WSPÓŁCZESNE TECHNIKI OBRAZOWANIA
|
|
- Tomasz Zbigniew Sowa
- 8 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 \\Server\07_naukowe\czerwinski\06_2004\02_TWOJ MAGAZYN MEDYCZNY\Diagnostyka obrazowa_nowe\diagnostyka_obrazow_op_do_druku_ _ec.doc WSPÓŁCZESNE TECHNIKI OBRAZOWANIA Edward Czerwiński 1, 2, Robert Chrzan 3 1 Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, 2 Krakowskie Centrum Medyczne, 3 Katedra Radiologii CM UJ Słowa kluczowe: Osteoporoza, diagnostyka obrazowa, densytometria, DXA, tomografia komputerowa rezonans magnetyczny, ultrasonografia. Key words: Osteoporosis, imaging diagnosis, densitometry, DXA, computed tomography, magnetic resonance, ultrasounds. Korespondencja: Dr hab. med. Edward Czerwiński Krakowskie Centrum Medyczne Kraków, ul. Kopernika 32 (4812) , fax (+) , czerwinski@kcm.pl Streszczenie Przedmiotem pracy są techniki obrazowania zmian kostnych oraz ich zastosowanie w diagnostyce osteoporozy. Szczegółowo omówiono rodzaje aparatów i interpretację badania densytometrycznego. Obok klasycznego badania radiologicznego przedstawiono tomografię komputerową i rezonans magnetyczny. Summary Methods of bone changes imaging and their application in osteoporosis diagnosis are the subject of this work. Densitometric apparatus and interpretation bone density measurements are described in details. Apart form standard radiology computed tomography and magnetic resonance imaging are presented. Wstęp Osteoporoza charakteryzuje się obniżeniem masy i zaburzeniami struktury wewnętrznej kości prowadzącymi do złamań. Współcześnie dysponujemy wieloma technikami pozwalającymi na obrazowanie tych zmian. W rozpoznawaniu osteoporozy najczęściej stosujemy pomiar gęstości mineralnej (densytometria) oraz badanie radiologiczne. Dodatkowe informacje uzyskujemy wykonując tomografię komputerową i rezonans magnetyczny. Równocześnie z coraz łatwiejszym dostępem do różnorodnej aparatury densytometrycznej, która z różnych 1
2 przyczyn daje u tego samego pacjenta rozbieżne wyniki pomiarów, obserwujemy narastanie kontrowersji diagnostycznych i terapeutycznych [1,2]. Celem niniejszego opracowania jest przedstawienie współczesnego stanu wiedzy w zakresie diagnostyki obrazowej osteoporozy. Kolejno przedstawimy techniki: densytometryczne, ultradźwiękowe, radiologiczne, tomografię komputerową i rezonans magnetyczny. Badanie densytometryczne Badanie densytometryczne, czyli pomiar gęstości mineralnej kości (BMD-Bone Mineral Density) jest podstawą rozpoznawania osteoporozy. Pierwsze próby oceny gęstości mineralnej kości z wykorzystaniem promieniowania rtg były podjęte w już 3 lata po jego odkryciu, tj. w 1898 roku [3]. Współcześnie pomiary gęstości mineralnej kości opierają się na pomiarach absorpcji promieniowania rtg przechodzącego przez badany obiekt, jak [4]: 1. Absorpcjometria radiologiczna RA (Rentgen Absorptiometry) 2. Absorpcjometria rentgenowska jednoenergetyczna SXA (Single X-ray Absorptiometry) 3. Absorpcjometria rentgenowska dwuenergetyczna DXA (Dual X-ray Aborsptiometry) 4. Ilościowa tomografia komputerowa QCT (Quantitative Computerised Tomography) Absorpcjometria radiologiczna - RA Podstawą metody jest wykonanie tradycyjnego badania radiologicznego równocześnie z klinem aluminiowym umieszczonym obok badanej kończyny. Podczas ekspozycji taka sama dawka promieniowania pada na rękę jak i na klin. Efektem dawki przenikającej jest zaczernienie filmu rtg. Dokonując pomiarów stopnia zaczernienia możemy określić, jakiej grubości aluminium odpowiada zaczernieniu powodowanemu przez kość promieniową. Grubość stopnia oznacza zawartość minerałów badanej kości, bowiem masa atomowa aluminium (13) jest prawie identyczna, jak masa mineralna kości. Eliminację tkanek miękkich osiąga się poprzez zanurzenie kończyny w wodzie lub wykonanie rtg w dwu projekcjach (metoda Czerwińskiego) [5]. Metodą tą można dokonywać pomiarów w obwodowych częściach szkieletu: ręka, kość promieniowa, pięta. Ogromną jej zaletą są bardzo niskie koszty, ponieważ do badania wykorzystuje się istniejący aparat rtg. Problemem metody RA są dość trudne do utrzymania stałe warunki ekspozycji i wywołania filmu rentgenowskiego, które wpływają na jej precyzję. Największy rozwój tej metody przypada w latach 60-tych [6]. Metoda ta jest jednak nadal używana z zastosowaniem komputerowych technik zapisu i analizy obrazów rtg. [7]. Absorpcjometria rentgenowska jednoenergetyczna SXA i dwuenergetyczna DXA (Dual Energy X-ray Absorptiometry) Współczesne badanie densytometryczne opiera się na pomiarze absorpcji promieniowania rtg z zastosowaniem odpowiedniej aparatury. Ich podstawowym elementem jest emitująca promieniowanie mikro-lampa rtg oraz czujnik mierzący natężenie promieniowa, umieszczony po przeciwnej stronie badanego obiektu. Znając natężenie promieniowania emitowanego przez mikro-lampę oraz jej wielkość zmierzoną po przejściu przez obiekt, obliczamy dokładnie dawkę przez niego zaabsorbowaną. Dawka ta w myśl prawa fizyki jest proporcjonalna do masy obiektu, którą tą drogą możemy obliczyć. Za twórcę densytometru uważa się Camero w 1963 roku [8], który stosował zarzucone już całkiem w tej metodzie, promieniowanie izotopowe. 2
3 Nie można zapomnieć, że na absorpcję promieniowania składa się masa kości oraz tkanek miękkich. W aparatach SXA, posługujących się tradycyjną wiązką promieniowania rtg, obecność tkanek miękkich eliminuje się poprzez umieszczenie kończyny w wodzie (absorpcja wody jest taka sama jak tkanek miękkich). Obecnie ten sposób pomiaru całkowicie zastąpiła metoda DXA absorpcjometria dwuenergetyczna. Zasadnicza zmiana polega na tym, że pomiaru dokonujemy stosując naprzemiennie promieniowanie wysoko- i niskoenergetyczne. Absorpcja obu rodzajów promieniowania w kości jest w praktyce taka sama, natomiast zasadniczo zmienia się w tkankach miękkich. Dzięki tej zależności, mając dostępne pomiary absorpcji obu rodzajów promieniowa, możemy dokładnie obliczyć, jaka część przypada na kości, czyli jaka jest masa kości. Z racji wysokiego stopnia mineralizacji pojęcie masy kości (wagi) i gęstości mineralnej są w praktyce równoważne. Twórcą tej metody, niestety powszechnie nieznanym, jest E. Krokowski, który opisał ją w 1959 roku. Wówczas wykorzystywano standardową aparaturę rtg, a pomiary opierały się na ocenie zaczernienia filmu rtg [9,4]. Obecnie dysponujemy aparatami DXA do pomiarów obwodowych (przedramienia, pięty) jak i aparatami całego ciała (whole body). Na naszym rynku obecne są aparaty firm Lunar, Hologic, Norland. Obwodowe Aparaty DXA Aparaty te dokonują pomiarów najczęściej w dystalnym odcinku kości przedramienia, oraz pięcie. Ich zaletą jest stosunkowo niska cena, mobilność i minimalna dawka promieniowania. Stosowany najczęściej w kraju aparat typu Osteometer dokonuje pomiaru w obszarze ultradistal i distal. Obszar pomiaru w odcinku ultradystalnym, obejmuje przede wszystkim kość gąbczastą, a w dystalnym kość korową (Ryc.1). Zgodność pomiarów obwodowych z centralnymi waha się w granicach % [10]. Wśród wyników niezgodnych przeważą niezgodne negatywnie, tj. brak rozpoznania osteoporozy w badaniu obwodowym przy jej stwierdzeniu w badaniu osiowym [11]. Aparaty obwodowe spełniają doskonale swoją rolę w badaniach przesiewowych. Ich wyniki jednak nie upoważniają do rozpoznawania i leczenia osteoporozy [12]. Aparaty całego ciała Aparaty całego umożliwiają pomiar w dowolnym miejscu szkieletu jak i ocenę masy całego ciała. Standartowym miejscem pomiaru są: kręgosłup lędźwiowy oraz bliższy koniec kości udowej zwany popularnie szyjka kości udowej (niezgodnie z anatomią, ponieważ oprócz pomiarów w obrębie szyjki kości udowej wykonuje się analizy dla krętarza, okolicy miedzykrętarzowej i trójkąta Warda). W początkowych wersjach tych urządzeń tzw. aparatach wiązki pojedynczej- single beam, stosowano mikro-lampy rtg, podobnie jak w aparatach obwodowych. Aparaty te dokonywały pomiarów skokowo linia po linii, a pole pojedynczego pomiaru miało rozmiary 0,6x1,2 mm. W 1996 wprowadzono zasadnicze ulepszenie w postaci lampy emitującej wiązkę wachlarzową (fan beam) (Ryc. 2), która jest jednocześnie rejestrowana przez linię czujników. Zaletą tych densytometrów jest skrócenie czasu pomiaru, zwłaszcza badania total body oraz znaczne podwyższenie jakości uzyskiwanego obrazu pole pojedynczego pomiaru wynosi 0,4x0,5mm. Rozdzielczość obrazu jest na tyle dobra, że możliwe jest dokonywanie pomiarów morfometrycznych w bocznej projekcji kręgosłupa [4]. W wyniku badania densytometrycznego otrzymujemy bezwzględną masę (BMC - bone mineral content) dla danego np. kręgu wyrażoną w gramach (g). Podzielenie tej wartości przez obszar pomiaru daje gęstość mineralną kości (BMD - bone mineral density; g/cm 2 ). Wartości bezwzględne BMD są następnie porównywane do wyników badania grupy kontrolnej i wyrażone w formie procentów lub wskaźników T i Z score (Ryc. 3, Ryc. 4). 3
4 Rozpoznawanie osteoporozy Obecnie obowiązującym standardem w rozpoznawaniu osteoporozy jest pomiar gęstości kości (BMD) metodą DXA w szyjce kości udowej (bliższym końcu kości udowej) lub kręgosłupie [1,13]. Podstawowe wyniki pomiaru podaje się w wartościach bezwzględnych g/cm 2. Aparaty densytometryczne wyposażone są w programy pozwalające porównać wynik badanego pacjenta do normy w postaci procentów oraz wskaźników T-score i Z-score. Wskaźnik Z oznacza o ile wynik badania danego chorego różni się od średniej BMD dla grupy w tym samym wieku. Wskaźnik T porównuje ten wynik do BMD grupy w wieku lat, kiedy szkielet człowieka osiąga masę szczytową. Na podstawie wartości wskaźnika T WHO przyjęła następujące kategorie diagnostyczne [14]: Rozpoznanie T-score Norma Osteopenia Osteoporoza Ciężka OP i jedno lub więcej złamań Kategorie diagnostyczne WHO odnoszą się do pomiarów w szyjce kości udowej wykonanych metodą DXA. Różne odcinki szkieletu (kość promieniowa, paliczki ręki, itp.) różnią się zasadniczo: budową anatomiczną (odmienna zawartość kości beleczkowej i korowej), mają lokalnie odmienną masę szczytową, a i procesy osteoporozy przebiegają odmiennie. International Osteoporosis Foundation (IOF) oraz International Society of Clinical Densitometry (ISCD) przyjmują, że do celów diagnostycznych może służyć wyłącznie pomiar bkk udowej oraz kręgosłupa. Pomiarów w obrębie kręgosłupa dokonuje się w odcinku L1-L4 (lub L2-L4). Nigdy nie bierze się pod uwagę pomiaru pojedynczego kręgu. W odcinku bkk udowej pomiarów dokonuje się w miejscach: neck-szyjka, trochanter-krętarz, totalcałość. Pomiar w obrębie trójkąta Warda jest nieprzydatny w diagnostyce osteoporozy [1,13,15] (Ryc. 4). Należy tutaj pokreślić, że kategorie diagnostyczne WHO nie do końca rozwiązują problemu diagnostyki i leczenia osteoporozy. Celem leczenia w osteoporozie jest zapobieganie złamaniom. Wprawdzie najsilniejszymi czynnikami ryzyka są wiek i obniżenie BMD, to jednak w całej populacji złamania są częstsze w grupie osób z BMD nie spełniającym kryterium rozpoznawania osteoporozy wg WHO. Zatem nieodzownym jest wprowadzenie indywidualnej oceny ryzyka złamania danego pacjenta i od jego poziomu uzależnienie progu terapeutycznego [16,17]. Wskazania do wykonania badania densytometrycznego: (wg National Osteoporosis Foundation [18]: 1. kobiety po 65 roku życia bez względu na dodatkowe czynniki ryzyka, 2. kobiety w okresie menopauzy przed 65 rokiem życia z dodatkowym jednym lub kilkoma czynnikami ryzyka(złamania w rodzinie, osteoporoza w rodzinie, przebyte złamanie, palenie tytoniu, niska masa ciała), 3. kobiety w okresie menopauzy ze złamaniem, 4. kobiety rozważające podjęcie decyzji leczenia osteoporozy, jeżeli wyniki BMD mogą utwierdzić je we właściwej decyzji, 5. kobiety, które leczyły zaburzenia miesiączkowania (HRT). Inne wskazania: 1. osteopenia zdiagnozowana w badaniu rtg, 2. ryzyko osteoporozy wtórnej w przebiegu innych schorzeń: nadczynność tarczycy, zespól Cushinga, hypogonadyzm, przewlekła niewydolność nerek, 4
5 3. ryzyko wystąpienia osteoporozy wtórnej po długotrwałym stosowaniu glikokortykosteridów i leków immunosupresyjnych. Ilościowa tomografia komputerowa (QCT- Quantitative Computed Tomography) Tomografia komputerowa (TK) jest dalszym etapem rozwoju w wykorzystywaniu promieniowania rtg dla obrazowania ciała ludzkiego. W tym celu badany obszar ciała jest skanowany wiązką promieni rtg z lampy obracającej się wokół pacjenta. Stopień absorpcji promieniowania po przejściu przez ciało jest rejestrowany przez odpowiedni zestaw detektorów. W oparciu o wyniki powyższych pomiarów dla kolejnych kątów obrotu lampy, system komputerowy oblicza stopień pochłaniania promieniowania rtg dla każdego najmniejszego trójwymiarowego elementu badanej warstwy, zwanego wokselem. Na obrazie monitora każdy woksel jest przedstawiany jako piksel (punkt) o stopniu szarości zależnym od względnego pochłaniania promieniowania rtg w tzw. jednostkach Hounsfielda. W technice QCT przez zastosowanie odpowiednich fantomów możemy tej wartości przyporządkować wartości bezwzględne gęstości mineralnej kości. Zasadniczą przewagą QCT nad DXA jest dokonywanie pomiaru gęstości w rzeczywistych, fizycznych jednostkach masy na jednostkę objętości (g/cm 3 ). Dodatkowym walorem jest możliwość oceny odrębnie kości beleczkowej i korowej. W metodzie DXA dokonuje się pomiaru sumacyjnego, a jest rzeczą oczywistą, że kość korowa i beleczkowa różnią się zasadniczo pod względem budowy i funkcji. QCT jest bez wątpienia najdokładniejszą metodą pomiaru gęstości mineralnej kości, ale względy praktyczne i ekonomiczne zadecydowały, że obowiązującym standardem jest metoda DXA (Ryc. 5). Metoda QCT jest najczęściej stosowana w pomiarach przedramienia z zastosowaniem skonstruowanych specjalnie do tego celu aparatów (np. XCT 200, Stratec). W przypadku pomiarów kręgosłupa lub bkk udowej wykorzystuje się standardowe aparaty TK z odpowiednim oprogramowaniem, jednak ich eksploatacja jest bardziej kosztowna [4,19,20]. Ilościowa ultrasonografia QUS (Quantitative Ultrasonography) Aparaty USG dokonują pomiarów z zastosowaniem fal dźwiękowych. Głowica ultradźwiękowa generuje falę dźwiękową, a następnie czujnik umieszczony najczęściej po stronie przeciwnej mierzy jej parametry po przejściu przez kość. Aparatura analizuje zachodzące zmiany fali dźwiękowej, jak: osłabienie (wyciszenie, wygłuszenie) i spowolnienie. Wyniki pomiarów wyrażane są jako: BUA - Broad Ultrasounds Attenuation (szerokopasmowe tłumienie ultradźwięków) SOS Speed of Sound (prędkość rozchodzenia się fali dźwiękowej) S Stiffness - wskaźnik wytrzymałości - obliczany na podstawie BUA i SOS. Typowym miejscem pomiaru jest kość piętowa, paliczki rąk, kość promieniowa, kość piszczelowa. Określane precyzyjnie w badaniu QUS parametry akustyczne kości mają związek ze strukturą kości, ponieważ osłabienie i spowolnienie dźwięku jest tym większe, im materiał jest bardziej porowaty i niejednorodny. Wynik ten jednak nie jest miarą gęstości mineralnej i nie może być tak interpretowany. Podawane obliczenia wskaźników T i Z odnoszą się do parametrów akustycznych i nie mają nic wspólnego analogicznymi wskaźnikami obowiązującymi w kategoriach WHO (wskaźniki T i Z stosuje się wielu działach medycyny, gdy dany wynik należy odnieść do odpowiedniej grupy kontrolnej). Wyniki badania QUS nie mogą być podstawą rozpoznania osteoporozy. Są one przydatne w badaniach przesiewowych i w prognozowaniu ryzyka złamania. [18,4,1] (Ryc. 6). 5
6 Badanie radiologiczne Badanie radiologiczne wykonujemy w celu diagnostyki różnicowej oraz udokumentowania złamań, głównie kręgosłupa. Z zasady wykonujemy rtg kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego w projekcji AP i bocznej, w razie wskazań w innych miejscach. Radiogram daje nam pośredni obraz struktury kostnej oraz dokumentuje ewentualne złamania. W osteoporozie następuje uogólniony zanik struktury kostnej widoczny najlepiej w kości beleczkowej. W kręgach najpierw zanika beleczkowanie poziome, a następnie pionowe (Ryc. 7). Zanik kości korowej toczy się od okostnej zewnętrznej, wewnętrznej lub środkostnie. W osteoporozie skutkiem nasilenia resorpcji endostealnej dochodzi do ścieńczenia grubości warstwy korowej trzonów i do kompensacyjnego poszerzenia obwodu obrysów kości. Kluczowym zagadnieniem w osteoporozie jest diagnostyka złamań kręgosłupa. Wszystkie złamania kręgosłupa w osteoporozie są kompresyjne. Ze względu na ich morfologię, zależnie od obniżenia wysokości trzonu (przedniej, środkowej lub tylnej), odróżniamy złamania: - klinowe obniżenie przedniej wysokości, - dwuwklęsłe obniżenie środkowej wysokości, - zmiażdżeniowe obniżenie całego trzonu. W ocenie radiogramu kręgosłupa osteoporotycznego często napotykamy na trudności w ustaleniu, czy widoczna zmiana jest tylko deformacją kręgu, czy też już złamaniem. Problem ten rozwiązuje morfometria radiologiczna. Dokonujemy pomiarów wysokości kręgu w odcinku tylnym, środkowym i przednim trzonu. Za próg złamania przyjmuje się najczęściej obniżenie danej wysokości trzonu o 20 % w stosunku do wysokości tylnej. Innym sposobem klasyfikacji złamań kręgosłupa jest półilościowa skala Genanta [2,21] (Ryc. 7) Tomografia komputerowa (TK) W aparatach TK starszego typu skanowanie ciała odbywało się w kolejnych płaszczyznach uzyskiwanych przez skokowe przesuwanie stołu z badanym pacjentem. W nowoczesnych, spiralnych aparatach TK obrót lampy wokół pacjenta dokonuje się jednocześnie z ciągłym przesuwem stołu. Zapewnia to znaczne skrócenie czasu badania, eliminując problemy związane z ruchomością oddechową (np. możliwość zobrazowania całej klatki piersiowej podczas jednokrotnego wstrzymania oddechu) czy szybkim przepływem przez naczynia podanego dożylnie środka kontrastowego (możliwość wykonywania badań angio-tk). Dalszy postęp w konstrukcji spiralnych aparatów TK polega na stosowaniu licznych rzędów detektorów (obecnie już do 64), zapewniających uzyskanie obrazów wielu kolejnych warstw podczas tego samego obrotu lampy. Otrzymane podczas badania TK serie obrazów poprzecznych mogą następnie podlegać wtórnej rekonstrukcji, dającej w efekcie obrazy dwuwymiarowe w innych niż poprzeczna płaszczyznach (czołowa, strzałkowa), jak też obrazy trójwymiarowe (rekonstrukcje 3D MIP, SSD, VRT, wirtualna endoskopia) (Ryc. 8). Kość w badaniu TK cechuje się wysokimi wartościami współczynnika pochłaniania (od kilkuset do ponad tysiąca jednostek Hounsfielda), w szczególności w zakresie istoty zbitej, czemu odpowiadają bardzo jasne piksele obrazu. W osteoporozie TK stosujemy w przypadku złamania kręgosłupa budzącego wątpliwości diagnostyczne, szczególnie, gdy mamy do czynienia z pierwszym, pojedynczym złamaniem kręgu i powinniśmy wykluczyć obecność przerzutu, szpiczka czy pierwotnego procesu rozrostowego. Kolejną grupę stanowią chorzy z przewlekłymi dolegliwościami bólowymi, zwłaszcza, gdy obraz kliniczny nie znajduje odbicia w konwencjonalnym badaniu rtg. Zdarzają się również zaklinowane złamania bliższego końca kości udowej, niewidoczne jeszcze na konwencjonalnych zdjęciach rtg wykonanych tuż po urazie, natomiast możliwe do 6
7 zobrazowania w TK. Przeoczenie takich złamań może mieć poważne skutki dla chorego [22,23]. Rezonans magnetyczny MR jest nową jakościowo metodą obrazowania. Pozwala ona nie tylko na uzyskanie obrazu, ale również dostarcza informacji o stanie biochemicznym badanych tkanek (spektroskopia MR). Opiera się na zjawisku rezonansu magnetycznego, wykorzystującym efekt wzbudzenia protonów wodoru oraz zanik tego wzbudzenia. Protony wodoru, zachowujące się jak małe magnesy, poddaje się działaniu silnego stałego pola magnetycznego (o indukcji 0,2-3 T). Wówczas wektory ich momentów magnetycznych wirują, wykazując tzw. precesję o osi równoległej do linii stałego pola magnetycznego. Jeżeli na taką konfigurację zadziała impuls zmiennego pola elektromagnetycznego o odpowiednio dobranej częstotliwości, dochodzi do rezonansowego pochłonięcia energii przez protony. Gdy ustanie działanie impulsu elektromagnetycznego, wzbudzone protony tracą pochłoniętą energię w procesie zwanym relaksacją. Rejestrację sygnałów pochodzących z dowolnie wybranej warstwy ciała osiąga się stosując dodatkowe gradientowe pole magnetyczne. Badanie przeprowadza się stosując specyficzne sekwencje impulsów, z których najszerzej wykorzystywane to sekwencja echa spinowego SE i echa gradientowego GE. W związku z tym aparat MR składa się ze: stołu, na którym układa się badanego, magnesu wytwarzającego stałe pole magnetyczne (elektromagnes nadprzewodzący zanurzony w ciekłym helu albo magnes stały), zestawu cewek gradientowych i cewek nadawczych/odbiorczych oraz systemu komputerowego sterującego całością i umożliwiającego rekonstrukcję obrazu. Sygnał tkanki w badaniu MR zależy od koncentracji atomów wodoru, obecnych przede wszystkim w cząsteczkach wody (H 2 O) oraz tłuszczu (-CH2). Dlatego kość zbita w obrazie MR jest strukturą o bardzo niskim sygnale (czarna linia), natomiast kość beleczkowa cechuje się wyższym sygnałem, znacznej mierze zależnym od zawartości tłuszczu. W postępującej osteoporozie miejsce po zanikającej kości beleczkowej wypełnia tkanka tłuszczową, zatem jej sygnał w MR będzie tym silniejszy im bardziej zaawansowana jest osteoporoza. Bezcenną zaletą badania MR jest możliwość obrazowania szpiku kostnego. Pozwala to na odróżnienie jego prawidłowego utkania w osteoporozie od patologicznego, jak w szpiczaku mnogim, czy przerzucie nowotworowym (Ryc. 9). W przypadku złamania na tle nowotworowym MR może uwidocznić również ew. patologiczne nacieki poza obrysem trzonu. MR jest najlepszą metoda obrazowania uwypuklania się pierścienia włóknistego i przepukliny jądra miażdżystego, jak i struktur wewnątrzkanałowych, zatem będzie nieodzowny w różnicowaniu etiologii przewlekłych zespołów bólowych. Rzadko wykorzystywaną możliwością MR jest wykrywanie zagrażających złamań kręgosłupa, lub mikrozłamań kończyn, niewidocznych nawet w badaniu KT. Badanie MR może wówczas wykazać zmiany sygnału spowodowane patologiczną przebudową lub obrzękiem szpiku [24,25,26,27]. Podsumowanie Złotym standardem w rozpoznawaniu osteoporozy jest metoda DXA, a miejscem pomiaru szyjka kości udowej (bkk udowej) oraz kręgosłup. Badanie radiologiczne służy głównie do dokumentacji złamań i diagnostyki różnicowej. Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny dostarczają cennych informacji w dalszej diagnostyce różnicowej i rozpoznawaniu innych zespołów chorobowych. 7
8 WSPÓŁCZESNE TECHNIKI OBRAZOWANIA Edward Czerwiński 1, 2, Robert Chrzan 3 Literatura 1. Kanis J.A., Gluer C.C.: An update on the diagnosis and assessment of osteoporosis with densitometry. Osteoporosis Int. 2000, 11; Riggs B.L., Melton L.J.III.: Osteoporosis. New York: Lippincont-Raven Publishers Horsman A., Nordin C., Simpson M.: Cortical and trabecular bone status in elderly women with femoral neck fracture. Clin.Orthop. 1982, 166, Black G.M., Wahner H.W., Fogelman I.: The evaluation of osteoporosis: Dual Energy X- ray Absorptiometry and Ultrasound in Clinical Practice. Martin Dunitz Ltd, London Czerwiński E.: Densytometryczna analiza zawartości minerałów w przynasadzie kości promieniowej i jej zastosowanie w ocenie zmian fluorowych. Chir.Narz.Ruchu i Ort.Pol. 1991, 4-6, Doyle F.H. i in.: Ulnar bone mineral concentration in metabolic bone diseases. The British Journal of Radiology 1961, 407, Adami S., Zamberlan N., Gatti D., i wsp.: Computer radiographic absorptiometry and morphometry in the assesment of postmenopausal bone loss. Osteoporosis Int. 1996, 6, Camero J.R., Mazess R.B., Sorensons J.A.: Precision and accuracy of bone mineral determination by direct photon absorptiometric method. Invest. Radiol. 1968, 3, Krokowski E.: Die Absorption von Rontgenstrahlen im Knochen. Fortschritte Rontgenstrahlen 1959, 91, 1, Kanis J.A.: Textbook of osteoporosis. Blackwell Science Ltd., London Kukiełka R.: Wartość badania densytometrycznego kości przedramienia w diagnostyce osteoporozy. Rozprawa Doktorska, Uniwersytet Jagielloński, Wydział Lekarski, Kraków Kanis J. A., Devogelaer J. P. and Practical Guide for the Use of Bone Mineral Measurements in the Assessment of Treatment of Osteoporosis: A Position Paper of the European Foundation and Bone Disease. Osteoporosis Int., 1996, 6, National Osteoporosis Foundation: Review of the evidence for prevention, diagnosis and treatment and cost-effectiveness analysis, Osteoporosis Int. 1998, 8, Suppl World Health Organization: Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Technical Report Series 843, Geneva Ito M., Nishida A., Kono J. et al.: Which bone densitometry and which skeletal site are clinically useful for monitoring bone mass. Osteoporosis Int., 2003, 14, Kanis J.A. Johnellm O., Oden A., Dawson A., De Laet C., Jonsson B.: Ten year probabilities of osteoporotic fractures according to BMD and diagnostic thresholds. Osteoporosis Int. 2001;12: Badurski J.E.: Osteoporoza a złamania. Blackhorse Scientific Publishers, Warszawa National Osteoporosis Foundation: Review of the evidence for prevention, diagnosis and treatment and cost-effectiveness analysis, Osteoporosis Int. 1998, 8, Suppl Lorenc R.S. (red.): Diagnostyka osteoporozy Osteoforum, Warszawa Martin J.C., Campbell M.K., Reid D.M.: A comparison of radial peripheral quantitative computed tomography, calcaneal utrasound, and axial dual energy X-ray abosorptiometry in women aged yr. J.Clin.Densitom. 1999, 2,3, Vertebral fracture definition from population-based data: preliminary results from the Canadian Multicenter Osteoporosis study (CaMos). Osteoporosis Int. 2000, 11, Walecki J., Ziemiański A. (eds.): Rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa w praktyce klinicznej. Springer PWN, Warszawa
9 23. Daniel B.: Atlas anatomii radiologicznej człowieka, Warszawa Stajgis M.: Szpik kostny w obrazie MR w: Rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa w praktyce klinicznej pod redakcją J.Waleckiego i A. Ziemiańskiego, Warszawa, 1997; Wagiel K., Walecki J.: Rezonans magnetyczny (MR). w: Lorenc R.S.: Diagnostyka osteoporozy Osteoforum, Warszawa 2000; Walecki J., Furmanek M.I.: Zastosowanie rezonansu magnetycznego w diagnostyce osteoporozy. w: Lorenc R.S.: Diagnostyka osteoporozy, str Springer PWN, Warszawa Priolo F.: Bone and joint imaging in rheumatic and orthopedic diseases. GPAnet 2002, Milan, Italy. 9
10 WSPÓŁCZESNE TECHNIKI OBRAZOWANIA Edward Czerwinski1, 2, Robert Chrzan3 Ryc. 1 ILUSTRACJE Wynik badania densytometrycznego przedramienia u chorej PL, lat 69 (nr ) wykonanego aparatem Osteometer DTX-200. Po lewej stronie zaznaczony obszar pomiar ultradistal i distal. Po prawej stronie wykresy norm oraz zaznaczone kwadracikiem wyniki pomiaru: u góry BMC (Bone Mineral Content), u dołu BMD (Bone Mineral Density) odcinka distal i ultradistal. Wyniki pomiarów: Miejsce pomiaru BMC (g) Obszar (cm2) BMD (g/cm2) T-score Z-score ultradistal distal kadr_dtx_45801_3,2_lp_l_71_400.bmp Ryc. 2 Densytometr całego ciała wiazki wachlarzowej Hologic Delphi W. Ułozenie do badania szyjki kosci udowej (bkk udowej), konczyna dolna lewa w rotacji wewnetrznej. 10
11 ryc_02_densytometr_hologic_delphi_w_7a_15_07_03_600.tif Ryc. 3 Wynik badania densytometrycznego kregosłupa ledzwiowego AP u chorej SB, lat 63 (nr ). a. Cały wydruk badania w pomniejszeniu b. Wynik pomiarów w poszczególnych kregach. Kolejno: area - obszar (cm2), BMC Bone Mineral Content (g), BMD Bone Mineral Density (g/cm2), wskazniki T-score i Z-score. 1. Wynik ogólny 2. BMD (g/cm2) 3. T- score 4. Z- score 5. L1-L c. Wykres zakresu normy z zaznaczona wartoscia pomiaru badanej osoby. d. Obraz wygenerowany przez aparat celem sprawdzenia prawidłowego ustalenia pól pomiarowych (ROI-Region of Interest). ryc_03_przyklad_wydruku_pomiaru_ den_kreg_po korekcie_05.bmp Ryc. 4 11
12 Wynik badania densytometrycznego szyjki kości udowej (bkk udowej) chorej IK, lat 72 (nr ). a. Cały wydruk badania w pomniejszeniu b. Wyniki pomiaru w poszczególnych obszarach: neck, trochanter, intertrochanteric, total i Wards Miejsce pomiaru neck total BMD (g/cm2) T-score Z-score c. Wykres zakresu normy z zaznaczoną wartością pomiaru badanej osoby. d. Wygenerowany przez aparat obszar pomiaru z zaznaczonymi miejscami pomiaru: neck, trochanter, total. ryc_04_przyklad_wydruku_pomiaru_ bkk _udowej_po korekcie_05.bmp Ryc. 5 Badanie obwodowym tomografem komputerowym Stratec pqct (peripheral Quantitative Computed Tomography) oraz QCT kręgosłupa. a. Przekrój kości przedramienia. b. Przekrój kości promieniowej z zaznaczonym obszarem kości beleczkowej i korowej. Gęstość kości beleczkowej g/cm3, kości korowej g/cm3. c. Topogram kręgosłupa lędźwiowego z zaznaczonymi poziomami pomiarów. d. Zaznaczony obszar pomiarów kręgów; gęstość mineralna kości beleczkowej trzonu - 0,365 g/cm3 ryc_10_qct_i_pjct_po_korekcie_07.bmp Ryc. 6 12
13 Przykłady rozbieżnych wyników pomiarów ultrasonograficznych różnymi aparatami u tej samej chorej. a. Kość piętowa (Stifness) T-score -1.7 b. Kość promieniowa (SOS) T-score +1.3, c. Paliczek ręki (SOS) T-score -1.0 QUS_a_Achille_b_Sunligh-radius_c_paliczek.bmp Ryc. 7 Radiogram kręgosłupa chorej JA, lat 74. W wizualnej ocenie stwierdza się złamanie trzonu Th12, L1. Po wykonaniu morfometrii stwierdzono również złamanie trzonu Th11. Na trzonie Th12 zaznaczono punkty pomiarowe wysokości tylnej (Hp), środkowej (Hm) i przedniej (Ha). Wyniki pomiarów morfometrycznych, zaznaczono kręgi z obniżeniem wysokości więcej niż 20%: Obniżenie wysokości Krąg Przednia Środkowa Tylna Lokalizacja % % % Th L ,4 29,4 L , L ,2 3,2 ryc_05_janas_l_74kadr_th12_l1_korekta_05.bmp Ryc. 8 13
14 Badanie spiralnej wielorzędowej TK u chorego lat 67 z początkowym rozpoznaniem osteoporozy, u którego następnie stwierdzono szpiczaka mnogiego. a i b. Rekonstrukcje w płaszczyźnie czołowej i strzałkowej. Widoczne mnogie ogniska osteolityczne w przebiegu szpiczaka mnogiego, złamania patologiczne trzonów Th11, Th12, L4. Zmiany zwyrodnieniowe krążków międzykręgowych z objawem próżni (gaz w krążkach). c. Przekrój poprzeczny uwidaczniający złamanie trzonu. d. rekonstrukcja 3D VRT (Volume Rendering Technique). ryc_08_kt_mieloma1_3d_kadr_po_korekcie_05.bmp Ryc. 9 Obraz kręgosłupa w badaniu MR w osteoporozie i szpiczaku mnogim (sekwencja SE, obrazy T1-zależne w płaszczyźnie strzałkowej). a. Badanie u chorego l. 73 z osteoporozą. Widoczne złamania trzonów Th12, L2, L3, L5. Prawidłowe utkanie szpiku kostnego. b. Badanie u chorego l. 52 ze szpiczakiem mnogim. Liczne strefy obniżonego sygnału odpowiadające patologicznej przebudowie, przy tym trzony Th 11, Th12 pomimo braku złamań wykazujące w całości nieprawidłowy sygnał, co sugeruje zagrożenie złamaniem. 09_MRI_OP_myeloma_korekcie_05_cdr.bmp 14
WSPÓŁCZESNE TECHNIKI OBRAZOWANIA OSTEOPOROZY Current techniques of osteoporosis imaging
Czerwiński E., Chrzan R.: Współczesne techniki obrazowania osteoporozy. Twój Magazyn Medyczny. Osteoporoza II, 8/2005, rok X, 8(157); 7-16. WSPÓŁCZESNE TECHNIKI OBRAZOWANIA OSTEOPOROZY Current techniques
Bardziej szczegółowoKifoplastyka i wertebroplastyka
Opracowanie zawiera opis przebiegu operacji wraz ze zdjęciami śródoperacyjnymi. Zawarte obrazy mogą być źle tolerowane przez osoby wrażliwe. Jeśli nie jesteście Państwo pewni swojej reakcji, proszę nie
Bardziej szczegółowoOd redakcji. Symbolem oznaczono zadania wykraczające poza zakres materiału omówionego w podręczniku Fizyka z plusem cz. 2.
Od redakcji Niniejszy zbiór zadań powstał z myślą o tych wszystkich, dla których rozwiązanie zadania z fizyki nie polega wyłącznie na mechanicznym przekształceniu wzorów i podstawieniu do nich danych.
Bardziej szczegółowo40. Międzynarodowa Olimpiada Fizyczna Meksyk, 12-19 lipca 2009 r. ZADANIE TEORETYCZNE 2 CHŁODZENIE LASEROWE I MELASA OPTYCZNA
ZADANIE TEORETYCZNE 2 CHŁODZENIE LASEROWE I MELASA OPTYCZNA Celem tego zadania jest podanie prostej teorii, która tłumaczy tak zwane chłodzenie laserowe i zjawisko melasy optycznej. Chodzi tu o chłodzenia
Bardziej szczegółowoINSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ.
INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ. I. UWAGI OGÓLNE. 1. Dostarczanie posiłków, ich przechowywanie i dystrybucja musza odbywać się w warunkach zapewniających
Bardziej szczegółowoMłodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era)
www.printo.it/pediatric-rheumatology/pl/intro Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era) Wersja 2016 1. CZYM SĄ MŁODZIEŃCZE SPONDYLOARTROPATIE/MŁODZIEŃCZE
Bardziej szczegółowoSZCZEGÓŁOWE SPECYFIKACJE TECHNICZNE SST - 05.03.11 RECYKLING
SZCZEGÓŁOWE SPECYFIKACJE TECHNICZNE SST - 05.03.11 RECYKLING Jednostka opracowująca: SPIS SPECYFIKACJI SST - 05.03.11 RECYKLING FREZOWANIE NAWIERZCHNI ASFALTOWYCH NA ZIMNO SZCZEGÓŁOWE SPECYFIKACJE TECHNICZNE
Bardziej szczegółowoDIAGNOSTYKA OSTEOPOROZY I OCENA RYZYKA ZŁAMANIA
Czerwiński E., Działak P.: Diagnostyka osteoporozy i ocena i ryzyka złamania. Ortopedia, Traumatologia, Rehabilitacja. Nr 2, 127-134, 2002. Edward Czerwiński 1, Piotr Działak 2 1 Klinika Ortopedii Collegium
Bardziej szczegółowoPomiar prędkości dźwięku w metalach
Pomiar prędkości dźwięku w metalach Ćwiczenie studenckie dla I Pracowni Fizycznej Barbara Pukowska Andrzej Kaczmarski Krzysztof Sokalski Instytut Fizyki UJ Eksperymenty z dziedziny akustyki są ciekawe,
Bardziej szczegółowoST- 01.00 SPECYFIKACJA TECHNICZNA ROBOTY GEODEZYJNE. Specyfikacje techniczne ST-01.00 Roboty geodezyjne
41 SPECYFIKACJA TECHNICZNA ST- 01.00 ROBOTY GEODEZYJNE 42 SPIS TREŚCI 1. WSTĘP... 43 1.1. Przedmiot Specyfikacji Technicznej (ST)...43 1.2. Zakres stosowania ST...43 1.3. Zakres Robót objętych ST...43
Bardziej szczegółowoKLAUZULE ARBITRAŻOWE
KLAUZULE ARBITRAŻOWE KLAUZULE arbitrażowe ICC Zalecane jest, aby strony chcące w swych kontraktach zawrzeć odniesienie do arbitrażu ICC, skorzystały ze standardowych klauzul, wskazanych poniżej. Standardowa
Bardziej szczegółowoZmiany pozycji techniki
ROZDZIAŁ 3 Zmiany pozycji techniki Jak zmieniać pozycje chorego w łóżku W celu zapewnienia choremu komfortu oraz w celu zapobieżenia odleżynom konieczne jest m.in. stosowanie zmian pozycji ciała chorego
Bardziej szczegółowoEdward Czerwiński BADANIE RADIOLOGICZNE I MORFOMETRIA. Wskazania do badania radiologicznego
Edward Czerwiński BADANIE RADIOLOGICZNE I MORFOMETRIA Wskazania do badania radiologicznego 1. Diagnostyka złamań kręgosłupa 2. Weryfikacja skuteczności leczenia 3. Diagnostyka schorzeń i zespołów bólowych
Bardziej szczegółowo2.Prawo zachowania masy
2.Prawo zachowania masy Zdefiniujmy najpierw pewne podstawowe pojęcia: Układ - obszar przestrzeni o określonych granicach Ośrodek ciągły - obszar przestrzeni którego rozmiary charakterystyczne są wystarczająco
Bardziej szczegółowoWaldemar Szuchta Naczelnik Urzędu Skarbowego Wrocław Fabryczna we Wrocławiu
1 P/08/139 LWR 41022-1/2008 Pan Wrocław, dnia 5 5 września 2008r. Waldemar Szuchta Naczelnik Urzędu Skarbowego Wrocław Fabryczna we Wrocławiu WYSTĄPIENIE POKONTROLNE Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy z
Bardziej szczegółowoPROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów
I. Postanowienia ogólne 1.Cel PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO w Urzędzie Gminy Mściwojów Przeprowadzenie oceny ryzyka zawodowego ma na celu: Załącznik A Zarządzenia oceny ryzyka zawodowego monitorowanie
Bardziej szczegółowoUKŁAD ROZRUCHU SILNIKÓW SPALINOWYCH
UKŁAD ROZRUCHU SILNIKÓW SPALINOWYCH We współczesnych samochodach osobowych są stosowane wyłącznie rozruszniki elektryczne składające się z trzech zasadniczych podzespołów: silnika elektrycznego; mechanizmu
Bardziej szczegółowoKLASYFIKACJI I BUDOWY STATKÓW MORSKICH
PRZEPISY KLASYFIKACJI I BUDOWY STATKÓW MORSKICH ZMIANY NR 3/2012 do CZĘŚCI II KADŁUB 2011 GDAŃSK Zmiany Nr 3/2012 do Części II Kadłub 2011, Przepisów klasyfikacji i budowy statków morskich, zostały zatwierdzone
Bardziej szczegółowoUrządzenie Cechy urządzenia 0 1 Statyw do zdjęć pionowych Brak 0 2 Stół kostny
Pole Pole Urządzenie Cechy urządzenia 1 2 8 0 1 Statyw do zdjęć pionowych 0 Brak 0 2 Stół kostny 1 Planigrafia (dla 2, 3, 5, 6, 7, 8 lub 16 w polach 1 i 2) 0 3 Statyw i stół kostny 2 TK skan helikalny
Bardziej szczegółowoTABELA ZGODNOŚCI. W aktualnym stanie prawnym pracodawca, który przez okres 36 miesięcy zatrudni osoby. l. Pornoc na rekompensatę dodatkowych
-...~.. TABELA ZGODNOŚCI Rozporządzenie Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz.
Bardziej szczegółowoHarmonogramowanie projektów Zarządzanie czasem
Harmonogramowanie projektów Zarządzanie czasem Zarządzanie czasem TOMASZ ŁUKASZEWSKI INSTYTUT INFORMATYKI W ZARZĄDZANIU Zarządzanie czasem w projekcie /49 Czas w zarządzaniu projektami 1. Pojęcie zarządzania
Bardziej szczegółowoMetrologia cieplna i przepływowa
Metrologia cieplna i przepływowa Systemy, Maszyny i Urządzenia Energetyczne, I rok mgr Pomiar małych ciśnień Instrukcja do ćwiczenia Katedra Systemów Energetycznych i Urządzeń Ochrony Środowiska AGH Kraków
Bardziej szczegółowoBadania radiograficzne rentgenowskie złączy spawanych o różnych grubościach według PN-EN 1435.
Badania radiograficzne rentgenowskie złączy spawanych o różnych grubościach według PN-EN 1435. Dr inż. Ryszard Świątkowski Mgr inż. Jacek Haras Inż. Tadeusz Belka 1. WSTĘP I CEL PRACY Porównując normę
Bardziej szczegółowoĆwiczenie: "Ruch harmoniczny i fale"
Ćwiczenie: "Ruch harmoniczny i fale" Opracowane w ramach projektu: "Wirtualne Laboratoria Fizyczne nowoczesną metodą nauczania realizowanego przez Warszawską Wyższą Szkołę Informatyki. Zakres ćwiczenia:
Bardziej szczegółowoUSTAWA. z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy. 1) (tekst jednolity)
Dz.U.98.21.94 1998.09.01 zm. Dz.U.98.113.717 art. 5 1999.01.01 zm. Dz.U.98.106.668 art. 31 2000.01.01 zm. Dz.U.99.99.1152 art. 1 2000.04.06 zm. Dz.U.00.19.239 art. 2 2001.01.01 zm. Dz.U.00.43.489 art.
Bardziej szczegółowoC5 - D4EB0FP0 - Informacje ogólne : Poduszki powietrzne INFORMACJE OGÓLNE : PODUSZKI POWIETRZNE
Strona 1 z 7 INFORMACJE OGÓLNE : PODUSZKI POWIETRZNE 1. Przedmowa Poduszka powietrzna niezależnie, czy czołowa, czy boczna, jest elementem wyposażenia, który uzupełnia ochronę jaką zapewnia pas bezpieczeństwa.
Bardziej szczegółowoAnaliza zasadności umieszczania nieletnich w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii uwarunkowania prawne w
Analiza zasadności umieszczania nieletnich w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii uwarunkowania prawne w kontekście realiów kierowania i umieszczania nieletnich
Bardziej szczegółowoTEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp
TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp 1. Informacja o pracownikach wyznaczonych do udzielania pierwszej pomocy oraz o pracownikach wyznaczonych do wykonywania działań w zakresie
Bardziej szczegółowoUstawienie wózka w pojeździe komunikacji miejskiej - badania. Prawidłowe ustawienie
Ustawienie wózka w pojeździe komunikacji miejskiej - badania Przodem do kierunku jazdy? Bokiem? Tyłem? Jak ustawić wózek, aby w razie awaryjnego hamowania dziecko było jak najbardziej bezpieczne? Na te
Bardziej szczegółowoOstsopor za PZWL PROBLEM INTERDYSCYPLINARNY. Edward Czerwiński. Redakcja naukowa. Prof. dr hab. med.
Ostsopor za PROBLEM INTERDYSCYPLINARNY Redakcja naukowa Prof. dr hab. med. Edward Czerwiński PZWL Spis treści Słowo wstępne... 11 1. Osteoporoza pierwotna - J.E. Badurski, N.A. N ow ak... 13 1.1. Istota,
Bardziej szczegółowoWyznaczanie współczynnika sprężystości sprężyn i ich układów
Ćwiczenie 63 Wyznaczanie współczynnika sprężystości sprężyn i ich układów 63.1. Zasada ćwiczenia W ćwiczeniu określa się współczynnik sprężystości pojedynczych sprężyn i ich układów, mierząc wydłużenie
Bardziej szczegółowoSPRZĄTACZKA pracownik gospodarczy
Szkolenie wstępne InstruktaŜ stanowiskowy SPRZĄTACZKA pracownik gospodarczy pod red. Bogdana Rączkowskiego Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 27 lipca 2004 r. w sprawie szkolenia
Bardziej szczegółowoAnkieta dotycząca leczenia nowotworów kości w Polsce. W razie wątpliwości lub braku danych proszę nie wypełniać wątpliwego punktu.
Ankieta dotycząca leczenia nowotworów kości w Polsce Wypełniając formę papierową, proszę zaznaczyć czytelnie według uznania (podkreślenie, krzyżyk, zakreślenie wybranego podpunktu). W formie elektronicznej
Bardziej szczegółowoImplant ślimakowy wszczepiany jest w ślimak ucha wewnętrznego (przeczytaj artykuł Budowa ucha
Co to jest implant ślimakowy Implant ślimakowy to bardzo nowoczesne, uznane, bezpieczne i szeroko stosowane urządzenie, które pozwala dzieciom z bardzo głębokimi ubytkami słuchu odbierać (słyszeć) dźwięki.
Bardziej szczegółowoWZORU UŻYTKOWEGO EGZEMPLARZ ARCHIWALNY. d2)opis OCHRONNY. (19) PL (n)62894. Centralny Instytut Ochrony Pracy, Warszawa, PL
RZECZPOSPOLITA POLSKA Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej d2)opis OCHRONNY WZORU UŻYTKOWEGO (21) Numer zgłoszenia: 112772 (22) Data zgłoszenia: 29.11.2001 EGZEMPLARZ ARCHIWALNY (19) PL (n)62894 (13)
Bardziej szczegółowoBojszowy, dnia 22.02.2010r. Znak sprawy: GZOZ/P1/2010 WYJAŚNIENIE TREŚCI SIWZ
Bojszowy, dnia 22.02.2010r. Znak sprawy: GZOZ/P1/2010 WYJAŚNIENIE TREŚCI SIWZ Dotyczy: przetargu nieograniczonego na Zakup wraz z dostawą i instalacją aparatu USG dla potrzeb Gminnego Zakładu Opieki Zdrowotnej
Bardziej szczegółowoSPRAWOZDANIE Z REALIZACJI XXXII BADAŃ BIEGŁOŚCI I BADAŃ PORÓWNAWCZYCH HAŁASU W ŚRODOWISKU Warszawa 17 18 kwiecień 2012r.
SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI XXXII BADAŃ BIEGŁOŚCI I BADAŃ PORÓWNAWCZYCH HAŁASU W ŚRODOWISKU Warszawa 17 18 kwiecień 2012r. 1. CEL I ZAKRES BADAŃ Organizatorem badań biegłości i badań porównawczych przeprowadzonych
Bardziej szczegółowoUCHWAŁA NR RADY MIEJSKIEJ W ŁODZI z dnia
Druk Nr Projekt z dnia UCHWAŁA NR RADY MIEJSKIEJ W ŁODZI z dnia w sprawie ustalenia stawek opłat za zajęcie pasa drogowego dróg krajowych, wojewódzkich, powiatowych i gminnych na cele nie związane z budową,
Bardziej szczegółowoZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 2. ZATRUDNIENIE NA CZĘŚĆ ETATU LUB PRZEZ CZĘŚĆ OKRESU OCENY
ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 1. ZMIANA GRUPY PRACOWNIKÓW LUB AWANS W przypadku zatrudnienia w danej grupie pracowników (naukowo-dydaktyczni, dydaktyczni, naukowi) przez okres poniżej 1 roku nie dokonuje
Bardziej szczegółowo- o zmianie o Krajowym Rejestrze Sądowym
Warszawa, dnia 28 sierpnia, 2012 rok Grupa Posłów na Sejm RP Klubu Poselskiego Ruch Palikota Szanowna Pani Ewa Kopacz Marszałek Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej Na podstawie art. 118 ust. 1 Konstytucji
Bardziej szczegółowoPostępy w sposobach instrumentowania bocznych skrzywień kręgosłupa metodą DERO
SYSTEM DERO: ROZWÓJ TECHNIK OPERACYJNEGO LECZENIA KRĘGOSŁUPA Maja Zarzycka, Wojciech Kącki, Daniel Zarzycki 1 Postępy w sposobach instrumentowania bocznych skrzywień kręgosłupa metodą DERO Streszczenie:
Bardziej szczegółowo- 70% wg starych zasad i 30% wg nowych zasad dla osób, które. - 55% wg starych zasad i 45% wg nowych zasad dla osób, które
Oddział Powiatowy ZNP w Gostyninie Uprawnienia emerytalne nauczycieli po 1 stycznia 2013r. W związku napływającymi pytaniami od nauczycieli do Oddziału Powiatowego ZNP w Gostyninie w sprawie uprawnień
Bardziej szczegółowoSPECYFIKACJA TECHNICZNA D.01.01.01 GEODEZYJNA OBSŁUGA BUDOWY
GEODEZYJNA OBSŁUGA BUDOWY 1. Wstęp 1.1. Przedmiot ST. Przedmiotem niniejszej Specyfikacji Technicznej są wymagania dotyczące wykonania i odbioru robót związanych z geodezyjną obsługą w związku z wykonaniem
Bardziej szczegółowoPRAWA AUTORSKIE ZASTRZEŻONE. Kraków, listopad 2010 r
Projekt ochrony przeciwhałasowej i ochrony przed drganiami i wibracjami Małopolskiego entrum Biotechnologii Kampusu 0 lecia Odnowienia Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie przy ulicy Gronostajowej 7.
Bardziej szczegółowoSprawozdanie z działalności Rady Nadzorczej TESGAS S.A. w 2008 roku.
Sprawozdanie z działalności Rady Nadzorczej TESGAS S.A. w 2008 roku. Rada Nadzorcza zgodnie z treścią Statutu Spółki składa się od 5 do 9 Członków powoływanych przez Walne Zgromadzenie w głosowaniu tajnym.
Bardziej szczegółowoINFORMACJA Z KONTROLI PRAWIDŁOWOŚCI ETYKIETOWANIA OPON POD KĄTEM EFEKTYWNOŚCI PALIWOWEJ I INNYCH ZASADNICZYCH PARAMETRÓW
DIH-83-4( 1)/16/AB INFORMACJA Z KONTROLI PRAWIDŁOWOŚCI ETYKIETOWANIA OPON POD KĄTEM EFEKTYWNOŚCI PALIWOWEJ I INNYCH ZASADNICZYCH PARAMETRÓW Warszawa, 25 luty 2016 r. I. WSTĘP Zgodnie z Planem Kontroli
Bardziej szczegółowoLublin, dnia 16 lutego 2016 r. Poz. 775 UCHWAŁA NR XIV/120/16 RADY GMINY MIĘDZYRZEC PODLASKI. z dnia 29 stycznia 2016 r.
DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA LUBELSKIEGO Lublin, dnia 16 lutego 2016 r. Poz. 775 UCHWAŁA NR XIV/120/16 RADY GMINY MIĘDZYRZEC PODLASKI z dnia 29 stycznia 2016 r. w sprawie przyjęcia Wieloletniego programu
Bardziej szczegółowo7. REZONANS W OBWODACH ELEKTRYCZNYCH
OBWODY SYGNAŁY 7. EZONANS W OBWODAH EEKTYZNYH 7.. ZJAWSKO EZONANS Obwody elektryczne, w których występuje zjawisko rezonansu nazywane są obwodami rezonansowymi lub drgającymi. ozpatrując bezźródłowy obwód
Bardziej szczegółowoSERI A 93 S E RI A 93 O FLUSH GRID WITHOUT EDGE TAB
SERIA E93 CONIC FRINCTION CONIC 2 SERIA 93 SERIA 93 O FLUSH GRID WITHOUT EDGE TAB Podziałka Powierzchnia 30 mm Flush Grid Prześwit 47% Grubość Minimalny promień skrętu taśmy Układ napędowy Szerokość taśmy
Bardziej szczegółowoNajwyższa Izba Kontroli Departament Pracy, Spraw Socjalnych i Zdrowia
Najwyższa Izba Kontroli Departament Pracy, Spraw Socjalnych i Zdrowia Warszawa, dnia sierpnia 2011 r. KPZ-4101-02-02/2011 P/11/092 Pani Barbara Jarosz Dyrektor Ośrodka Opiekuńczo- Wychowawczego w Płocku
Bardziej szczegółowoPrezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy)
Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy) Położone w głębi lądu obszary Kalabrii znacznie się wyludniają. Zjawisko to dotyczy całego regionu. Do lat 50. XX wieku przyrost naturalny
Bardziej szczegółowoLABORATORIUM TECHNOLOGII NAPRAW WERYFIKACJA TULEJI CYLINDROWYCH SILNIKA SPALINOWEGO
LABORATORIUM TECHNOLOGII NAPRAW WERYFIKACJA TULEJI CYLINDROWYCH SILNIKA SPALINOWEGO 2 1. Cel ćwiczenia : Dokonać pomiaru zuŝycia tulei cylindrowej (cylindra) W wyniku opanowania treści ćwiczenia student
Bardziej szczegółowoZAPYTANIE OFERTOWE. Nazwa zamówienia: Wykonanie usług geodezyjnych podziały nieruchomości
Znak sprawy: GP. 271.3.2014.AK ZAPYTANIE OFERTOWE Nazwa zamówienia: Wykonanie usług geodezyjnych podziały nieruchomości 1. ZAMAWIAJĄCY Zamawiający: Gmina Lubicz Adres: ul. Toruńska 21, 87-162 Lubicz telefon:
Bardziej szczegółowo14P2 POWTÓRKA FIKCYJNY EGZAMIN MATURALNYZ FIZYKI I ASTRONOMII - II POZIOM PODSTAWOWY
14P2 POWTÓRKA FIKCYJNY EGZAMIN MATURALNYZ FIZYKI I ASTRONOMII - II POZIOM PODSTAWOWY Ruch jednostajny po okręgu Pole grawitacyjne Rozwiązania zadań należy zapisać w wyznaczonych miejscach pod treścią zadania
Bardziej szczegółowoROZGRANICZENIE NIERUCHOMOŚCI
Anna Kwiatkowska, Mateusz Iwanicki ROZGRANICZENIE NIERUCHOMOŚCI PołoŜenie sąsiadujących ze sobą gruntów moŝe być przyczyną konfliktu między ich właścicielami. Spory te budzą wiele emocji, gdyŝ zmiana granicy
Bardziej szczegółowoUdoskonalona wentylacja komory suszenia
Udoskonalona wentylacja komory suszenia Komora suszenia Kratka wentylacyjna Zalety: Szybkie usuwanie wilgoci z przestrzeni nad próbką Ograniczenie emisji ciepła z komory suszenia do modułu wagowego W znacznym
Bardziej szczegółowoGENERALNY INSPEKTOR OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH
GENERALNY INSPEKTOR OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH dr Wojciech R. Wiewiórowski DOLiS - 035 1997/13/KR Warszawa, dnia 8 sierpnia 2013 r. Pan Sławomir Nowak Minister Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej
Bardziej szczegółowoW LI RZECZPOSPOLITA POLSKA Warszawa, J 1j listopada 2014 roku Rzecznik Praw Dziecka Marek Michalak
zgodnie pozostawać placówka W LI RZECZPOSPOLITA POLSKA Warszawa, J 1j listopada 2014 roku Rzecznik Praw Dziecka Marek Michalak ZEW/500/33/20 14/JK Pani Joanna Kluzik-Rostkowska Minister Edukacji Narodowej
Bardziej szczegółowoDTR.ZL-24-08 APLISENS PRODUKCJA PRZETWORNIKÓW CIŚNIENIA I APARATURY POMIAROWEJ INSTRUKCJA OBSŁUGI (DOKUMENTACJA TECHNICZNO-RUCHOWA)
DTR.ZL-24-08 APLISENS PRODUKCJA PRZETWORNIKÓW CIŚNIENIA I APARATURY POMIAROWEJ INSTRUKCJA OBSŁUGI (DOKUMENTACJA TECHNICZNO-RUCHOWA) ZASILACZ SIECIOWY TYPU ZL-24-08 WARSZAWA, KWIECIEŃ 2008. APLISENS S.A.,
Bardziej szczegółowoMetody wyceny zasobów, źródła informacji o kosztach jednostkowych
Metody wyceny zasobów, źródła informacji o kosztach jednostkowych by Antoni Jeżowski, 2013 W celu kalkulacji kosztów realizacji zadania (poszczególnych działań i czynności) konieczne jest przeprowadzenie
Bardziej szczegółowoZARZĄDZENIE NR 11/2012 Wójta Gminy Rychliki. z dnia 30 stycznia 2012 r. w sprawie wdrożenia procedur zarządzania ryzykiem w Urzędzie Gminy Rychliki
ZARZĄDZENIE NR 11/2012 Wójta Gminy Rychliki z dnia 30 stycznia 2012 r. w sprawie wdrożenia procedur zarządzania ryzykiem w Urzędzie Gminy Rychliki Na podstawie art. 69 ust. 1 pkt 3 w związku z art. 68
Bardziej szczegółowoPomoc, o której mowa w tytule udzielana jest na podstawie:
Powiatowy Urząd Pracy w Jarocinie ul. Zaciszna2,63-200 Jarocin Tel. 062 747 35 79, fax 062 747 73 88 e-mail:sekretariat@pup.jarocin.pl ZASADY OKRESLAJACE PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA WYNAGRODZENIA, NAGRODY
Bardziej szczegółowoWYSTĄPIENIE POKONTROLNE
WOJEWODA ŚWIĘTOKRZYSKI Kielce, 2015 06 24 Znak sprawy: FN.IV.431.2.13.2015 Pani Urszula Markowska Świętokrzyski Wojewódzki Inspektor Nadzoru Budowlanego WYSTĄPIENIE POKONTROLNE Zakres Kontrola procesu
Bardziej szczegółowoK P K P R K P R D K P R D W
KLASA III TECHNIKUM POZIOM PODSTAWOWY I ROZSZERZONY PROPOZYCJA POZIOMÓW WYMAGAŃ Wyróżnione zostały następujące wymagania programowe: konieczne (K), podstawowe (P), rozszerzające (R), dopełniające (D) i
Bardziej szczegółowoDECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności
WOJEWODA ŁÓDZKI ZK-III.9611.15.2015 Łódź, dnia 17 czerwca 2015 r. DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności Na podstawie art. 34 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej
Bardziej szczegółowoD-01.01.01. wysokościowych
D-01.01.01 Odtworzenie nawierzchni i punktów wysokościowych 32 Spis treści 1. WSTĘP... 34 1.1. Przedmiot SST... 34 1.2. Zakres stosowania SST... 34 1.3. Zakres robót objętych SST... 34 1.4. Określenia
Bardziej szczegółowoZakłócenia. Podstawy projektowania A.Korcala
Zakłócenia Podstawy projektowania A.Korcala Pojęciem zakłóceń moŝna określać wszelkie niepoŝądane przebiegi pochodzenia zewnętrznego, wywołane zarówno przez działalność człowieka, jak i zakłócenia naturalne
Bardziej szczegółowoŁOKIEĆ GOLFISTY, OSZCZEPNIKA (epicondylis radii, Medial Epicondylitis)
ŁOKIEĆ GOLFISTY, OSZCZEPNIKA (epicondylis radii, Medial Epicondylitis) Łokieć golfisty - (zapalenie nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej) Zespół bólowy tkanek miękkich położonych bocznie w stosunku
Bardziej szczegółowoDENSYTOMETRIA - BADANIE GĘSTOŚCI KOŚCI
KRAKOWSKIE CENTRUM MEDYCZNE Prof. dr hab. med. Edward Czerwiński Kraków 31-501, ul. Kopernika 32, www.kcm.pl tel. 12 430 00 00 DENSYTOMETRIA - BADANIE GĘSTOŚCI KOŚCI Informacje dla pacjentów Oferta Krakowskiego
Bardziej szczegółowooraz nowego średniego samochodu ratowniczo-gaśniczego ze sprzętem ratowniczogaśniczym
Samorządowy Program dotyczący pomocy finansowej dla gmin/miast na zakup nowych samochodów ratowniczo - gaśniczych ze sprzętem ratowniczogaśniczym zamontowanym na stałe oraz zakup sprzętu ratowniczo-gaśniczego
Bardziej szczegółowoOpady atmosferyczne. O szyby deszcz dzwoni, deszcz dzwoni jesienny I pluszcze jednaki, miarowy, niezmienny,
Opady atmosferyczne O szyby deszcz dzwoni, deszcz dzwoni jesienny I pluszcze jednaki, miarowy, niezmienny, Pojęcia Opad atmosferyczny- produkt kondensacji pary wodnej, wypadający z chmur pod wpływem siły
Bardziej szczegółowoD.01.01.01. ODTWORZENIE TRASY I PUNKTÓW WYSOKOŚCIOWYCH
D.01.01.01. ODTWORZENIE TRASY I PUNKTÓW WYSOKOŚCIOWYCH 1. WSTĘP 1.1.Przedmiot SST Przedmiotem niniejszej szczegółowej specyfikacji technicznej (SST) są wymagania dotyczące wykonania i odbioru robót związanych
Bardziej szczegółowoZintegrowane Systemy Zarządzania Biblioteką SOWA1 i SOWA2 SKONTRUM
Zintegrowane Systemy Zarządzania Biblioteką SOWA1 i SOWA2 SKONTRUM PROGRAM INWENTARYZACJI Poznań 2011 Spis treści 1. WSTĘP...4 2. SPIS INWENTARZA (EWIDENCJA)...5 3. STAŁE UBYTKI...7 4. INTERPRETACJA ZAŁĄCZNIKÓW
Bardziej szczegółowoEpidemiologia weterynaryjna
Jarosław Kaba Epidemiologia weterynaryjna Testy diagnostyczne I i II i III Zadania 04, 05, 06 Warszawa 2009 Testy diagnostyczne Wzory Parametry testów diagnostycznych Rzeczywisty stan zdrowia chore zdrowe
Bardziej szczegółowoKoszty obciążenia społeczeństwa. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012
Koszty obciążenia społeczeństwa chorobami układu krążenia. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012 Badania kosztów chorób (COI Costof illnessstudies) Ekonomiczny ciężar choroby;
Bardziej szczegółowoII. WNIOSKI I UZASADNIENIA: 1. Proponujemy wprowadzić w Rekomendacji nr 6 także rozwiązania dotyczące sytuacji, w których:
Warszawa, dnia 25 stycznia 2013 r. Szanowny Pan Wojciech Kwaśniak Zastępca Przewodniczącego Komisji Nadzoru Finansowego Pl. Powstańców Warszawy 1 00-950 Warszawa Wasz znak: DRB/DRB_I/078/247/11/12/MM W
Bardziej szczegółowoZamawiający potwierdza, że zapis ten należy rozumieć jako przeprowadzenie audytu z usług Inżyniera.
Pytanie nr 1 Bardzo prosimy o wyjaśnienie jak postrzegają Państwo możliwość przeliczenia walut obcych na PLN przez Oferenta, który będzie składał ofertę i chciał mieć pewność, iż spełnia warunki dopuszczające
Bardziej szczegółowoPoniżej aktualny regulamin certyfikacji ośrodków jeździeckich. REGULAMI CERTYFIKACJI OŚRODKÓW JEŹDZIECKICH
Uchwała U/523/2/Z/2015 Zarządu Polskiego Związku Jeździeckiego z dnia 29 stycznia 2015 roku w sprawie dofinansowania kosztów certyfikowania ośrodków jeździeckich. 1. Nadanie certyfikatu następuje na podstawie
Bardziej szczegółowoKpl. 100. 2 dzierżawa instrumentarium m-c 24 RAZEM X X X X X
L. p. Załącznik Nr 2 FORMULARZ CENOWY Pakiet nr - Implanty do rekonstrukcji więzadeł krzyżowych metodą Endo-Button Przedmiot zamówienia 2 Nr J.m. Ilość 4 Cena jedn. katalogowy 3 netto w zł Wartość netto
Bardziej szczegółowoPROGRAM NR 2(4)/T/2014 WSPIERANIE AKTYWNOŚCI MIĘDZYNARODOWEJ
PROGRAM NR 2(4)/T/2014 WSPIERANIE AKTYWNOŚCI MIĘDZYNARODOWEJ IMiT 2014 1 1. CELE PROGRAMU Program ma na celu podnoszenie kwalifikacji zawodowych artystów tańca oraz doskonalenie kadry pedagogicznej i badawczo-naukowej
Bardziej szczegółowoEvaluation of upper limb function in women after mastectomy with secondary lymphedema
IV Ogólnopolska Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Aniologicznego Bydgoszcz, 21-22 maj 2014 r. Ocena sprawności funkcjonalnej kończyny górnej u kobiet z wtórnym obrzękiem
Bardziej szczegółowoNACZYNIE WZBIORCZE INSTRUKCJA OBSŁUGI INSTRUKCJA INSTALOWANIA
NACZYNIE WZBIORCZE INSTRUKCJA OBSŁUGI INSTRUKCJA INSTALOWANIA Kraków 31.01.2014 Dział Techniczny: ul. Pasternik 76, 31-354 Kraków tel. +48 12 379 37 90~91 fax +48 12 378 94 78 tel. kom. +48 665 001 613
Bardziej szczegółowoGruntowy wymiennik ciepła PROVENT- GEO
Gruntowy wymiennik ciepła PROVENT- GEO Bezprzeponowy Płytowy Gruntowy Wymiennik Ciepła PROVENT-GEO to unikatowe, oryginalne rozwiązanie umożliwiające pozyskanie zawartego gruncie chłodu latem oraz ciepła
Bardziej szczegółowo1 Przedmiot Umowy 1. Przedmiotem umowy jest sukcesywna dostawa: publikacji książkowych i nutowych wydanych przez. (dalej zwanych: Publikacjami).
WZÓR UMOWY ANALOGICZNY dla CZĘŚCI 1-10 UMOWA o wykonanie zamówienia publicznego zawarta w dniu.. w Krakowie pomiędzy: Polskim Wydawnictwem Muzycznym z siedzibą w Krakowie 31-111, al. Krasińskiego 11a wpisanym
Bardziej szczegółowoSzybkoschładzarki SZYBKOSCHŁADZARKI. Szybkoschładzarki z funkcją 50 szybkozamrażania
SZYBKOSCHŁADZARKI Szybkoschładzarki z funkcją 50 szybkozamrażania SZYBKOSCHŁADZARKI DLACZEGO WARTO ICH UŻYWAĆ? Wszystkie świeże produkty zawierają naturalną florę bakteryjną, która w sprzyjających warunkach
Bardziej szczegółowoSzczegółowe wyjaśnienia dotyczące definicji MŚP i związanych z nią dylematów
1 Autor: Aneta Para Szczegółowe wyjaśnienia dotyczące definicji MŚP i związanych z nią dylematów Jak powiedział Günter Verheugen Członek Komisji Europejskiej, Komisarz ds. przedsiębiorstw i przemysłu Mikroprzedsiębiorstwa
Bardziej szczegółowoPROTOKÓŁ. Kontrolę przeprowadzono w dniach : 24, 25, 31.05. 2005 roku oraz 10. 06. 2005 roku,
PROTOKÓŁ z kontroli w Warsztatach Terapii Zajęciowej Polskiego Stowarzyszenia na Rzecz Osób z Upośledzeniem Umysłowym Koło w Słupsku przeprowadzonej przez Głównego Specjalistę Wydziału Audytu i Kontroli
Bardziej szczegółowoKWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE
Opis świadczenia KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE 1. Charakterystyka świadczenia 1.1 nazwa świadczenia Kwalifikacja i weryfikacja leczenia doustnego stanów
Bardziej szczegółowoPytania i odpowiedzi oraz zmiana treści SIWZ
Warszawa, dnia 08.11.2013 r. Pytania i odpowiedzi oraz zmiana treści SIWZ Dotyczy: postępowania na rozbudowę sieci lokalnej, strukturalnej i dedykowanej 230V w budynku Teatru Wielkiego Opery Narodowej,
Bardziej szczegółowoINSTRUKCJA OBSŁUGI WD2250A. WATOMIERZ 0.3W-2250W firmy MCP
INSTRUKCJA OBSŁUGI WD2250A WATOMIERZ 0.3W-2250W firmy MCP 1. CHARAKTERYSTYKA TECHNICZNA Zakresy prądowe: 0,1A, 0,5A, 1A, 5A. Zakresy napięciowe: 3V, 15V, 30V, 240V, 450V. Pomiar mocy: nominalnie od 0.3
Bardziej szczegółowoWYMAGANIA EDUKACYJNE SPOSOBY SPRAWDZANIA POSTĘPÓW UCZNIÓW WARUNKI I TRYB UZYSKANIA WYŻSZEJ NIŻ PRZEWIDYWANA OCENY ŚRÓDROCZNEJ I ROCZNEJ
WYMAGANIA EDUKACYJNE SPOSOBY SPRAWDZANIA POSTĘPÓW UCZNIÓW WARUNKI I TRYB UZYSKANIA WYŻSZEJ NIŻ PRZEWIDYWANA OCENY ŚRÓDROCZNEJ I ROCZNEJ Anna Gutt- Kołodziej ZASADY OCENIANIA Z MATEMATYKI Podczas pracy
Bardziej szczegółowoUCHWAŁA NR 1 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki ABS Investment S.A. z siedzibą w Bielsku-Białej z dnia 28 lutego 2013 roku
UCHWAŁA NR 1 w sprawie: wyboru Przewodniczącego Walnego Zgromadzenia Działając na podstawie art. 409 1 kodeksu spółek handlowych oraz 32 ust. 1 Statutu Spółki Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki ABS
Bardziej szczegółowow sprawie wyboru Przewodniczącego Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia
PROJEKTY UCHWAŁ NA NADZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE SPÓŁKI NOTORIA SERWIS SPÓŁKA AKCYJNA Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE W DNIU 31 STYCZNIA 2012 ROKU Z UWZGLĘDNIENIEM UCHWAŁ ZGŁOSZONYCH PRZEZ AKCJONARIUSZA W TRYBIE
Bardziej szczegółowoStatut Audytu Wewnętrznego Gminy Stalowa Wola
Załącznik nr 1 do Zarządzenia Nr II/818/10 Prezydenta Miasta Stalowej Woli z dnia 26 kwietnia 2010r. STATUT AUDYTU WEWNĘTRZNEGO GMINY STALOWA WOLA I. Postanowienia ogólne 1 1. Statut Audytu Wewnętrznego
Bardziej szczegółowoROZDZIAŁ I POSTANOWIENIA OGÓLNE
ZASADY PRZYZNAWANIA REFUNDACJI CZĘŚCI KOSZTÓW PONIESIONYCH NA WYNAGRODZENIA, NAGRODY ORAZ SKŁADKI NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE SKIEROWANYCH BEZROBOTNYCH DO 30 ROKU ŻYCIA PRZEZ POWIATOWY URZĄD PRACY W JAWORZE
Bardziej szczegółowoUchwała Nr XXVII/543/13 Sejmiku Województwa Warmińsko-Mazurskiego z dnia 29 maja 2013 r.
dotycząca przyjęcia planu aglomeracji Orzysz. Uchwała Nr XXVII/543/13 Sejmiku Województwa Warmińsko-Mazurskiego z dnia 29 maja 2013 r. Na podstawie art. 18 pkt 20 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie
Bardziej szczegółowoRegulamin Drużyny Harcerek ZHR
Regulamin Drużyny Harcerek ZHR (jednolity tekst obowiązujący od dnia 19.01.98 zgodnie z Uchwałą Naczelnictwa ZHR nr 80/7 z dnia 18.01.98) 1. Drużyna jest podstawową jednostką organizacyjną ZHR i podstawowym
Bardziej szczegółowoOSZACOWANIE WARTOŚCI ZAMÓWIENIA z dnia... 2004 roku Dz. U. z dnia 12 marca 2004 r. Nr 40 poz.356
OSZACOWANIE WARTOŚCI ZAMÓWIENIA z dnia... 2004 roku Dz. U. z dnia 12 marca 2004 r. Nr 40 poz.356 w celu wszczęcia postępowania i zawarcia umowy opłacanej ze środków publicznych 1. Przedmiot zamówienia:
Bardziej szczegółowoZagospodarowanie magazynu
Zagospodarowanie magazynu Wymagania wobec projektu magazynu - 1 jak najlepsze wykorzystanie pojemności związane z szybkością rotacji i konieczną szybkością dostępu do towaru; im większa wymagana szybkość
Bardziej szczegółowoAutomatyka. Etymologicznie automatyka pochodzi od grec.
Automatyka Etymologicznie automatyka pochodzi od grec. : samoczynny. Automatyka to: dyscyplina naukowa zajmująca się podstawami teoretycznymi, dział techniki zajmujący się praktyczną realizacją urządzeń
Bardziej szczegółowo