Inwazyjne metody leczenia przewlekłej niewydolności serca (PNS)

Transkrypt

1 Inwazyjne metody leczenia przewlekłej niewydolności serca (PNS) W ostatnim dziesięcioleciu przewlekła niewydolność serca (NS) stała się jednym z poważniejszych problemów zdro wot nych na świecie. Co ciekawe jedną z głównych przyczyn wzrastającej liczby przypadków NS nie jest zaniedbanie leczenia choroby wieńcowej serca czy kardiomiopatii, a przeciwnie, znaczny rozwój farmakoterapii chorób serca, wpływający na spadek śmiertelności i wydłużenie życia pacjentów, a tym samym zwiększenie liczby przypadków pacjentów w starszym wieku z niewydolnością mięśnia sercowego W ostatnim dziesięcioleciu przewlekła niewydolność serca (NS) stała się jednym z poważniejszych problemów zdrowotnych na świecie. Co ciekawe jedną z głównych przyczyn wzrastającej liczby przypadków NS nie jest zaniedbanie leczenia choroby wieńcowej serca czy kardiomiopatii, a przeciwnie, znaczny rozwój farmakoterapii chorób serca, wpływający na spadek śmiertelności i wydłużenie życia pacjentów, a tym samym zwiększenie liczby przypadków pacjentów w starszym wieku z niewydolnością mięśnia sercowego. Wyniki badań epidemiologicznych prowadzonych w krajach Europy Zachodniej i w Stanach Zjednoczonych wskazują, że niewydolność serca występuje średnio u ok. 2-4% populacji (dane z 2001 roku), przy czym, co nie dziwi, znacznie częściej u osób w starszym wieku. W Polsce niewiele jest opublikowanych danych epidemiologicznych dotyczących NS. W zakończonym w 2000 roku badaniu, mającym na celu określenie częstości występowania niewydolności serca u osób powyżej 65 roku życia wykazano, że w grupie ponad 9000 chorych, którzy zgłosili się do lekarzy pierwszego kontaktu, rozpoznanie lub podejrzenie NS postawiono u ponad 40% wszystkich pacjentów. Potwierdza to skalę problemu, jakim jest NS także w naszym kraju. Chirurgiczne leczenie PNS daje szansę na poprawę kurczliwości, jeżeli pomosty zostaną wykonane do niedokrwionych, ale czynnych metabolicznie obszarów mięśnia sercowego. Z licznych, dużych badań wynika, że rewaskularyzacja obszarów hibernowanego mięśnia sercowego daje poprawę kurczliwości i podnosi jakość życia. Wynik ten można osiągnąć zarówno za pomocą przezskórnej angioplastyki, jak i pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG). Najważniejsze wydaje się więc określenie żywotności obszaru mięśnia sercowego poddawanego rewaskularyzacji. Oceny taką przeprowadzić można na podstawie wyników badania: regionalnej kurczliwości mięśnia sercowego (obrazowanej metodami oceny dystrybucji znacznika promieniotwórczego), magnetycznego rezonansu jądrowego oraz echokardiograficznego. Chorzy z kardiomiopatią niedokrwienną (EF lewej komory W Polsce obecnie wykonuje się tylko ok % transplantacji, w stosunku do zapotrzebowania, wynika to głównie z małej ilości zgłaszanych dawców. W latach pobrano 494 serca ze zwłok. Dane zgromadzone w rejestrze Eurotransplantu do 2002 roku wskazują, że na świecie wykonano ponad transplantacji serca. O ile jeszcze dziesięć lat temu zdecydowaną większość stanowili chorzy z ciężkim, pozawałowym uszkodzeniem mięśnia sercowego, natomiast w dalszej kolejności chorzy z pozapalną kardiomiopatią, to obecnie stosunek pomiędzy chorobą wieńcową a kardiomiopatią wyrównał się i wynosi w każdym przypadku około 50%. Pozostały procent stanowią wady nabyte serca (ok. 4%), wady wrodzone (ok. 1,5%) oraz ponowne transplantacje Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/5

2 U chorego zakwalifikowanego do transplantacji serca prognozuje się czas przeżycia, w celu kwalifikacji chorego do leczenia w trybie planowym lub pilnym. Według badań europejskich wśród 889 chorych zakwalifikowanych do przeszczepu serca w 2003 roku stwierdzono 33% zgonów na rok w tym: 51% stanowili chorzy wysokiego ryzyka, 32% stanowili chorzy średniego ryzyka a 29% pacjenci z grupy niskiego ryzyka. Nadal największe kontrowersje budzi kwalifikacja chorych o tzw. Niskim ryzyku (Cocpit Study). Grupa ta wymaga szczegółowych badań. Natomiast model kwalifikacji do przeszczepienia serca w trybie pilnym zaproponował Eurotransplant, w którym jako kryteria włączenia chorego do statusu,,super pilny" uważa się chorych, u których: - szacunkowe przeżycie chorego jest krótsze niż 4-6 tygodni; - stwierdza się niewydolność przeszczepionego serca w ciągu trzech dni po zabiegu; - występują objawy ciężkiej niewydolności serca pomimo leczenia inotropowo dodatniego i istnieje konieczność stałej hospitalizacji chorego na oddziale intensywnej terapii; - występują powikłania mechanicznego wspomagania krążenia - krwawienie, zator, hemoliza. Do głównych kryteriów biorcy należą: brak czynnej infekcji, brak cech utrwalonego nadciśnienia płucnego, gdzie opór tętniczkowy płuc nie przekracza 6 j. Wooda, brak stwierdzonych chorób nowotworowych, bez cech niewydolności wątroby i nerek, chory zdrowy psychicznie oraz bez cech uzależnienia od alkoholu i leków. Rokowanie pacjentów po transplantacji serca jest podobne w Polsce jak i w Europie oraz Stanach Zjednoczonych. Największą śmiertelność stwierdza się w ciągu pierwszych 12 miesięcy (10-18%), natomiast w ciągu kolejnych 8 lat wynosi ona średnio tylko 9-11%. Przyczyną zgonów w okresie wczesnym po transplantacji serca jest niewydolność przeszczepionego narządu, ostry odrzut i infekcje. Na rycinie 1 przedstawiono kolejne etapy transplantacji serca. Oprócz najbardziej radykalnej, ale często ratującej życie metody inwazyjnego leczenia niewydolności serca, kardiochirurdzy dysponują jeszcze innymi technikami operacyjnymi leczenia NS, wśród których należy wymienić: kardiomioplastykę dynamiczną, częściową resekcję i plastykę lewej komory serca, operacje na zastawce mitralnej u pacjentów z kardiomiopatią, laserową rewaskularyzację serca (TMLR -Transmyocardial Laser Revascularization) oraz implantowane systemy do długotrwałego wspomagania układu krążenia. TMLR zostało wprowadzone jako alternatywna metoda leczenia chorych z zaawansowaną chorobą niedokrwienną serca. Podstawą teoretyczna tej metody jest założenie, że wykonanie małych kanałów, łączących światło lewej komory i ścianę mięśnia sercowego spowoduje jego lepsze ukrwienie i proliferację naczyń krwionośnych. Zastosowanie lasera miało wyeliminować reakcję typu zapalnego w miejscu wykonania kanału. Jednak dane wskazujące na poprawę perfuzji i czynności skurczowej płyną głównie z prac doświadczalnych, a ostatnie lata nie potwierdziły poprawy w wynikach przeżywalności i funkcji lewej komory. Kardiomioplastyka dynamiczna (patrz rycina poniżej) jest zabiegiem polegającym na mobilizacji mięśnia najszerszego grzbietu wraz z jego pęczkiem naczyniowo-nerwowym, następnie przeniesieniem go, po częściowym usunięciu drugiego żebra, do worka osierdziowego i owinięcie nim niewydolnego serca Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/5

3 Zabieg ten ma pomóc w pracy skurczowej lewej komory i stanowić dla niej podparcie przeciwdziałające postępującej rozstrzeni serca. Jako podstawa teoretyczna do tego zabiegu posłużyły prace Salmons i Streter, które udowadniały, że możliwe jest przekształcanie zwłóknień mięśniowych z łatwo męczących się włókien szybko kurczących typu II-ego we włókna wolno kurczące typu I-ego, odporne na zmęczenie. Skuteczność tego zabiegu w porównaniu do farmakoterapii, szczególnie po ostatnich rewelacyjnych doniesieniach na temat stosowanie beta-blokerów, jest przedmiotem licznych dyskusji. W 1999 roku ukazały się wyniki wieloośrodkowego badania C-SMART, oceniającego wyniki porównania kardiomioplastyki dynamicznej do farmakoterapii, w którym w sześciomiesięcznej obserwacji wykazano 4% śmiertelność szpitalną i znamienną poprawę tolerancji wysiłku i jakości życia w stosunku do chorych leczonych farmakologicznie. Kolejnym dużym działem leczenia inwazyjnego NS są zabiegi plastyczne lewej komory mięśnia sercowego. U podłoża wielu patologii serca leży rozstrzeń lewokomorowa, która charakteryzuje się zwiększeniem promienia przekroju i nieprawidłowym stosunkiem objętości do masy lewej komory. Wśród stosowanych na świecie zabiegów chirurgicznych, stosowanych w zmniejszeniu objętości lewej komory, możemy wyróżnić resekcję klasyczną tętniaka lewej komory, częściową resekcję lewej komory (PLVR - Partial Left Ventricular Resection) czyli operację Batisty, technikę wewnątrzkomorowej plastyki z zastosowaniem łaty z tworzywa sztucznego (EVCPP - Endo-Ventricular Circular Patch Plastry) zwaną też operacją Dora lub Dora-Cooley'a oraz zabiegi na zastawce mitralnej w przypadku jej niedomykalności w przebiegu kardiomiopatii niedokrwiennej. Przy omawianiu inwazyjnych metod leczenia niewydolności serca nie można zapomnieć o mechanicznym wspomaganiu krążenia. Systemy mechanicznego wspomagania krążenia w Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/5

4 zależności od czasu ich zastosowania dzielimy na urządzenia krótko i długo działające. Wciąż trwają prace nad skonstruowaniem w pełni wszczepialnego sztucznego serca. W ubiegłym roku przeprowadzono udane kliniczne zastosowanie całkowicie implantowanego sztucznego serca Abiocor -systemu zaprojektowanego do długotrwałego wspomagania, zawierającego konwerter elektrohydrauliczny, napędzający obie pompy. Z obecnie będących w fazie badań u człowieka systemów należy wymienić przede wszystkim zastosowany u kilku osób Abiocor (Abiomed total artificial heart), CardioWest Total artificial Heart (patrz rycina). Obecnie wśród chorych oczekujących na przeszczep serca w Stanach Zjednoczonych około 12-18% biorców przechodzi okres wspomagania krążenia jako pomost do przeszczepu. W niektórych ośrodkach odsetek ten jest jeszcze wyższy i sięga prawie 40% chorych oczekujących na przeszczep. Historycznie pierwszym systemem mechanicznego wspomagania krążenia był balon do kontrapulsacji wewnątrzaortalnej (IABP), obecnie najczęściej stosowany system. Od lat sześćdziesiątych datują się też wysiłki stworzenia kolejnych systemów wspomagania krążenia czasowego i stałego. Ze względu na rodzaj wspomagania krążenia wyróżniamy systemy wspomagania lewokomorowego (LVAD), prawokomorowego (RVAD), dwukomorowego (BiVAD). W systemach wspomagania prawokomorowego krew pobierana jest z prawego przedsionka i pompowana do tętnicy płucnej. Systemy wspomagania lewokomorowego obecnie używane najczęściej pobierają krew z lewej komory serca poprzez kaniulację koniuszka i pompują ją do aorty. Systemy wspomagania dwukomorowego są najczęściej układami złożonymi z dwóch niezależnych pomp. Pompy, w zależności od modelu, wyposażone są w zastawki biologiczne lub mechaniczne. Do napędu wykorzystywane są systemy pneumatyczne lub elektryczne. Osobną grupę stanowią pompy osiowe. Wśród licznych urządzeń do wspomagania krążenia należy koniecznie wspomnieć o zewnątrzustrojowych systemach oksygenacji wewnątrzkomorowej (ECMO) stosowanych obecnie głównie u dzieci. Są to systemy używające pompy rolkowej lub częściej centryfugalnej jako napędu oraz oksygenatora membranowego. Najczęściej u dorosłych kaniuluje się tętnicę i żyłę udową lub typowo aortę wstępującą i prawy przedsionek. Niestety jednak jak dotąd nie są w Polsce nigdzie stosowane, mimo ogromnego zapotrzebowania na urządzenia tego typu, szczególnie w leczeniu niewydolności serca u dzieci Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/5

5 Piśmiennictwo: 1. Szachniewicz J., Petruk-Kowalczyk J., Kaczmarek A. i wsp. Niewydolność serca - rosnący problem współczesnej kardiologii. Służba zdrowia, wrzesień 2000, Nr ( ). 2. Przybyłowski P., Sadowski J., Wierzbicki K. Surgical treatment of end stage cardiac failure. Terapia, wrzesień 2002, Nr 9, Z. 1 (126). 3. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (PTK) - Niewydolność serca pod kierownictwem Prof. Jerzego Kucha, Warszawa Czerwiński J, Antoszkiewicz K., Łągiewska B i wsp. Pobieranie i przeszczepianie narządów w Polsce w 2003 roku. Poltransplant, 2004, Nr 1 (12), Przybyłowski P, Milaniak I, Wierzbicki K. i wsp. Kryteria zgłaszania biorcy serca w trybie pilnym. Poltransplant, 2004, Nr 1 (12), Saucha W., Dmitrowicz A. Prowadzenie dawcy wielonarządowego. Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu, Zabrze, Burkoff D. i wsp.: Transmyocardial revascularization compared with continued medical therapy for treatment of refractory angina pectoris. A prospective randomized trial. Atlantic Investigators. Angina treatments - lasers and normal therapies in comparison. Lancet 1999, 354: Salmons S., Streter F.A. Significance of impulse activity in the transformation of skeletal muscle type. Nature 1976, 263: Young J.B., Kirklin J.K. Cardiomyoplasty-skeletal muscle assist randomized trial (C-SMART): 6 month results. Presented at the American Heart Association, Atlanta, GA, November Circulation 1999 (suppl I) 100: I Banach M., Okoński P..,,Niewydolność mięśnia sercowego - wytyczne postępowania farmakologicznego oraz inwazyjnego". Przew Lek 2004, 3, Holman W.L., Kormos R.L.: Mechanical Support of the failing heart in Heart Transplantation. Kirklin JK (eds). Chirchil Livingstone. New York Sanchez Luna M, Vazquez Estevez J, Blanco Bravo D i wsp. Extracorporeal membrane oxygenation, ECMO. Experience with the first 22 cases. An Esp Pediatr 1999 Dec 51: Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/5