CENNIK USŁUG MEDYCZNYCH

Transkrypt

1 Strona 1 z 34 MEDYCZNYCH Kopia nr: Własność: Żadna część niniejszej procedury nie może być zmieniana ani kopiowana bez wiedzy i zgody Pełnomocnika ds. Systemu Zarządzania Jakością STANOWISKO DZIAŁ DATA NAZWISKO PODPIS OPRACOWAŁ Gł. księgowy r. Stanisław Cichowicz SPRAWDZIŁ Dyr. d/s. Lecznictwa r. Krzysztof Poznański SPRAWDZIŁ Pełnomocnik d/s. SZJ r. Marta Darłak ZATWIERDZIŁ Dyrektor r. Stanisław Bury

2 Strona 2 z 34 TABELA ZMIAN Numer zmiany Strona Treść zmiany Data

3 Strona 3 z 34 USŁUGI MEDYCZNE ŚWIADCZONE PRZEZ CENTRALNĄ STERYLIZATORNIĘ Nazwa świadczenia NETTO w PLN w PLN (brutto VAT 23%) 1. Pakiet bardzo mały fol pap (para wodna) 13,01 16,00 2. Mycie i dezynfekcja: szafki, wózka transportowego 24,39 30,00 3. Pakiet bardzo duży papierowy (para wodna) 24,39 30,00 4. Mycie i dezynfekcja łóżka z materacem 32,52 40,00 5. Pakiet mały rękaw fol pap (para wodna) 13,82 17,00 6. Pakiet średni rękaw fol pap (para wodna) 14,63 18,00 7. Pakiet duży rękaw fol pap (para wodna) 16,26 20,00 8. Pakiet bardzo duży rękaw fol pap (para wodna) 17,89 22,00 9. Pakiet mały (para wodna) 15,45 19, Pakiet średni papierowy (para wodna) , Pakiet duży papierowy (para wodna) 20,33 25,00

4 Strona 4 z 34 USŁUGI MEDYCZNE ŚWIADCZONE PRZEZ PRACOWNIĘ ENDOSKOPOWĄ dla osób nieubezpieczonych i bez skierowania Uwaga: 1) stawka ZW zwolniona według Art.43.1.p.18) ustawy o VAT usługi w zakresie opieki medycznej, służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia Stawka 23% dla usług, których celem nie jest ochrona zdrowia (do ZUS, Sądu, Z. ubezpiecz., itp.) 2) Usługi których celem nie jest ochrona zdrowia - do podanej ceny netto dolicza sie aktualną stawkę VAT 23% Nazwa świadczenia NETTO w PLN (2) 1. Gastroskopia 150,00 2. Endoskopowa biopsja żołądka 200,00 3. Kolonoskopia 250,00 4. Endoskopowa biopsja jelita grubego 300,00 5. Endoskopowe wycięcie z jelita grubego 350,00 6. Endoskopowe wycięcie polipów żołądka 250,00

5 Strona 5 z 34 USŁUGI MEDYCZNE ŚWIADCZONE PRZEZ PRACOWNIĘ RTG i TK Uwaga: 1) stawka ZW zwolniona według Art.43.1.p.18) ustawy o VAT usługi w zakresie opieki medycznej, służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia Stawka 23% dla usług, których celem nie jest ochrona zdrowia (do ZUS, Sądu, Z. ubezpiecz., itp.) 2) Usługi których celem nie jest ochrona zdrowia - do podanej ceny netto dolicza sie aktualną stawkę VAT 23% RTG klatki piersiowej Rodzaj badania NETTO w PLN (2) 1. RTG klatki piersiowej PA lub AP 38,00 2. RTG klatki piersiowej boczne 38,00 3. RTG klatki piersiowej PA i boczne 70,00 4. RTG klatki piersiowej AP i boczne z kontrastem 75,00 5. RTG klatki piersiowej szczytów płuc 32,00 6. RTG żeber AP i skośne 50,00 7. RTG mostka boczne i skośne 50,00 RTG czaszki 8. RTG czaszki i PA (lub AP) i boczne (87,171) 50,00 9. Za każdą dodatkową projekcję 15, RTG celowane siodła tureckiego 25, RTG podstawy czaszki i boczne 30, RTG oczodołów PA, półosiowe i boczne (urazowe) 25, RTG oczodołów w kierunku ciała obcego 30, RTG żuchwy PA i skośne 40, RTG stawów skroniowo - żuchwowych 25, RTG kości skroniowych (badanie uszu) 50, RTG zatok obocznych nosa 25, RTG zatok obocznych nosa 25, RTG bródki 20, RTG łuków jarzmowych 30,00

6 Strona 6 z RTG kości twarzoczaszki 30,00 RTG kręgosłupa 22. RTG kręgosłupa szyjnego (A - P + boczne) 40, RTG kręgosłupa szyjnego - skośne 40, RTG kręgosłupa szyjnego - czynnościowe 40, RTG kręgosłupa piersiowego (A - P + boczne) 45, Za każdą dodatkową projekcję 20, RTG kręgosłupa lędźwiowego (A P + boczne) 45, Za każdą dodatkową projekcję 20, RTG kręgosłupa lędźwiowego- czynnościowe 40, RTG kości krzyżowej (A - P + boczne) 35, RTG kości ogonowej 35, RTG kręgosłupa na stojąco (AP + boczne) - skolioza 45,00 RTG miednicy 33. RTG miednicy A-P lub stawów biodrowych A-P (rozpisać na dwa 40,00 niezależne proc.) 34. RTG stawu biodrowego (AP lub osiowe) 40, RTG stawów krzyżowo biodrowych A-P 40, RTG stawów krzyżowo biodrowych A-P i skośne 40, RTG spojenia łonowego - czynnościowe 30,00 RTG jamy brzusznej 38. RTG jamy brzusznej przeglądowe 40,00 RTG kończyny górne 39. RTG obojczyka 30, RTG łopatki (AP i boczne) 30, RTG stawu barkowego AP 35, RTG stawu barkowego - osiowe 35, RTG kości ramieniowej (AP + boczne) (2 projekcje) 30, RTG stawu łokciowego (AP + boczne) (2 projekcje) 30, RTG łokciowych - porównawcze 30,00

7 Strona 7 z RTG przedramienia (AP + boczne) (2 projekcje) 28, RTG nadgarstka (AP + boczne) (2 projekcje) 28, RTG nadgarstka PA na wiek kostny 28, RTG dłoni (2 projekcje)(ap + boczne lub AP + skos) 28, RTG dłoni porównawcze 28, RTG palca (AP + bok) 20,00 RTG kończyny dolne 52. RTG kości udowej (AP + boczne) 35, RTG stawu kolanowego (AP + boczne) 38, RTG stawów kolanowych - porównawcze 35, RTG rzepki - osiowe 30, RTG podudzia (AP + boczne) (2 projekcje) 35, RTG stawu skokowego (AP + boczne) (2 projekcje) 35, RTG kości piętowej 30, RTG kości piętowej -osiowe 30, RTG stóp (AP + skos) (2 projekcje) 33, RTG stóp - porównawcze 33, RTG palców stopy (AP + boczne lub skos) 28,00 Radiol. kontrastowa 63. Badanie kontrastowe przełyku 70, Badanie kontrastowe przełyku, żołądka i dwunastnicy 120, Badanie kontrastowe jelita cienkiego - pasaż 150, Wlew doodbytniczy 250, Cholangiografia przez dren Kehra 100, HSG 140, Urografia z kontrastem jonowym 180, Urografia z kontrastem bezjonowym 300, Urografia minutowa 250, Cystografia 100, Fistulografia 100,00

8 Strona 8 z Mamografia (nie wykonujemy) 70,00 Tomografia komputerowa 75. TK głowy, brzucha , kl. piersiowej bez kontrastu 300, TK głowy, brzucha , kl. piersiowej z kontrastem 350,00 Nazwa świadczenia NETTO w PLN w PLN (brutto VAT 23%) 1. Opis zdjęć RTG własnych 1 szt. 15,00 18,45 2. Kopia zdjęcia na CD 5,77 7,50 3. Wydruk kliszy 25,00 30,45

9 Strona 9 z 34 USŁUGI MEDYCZNE ŚWIADCZONE PRZEZ PRACOWNIĘ USG Uwaga: 1) stawka ZW zwolniona według Art.43.1.p.18) ustawy o VAT usługi w zakresie opieki medycznej, służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia Stawka 23% dla usług, których celem nie jest ochrona zdrowia (do ZUS, Sądu, Z. ubezpiecz., itp.) 2) Usługi których celem nie jest ochrona zdrowia - do podanej ceny netto dolicza sie aktualną stawkę VAT 23% USG Badanie Rodzaj badania NETTO w PLN (2) 1. USG przeglądowe jamy brzusznej 70,00 2. USG układu moczowego 70,00 3. USG D tętnic 80,00 4. USG z kolorowym Dopplerem tętnic górnej połowy ciała 80,00 5. USG z kolorowym Dopplerem tętnic dolnej połowy ciała 80,00 6. USG Dopplerem tętnic narządów miąższowych 80,00 7. USG macicy nieciężarnej i przydatków 50,00 8. USG transvaginalne macicy i przydatków 40,00 9. Diagnostyka ultrasonograficzna macicy ciężarnej 40, Ultrasonograficzna ocena ukrwienia narządu z użyciem Power Doppler 80, Badanie drożności żył głębokich USG z kolorowym Dopplerem 80, USG całego ciała 70, USG tarczycy 70, USG piersi 70, USG jąder 70, USG węzły chłonne 70, USG wielomiejscowe: bioderka u dzieci, CUN 70,00

10 Strona 10 z 34 USŁUGI MEDYCZNE ŚWIADCZONE PRZEZ PRACOWNIĘ DIAGNOSTYKI LABORATORYJNEJ Uwaga: 1) stawka ZW zwolniona według Art.43.1.p.18) ustawy o VAT usługi w zakresie opieki medycznej, służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia Stawka 23% dla usług, których celem nie jest ochrona zdrowia (do ZUS, Sądu, Z. ubezpiecz., itp.) 2) Usługi których celem nie jest ochrona zdrowia - do podanej ceny netto dolicza sie aktualną stawkę VAT 23% NETTO Rodzaj badania w PLN (2) 1. Krew Karta 30,00 2. Grupa krwi TE I 36,00 3. Grupa krwi TE I 19,00 ANALITYKA 4. Badanie ogólne moczu z analizą mikroskopową osadu moczu 10,00 5. Badanie płynu stawowego 17,00 6. Badanie płynu z jam ciała 20,00 7. Białko w moczu - ilościowo 8,00 8. Krew utajona w kale 14,00 9. Kał na obecność jaj pasożytów 11, Antygen Gardia lamblia w kale 24, Mikroalbumina w moczu jakościowo Morfina (OPI ) w moczu - jakościowo 7, Amfetamina (AMP )w moczu -jakościowo 7, Barbiturany ( BAR )w moczu -jakościowo 7, Benzodiazepiny( BZO ) -w moczu jakościowo 7, Extasy (MDMA ) w moczu jakościowo 9, Morfina (OPI ) w moczu jakościowo 7, Kokaina ( COC ) w moczu jakościowo 7, P Marihuana ( THC ) 7,00 BIOCHEMIA 20. Albumina 9, Aminotransferaza alaninowa ALT ( GPT ) 8,00

11 Strona 11 z Aminotransferaza asparagin. AST ( GOT ) 8, Amylaza ( diastaza) 15, Białko całkowite 9, białko CRP ilościowo 15, Bilirubina całkowita 9, Bilirubina pośrednia 11, Chlorki 8, Cholesterol całkowity 10, HDL cholesterol 12, Dehydrogenaza mleczanowa 12, Fosfataza alkaliczna 10, Fosforan nieorganiczny 10, Gamma-glutamylotranspeptydaza 12, Glukoza 8, Kinaza Kreatynowa (CK) 12, Kreatynina 8, Kwas moczowy 12, Magnez 10, Mocznik 8, Potas 8, Lipaza 15, mleczan 15, Sód 8, Trójglicerydy 10, Wapń całkowity 11, Żelazo 12, UIBC etanol 15,00 HEMATOLOGIA 50. Rozmaz krwi obwodowej- leukogram 12,00

12 Strona 12 z Morfologia 3Diff -CBC 10, Odczyn opadania krwinek 6, Płytki krwi liczone w komorze 10, Retikulocyty 10,00 KOAGULOLOGIA 55. APTT 12, Czas protrombinowy i INR 12, D-Dimer 35, Fibrynogen 12,00 IMMUNOCHEMIA 59. TSH 21, FT3 24, FT4 24, Antygen Ca , Gonadotropina kosmówkowa 30, T PSA 32, Troponina T (hs TNT ) 32, Prokalcytonina ( PCT ) 65, Ferrytyna 25, Wit.D 25-(OH)D 50, HBs Ag 22, p/c anty HBs 22, p/c anty HCV 35, p/c anty HBc-T 30, p/c anty HIVI/HIVII 35, TOXO IgM 33, TOXO IgG 33, Awidność p/c TOXO IgG 60, p/c EBV VCA IgM 35,00 RÓWNOWAGA K-Z

13 Strona 13 z Równowaga kwasowo - zasadowa 20,00 SEROLOGIA 79. Czynnik reumatoidalny RF 10, Cz. reumat. Waalera-Rosego 10, ASO (latex) 12, Mononukleoza test jakościowy 12, PPR ( WR ) 12, Grupa krwi (układ ABO) 36, Odczyn Coombsa 35, Fenotyp w układzie Rh 60, Wykrywanie aglutynin konflikt matczyno-płodowy w układzie ABO 80, Próba krzyżowa 60, Miano p/ciał 60, KRWKART 30, Grupa krwi TE I 36, Grupa krwi TE II 19,00

14 Strona 14 z 34 USŁUGI MEDYCZNE ŚWIADCZONE PRZEZ PRACOWNIĘ DIAGNOSTYKI LABORATORYJNEJ - Mikrobiologia Uwaga: 1) stawka ZW zwolniona według Art.43.1.p.18) ustawy o VAT usługi w zakresie opieki medycznej, służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia Stawka 23% dla usług, których celem nie jest ochrona zdrowia (do ZUS, Sądu, Z. ubezpiecz., itp.) 2) Usługi których celem nie jest ochrona zdrowia - do podanej ceny netto dolicza sie aktualną stawkę VAT 23% Mikrobiologia Rodzaj badania NETTO w PLN (2) 1. Posiew krwi 60,00 2. Posiew z ropy 45,00 3. Posiew plwociny 45,00 4. Aspirat z drzewa oskrzelowego 45,00 5. Płyny z jam ciała 45,00 6. Posiew płynu stawowego 45,00 7. Posiew pmr 45,00 8. Wymaz z worka spojówkowego 45,00 9. Wymaz z kanału słuchowego 45, Wymaz z gardła, migdałka 45, Wymaz z pochwy 45, Wymaz z pochwy GBS 25, Posiew mocz 45, Posiew nasienia 45, Wymaz z rany, zmian skórnych 45, Wymaz z odbytu, posiew kału 45, Kał (GDH Clostridium difficile) 30, Kał ( toksyna A/B Clostridium difficile) 45, Wymaz czystościowy 45, Lateksy EPEC 25, Lateks E. Coli O:157 15, Wirus grypy A/B 25,00

15 Strona 15 z Wymaz z gardła (Strep A ) 25,00 Badanie wirusologiczne (V): 24. Wymaz z nosogardzieli (Test: wirus grypy A/B) 45,00

16 Strona 16 z 34 USŁUGI MEDYCZNE ŚWIADCZONE PRZEZ PRACOWNIĘ DIAGNOSTYKI LABORATORYJNEJ - Wysyłane do SYNEVO Uwaga: 1) stawka ZW zwolniona według Art.43.1.p.18) ustawy o VAT usługi w zakresie opieki medycznej, służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia Stawka 23% dla usług, których celem nie jest ochrona zdrowia (do ZUS, Sądu, Z. ubezpiecz., itp.) 2) Usługi których celem nie jest ochrona zdrowia - do podanej ceny netto dolicza sie aktualną stawkę VAT 23% Rodzaj badania DIAGNOSTYKA CHORÓB TARCZYCY NETTO w PLN (2) 1. T3 ( trójjodotyronina ) 20,00 2. T4 (tyroksyna ) 20,00 3. p/c przeciw tyreoglobulinie-anty TG 35,00 4. p/c przeciw peroksydazie tarczycowej anty TPO 35,00 5. Tyreoglobulina 50,00 6. p/c przeciw receptorom TSH (TRAb) 75,00 HORMONY 7. FSH ( folikulotropina ) 22,00 8. LH ( lutropina) 22,00 9. PRL ( prolaktyna ) 22, Estradiol 22, Progesteron 22, Testosteron 22, DHEA (dehydroepiandrostendion) 34, Androstendion 40, OH progesteron 40, Estriol wolny 35, PTH (parathormon) 35, Kortyzol 35, ACTH 28, Hormon wzrostu 42,00

17 Strona 17 z 34 MARKERY NOWOTWOROWE 21. CEA 35, CA , CA , PSA -F wolne 32, AFP 33,00 DIAGNOSTYKA ANEMII 26. Witamina B12 35, Kwas foliowy 35, Transferyna 30, Czynnik IF Castle'a 110,00 DIAGNOSTYKA CUKRZYCY 30. Hemoglobina glikozylowana HBA1C 34, C- peptyd 35, Insulina 35, p/c GAD endogenne 65,00 DIAGNOSTYKA INFEKCJI 34. Anty -HAV total 38, Anty HAV IgM 38, Borelioza IgM ilościowo 36, Borelioza IgG ilościowo 36, Helicobacter pylori IgG test ilościowy 35, Różyczka RUB IgM póilościowy 33, Różyczka RUB IgG test ilościowy 33, Herpes 1 i 2 IgG jakościowy 37, Herpes 1 i 2 IgM jakościowy 37, CMV cytomegalowirus IgM test pólilościowy 35, CMV cytomegalowirus IgG test pólilościowy 35, p/c anty HBe 34, Antygen Hbe- Ag 34,00

18 Strona 18 z p/c anty Hbc IgM 35, Chlamydia pneumonie IgG ilościowo 40, Chlamydia trachomatis p/c IgA 35, Chlamydia trachomatis p/c IgM 35, Chlamydia trachomatis p/c IgG 35, Panel- wymaz w kierunku chlamydia trachomatis DNA, myco plazma genitaliom DNA, Ureaplazma speciecs 280, Toxocaroza IgG 95, Bruceloza 95, Mycoplazma 45, Parwowirusy , EBV IgG 35, EBV IgM 35, HSV ( wirus opryszczki)igg 40, HSV ( wirus opryszczki )IgM 40, p/c przeciwko endomysium i p/retikulinie IgA 85, p/ciała p/transglutaminazie tkankowej IgAi IgG 85,00 MONITOROWANIE LEKÓW 63. Cyklosporyna A 75, Karbamazepina 35, Kwas walproinowy 35, Lit 35,00 IMMUNOGLOBULINY 67. Proteinogram 25, Immunofiksacja : łańcuchy lekkie lambda 90, Łańcuchy lekkie lambda -wolne 125, Mikroalbuminy ilościowo 20, IgA 25, IgM 25, IgG 25,00

19 Strona 19 z Homocystina 45,00 DIAGNOSTYKA ALERGII 75. IgE total 24, IgE specyficzne panel pokarmowy 125, IgE specyficzne panel oddechowy 125, Ige specyficzne panel mieszany 90, IgE specyficzne np. H3 mieszanka kurzu domowego (Bencard) 35, D1 roztocze kurzu domowego 35, E1 sierść kota 35, E2 sierść psa 35, E6 sierść świnki morskiej 35, T2 olcha 35, T3 brzoza 35, T4 leszczyna 35,00 DIAGNOSTYKA PRENATALNA 87. Test PRISCA do wykrywania wad genetycznych płodu 220,00 DIAGNOSTYKA CHORÓB AUTOIMMUNOLOGICZNYCH 88. p/c antykardiolipinowe IgM 40, p/c antykardiolipinowe IgG 40, Antykoagulant tocznia 95, p/c przeciwjądrowe i cytoplazmatyczne test przesiewowy 50, ANA 1 140, ANA 2 140, ANA 3 150, p/c anty CCP cytrulinowe 70, p/c antykardiolipinowe IgM 40,00 HEMATOLOGIA 97. Mielogram ocena komórek szpiku 35,00 MARKERY REAKCJI ZAPALNEJ SIRS 98. IL 6 120,00

20 Strona 20 z Kwas mlekowy w surowicy 32, Pirogroniany w surowicy 100,00 BADANIA MIKROBIOLOGICZNE 101. Badanie plwociny w kierunku prątka gruźlicy 46, Test IGRA w kierunku prątka gruźlicy 280, Kariotyp 750, Identyfikacja wirusów/bakterii metoda PCR 240,00

21 Strona 21 z 34 USŁUGI MEDYCZNE ŚWIADCZONE WYBRANYCH PROCEDUR CHIRURGICZNYCH dla osób nieubezpieczonych i bez skierowania. Uwaga: 1) stawka ZW zwolniona według Art.43.1.p.18) ustawy o VAT usługi w zakresie opieki medycznej, służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia Stawka 23% dla usług, których celem nie jest ochrona zdrowia (do ZUS, Sądu, Z. ubezpiecz., itp.) 2) Usługi których celem nie jest ochrona zdrowia - do podanej ceny netto dolicza sie aktualną stawkę VAT 23% Nazwa świadczenia NETTO w PLN (2) 1. Szycie skóry i tkanki podskórnej 200,00 2. Szycie rany małej 80,00 3. Znieczulenie miejscowe duże 30,00 4. Znieczulenie miejscowe małe 20,00 5. Szycie ścięgna 250,00 6. Opatrunek duży z Rivanolem 30,00 7. Opatrunek mały zwykły 20,00 8. Opatrunek maściowy duży 30,00 9. Iniekcja domięśniowa 10, Usunięcie szwów z powłoki jamy brzusznej 15, Nacięcie ropnia lub krwiaka 80, Wprowadzenie cewnika Foleja na stałe 50, Usunięcie cewnika Foleja 10, Usunięcie ciała obcego z tkanek mięśniowych 80, Usuniecie zmiany skórnej małej 100, Usuniecie zmiany skórnej dużej 150, Szycie naczynia krwionośnego 60, Oczyszczenie rany oparzenia bez wycinania 50, Usuniecie szwów - inne 10, Unieruchomienie gipsowe duże 150, Unieruchomienie gipsowe średnie 80, Unieruchomienie gipsowe małe 50,00

22 Strona 22 z Szyna gipsowa duża 50, Szyna gipsowa mała 30, Tamponada nosa przy krwotoku 70, Nakłucie stawu - punkcja 50, Usuniecie wrastającego paznokcia 80, Rozciąganie napletka 30, Aspiracja z kaletki ręki 20, Wstrzyknięcie laku do kaletki ręki 20, Aspiracja krwiaka paznokcia 40, Usuniecie cewnika 20, Wstrzyknięcie leku do stawu 20, Usuniecie szwów z tułowia 15, Usuniecie kleszcza 20, Usunięcie ciała obcego bez nacięcia 20, Usunięcie unieruchomienia zewnętrznego 20, Opieka pielęgniarska 0,40 za min. 39. Badanie fizykalne 40, Znieczulenie nasiękowe 30, Szycie mięśnia /pawięzi/ 63, EKG 38, Nakłucie żyły 9, Monitorowanie ciśnienia 38, Wstrzyknięcie elektrolitów 15, Pulsoksymetria 10, Znieczulenie miejscowe 15, Szycie skóry 63, Wstrzyknięcie leku 15, Wziernikowanie ucha 30, Aspiracja z tkanek miękkich 38, Porada Lekarska 60,00

23 Strona 23 z 34 USŁUGI MEDYCZNE ŚWIADCZONE Z ZAKRESU GINEKOLOGII dla osób nieubezpieczonych i bez skierowania. Uwaga: 1) stawka ZW zwolniona według Art.43.1.p.18) ustawy o VAT usługi w zakresie opieki medycznej, służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia Stawka 23% dla usług, których celem nie jest ochrona zdrowia (do ZUS, Sądu, Z. ubezpiecz., itp.) 2) Usługi których celem nie jest ochrona zdrowia - do podanej ceny netto dolicza sie aktualną stawkę VAT 23% Nazwa świadczenia NETTO w PLN (2) 1. Usunięcie szwów z krocza 15,00 2. Założenie spirali wewnątrzmacicznej 50,00 3. Zapis KTG 20,00 4. Pobranie materiałów z szyjki macicy do przesiewowego badania cytologicznego 25,00

24 Strona 24 z 34 USŁUGI MEDYCZNE ZABIEGÓW FIZJOTERAPEUTYCZNYCH dla osób nieubezpieczonych i bez skierowania. Uwaga: 1) stawka ZW zwolniona według Art.43.1.p.18) ustawy o VAT usługi w zakresie opieki medycznej, służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia Stawka 23% dla usług, których celem nie jest ochrona zdrowia (do ZUS, Sądu, Z. ubezpiecz., itp.) 2) Usługi których celem nie jest ochrona zdrowia - do podanej ceny netto dolicza sie aktualną stawkę VAT 23% Nazwa świadczenia NETTO w PLN (2) 1. Jonoforeza 10,00 2. Diadynamik 8,00 3. Galwanizacja 8,00 4. Interdyn/intervag 8,00 5. Tens 8,00 6. Trabert 8,00 7. Elektrostymulacja 8,00 8. Kotza 8,00 9. Tonoliza 8, Ultradźwięki 9, Fonoforeza/ultradźwięki + lek 11, Magnetoterapia 8, Lampa sollux 7, Laseroterapia 10, Parafango 13, Krioterapia miejscowa 13, Okład żelowy zimny 5, Kąpiel wirowa kończyn górnych 10, Kąpiel wirowa kończyn dolnych 10, Kąpiel 4-komorowa 10, Masaż klasyczny częściowy 25, Masaż klasyczny całkowity 50,00

25 Strona 25 z Masaż limfatyczny 25, Masaż wibracyjny aguavibron 12, Hydromasaż suchy 20, Gimnastyka indywidualna 10, Gimnastyka dla dzieci 20, Gimnastyka zbiorowa 7, Gimnastyka przyrządowa 7, Ćwiczenia indywidualne metodą PNF 45, Ćwiczenia indywidualne metodą McKenziego 45, Ćwiczenie indywidualne metodą terapii manualnej 45, Kinesiotaping 15,00

26 Strona 26 z 34 INNE BADANIA DIAGNOSTYCZNE dla osób nieubezpieczonych i bez skierowania. Uwaga: 1) stawka ZW zwolniona według Art.43.1.p.18) ustawy o VAT usługi w zakresie opieki medycznej, służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia Stawka 23% dla usług, których celem nie jest ochrona zdrowia (do ZUS, Sądu, Z. ubezpiecz., itp.) 2) Usługi których celem nie jest ochrona zdrowia - do podanej ceny netto dolicza sie aktualną stawkę VAT 23% Nazwa świadczenia NETTO w PLN (2) 1. EKG 10,00 2. EKG z opisem 30,00 3. Próba wysiłkowa 60,00 4. Holter EKG 70,00 5. Echokardiografia 70,00

27 Strona 27 z 34 INNE USŁUGI MEDYCZNE Uwaga: 1) stawka ZW zwolniona według Art.43.1.p.18) ustawy o VAT usługi w zakresie opieki medycznej, służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia Stawka 23% dla usług, których celem nie jest ochrona zdrowia (do ZUS, Sądu, Z. ubezpiecz., itp.) 2) Usługi których celem nie jest ochrona zdrowia - do podanej ceny netto dolicza sie aktualną stawkę VAT 23% Nazwa usługi NETTO w PLN (2) 1. Zastrzyk domięśniowy lub podskórny 10,00 2. Zastrzyk dożylny 15,00 3. Pomiar ciśnienia tętniczego 5,00 4. Usunięcie opatrunku gipsowego 10,00

28 Strona 28 z Wypożyczenie łóżka szpitalnego INNE USŁUGI Nazwa usługi w PLN (netto) 1,63 / 1 dzień w PLN (brutto VAT 23%) 2,00 / 1 dzień 2. Wykonanie sekcji zwłok 243,90 300,00 3. Udostępnienie sali sekcyjnej 121,95 150,00 4. Przechowywanie w Prosektorium zwłok pacjentów powyżej 72 godzin 2,28 / 2,46 / 1godz. na wniosek rodziny i zakładów pogrzebowych działających z ich 1 godz. (VAT 8%) upoważnienia. 5. 2,80 / Przechowywanie w Prosektorium zwłok pacjentów powyżej 48 godzin 2.28 / 1 godz. na wniosek instytucji (np. prokuratury). 1 godz. (VAT 23%) 6. 2,80 / Przechowywanie w Prosektorium zwłok pacjentów z zewnątrz na 2.28 / 1 godz. wniosek instytucji (np. prokuratury). 1 godz. (VAT 23%)

29 Strona 29 z 34 USŁUGI TRANSPORTOWE Nazwa usługi w PLN (netto) w PLN (brutto VAT 23%) 1. Karetka transportowa T za 1 km 3,10 3,81 2. Karetka transportowa T z lekarzem za 1 km 3, / 1h 3, ,00 / 1h 3. Karetka specjalistyczna S za 1 km (dla osób nieubezpieczonych) 3,50 4,30 4. Karetka P za 1 km 3, ,63 / 1h 3, ,00 / 1h 5. Jednocześnie ustala się stałą opłatę dla każdego kursu 24,39 30,00

30 Strona 30 z 34 UDOSTĘPNIENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ Nazwa usługi w PLN (netto) w PLN (brutto VAT 23%) 1. Udostępnienie jednej strony kopii dokumentacji medycznej 0,58 0,75 2. Sporządzenie jednej strony wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej 5,77 7, Sporządzenie wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych. Udostępnienie dokumentacji medycznej i udzielanie informacji o stanie zdrowia pacjenta uprawnionym organom lub podmiotom w wysokości określonej w pkt 1-3 powiększonej o koszty przesyłki. 5,77 7,50 20,00 24,60

31 Strona 31 z 34 USŁUGI KSEROGRAFICZNE Nazwa usługi w PLN (netto) w PLN (brutto VAT 23%) 1. Za jedną stronę kopii formatu A4 0,58 0,75 2. Za jedną stronę kopii formatu A3 1,22 1,50

32 Strona 32 z 34 USŁUGI PONADSTANDARDOWE ŚWIADCZONE PRZEZ ODDZIAŁ PEDIATRYCZNY Nazwa usługi w PLN (netto) w PLN (brutto VAT 8%) 1. Całodobowe zakwaterowanie rodziców lub opiekunów ,00

33 Strona 33 z 34 PRALNICZYCH Nazwa usługi w PLN (netto) w PLN (brutto VAT 23%) 1. Usługi pralnicze za 1kg 3,85 4,73

34 Strona 34 z 34 ROZDZIELNIK L.p. Otrzymał Nr. egz. Data Podpis Uwagi