Wiele hałasu o nic? Leczenie interdyscyplinarne 16 I. I Praktyka _ Opis przypadku. cosmetic. _Wynik badania klinicznego

Transkrypt

1 Wiele hałasu o nic? Leczenie interdyscyplinarne Autorka _ dr med. dent. Diana Svoboda padania zakładanych coraz to nowych uzupełnień kompozytowych wewnątrz- i okołokorzeniowych. Wówczas dentysta prowadzący zalecił założenie korony. W badaniu rentgenowskim wykonanym przed przystąpieniem do prac protetycznych stwierdzono rozległą torbiel korzenia zęba 21. Pacjentka prosiła o ekstrakcję zęba 21 i wszczepienie implantu. Chciała, by korona osadzona na implancie miała wygląd naturalnego zęba 11. Pacjentka była też zainteresowana rozjaśnieniem pozostałych zębów oraz rehabilitacją estetyczną zębów przednich w szczęce. Ryc. 20 Ryc. 1 _Wynik badania klinicznego Ryc. 1_Naruszenie biologicznej szerokoêci z ba 21 przez g bokà preparacj doprowadzi o do przewlek ego zapalenia oraz lokalnego obrz ku dziàs a. Dziàs o w okolicy leczonego korzenia z ba ma wyraênie ciemniejsze zabarwienie. Ryc. 2_Estetyka bieli z bów widoczna przy normalnej pozycji górnej wargi. Ryc. 3 _ Estetyka bieli z bów widoczna przy uêmiechu. Ryc. 4a-c_Ró ny przebieg osi poszczególnych par z bów szcz ki i uchwy. Istnieje pewna dysproporcja pomi dzy szerokoêcià z bów przednich szcz ki i uchwy: z by przednie szcz ki sà rozmieszczone stosunkowo luêno w porównaniu ze ÊcieÊnionymi z bami uchwy. Ryc. 20_Efekt koƒcowy (po odontoplastyce z ba 22). Jedno z największych wyzwań zarówno dla dentysty, jak i technika dentystycznego stanowi uzupełnienie luki po utracie zęba przedniego w szczęce, przy zachowaniu pozostałych zdrowych zębów pacjenta. Przedstawiam opis zabiegu wszczepienia jednego implantu poprzedzonego niezbyt konwencjonalnym leczeniem wstępnym. _Wywiad i oczekiwania pacjentki Pacjentka, lat 25, stawiła się w naszej klinice w maju 2006 r. Przed 5 laty przebyła leczenie kanałowe korzenia zęba 21. Od tej pory ząb ten, co jakiś czas wymagał kolejnych restauracji masami kompozytowymi. Duża głębokość zgryzu była przyczyną złamań i wy- Ryc. 2 Ryc. 3 Ryc. 4a Ryc. 4b Ryc. 4c Estetyka czerwieni dziąseł Nieprawidłowe rozmieszczenie zębów powoduje, że przebieg linii dziąseł szczęki i żuchwy jest pozbawiony harmonii estetycznej (Ryc.1). Estetyka bieli zębów _ Długość zębów: w naturalnym położeniu wargi górnej widać 3-milimetrowy fragment zębów szczęki (Ryc. 2). Warga dolna przykrywa ich krawędzie sieczne. Podczas uśmiechu staje się widoczna prawie cała długość zębów szczęki (Ryc. 3), a warga dolna dotyka krawędzi siecznej zębów górnych. Szczyty kłów przykrywa warga dolna. Szczeliny między zębami 13/12 i 22/23 są różnej wielkości. Zęby zarówno szczęki, jak i żuchwy są częściowo nieprawidłowo rozmieszczone (Ryc. 4a-c). 16 I

2 Ryc. 5b Ryc. 8 Ryc. 5c Ryc. 5a Ryc. 5a-c_Zaokràglenia kraw dzi siecznych mi dzy z bami przednimi Êrodkowymi i bocznymi sà ró ne. Zarys kraw dzi siecznej z bów 12 i 22 ró ni si tak e. Na skutek luki znajdujàcej si mi dzy z bami 22 i 23 szczeliny mi dzyz bowe te sà zró nicowane. Ryc. 6a, b_zàb 31 odchylony w kierunku wargowym zacieênia przestrzeƒ wargowo-podniebiennà dla restauracji z ba 21. Ryc. 7_Zdj cie rentgenowskie z ba pojedynczego 21 z Ryc. 8_Tomogram komputerowy z Ryc. 9a-c_Zdj cia szczegó owe wykonane w trakcie zabiegu i po wy uszczeniu torbieli: a) wykonanie dost pu, torbiel in situ, b) wynik pooperacyjny, c) zdj cie kontrolne rtg po operacji. Ryc. 10_W celu otwarcia zgryzu za o ono obustronnie w obszarze z bów bocznych szcz ki sta à szyn z przezroczystej, Êwiat outwardzalnej masy kompozytowej. Ryc. 11a, b_dopasowanie kszta tu przewymiarowanego uzupe nienia z ba 21 przed leczeniem ortodontycznym. Ryc. 12_Wynik poêredni leczenia po terapii ortodontycznej. Ryc. 13_Wynik wybielania: kolor wyjêciowy A3; kolor osiàgni ty A1. Ryc. 14_Kontrola z ba pojedynczego z uwzgl dnieniem parametrów estetycznych. Ryc. 15_Osadzenie implantu Replace Select Tapered TiUnite 5,0 x 13 mm (Nobel Biocare) w z bodole po ekstrakcji z ba ze stabilizacjà pierwotnà si à 35 Ncm. Stan zęba _ Kształt: ząb 21 jest o wiele szerszy niż ząb 11, a jego kształt odbiega w znacznym stopniu od kształtu zęba zdrowego (Ryc. 5a-c). _ Kolor: kolor wyjściowy A3 (w skali barw Vita). _ Ustawienie: dysproporcja szerokości zębów przednich szczęki i żuchwy powoduje powstawanie luk w obrębie szczęki oraz ścieśnienia w żuchwie (Ryc. 6a, b). W celu osiągnięcia optymalnego efektu estetycznego zalecono pacjentce poddanie się wstępnej terapii ortodontycznej. Zestawienie wyników analizy kształtu, ustawienia i koloru zębów obiektywnie potwierdziło konieczność dokonania korekty,którą miała zapewnić rehabilitacja ortodontyczna oraz estetyczno-rekonstrukcyjna. _Wynik badania rentgenowskiego Wynik badania rentgenowskiego ukazał rozległą torbiel korzenia zęba 21, która sięgała zarówno do zębów sąsiadujących, jak i do dna jamy nosowej (Ryc. 7). W celu uzyskania dokładniejszych informacji na temat rozległości torbieli oraz stanu policzkowej ściany zębodołu wykonano badanie tomograficzne (Ryc. 8). Ponieważ policzkowa ściana zębodołu była nienaruszona, dentystka zadecydowała o wyłuszczeniu torbieli, ekstrakcji zęba i natychmiastowym wszczepieniu implantu, aby w ten sposób uniknąć pracochłonnych zabiegów związanych z augmentacją kości. _Plan leczenia _ Profesjonalne czyszczenie zębów _ Wyłuszczenie torbieli _ Wstępne leczenie ortodontyczne za pomocą aparatów stałych (Brillant Brackets, Forestadent) Ryc. 6a Ryc. 6b Ryc. 7 _ Wybielanie (BriteSmile, BriteSmile Inc.) _ Ekstrakcja zęba 21 z natychmiastowym wszczepieniem implantu (Replace Select Tapered, Nobel Biocare) i natychmiastowym pełnym obciążeniem funkcjonalnym _ Pobranie wycisku spoczynkowego i zwarciowego (centrycznego) _ Osadzenie wypełnienia docelowego _ Kontrola końcowa i okresowa _Przebieg leczenia Ryc. 9a Ryc. 9b Ryc. 9c Po przeprowadzeniu profesjonalnego czyszczenia zębów z użyciem AIR-FLOW Prep K1 Max (EMS) dokonano podczas drugiej wizyty wyłuszczenia torbieli zęba 21 (Ryc. 9a-c). W znieczuleniu miejscowym (Ultracain D-S forte,aventis) wykonano poziome nacięcie tuż powyżej granicy śluzówkowo-dziąsłowej i wypreparowano płat śluzówkowo-okostnowy. Po wyłuszczeniu torbieli ubytek wypełniono kostnym materiałem zastępczym Bio-Oss (Geistlich Biomaterials) i przy- 18 I

3 Praktyka _ Opis przypadku I Ryc. 10 Ryc. 17 Ryc. 11a Ryc. 11b Ryc. 18a Ryc. 19 Ryc. 12 Ryc. 13 Ryc. 14 Ryc. 15 Ryc. 16 Ryc. 18b Ryc. 18c Ryc. 18d kryto membraną BioGide (Geistlich Biomaterials). Wypreparowany płat zamocowano szwem wałeczkowym (5/0 Naht DSS-13, Seralon,Serag Wiessner). Codzienna pielęgnacja pooperacyjna polegała na dwukrotnym płukaniu jamy ustnej roztworem chlorheksydyny 0,2% przez kolejne 6 tygodni. W ciągu tygodnia od przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego pacjentka nie stosowała typowego mechanicznego czyszczenia zębów. W 6 miesięcy po zabiegu założono pacjentce stałe aparaty ortodontyczne na szczękę i żuchwę (Ryc.10). Celem tego leczenia było zamknięcie luk w obrębie szczęki oraz redukcja zacieśnienia zębów w żuchwie. Przed adhezyjnym zamocowaniem aparatów (Brillant Brackets, Forestadent) wykonano nowy kontur starego uzupełnienia zęba 21 (Ryc.11). W celu zmniejszenia ciasnoty w obrębie zębów przednich żuchwy, zostały one oszlifowane. Po upływie 6 tygodni cel pośredni Ryc. 16_Uzupe nienie tymczasowe po implantacji natychmiastowej. Ryc. 17_Stan tkanki kostnej i mi kkiej w miejscu implantacji jest zadowalajàcy. Uwaga! Uszkodzenie nab onka granicznego. Ryc. 18a-d_Gotowe uzupe nienie w postaci z ba pojedynczego. Ryc.19_Wynik pracy bezpoêrednio po osadzeniu uzupe nienia. AD

4 Ryc. 21a Ryc. 21b Ryc. 21 a,b_porównanie sytuacji wyj- Êciowej z efektem leczenia. Ryc. 22 a,b_efekt koƒcowy. leczenia ortodontycznego został osiągnięty (Ryc.12). Luki pomiędzy zębami 13/14 oraz 23/24 pozostawiono,ponieważ dodatkowe oszlifowanie zębów przednich żuchwy mogłoby niekorzystnie wpłynąć na estetykę całego uzębienia. Przed zdjęciem aparatów, stałe stabilizatory zębów od 13 do 23 oraz od 33 do 43 umocowano adhezyjnie zarówno po stronie podniebiennej, jak i językowej. Po usunięciu aparatów stałych przeprowadzono profesjonalne czyszczenie zębów z użyciem Air-Flow Prep K1Max (EMS). Następnie poddano zęby wybielaniu techniką BriteSmile (firma BriteSmile), (Ryc.13). Po zakończeniu wybielania wykonano prowizoryczne uzupełnienie kompozytowe (Venus, Heraeus Kulzer) na ząb 21 z uwzględnieniem nowego koloru docelowego (Ryc.14). Po 2 tygodniach usunięto ostrożnie ząb 21 (Ryc.15) w znieczuleniu miejscowym (Ultracain D-S forte, Aventis) i dokonano natychmiastowego wszczepienia implantu. Prowizoryczny filar dostosowano w części szyjkowej z użyciem materiałów kompozytowych (Venus, Heraeus Kulzer), dokładając dodatkową warstwę kompozytu w części wargowej (Ryc.16). Koronę tymczasową oszlifowano bezkontaktowo. Następnie pobrano wycisk szczęki sztywną masą alginatową Alginat Palgat Plus (3M ESPE),w celu wykonania wyjmowanego stabilizatora, który wydano pacjentce podczas tej samej wizyty. Po okresie gojenia trwającym 10 tygodni, pobrano wycisk spoczynkowy i zwarciowy (centryczny). Następnie, po usunięciu umocowanej śrubowo korony tymczasowej (Ryc.17) dokonano, z dostępu od strony podniebiennej, rejestracji relacji centrycznych za pomocą uprzednio przygotowanej w kąpieli wodnej i odpowiednio dostosowanej podwójnej płyty woskowej (Alminax, kemdent ). Rejestrację wykonano na 2 płytach. Rejestracji pozycji szczęki, z uwzględnieniem ruchomości stawów szczękowych, dokonano z użyciem łuku twarzowego (Arcus, KaVo). Wycisk pobrano za pomocą przygotowanej laboratoryjnie łyżki indywidualnej (Individo Lux, Voco) i polieterowej masy wyciskowej metodą podwójnego mieszania: naniesienia rzadkiej masy na słupki transferowe (Permadyne Garant 2:1, 3M ESPE) oraz nałożenia gęstej masy (Permadyne Penta H, 3M ESPE) do łyżki indywidualnej. Po udanej rejestracji i pobraniu wycisku nastąpiło ponowne założenie korony tymczasowej i pobranie wycisku żuchwy za pomocą sztywnej Ryc. 22a Ryc. 22b 20 I

5 AD PROFESJONALNIE DBAJ O ZĘBY masy alginatowej Alginat Palgat Plus (3M ESPE). Powstał, wymagający rozwiązania, pewien problem techniczny ze względu na niewielką przestrzeń wargowo-podniebienną przeznaczoną dla korony oraz głęboki zgryz. W porozumieniu z mistrzem techniki dentystycznej podjęto decyzję, aby filar z tlenku cyrkonu licować bezpośrednio (Ryc.18). Przy osadzaniu uzupełnienia pojedynczego (Ryc.19) śrubę dociągnięto z siłą 25 Ncm, a dostęp od strony podniebiennej wypełniono materiałem kompozytowym (Venus, Heraeus Kulzer). Na tym etapie elementem wymagającym jeszcze naprawy pozostała zróżnicowana forma i wielkość siekaczy bocznych (Ryc.19). Za pomocą odontoplastyki skorygowano i dopasowano długość i zarys krawędzi siecznej zęba 22 do kształtu zęba 12 (Ryc. 20). Bezpieczne wybielanie? Czy chcesz mieć białe i lśniące zęby? _Efekt końcowy i epikryza W przedstawionym przypadku mamy do czynienia z multidyscyplinarną rehabilitacją estetycznorekonstrukcyjną, której efekt w pełni zadowolił pacjentkę (Ryc. 21). Ząb 21, którego stan nie rokował nadziei i nie był wart dodatkowych zabiegów został z powodzeniem zastąpiony implantem. Wstępne leczenie ortodontyczne pozwoliło zarówno na optymalizację rozmieszczenia zębów przednich szczęki, jak i korektę przebiegu linii dziąseł. Po wszczepieniu implantu korona tymczasowa zęba 21 została oszlifowana w taki sposób, że nie miała kontaktu zarówno w płaszczyźnie okluzyjnej, jak i artykulacyjnej oraz z zębami sąsiednimi. Mimo,iż zapewniono zarówno stały,jak i wyjmowany aparat stabilizujący, doszło do nawrotu w postaci rozszerzenia się luki przeznaczonej pod ząb 21. Skorygowano ten defekt metodą protetyczną (Ryc. 22). Pacjentka jest bardzo zadowolona z osiągniętego wyniku i odmówiła poddania się ortodontycznej terapii korekcyjnej. _ Usuwanie przebarwień szkliwa u palaczy Po zabiegach profesjonalnego wybielania Po zabiegu usuwania kamienia nazębnego Do codziennej higieny Pragnę podziękować mistrzowi techniki dentystycznej Germanowi Bär z Sankt Augustin za doskonałą jakość techniczną wykonanej pracy. _Kontakt dentistry Dr med. dent. Diana Svoboda dipura Klinika Specjalistyczna Stomatologii Estetycznej i Implantologii Rellinghauser Straße Essen, Niemcy Tel.: info@dipura.de Informacji medycznej udziela: Pierre Fabre Médicament Polska Sp. z o.o. ul. Belwederska 20/22, Warszawa, tel. (0 22) , elgydium@pierre-fabre.com.pl