Artykuł składa się z trzech części: 1. część kliniczna od momentu wizyty pacjentki do pobrania ostatecznego

Transkrypt

1 Technika Estetyka Współpraca na linii lekarz stomatolog technik dentystyczny Bez granic Sformułowania takie jak współpraca lekarz technik czy interdyscyplinarne podejście są zasadne tylko wtedy, kiedy każdy członek zespołu wie, co ma robić i wykonuje swoje zadanie z maksymalną dbałością o każdy szczegół. Szanując swoją pracę, uczymy się szanować pracę innych. Uważam, że tylko w takich okolicznościach można mówić o zdrowej współpracy. Autorzy: dr n. med. Krystian Owczarczak, Warszawa tech. dent. Ryo Miwa, Warszawa Hasła indeksowe: estetyka, współpraca, CAD/CAM, tlenek cyrkonu, ceramika, korony w przednim odcinku, harmonia Pisząc ten artykuł wspólnie z Krystianem Owczarczakiem, zastanawialiśmy się, w jakiej formie przedstawić przypadek kliniczny. Czy jeśli piszemy razem, to znaczy, że nasza współpraca układa się doskonale? Tak, ponieważ wiemy, jak ważne są poszczególne etapy pracy i staramy się wykonać swoją pracę jak najlepiej. Artykuł składa się z trzech części: 1. część kliniczna od momentu wizyty pacjentki do pobrania ostatecznego wycisku; 2. część laboratoryjna procedury wykonania pracy, przymiarka pracy w ustach pacjentki, 3. część kliniczna sprawdzanie, cementowanie i kontrola. Etap kliniczny Dość często zdarza się, że współczesny pacjent odwiedza gabinet stomatologiczny, ponieważ nie jest usatysfakcjonowany wyglądem swoich uzupełnień stomatologicznych, które wcześniej dla niego wykonano. Tym kryterium kierowała się również nasza pacjentka. Wywiad W wieku 10 lat pacjentka przeżyła wypadek na rowerze, w wyniku którego złamaniu uległa korona zęba 11 z zachowaniem żywotności miazgi. Ząb ten, według relacji pacjentki, był odbudowywany przez lekarzy dentystów trzy razy zarówno bez powodzenia estetycznego, jak i funkcjonalnego. Na domiar złego w wieku lat jedenastu pacjentka przeszła drugi uraz. Tym razem uderzyła zębem 11 w biurko. Lekarz dentysta, do którego się zgłosiła, stwierdził, że estetyczna odbudowa tego zęba jest niemożliwa. Pacjentka miała również wadę zgryzową, w wyniku której ząb 12 ustawiony był w pozycji dopodniebiennej za zębami 11 i 13. Gdy pacjentka miała 14 lat, kolejny lekarz zdecydował o ekstrakcji zęba 11 i ortodontycznym wprowadzeniu zęba 12 w miejsce usuniętego. Regulację ortodontyczną prowadzono aparatem ruchomym przez dwa lata. Gdy pacjentka miała 17 lat, zakończono ustawienie zębów 12 i 13. W wyniku tej regulacji ząb 12 był przesunięty w miejsce zęba 11, a ząb 13 ustawiony był nieco wyżej. Zęby 12 i 13 zostały odtworzone kompozytem, ale nie imitowały należycie siekaczy, a girlanda dziąsłowa nie była regularna. Taki wynik leczenia w dalszym ciągu nie satysfakcjonował pacjentki. W wieku 25 lat postanowiła to zmienić. Zaproponowano jej koronę porcelanową na metalu z powierzchnią podniebienną metalową oraz korektę kształtu zęba 13 kompozytem. W gabinecie Nie ma co ukrywać, że satysfakcja naszej pacjentki w dalszym ciągu nie była zaspokojona (fot. 1 4). Zdjęcia zostały wykonane w dniu zgłoszenia się do gabinetu. Podczas badania stomatologicznego stwierdzono duże niedociągnięcia estetyczne w odcinku przednim: girlanda dziąsłowa nieregularna, zenit zęba 13 bardzo wysoko w stosunku do zębów 12 i 21. Dodatkowo linia pośrodkowa przesunięta w prawo, a płaszczyzna pozioma w stosunku do linii źrenic uniesiona po stronie prawej. Biorąc pod uwagę fakt, że stan taki trwał już dość długo i przesunięcie linii pośrodkowej oraz płaszczyzny poziomej praktycznie nie przeszka- 16 dental labor 2/2013

2 Estetyka Technika fot. 1 fot. 2 dzało pacjentce, postanowiłem tylko zmienić koronami porcelanowymi kształt zębów 13 i 12, tak aby naśladowały zęby 11 i 12. Zamierzano również poprawić przebieg girlandy dziąsłowej, przeprowadzając korektę chirurgiczną nad zębem 12 nożem elektrochirurgicznym, a także przeprowadzić korektę kształtu zęba 14, upodobniając go do kła poprzez delikatne zeszlifowanie guzka podniebiennego, pokrywając miejsce korekty kompozytem. fot. 3 fot. 4 fot Dokumentacja zdjęciowa przy pierwszej wizycie, widać brak harmonii, zwłaszcza w przebiegu linii dziąsła. Widoczna nieestetyczna korona w miejscu zęba 11 fot. archiwum: K. Owczarczak, R. Miwa dental labor 2/

3 Technika Estetyka fot. 5 fot. 5. Model orientacyjny fot. 6. Wax-up daje nam możliwość wizualizacji bez ingerencji w jamie ustnej fot. 7. Zdjęcie rentgenowskie fot. 6 fot dental labor 2/2013

4 Estetyka Technika W planowaniu pomógł wax-up zaakceptowany przez pacjentkę (fot. 6). Po zabiegu chirurgicznym i oszlifowaniu zębów 13 i 12 dostosowano tymczasowe korony akrylowe, uszczelniając je szybkopolimerem oraz korygując kształt płynnym kompozytem, a całość po lakierowaniu (Lightpaint on Surface firmy Dreve) spolimeryzowano w technicznej lampie polimeryzacyjnej (fot. 8-12). Po okresie gojenia i ustabilizowania się tkanek miękkich wykonano wycisk i przekazano go do laboratorium protetycznego. fot. 8. Widok po zdjęciu korony fot. 9. Korona tymczasowa po korekcie linii dziąsła fot. 10. Widok po zagojeniu dziąsła fot. 11. Korona tymczasowa w miejscu zębów 11 i 12 fot. 12. Ostateczne oszlifowanie filarów do pobrania wycisku Etap laboratoryjny W pracowni po raz pierwszy zobaczono pacjentkę podczas dobierania koloru. Wtedy też ustalono szczegóły dotyczące uzupełnienia ostatecznego (fot ). Pacjentka była bardzo zadowolona z wyglądu. Tymczasowe korony wykonane i modyfikowane w ustach wyglądały harmonijnie w stosunku do twarzy oraz reszty uzębienia, pomimo przesunięcia linii pośrodkowej. W taki sposób przygotowana praca była ułatwieniem, ale również dużym wyzwaniem. Misja była jasna: należało skopiować kształt koron tymczasowych i nadać im odpowiedni kolor. Dobór koloru Najważniejszym elementem przy doborze koloru jest ustalenie jasności zębów (fot. 18), zwłaszcza jeżeli wykonujemy uzupełnienia w obszarze estetycznym. Po ustaleniu jasności zaczęto dobierać poszczególne obszary oraz uwzględniać charakterystyczne cechy zębów, jak białe plamki, mamelony czy pęknięcia. Odpowiednie zdjęcia i mapa kolorystyczna są niezbędne do dogłębnej analizy i uzyskania zadowalającego efektu ostatecznego. Kolor filarów ma również duże znaczenie w przypadku wykonania prac pełnoceramicznych (fot. 20). W tym przypadku oszlifowane były żywe zęby w ładnym kolorze (bez przebarwień), więc wybrano na podbudowę tlenek cyrkonu jako materiał (Zirkonzahn). Na tym etapie również zdecydowano się na indywidualny etap palenia w celu uzyskania jak najlepszego efektu końcowego. fot. 8 fot. 9 fot. 10 fot. 12 fot. 11 dental labor 2/

5 Technika Estetyka fot. 13. Portrety pacjentki fot. 14. Harmonijne uzupełnienie tymczasowe z wargami fot. 15. Zdjęcie wewnątrzustne Na stanowisku pracy ułożono wszystkie masy ceramiczne (Initial ZR-FS, GC) na płytce podtrzymującej wilfot. 13 fot. 14 fot. 15 fot. 16 fot. 16. Zdjęcie z niższą wartością ekspozycji pokazuje lepszy kontrast przejścia dentyny i szkliwa Modele gipsowe Po dostarczeniu czytelnego wycisku ostatecznego wykonano modele gipsowe (Fujirock, GC) i podbudowę w systemie CAD/CAM. Posiadam skaner, przy którym skanuję i modeluję (D700, 3Shape), a wykonanie podbudowy zlecam centrum frezowania. Napalanie Po dopasowaniu podbudowy na modelu i sprawdzeniu ilości miejsca na ceramikę przystąpiono do napalania gruntującego typu wash bake. To palenie ma trzy podstawowe uzasadnienia: nadaje odpowiedni kolor, zapewnia retencję ceramice, która będzie nakładana później, i zapobiega wówczas odwarstwieniu ceramiki od podbudowy, nadaje fluorescencję i refleksy świetlne dzięki użyciu masy marginowej (fot , z filmu instruktażowego). 20 dental labor 2/2013

6 Estetyka Technika Przymiarka Przymiarka skończonej pracy jest zawsze nerwowym momentem. Szczerze mówiąc, nigdy nie ma pewności, czy praca będzie w pełni pasować. Ale jedna rzecz jest pewna: przy doborze koloru, mając fotografie i mapy kolorystyczne, nawet jeżeli zajdzie potrzeba zmiany, okazuje się, że owa korekta będzie minimalna i zazwyczaj nie ma potrzeby wykonywania pracy od nowa (fot ). W tym przypadku korekta polegała na minimalnym dodaniu pomarańczowego odcienia na samym brzegu siecznym i lekkim powiększeniu połysku (fot ). Ważnym kryterium oceny uzupełnień protetycznych jest wrażenie z odległości, jaka jest między rozmówcami (fot. 43 i 44). Według mojej oceny udało mi się skopiować kształt tymczasówek i uzyskać dopasowanie kofot. 17 fot. 18 fot. 19 fot. 20 fot. 17. Czarny kontraster uwidocznia stopnie transparencji fot. 19. Mapa kolorystyczna z uwagami fot. 18. Kolorniki ułożone od lewej strony: B1, A1, A2, jasność określono na A1,5 fot. 20. Kolor zębów oszlifowanych A3 goć, z przodu znajduje się mapa kolorystyczna, a z prawej strony zdjęcia na ekranie komputera (fot. 27). Pierwsze nakładanie ceramiki jest czynnością czystą techniczną, na podstawie mapy kolorystycznej i analizy ilości miejsc na poszczególnych warstwach. Przymiarka po pierwszym paleniu (fot. 28) pokazuje kierunek i daje możliwości korekty na wcześniejszym etapie. Zawsze staram się wykonać dłuższe korony i ewentualnie później je skracać, ponieważ dodawanie ceramiki na długość na brzegu siecznym sprawia, że granica miejsca dodawania jest widoczna. Przy drugim paleniu wykonałem korekty wielkości zębów i dodałem masę dentynową w miejscu mamelona brzeżnego od strony zęba 21 (fot. 29). Kształt, struktura i stopień połysku Oprócz dopasowania odcieni kolorów czy stopnia transparencji trzeba zwrócić szczególną uwagę na kształt, struktury i stopień połysku. Dlatego warto poświęcić wiele czasu na obróbki i polerowania przed i po glazurowaniu; przy tym pomocne są znowu fotografie z różnych perspektyw (fot ). dental labor 2/

7 Technika Estetyka fot. 21. Wycisk z klarowną granicą preparacji jest podstawą dobrego uzupełnienia protetycznego fot. 22. Model gipsowy fot. 21 fot. 22 lorystyczne do otoczenia. Po ostatecznym sprawdzeniu punktów stycznych, przejścia korony na słupki na modelu i spiaskowaniu wewnątrz koron piaskiem tlenku glinu o średnicy 50 mikronów wysłałem pracę do gabinetu. Etap kliniczny sprawdzanie, cementowanie i kontrole Korony porcelanowe, które otrzymałem od Ryo, sprawdziłem pod względem estetyki. Oceniłem również szczelność za pomocą sylikonowej masy wyciskowej (fot. 45). Następnie skontrolowałem gładkość przechodzenia koron porcelanowych w zęby sondą periodontologiczną, aby wyeliminować ewentualne nawisy, które mogłyby utrudniać pacjentce przeprowadzanie zabiegów higienizacyjnych nitką dentystyczną. Sprawdziłem też prowadzenie sieczne, a ostateczne zacementowanie koron poprzedziło delikatne założenie nitki hemostatycznej do kieszonki dziąsłowej (fot. 46). Korony zostały zacementowane 22 dental labor 2/2013

8 Estetyka Technika fot. 23 fot. 24 fot Podbudowy z tlenku cyrkonu w odpowiednim kształcie po wash bake fot. 25 dental labor 2/

9 Technika Estetyka fot. 26 fot. 27 fot. 26. Podbudowy w jamie ustnej; proszę zwrócić uwagę na dopasowanie kolorystyczne podbudowy do zębów fot. 27. Stanowisko pracy fot. 28. Przymiarka po pierwszym paleniu, brakuje mamelona brzeżnego od strony zęba 21 fot. 29. Po drugim paleniu skorygowałem mamelon i kształt fot. 28 fot. 29 na glasjonomer wzmocniony żywicą (GC FujiCem). Na zakończenie leczenia wymieniłem nieestetyczne wypełnienia klasy III w zębach 21 i 22. Podsumowanie Zdjęcie pod lampą fluorescencyjną wykazało optymalny poziom fluorescencji koron w stosunku do zębów naturalnych (fot. 47), a zdjęcie wykonane podczas wizyty kontrolnej po roku wykazuje stabilność tkanek miękkich wokół koron (fot. 48). Wierzymy, że współpraca polegająca na maksymalnym koncentrowaniu się na swojej części etapu pracy, szacunku do drugiej osoby i dbałości o szczegóły daje efekt satysfakcjonujący dla pacjenta, a zatem tym bardziej dla nas (fot. 49). Ta misja zakończyła się sukcesem... n 24 dental labor 2/2013

10 Estetyka Technika fot. 30 fot. 30. Po obróbce końcowej fot. 31. Po glazurowaniu fot. 32. Przedlew sylikonowy z koron tymczasowych do sprawdzania kształtu fot. 33. Ostateczne polerowanie fot. 31 fot. 32 fot. 33 dental labor 2/

11 Technika Estetyka fot Praca ostateczna fot. 34 fot. 35 fot. 36 fot dental labor 2/2013

12 Estetyka Technika fot. 38 fot. 39 fot Ostateczna przymiarka fot. 40 dental labor 2/

13 Technika Estetyka fot Po lekkiej korekcie koloru i połysku fot. 43. W harmonii z wargami fot. 44. Portrety po dokonaniu ostatnich poprawek fot. 41 fot. 42 fot. 43 fot dental labor 2/2013

14 classic expert IQ one

15 Technika Estetyka fot. 45. Sprawdzanie szczelności masą sylikonową fot. 46. Przygotowanie do cementowania fot. 47. Pod lampą flourescencyjną fot. 48. Kontrola rok po cementowaniu fot. 49. Porównanie sytuacji przed i po leczeniu fot. 45 fot. 47 fot. 46 fot. 48 fot. 49 Korespondencja: dr n. med. Krystian Owczarczak Pro-Esthetica Warszawa ul. Kasprowicza 56 lok owczarczak@endodoncja.pl tech. dent. Ryo Miwa Laboratorium Protetyczne Ceramist Ryo Warszawa ul. Drzeworytników 13 biuro@ceramist.pl 30 dental labor 2/2013

16