FORMULARZ OFERTOWY. Nazwa/Firma Wykonawcy:......

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do SIWZ (pieczęć firmowa Wykonawcy) FORMULARZ OFERTOWY Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na zakup i dostawa części zamiennych i filtrów do pojazdów służbowych dla 26 Wojskowego Oddziału Gospodarczego w Zegrzu oraz jednostek wojskowych będących na jego zaopatrzeniu Ofertę składam samodzielnie*: Nazwa/Firma Wykonawcy:.... Siedziba Wykonawcy: ulica, nr domu, nr lokalu... kod.. miejscowość... województwo.... tel.... faks... REGON... NIP... Ofertę składam w imieniu Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia (konsorcjum/spółka cywilna*)* Nazwy i siedziby wszystkich Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia /jeżeli dotyczy/ Lider: Adres. Partnerzy: Nazwa Adres.... Nazwa Adres... Ustanowionym pełnomocnikiem do reprezentowania w postępowaniu o udzielenie zamówienia i/lub zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego, w przypadku składania oferty wspólnej przez dwa lub więcej podmioty gospodarcze jest: Stanowisko: imię i nazwisko... tel. kontaktowy faks....

2 1. Oferujemy wykonanie zamówienia zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz: Część 1 zakup i dostawa części zamiennych do pojazdów służbowych Cena: netto:.... zł (słownie: ) + podatek VAT wg stawki 23 % wynosi:... zł brutto:. zł (słownie:......) Zgodnie z załącznikiem nr 2a do SIWZ Formularzem cenowym Okres gwarancji: Zobowiązujemy się do udzielenia gwarancji na okres. miesięcy, wg. kryterium opisanego w Rozdziale XIII SIWZ. ZAMÓWIENIE OPCJONALNE netto:.. zł (słownie: ) + podatek VAT wg stawki...% wynosi:... zł brutto: zł (słownie:.....) Część 2 zakup i dostawa filtrów do pojazdów służbowych Cena: netto:.... zł (słownie: ) + podatek VAT wg stawki 23 % wynosi:... zł brutto:. zł (słownie:......) Zgodnie z załącznikiem nr 2b do SIWZ Formularzem cenowym

3 Okres gwarancji: Zobowiązujemy się do udzielenia gwarancji na okres. miesięcy, wg. kryterium opisanego w Rozdziale XIII SIWZ. ZAMÓWIENIE OPCJONALNE netto:.. zł (słownie: ) + podatek VAT wg stawki...% wynosi:... zł brutto: zł (słownie:.....) Część 3 zakup i dostawa filtrów do sprzętu łączności Cena: netto:.... zł (słownie: ) + podatek VAT wg stawki 23 % wynosi:... zł brutto:. zł (słownie:......) Zgodnie z załącznikiem nr 2c do SIWZ Formularzem cenowym Okres gwarancji: Zobowiązujemy się do udzielenia gwarancji na okres. miesięcy, wg. kryterium opisanego w Rozdziale XIII SIWZ.

4 Część 4 Zakup i dostawa filtrów dla Służby Inż. Sap. Cena: netto:.... zł (słownie: ) + podatek VAT wg stawki 23 % wynosi:... zł brutto:. zł (słownie:......) Zgodnie z załącznikiem nr 2d do SIWZ Formularzem cenowym Okres gwarancji: Zobowiązujemy się do udzielenia gwarancji na okres. miesięcy, wg. kryterium opisanego w Rozdziale XIII SIWZ. Część 5 Zakup i dostawa filtrów do sprzętu ciężkiego Cena: netto:.... zł (słownie: ) + podatek VAT wg stawki 23 % wynosi:... zł brutto:. zł (słownie:......) Zgodnie z załącznikiem nr 2e do SIWZ Formularzem cenowym Okres gwarancji: Zobowiązujemy się do udzielenia gwarancji na okres. miesięcy, wg. kryterium opisanego w Rozdziale XIII SIWZ. 2. Oświadczam/y, że stosownie do art. 91 ust. 3a ustawy Pzp, wybór naszej oferty: nie będzie* prowadził do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 11 marca 2004r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2018r. poz. 2174).

5 będzie* prowadził do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 11 marca 2004r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2018r. poz. 2174). jednocześnie wskazuję/my: nazwy (rodzaj) towaru lub usług, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania. wraz z określeniem ich wartości bez kwoty podatku VAT. W przypadku braku wskazania jednej z opcji Zamawiający przyjmie, że oferta nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego. 3. Oświadczam/my, że oferowana cena zawiera wszystkie koszty związane z wykonaniem zamówieni. Podana cena będzie obowiązywać w okresie ważności umowy i nie ulegnie zmianie. 4. Oświadczam/my, że zamówienie wykonamy na zasadach określonych w SIWZ. 5. Oświadczamy, że akceptujemy termin płatności: 30 dni od daty otrzymania przez Zamawiającego prawidłowo wystawionej faktury VAT. 6. Oświadczam/my, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) oraz wyjaśnieniami i zmianami SIWZ przekazanymi przez Zamawiającego i uznajemy się za związanych określonymi w nich postanowieniami i zasadami postępowania. Zdobyliśmy konieczne informacje potrzebne do sporządzenia oferty i właściwego wykonania zamówienia. 7. Oświadczam/my, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na okres wskazany w SIWZ. 8. Oświadczam/my, że akceptujemy dołączony do SIWZ projekt umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na warunkach w niej określonych, a także w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 9. Oświadczam/my, że oferta nie zawiera/zawiera* informacji(e) stanowiących(e) tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu art. 11 ust. 2 ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. Informacje takie zawarte są w następujących dokumentach/ stronach oferty* Oświadczam/my, że Wykonawca jest: mikroprzedsiębiorstwem*, małym przedsiębiorstwem*, średnim przedsiębiorstwem*. Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 mln euro. Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 mln euro. Średnie przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które nie jest mikro- lub małym przedsiębiorstwem i które zatrudnia mniej niż 250 osób i którego roczny obrót nie przekracza 50 mln euro lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 mln euro. Pojęcia zaczerpnięte z zaleceń Komisji Unii Europejskiej z dnia 6 maja 2003 r. dot. definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz. U. L 124 z , s. 36).

6 11. Zgodnie z art. 22a ust. 1 ustawy Pzp polegam/nie polegam* na zdolnościach technicznych lub zawodowych*, sytuacji finansowej lub ekonomicznej* podmiotu udostępniającego:... (nazwa podmiotu) co potwierdza załączone do oferty zobowiązanie podmiotu udostepniającego. 12. Podmiot udostępniający, wskazany powyżej, będzie brał udział/ nie będzie brał udziału* w wykonaniu części zamówienia...., w zakresie wskazanym w zobowiązaniu. 13. Oświadczam/my*, że przedmiot zamówienia zrealizujemy samodzielnie / z udziałem podwykonawców*:... (nazwa podmiotu) podać, jeśli jest znana Podwykonawcy/om zostaną powierzone następujące części zamówienia: Oświadczam/my, że pod groźbą odpowiedzialności karnej i wykluczenia z postępowania o zamówienie publiczne za złożenie nieprawdziwych informacji, mających wpływ na wynik prowadzonego postępowania załączone do oferty dokumenty są prawdziwe i opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień złożenia ofert. 15. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub 14 RODO 1 wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na poniższy adres: Osobą/osobami uprawnionymi do kontaktów z Zamawiającym odpowiedzialnymi za: złożenie oferty jest/ są:... tel. kontaktowy../faks Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem dany osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L119 z , s.1). 2 W przypadku gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia Wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia, np. przez jego wykreślenie).

7 podpisanie umowy jest/ są:... tel. kontaktowy../faks realizację umowy jest/ są:... tel. kontaktowy../faks Wadium Zamawiający zwróci na konto Wykonawcy: nr. w. (wypełnić w zależności od formy wniesienia wadium) 19. Na potwierdzenie warunków udziału w przedmiotowym postępowaniu składamy: , dnia... (miejscowość)... (podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy) * Niepotrzebne skreślić

8 (pieczęć firmowa Wykonawcy) Załącznik nr 2a do SIWZ L.p. FORMULARZ CENOWY Część 1 Zakup i dostawa części zamiennych do pojazdów służbowych w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na zakup i dostawa części do pojazdów służbowych dla 26 Wojskowego Oddziału Gospodarczego w Zegrzu oraz jednostek wojskowych będących na jego zaopatrzeniu Nazwa Nr katalogowy JM Ilość Cena jednostkowa netto /zł/ Wartość netto /zł/ kol. 5 x kol. 6 Wartość podatku VAT /zł/ kol. 7 x 23% Wartość brutto /zł/ kol. 7 + kol. 8 Ilość w zamówieniu opcjonalnym Wartość zamówienia opcjonalnego netto /zł/ kol. 10 x kol. 6 Wartość podatku VAT zamówienia opcjonalnego /zł/ kol. 11 x 23% STAR Wartość brutto zamówienia opcjonalnego /zł/ kol kol ZAWÓR ELEKTROMAGNETYC ZNY /24V/ EZP-24 szt PRZEWÓD ELASTYCZNY szt OSADNIK PALIWA KPL szt CYLINDEREK HAMULCOWY CHDR 4-51 szt CYLINDER SPRZĘGŁA CHS-19 szt

9 6 7 8 PRZEŁĄCZNIK ZESPOLONY POD KIEROWNICĘ -24V PRZEŁĄCZNIK ZESPOLONY POD KIEROWNICĘ -12V WKŁADKA CIERNA HAMULCA POSTOJOWEGO szt szt szt SZCZĘKA HAMULCOWA szt USZCZELKA POD GŁOWICĘ szt AMORTYZATOR "AMSTRĄG" szt USZCZELKA POKRYWY GŁOWICY szt DWUOBWODOWA POMPA HAMULCÓW szt DRĄŻEK REAKCYJNY szt REFLEKTOR GŁÓWNY ZESPÓŁ PASKÓW KLINOWYCH(NAPĘDU POMPY WODY I ALTERNATORA) szt szt

10 17 ZESPÓŁ SPRZĘGAJĄCY szt CYLINDER HAMULCOWY CHDR 4-44 szt PRZEWÓD ŚCIEKOWY SPRĘŻARKI szt LAMPA TYLNA ZGRUPOWANA-LEWA LT-50LD- 24V szt LAMPA TYLNA ZGRUPOWANA- PRAWA LT-50P-24V szt ZBIORNIK (INST. 12V) szt ZBIORNIK (INST. 24V) szt CYLINDER HAMULCOWY CHDR 3-44 szt ROZRUSZNIK szt ALTERNATOR szt WIENIEC ZĘBATY KOŁA ZAMACHOWEGO szt. 2 1

11 28 FILTR POWIETRZA AM 446/2 szt WKŁAD FILTRA OLEJU 2500/2150 szt KRZYŻAK WAŁU 30X szt PIÓRO WYCIERACZKA AUTOBOX szt POMPA WODY szt POMPA SPRZĘGŁA PHS2-19 szt TŁUMIK szt KLOSZ LAMPY TYLNEJ LEWY E-551 L.2.00 szt KLOSZ LAMPY TYLNEJ PRAWY E-551 P.2.00 szt LUSTERKO LWBW szt ODŁĄCZNIK AKUMULATORA szt. 2 1

12 39 WŁĄCZNIK HYDRAULICZNY ŚWIATŁA STOP szt REGULATOR CIŚNIENIA szt REGULATOR CIŚNIENIA szt KOREK CHŁODNICY szt PRZEGUB KULKOWY szt PRZEGUB KULKOWY szt WAŁ NAPĘDOWY szt WAŁ NAPĘDOWY Z PODPORĄ szt WAŁ NAPĘDOWY szt WAŁ NAPĘDOWY szt WAŁ NAPĘDOWY szt. 2 1

13 50 USZCZELKA PRZEWODU SSĄCEGO szt USZCZELKA KOLEKTORA WYDECHU szt SWORZEŃ RESORU szt SWORZEŃ WIESZAKA RESORU szt WIESZAK RESORU Z TULEJAMI szt RESOR PRZEDNI szt SIŁOWNIK SPRĘŻYNOWY KPL szt TULEJKA WIESZAKA RESORU szt KOŃCÓWKA DRĄŻKA PRAWA szt KOŃCÓWKA DRĄŻKA LEWA szt KOŁO KIEROWNICZE szt. 2 1

14 61 BĘBEN HAMULCOWY szt ODSŁONA TRCZY HAM. POSTOJOWEGO szt WYŁĄCZNIK ŚWIATEŁ GŁÓWNYCH szt PIÓRO WYCIERACZKA szt CZUJNIK TEMPERATURY WODY szt ZBIORNIK POWIETRZA szt WKŁAD FILTRUJĄCY W szt SZCZĘKA HAMULCOWA KPL KPL KRZYŻAK Z ŁOŻYSKAMI szt BĘBEN HAMULCOWY szt CYLINDEREK HAMULCOWY PRZEDNI KPL. CHDR3-51 szt. 5 3

15 72 SPRĘZYNA SZCZĘK szt SZCZĘKA HAMULCOWA szt SZCZEKA HAMULCOWA szt RESOR PRZEDNI KPL szt PIÓRO GŁÓWNE Z TULEJKAMI szt STRZĘMIĘ RESORU szt RESOR TYLNY KPL szt WIESZAK TŁUMIKA DŁUGI szt WIESZAK TŁUMIKA KRÓTKI szt STRZEMIĘ szt FILTR PALIWA szt. 5 3

16 83 O-RING szt PAS WIELOROWKOWY szt ZĘBATKA ROZRUSZNIKA szt WYŁĄCZNIK ELEKTRYCZNO- MAGNETYCZNY szt REGULATOR NAPIĘCIA szt PRZEGUB KULKOWY szt SPRZĘGŁO KPL szt. 2 1 RAZEM STAR HONKER/LUBLIN USZCZELNIACZ PIASTY A75X100X10 ALTERNATOR 28 V 21A TURBOSPRĘŻARKA ANDORIA TARPAN- HONKER ZESTAW USZCZELEK GŁOWICY (GÓRY SILNIKA 4CT90,4C90) szt EX szt szt kpl. 8 4

17 94 95 CYLINDER HAMULCOWY TYLNY SZCZĘKA HAMULCOWA Z OKŁADZINĄ szt szt USZCZELKA MISKI szt LINKA HAMULCOWA KPL. CIĘGNO STEROWANIA SPRZĘGŁA HONKER USZCZELKA MISKI OLEJU KOREK ZBIORNIKA PALIWA KPL. CZUJNIK SYGNALIZACJI CIŚNIENIA OLEJU FCSC ŚWIECA ŻAROWA 21R28 CYLINDER HAMULCOWY TYLNY ŁOZYSKO PÓŁOSI PRZEDNIEJ Z ŁOŻYSKO PRZEGUBU ELEKTROWŁĄCZNIK ROZRUSZNIKA HONKER SZCZĘKA HAMULCOWA TYLNA PRAWA szt szt szt szt szt szt szt szt szt szt szt. 10 5

18 SZCZĘKA HAMULCOWA TYLNA LEWA ROZRUSZNIK ELEKTRYCZNY 12V HONKER POMPA WTRYSKOWA HONKER WYŁĄCZNIK ZAPŁONU szt szt. 8 4 PP4M7P1G3 176 szt szt STEROWNIK ŚWIEC ŻAROWYCH szt PRZEKAŹNIK ROZRUCHOWY PRZEKAŹNIK ŚWIATEŁ CZUJNIK POZIOMU PALIWA FCPP-14 RESOR PRZEDNI KPL HONKER PRZEWÓD ODPOWIETRZAJACY SILNIK RURA WYDECHOWA TYLNA KPL. PRZEWÓD WTRYSKOWY I CYLINDRA HONKER 2000 PRZEWÓD WTRYSKOWY II CYLINDRA HONKER 2000 PRZEWÓD WTRYSKOWY III CYLINDRA HONKER szt szt. 9 4 FCPP-14 szt szt szt szt szt szt szt. 6 3

19 PRZEWÓD WTRYSKOWY IV CYLINDRA HONKER 2000 ZESTAW NAPRAWCZY PÓŁOSI KPL. HONKER 2000 ELEKTROZAWÓR POMPY WTRYSKOWEJ HONKER 2000 TULEJA METALO- GUMOWA STABILIZATORA.HON KER 2000 ZESTAW NAPRAWCZY PÓŁOSI KPL. HONKER POMPA WSPOMAGANIA HONKER szt szt szt. 7 4 szt szt szt BĘBEN HAMULCOWY szt KLAMLA KASETOWA LEWA DRĄŻEK POPRZECZNY HONKER 2000 DRĄŻEK PODŁUŻNY KPL. HONKER 2000 DRĄŻEK PODŁUŻNY KPL. HONKER 2000 TŁUMIK DRGAŃ HONKER szt szt szt szt szt. 8 4

20 ZWROTNICA LEWA HONKER 2000 ZWROTNICA PRAWA HONKER 2000 PRZEGUB KPL. HONKER 2000 KRZYŻAK PRZEGUBU MOSTU NAPĘDOWEGO PRZEDNIEGO KPL. TARCZA HAMULCOWA TYLNA ZE SZCZĘKAMI TARPAN KLOCKI HAMULCOWE KPL. (4 SZT.) LUBLIN RESOR PRZEDNI KPL. HONKER AMORTYZATOR PRZEDNIEGO ZAWIESZENIA HONKER AMORTYZATOR TYLNEGO ZAWIESZENIA HONKER ŁĄCZNIK WLEWU PAL.HONKER ŁOŻYSKO HONKER 2000 ŁOŻYSKO HONKER ŁOŻYSKO IGIEŁKOWE RNA 49/ szt szt szt szt szt szt szt szt szt szt szt PN- 75/M szt szt. 6 3

21 ŁOŻYSKO PÓŁOSI KPL. HONKER ŁOŻYSKO WYŁ.SPRZĘGŁO KPL. HONKER PRZEKŁADNIA KIEROWNICZA KPL ZE WSPOMAGANIEM NAKŁADKA STOPKI PEDAŁU PRZEWÓD WSPOMAGANIA HONKER DRĄŻEK POPRZECZNY HONKER RESOR TYLNY HONKER ROZPYLACZ DNOSD 256A szt szt szt szt szt szt szt szt. 9 4 RAZEM: HONKER/LUBLIN AMORTYZATOR TYLNY KPL AMORTYZATOR PRZÓD KPL DRĄŻEK KIEROWNICZY KPL PNEUMATYCZNY CYLINDEREK HAMULCOWY KPL KNORR IVECO szt szt szt szt. 3 2

22 159 OSUSZACZ POWIETRZA KPL KNORR szt SPRZĘGŁO KPL szt REFLEKTORPRZEDNI KPL PRAWY REFLEKTOR PRZEDNI KPL LEWY szt szt LAMPA PRZEDNIA szt LAMPA TYLNA PRAWA szt LAMPA TYLNA LEWA szt TERMOSTAT szt ALTERNATOR szt ROZRUSZNIK KPL szt POMPA OLEJU- UKŁAD KIEROWNICZY TULEJA ELASTYCZNA RESORU TULEJA ELASTYCZNA DRĄZKA STABILIZATORA TULEJA STABILIZATORA szt szt szt szt. 2 1

23 TULEJA DRĄZKA STABILIZATORA DRĄŻEK STABILIZATOTRA TYŁ szt szt FILTR OLEJU szt FILTR UKŁADU KIEROWNICZEGO szt FILTR PALIWA szt PASEK KLIMATYZACJI AVX 13/12,5x1015PL FILTR WSPOMAGANIA szt. 6 3 OM512 szt FILTR OLEJU szt FILTR PALIWA szt FILTR PALIWA Z POMPKĄ szt FILTR POWIETRZA szt FILTR OLEJU szt FILTR PALIWA szt FILTR POWIETRZA szt. 3 2

24 RAZEM: IVECO IVECO EUROCARGO 187 FILTR PALIWA szt MECHANIZM PODNOSZENIA SZYB FILTR PRZECIWPYŁKOWY szt szt FILTR POWIETRZA szt FILTR AD BLUE szt FILTR OLEJU szt FILTR PALIWA WSTĘPNY PRZEŁĄCZNIK ŚWIATEŁ PIÓRO WYCIERACZEK 70 MM szt szt szt FILTR PALIWA P szt. 7 4 RAZEM: IVECO EUROCARGO VOLKSWAGEN CRAFTER 197 FILTR OLEJU 03L L11562 szt. 10 5

25 198 FILTR POWIETRZA 2E D 199 FILTR PALIWA 2H FILTR KABINOWY 2E A 201 FILTR PALIWA PS985/6 202 FILTR POWIETRZA AP157/6 203 FILTR KABINOWY K1288A 204 WKŁAD FILTRA OLEJU OE TARCZE HAMULCA PRZÓD 206 KLOCKI HAMULCA PRZÓD C4312/1 szt H szt K-1288A szt PS985-6 szt szt. 6 3 K-1228A szt. 6 3 OE688 szt. 6 3 DF48225 szt. 6 3 GDB1698 kpl PASEK 4PK711 PASEK 6PK1613 4PK711 szt PK1613 szt ROLKA PROWADZĄCA 210 NAPINACZ PASKA WIELO. ROZRZĄD KĄPLETNY + POMPA WODY 211 (SILNIK 2.0 TDI 103KW) szt A N WV1ZZZ2EZ G szt. 5 3 kpl. 2 1

26 CZUJNIK KLOCKÓW HAMULCOWYCH (SILNIK 2.0 TDI 103KW) ZESTAW KLOCKÓW HAMULCOWYCH DO HAM. TARCZOWYCH PRZÓD PRZEWÓD Z CZUJNIKIEM ZUŻYCIA KLOCKÓW HAMULCOWYCH WKŁAD FILTRA OLEJU Z USZCZELKĄ WV1ZZZ2EZ G szt E B kpl E C kpl N szt FILTR PALIWA 2N P szt WKŁAD FILTRA POWIETRZA 2N szt. 3 2 RAZEM: VOLKSWAGEN CRAFTER FIAT DUCATO 3.0 JTD 2006R 218 FILTR POWIETRZA AR316/1 szt FILTR OLEJU OP592/9 szt FILTR PALIWA PE982 szt FILTR KABINY K1261 szt. 4 2 RAZEM: FIAT DUCACTO 3.0 JTD 2006R OPEL VIVARO 1.9DTI 74 KE F-7

27 KLOCKI HAMULCOWE OŚ PRZEDNIA KPL. KLOCKI HAMULCOWE OŚ TYLNA KPL. TARCZA HAMULCOWA OŚ PRZEDNIA TARCZA HAMULCOWA OŚ TYLNA AMORTYZATOR OS PRZEDNIA L/P AMORTYZATOR OS TYLNA L/P ROZRZĄD KPL. (PASEK+ROLKA+POM PA CIECZY) LINKA MECHANIZMU DZWIG ZMIANY BIEGÓW kpl kpl szt szt. 2 1 MONW4504 szt. 2 1 MONW1167 szt kpl kpl. 5 3 RAZEM: OPEL VIVARO 1.9 JTD 74 KE F-7 OPEL INSIGNIA 1.6T 2012R 230 PIÓRO WYCIERAKA kpl ŚWIECA ZAPŁONOWA GM szt FILTR POWIETRZA V0423 szt FILTR OLEJU 0E648/6A szt FILTR KABINOWY K-1223A szt. 5 3

28 TARCZA HAMULCOWA PRZÓD TARCZA HAMULCOWA TYŁ DF4996S szt. 6 3 DF6112 szt KLOCKI HAM. PRZÓD JQ szt KLOCKI HAM. TYŁ GDB1784 szt RAZEM: OPEL INSIGNIA 1.6T 2012R MERCEDES 290GD FILTR POWIETRZA AM-417 KOŃCÓWKA DRĄŻKA KIEROWNICZEGO PRAWA KOŃCÓWKA DRĄŻKA KIEROWNICZEGO LEWA AMORTYZATOR NAPINACZA PAS. STAB 8269CW AM.U17 szt szt szt. 6 3 WDB szt. 8 4 RAZEM: MERCEDES 290GD 243 FILTR PALIWA 244 FILTR POWIETRZA 245 FILTR UKŁADU KIEROWNICZEGO JC PREMIUM B3M001PR JC PREMIUM B2M014PR HENGST E26H MERCEDES 250GD szt. 4 2 szt. 4 2 szt. 4 2

29 246 FILTR OLEJU 0C602 szt. 4 2 RAZEM: MERCEDES 250GD OPEL ASTRA III 247 WKŁAD FILTRA OLEJU OE 648/4 szt WKŁADA FILTRA PALIWA FA 5762 ECO szt FILTR POWIETRZA PA7502 szt FILTR KABINOWY SKL2460 szt PASEK WIELOROWKOWY ALTERNATORA KLOCKI HAMULCOWEE PRZEDNIE 6PK1623 szt. 1 TRW-GDM szt. 2 1 RAZEM: OPEL ASTRA III TARCZA HAMULCOWA OŚ TYLNA KLOCKI HAMULCOWE OŚ TYLNA TARCZA HAMULCOWA OŚ PRZEDNIA KLOCKI HAMULCOWE OŚ PRZEDNIA SKODA OCTAVIA III 1.8 TSI 2014R szt kpl szt kpl. 1

30 RAZEM SKODA OCTAVIA III 1.8 TSI 2014R SKODA FABIA SEDAN PIÓRO WYCIERACZKA TARCZA HAMULCOWA PRZÓD kpl 1 6R szt KLOCKI HAM. PRZÓD 6P szt KLOCKI HAM. TYŁ GDB 1330 szt TARCZA HAM TYŁ 4MAX P szt. 2 1 RAZEM SKODA FABIA SEDAN 1.4 RAZEM CZĘŚĆ 1..., dnia (podpis i pieczątka osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)

31 L.p (pieczęć firmowa Wykonawcy) FORMULARZ CENOWY Część 2 Zakup i dostawa filtrów do pojazdów służbowych Załącznik nr 2b do SIWZ w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na zakup i dostawa części do pojazdów służbowych dla 26 Wojskowego Oddziału Gospodarczego w Zegrzu oraz jednostek wojskowych będących na jego zaopatrzeniu Nazwa / marka i typ pojazdu Nr katalogowy JM Ilość Cena jednostkowa netto /zł/ Wartość netto /zł/ kol. 5 x kol. 6 Wartość podatku VAT /zł/ kol. 7 x 23% Wartość brutto /zł/ kol. 7 + kol. 8 Ilość w zamówieniu opcjonalnym Wartość zamówienia opcjonalnego netto /zł/ kol. 10 x kol. 6 Wartość podatku VAT zamówienia opcjonalnego /zł/ kol. 11 x 23% Wartość brutto zamówienia opcjonalnego /zł/ kol kol Filtr powietrza / Autosan A1010, Volvo AM 404 szt. 6 2 Filtr oleju / Autosan A1010, Volvo OM 514/2 szt. 6 3 Filtr paliwa / Autosan A1010, Volvo PW 809 szt. 6 4 Filtr układu wspomagania / Autosan A1010, Volvo OM 512 szt. 6 5 Filtr powietrza / Fiat Ducato AR 316 szt. 6 6 Filtr oleju / Fiat Ducato OP 592/8 OP 592/2 szt. 6

32 7 Filtr paliwa / Fiat Ducato PP 982 WK szt. 6 8 Filtr kabinowy / Fiat Ducato K 1261 szt. 6 9 Filtr Powietrza / Ford Transit 2,0 TDCI AP 023/3 szt Filtr oleju / Ford Transit 2,0 TDCI OE 665/1 szt Filtr paliwa / Ford Transit 2,0 TDCI PP 848/2 szt Filtr kabinowy / Ford Transit 2,0 TDCI K 1113 szt Filtr powietrza / Honker AR 285 szt Filtr oleju / Honker OP 594 szt Filtr paliwa / Honker PP 837 szt Filtr powietrza / Honker 2000 AR 285 PP szt Filtr oleju / Honker 2000 OP szt

33 18 Filtr paliwa / Honker 2000 PM 819/1 szt Filtr powietrza / Iveco 40E AP 085/1 AM 414 szt Filtr oleju / Iveco 40E OP 592/8 OP 592/9 WA 414 szt Filtr paliwa / Iveco 40E PE 878/2 OP 878/3 szt Filtr kabinowy / Iveco 40E K 1256 K 1256 A szt Filtr oleju / Iveco Eurocargo III OP 626/6 szt Filtr paliwa / Iveco Eurocargo III PP 861/6 PP 879/5 szt Osuszacz powietrza / Iveco Eurocargo III AD 785 szt Filtr układu wspomagania / Iveco Eurocargo III OM 512 szt Filtr powietrza / Iveco Eurocargo II AM 455/6 szt Filtr oleju / Iveco Eurocargo II OP 626/6 szt. 20 8

34 29 Filtr paliwa / Iveco Eurocargo II PP 879/5 PP 861/6 szt Osuszacz powietrza / Iveco Eurocargo II AD 785 szt Filtr powietrza / Iveco Stralis 455/6 szt Filtr oleju / Iveco Stralis OP 512/4 szt Filtr paliwa / Iveco Stralis PP 879 szt Osuszacz powietrza / Iveco Stralis K 1171 szt Filtr układu wspomagania / Iveco Stralis OM 512 szt Filtr powietrza / Jelcz 622 AM 404 szt Filtr oleju / Jelcz 622 OM 504 szt Filtr paliwa / Jelcz 622 PW 804 PM 805 szt Filtr układu wspomagania / Jelcz 622 OM 547 szt. 10 4

35 40 Filtr powietrza / Jelcz 622 AM 404 AK 790 szt Filtr oleju / Jelcz 622 OM 504 PBP 13.1 szt Filtr paliwa / Jelcz 622 PP845/1 PP 879/4 szt Filtr układu wspomagania / Jelcz 622 OM 547 szt Filtr powietrza / Lublin II 2,2 SOHC AR 233 szt Filtr oleju / Lublin II 2,2 SOHC OP 563/1 szt Filtr paliwa / Lublin II 2,2 SOHC PM 819/2 PP 837 szt Filtr powietrza / Man R 08 AM 446/3 szt Filtr oleju / Man R 08 OE 646/2 szt Filtr paliwa / Man R 08 PE 977/1 szt Osuszacz powietrza / Man R 08 AD 785 szt. 4 2

36 51 Filtr kabinowy / Man R 08 K 113 szt Filtr układu wspomagania / Man R 08 OM 512 szt Filtr powietrza / Merdeces 290 GD AM 417/1 szt Filtr oleju / Merdeces 290 GD OC 602 szt Filtr paliwa / Merdeces 290 GD PP 841/3 szt Filtr powietrza / Solbus AK 360/2 szt Filtr oleju / Solbus OP 626/6 PP 10.3 szt Filtr paliwa / Solbus PP 861/6 szt Osuszacz powietrza / Solbus AD 785/4 szt Filtr układu wspomagania / Solbus OM 512 szt Filtr paliwa / Star 266 WP 40-3 szt

37 62 Filtr oleju / Star 266 OM 504 szt Fitr układu wspomagania / Star 266 OM 547 szt Filtr powietrza / Star 944 AM 420 szt Filtr Oleju / Star 944 OP 626 szt Filtr paliwa / Star 944 PP 837 szt Filtr układu wspomagania / Star 944 Filtr powietrza / Autosan H9 OM 547 szt AM 404 szt Filtr Oleju / Autosan H9 OM 504 szt Filtr paliwa / Autosan H9 PW 804 PM 805 szt. 2 Razem Część 2..., dnia (podpis i pieczątka osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)

38 (pieczęć firmowa Wykonawcy) Załącznik nr 2c do SIWZ FORMULARZ CENOWY Część 3 Zakup i dostawa filtrów do sprzętu łączności w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na zakup i dostawa części do pojazdów służbowych dla 26 Wojskowego Oddziału Gospodarczego w Zegrzu oraz jednostek wojskowych będących na jego zaopatrzeniu L.p. Przedmiot zamówienia JM Ilość Cena jednostkowa netto /zł/ Wartość netto /zł/ kol. 4 x kol. 5 Wartość podatku VAT /zł/ kol. 6 x 23% Wartość brutto /zł/ kol. 6 + kol. 7 Nazwa oferowanego produktu (typ, model, nazwa producenta) Filtr oleju SO8007 do ZPP-6,0 JLRSO szt. 4 2 Filtr oleju HY 9303 do Lombardini typ 25LD330/2B1 szt. 7 3 Filtr oleju do ZPD 6-1 / SO4869 szt. 6 4 Filtr oleju SL-8589 szt. 2 5 Filtr oleju SP4439 szt. 2 6 Filtr oleju SO4918 szt. 1 7 Filtr oleju SO1385 szt. 2

39 8 Filtr oleju WO-100X do agregatu AD-30-T/400 szt. 2 9 Filtr oleju SO 8010 szt Wkład filtra oleju OM504A szt Filtr oleju SO64301 szt Filtr paliwa PD 4-1 do ZPP 6,0 JLRSO szt Filtr paliwa SK 3987 do Lombardini typ 25LD330/2B1 szt Filtr paliwa do ZPD typ szt Filtr paliwa SB-2700 szt Filtr paliwa PW 804 szt Filtr paliwa SN556 szt Filtr paliwa do agregatu ZPP- 6.0L szt Filtr paliwa typ SN do silnika Lombardini szt. 1

40 20 Wkład filtra paliwa SN21591 szt Wkład filtra paliwa PM804A szt Filtr powietrza PA 7720 do Lombardni Typ 25LD330/2B1 szt Filtr powietrza UFI do agregatu ZPP- 6.0L szt Wkład filtra powietrza SL 8510/1 szt Wkład filtra powietrza SL 1916 szt Wkład filtra powietrza SL1961 szt Filtr powietrza SA17096 szt Wkład filtr powietrza typ SA17117 szt. 1 Razem Część 3..., dnia (podpis i pieczątka osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)

41 (pieczęć firmowa Wykonawcy) Załącznik nr 2d do SIWZ FORMULARZ CENOWY Część 4 Zakup i dostawa filtrów dla Służby Inż. Sap. w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na zakup i dostawa części do pojazdów służbowych dla 26 Wojskowego Oddziału Gospodarczego w Zegrzu oraz jednostek wojskowych będących na jego zaopatrzeniu L.p. Nazwa / Rodzaj urządzenia Nr katalogowy JM Ilość Cena jednostkowa netto /zł/ Wartość netto /zł/ kol. 5 x kol. 6 Wartość podatku VAT /zł/ kol. 7 x 23% Wartość brutto /zł/ kol. 7 + kol Filtr oleju / SŁ-34 PC25993 szt. 6 2 Wkład filtra paliwa / PAD-20 WP-065-Dx szt. 3 3 Wkład filtra paliwa / PAD /10/A szt. 3 4 Filtr paliwa / ZPP 3,5 JYEZ SN szt. 2 5 Wkład filtra paliwa / Agregat prądotwórczy ZPW 20 DTO SK3980 szt. 4 6 Filtr oleju / Agregat prądotwórczy ZPW 20 DTO SP 5141 szt. 4 7 Filtr powietrza / Agregat prądotwórczy ZPW 20 DTO SL szt. 4

42 8 Wkład filtra wstępnego oczyszczania paliwa / PAD-36 P szt. 2 9 Wkład filtra paliwa / PAD-36 WP-40-3 szt Filtr oleju / PAD-16 OM 507 szt Filtr powietrza / PAD-16 AR 253 szt Filtr paliwa / PAD-16 PW 804 szt filtr paliwa / PAD-16 PM 805 szt Filtr oleju / PAD-16 F50-60, WP11-1X szt Filtr oleju / Zespół prądotwórczy ZPW-10 DTZ SP440 szt Filtr powietrza / Zespół prądotwórczy ZPW-10 DTZ SL8003 szt Filtr paliwa / Zespół prądotwórczy ZPW-10 DTZ SK3140 szt Filtr paliwa / Zespół prądotwórczy ZPW-65 DTZ SKV403 szt. 8

43 19 Filtr oleju / Agregat Prądotwórczy na przyczepie PZO 4,0 DJZ So 4918 szt Filtr oleju / Zespół prądotwórczy ZPW-65 DTZ szt Filtr powietrza / Zespół prądotwórczy ZPW-65 DTZ SL 6490 szt Filtr paliwa / ZPW 65 DTZ SK 3380 szt Filtr oleju / Zespół prądotwórczy ZPP 4,0 DJEO /HAT Z szt Filtr paliwa / Zespół prądotwórczy ZPP 4,0 DJEO /HAT Z szt Filtr powietrza / Zespół prądotwórczy ZPP 4,0 DJEO /HAT Z szt Filtr oleju / Zespół spalinowo elektryczny ZPW65 SP 4384 szt Filtr paliwa / Zespół spalinowo elektryczny ZPW65 SK 3380 szt Filtr powietrza / Zespół spalinowo elektryczny ZPW65 SL szt Filtr paliwa / Polowa Stacja Zasilania szt. 2

44 30 Filtr powietrza / Zespół Prądotwórczy ZPW10 SL 8014 szt Filtr paliwa / Zespół Prądotwórczy ZPW10 SK 3140 szt Filtr oleju / Zespół Prądotwórczy ZPW10 SO 8000 szt Filtr oleju / Kontenerowa Elektrownia Polowa 300/600 SO szt Filtr oleju / Kontenerowa Elektrownia Polowa 300/600 SO 3675 lub zamiennik SO 3675 szt Filtr paliwa / Kontenerowa Elektrownia Polowa 300/600 SN lub zamiennik SK 3320 szt Filtr paliwa / Kontenerowa Elektrownia Polowa 300/600 SK 3321 szt Filtr powietrza / Kontenerowa Elektrownia Polowa 300/600 SA szt Filtr oleju / Maszt oświetleniowy PZO 4.0 SP 5141 szt Wkład filtra powietrza / Maszt oświetleniowy PZO 4.0 SL szt Filtr oleju / Zespół prądotwórczy ZPW-10 OP647/1 szt. 1

45 41 Filtr paliwa / Zespół prądotwórczy ZPW-10 F5-11-1, WP11-1X szt Filtr powietrza PERKINS / Zespół prądotwórczy ZPW-10 Wkład filtra oleju / Koparka K- 407C szt. 1 OM504A szt Filtr paliwa / Koparka K-407C PLM-0873 szt Filtr hydrauliczny ze sprężyną / Koparka K-407C P szt Filtr hydrauliczny / Koparka K- 407C WH szt Filtr paliwa / Sprężarka powietrza WD szt Filtr oleju / Sprężarka powietrza WD /150X szt Filtr paliwa / Maszt oświetleniowy PZO 4.0 PS 821 szt. 1 Razem Część 4..., dnia (podpis i pieczątka osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)

46 (pieczęć firmowa Wykonawcy) FORMULARZ CENOWY Część 5 Zakup i dostawa filtrów do sprzętu ciężkiego Załącznik nr 2e do SIWZ w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na zakup i dostawa części do pojazdów służbowych dla 26 Wojskowego Oddziału Gospodarczego w Zegrzu oraz jednostek wojskowych będących na jego zaopatrzeniu L.p. Nazwa / Rodzaj urządzenia Nr katalogowy JM Ilość Cena jednostkowa netto /zł/ Wartość netto /zł/ kol. 5 x 6 Wartość podatku VAT /zł/ kol. 7 x 23% Wartość brutto /zł/ kol Filtr paliwa / Spycharka gąsienicowa DZ27S szt Filtr ciśnieniowy / Uniwersalna maszyna inżynieryjna UMI szt. 2 3 Filtr paliwa / PTS-M Z / F11-02/2 szt. 6 Razem Część 5..., dnia (podpis i pieczątka osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)

47 Załącznik nr 4 do SIWZ WYKONAWCA ZAMAWIAJĄCY 26 Wojskowy Oddział Gospodarczy ul. Juzistek Zegrze Faks: jw4809.zp@ron.mil.pl (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez:.... (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OŚWIADCZENIE WYKONAWCY Składane na podst. art. 25a ust 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na: zakup i dostawa części zamiennych i filtrów do pojazdów służbowych dla 26 Wojskowego Oddziału Gospodarczego w Zegrzu oraz jednostek wojskowych będących na jego zaopatrzeniu prowadzonego przez 26 Wojskowy Oddział Gospodarczy w Zegrzu, oświadczam, co następuje: OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE WYKONAWCY 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt ustawy Pzp. 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt. 1, 2, i 4 ustawy Pzp...., dnia (podpis i pieczątka osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)

48 3. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku zw/w okolicznościami, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp pojąłem następujące środki naprawcze (wypełnić, jeżeli dotyczy):....., dnia (podpis i pieczątka osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy) Uwaga: zastosować tylko wtedy, gdy Zamawiający przewidział możliwość w art. 25a ust. 5 pkt 2 ustawy Pzp OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/ów, na którego/ych będącego/ych podwykonawcą/ami:. (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia...., dnia (podpis i pieczątka osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)

49 OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji...., dnia (podpis i pieczątka osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)

50 INFORMACJA O DOSTĘPNOŚCI OŚWIADCZEŃ LUB DOKUMENTÓW DOTYCZĄCYCH BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego przez 26 Wojskowy Oddział Gospodarczy, na zakup i dostawa części zamiennych i filtrów do pojazdów służbowych dla 26 Wojskowego Oddziału Gospodarczego w Zegrzu oraz jednostek wojskowych będących na jego zaopatrzeniu. Wskazuję, że dokumenty na potwierdzenie złożonego oświadczenia, że nie podlegam wykluczeniu, znajdują się w formie elektronicznej pod następującymi adresami internetowych ogólnodostępnych i bezpłatnych baz danych: - dotyczące Wykonawcy /dotyczące podmiotów na zdolnościach, których polega Wykonawca na zasadach określonych w art. 22a ustawy Pzp* - dotyczące Wykonawcy /dotyczące podmiotów na zdolnościach, których polega Wykonawca na zasadach określonych w art. 22a ustawy Pzp* * należy wskazać właściwe. Informuję, że Zamawiający ma możliwość uzyskania dostępu do oświadczeń i dokumentów, o których mowa w art. 25a ust. 1 pkt 1 i 3 ustawy Pzp, które znajdują się w posiadaniu Zamawiającego:.. (należy wskazać np. nazwę postępowania, numer sprawy nadany przez Zamawiającego lub inną informację identyfikującą dokument, który jest w posiadaniu Zamawiającego)...., dnia (podpis i pieczątka osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)