Załącznik nr 1 do Regulaminu Konkursu

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Załącznik nr 1 do Regulaminu Konkursu"

Dagmara Białek
4 lat temu
Przeglądów:

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu Konkursu WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W KONKURSIE realizacyjnym na opracowanie koncepcji rewitalizacji części folwarcznej Centrum Edukacyjno-Rozwojowego Pałac Wrocław Pawłowice zlokalizowanego przy ul. Pawłowickiej 87/89 Uczestnik konkursu samodzielnie biorący udział w konkursie 1 :. (imię i nazwisko lub nazwa Uczestnika Konkursu samodzielnie biorącego udział w konkursie i jego siedziba lub Wskazujemy dostępność odpisu z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej w formie elektronicznej pod następującym adresem internetowym: 1

2 Uczestnicy konkursu wspólnie biorący udział w konkursie 1 :. (imię i nazwisko lub nazwa Uczestnika Konkursu wspólnie biorącego udział w konkursie i jego siedziba lub Wskazujemy dostępność odpisu z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej w formie elektronicznej pod następującym adresem internetowym:. (imię i nazwisko lub nazwa Uczestnika Konkursu wspólnie biorącego udział w konkursie i jego siedziba lub 2

3 Wskazujemy dostępność odpisu z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej w formie elektronicznej pod następującym adresem internetowym:. (imię i nazwisko lub nazwa Uczestnika Konkursu wspólnie biorącego udział w konkursie i jego siedziba lub Wskazujemy dostępność odpisu z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej w formie elektronicznej pod następującym adresem internetowym: 3

4 (w wypadku większej ilości Uczestników konkursu wspólnie biorących udział w konkursie należy dodać kolejne pozycje tj. 4, 5, 6 itd.) W odpowiedzi na publiczne ogłoszenie o konkursie realizacyjnym na opracowanie koncepcji rewitalizacji części folwarcznej Centrum Edukacyjno-Rozwojowego Pałac Wrocław Pawłowice zlokalizowanego przy ul. Pawłowickiej 87/89, zgodnie z wymogami określonymi w Regulaminie konkursu składam/y niniejszy wniosek o dopuszczenie do udziału w konkursie oraz wnoszę/wnosimy o dopuszczenie mnie/nas do udziału konkursie. Jednocześnie składamy następujące Oświadczenia: 1. Oświadczam/y że zapoznałem się/zapoznaliśmy się z ogłoszeniem o konkursie oraz Regulaminem konkursu wraz z załącznikami i nie wnosimy do nich zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki w nich zawarte. 2. Oświadczam/y że jestem/jesteśmy związany/związani Regulaminem konkursu. 3. Zobowiązuję się do dotrzymania wymaganych w załączniku nr 7 do Regulaminu Konkursu terminów konkursu i terminów wykonania przedmiotu zamówienia z wolnej ręki zgodnie z art. 67 ust. 1 pkt 2 Ustawy Pzp. 4. Jestem/jesteśmy w sytuacji ekonomicznej i finansowej lub dysponuję/dysponujemy zasobami innych osób/podmiotów będących w sytuacji ekonomicznej i finansowej umożliwiającej wykonanie zamówienia. 5. Posiadam/posiadamy lub dysponuję/dysponujemy zasobami innych osób/podmiotów posiadających zdolności techniczne i zawodowe umożliwiające wykonanie zamówienia o którym mowa w rozdziale VI pkt Regulaminu. Na potwierdzenie spełnienia powyższych warunków zobowiązuję się/zobowiązujemy się, że w przypadku, gdy moja/nasza praca konkursowa uznana zostanie za najlepszą i/lub zastanę/zostaniemy zaproszeni do negocjacji w trybie zamówienia z wolnej ręki na opracowanie dokumentacji projektowej będącej szczegółowym opracowaniem pracy konkursowej, złożyć przed przystąpieniem do negocjacji dokumenty i oświadczenia wymienione w Rozdziale VII, punkt 6 Regulaminu konkursu. 6. Oświadczam/y że udzielam/y Organizatorowi bezpłatnej licencji niewyłącznej, nieograniczonej terytorialnie i czasowo od momentu zatwierdzenia wyników konkursu przez Kierownika Zamawiającego do pracy konkursowej złożonej w konkursie na polach eksploatacji określonym w Rozdziale XVI Regulaminu konkursu. 7. Oświadczam/y że w przypadku gdy moja/nasza praca konkursowa uznana zostanie za najlepszą i otrzymam/otrzymamy nagrodę w postaci zaproszenia do negocjacji w trybie zamówienia z wolnej ręki na opracowanie dokumentacji projektowej będącej szczegółowym opracowaniem pracy konkursowej przenoszę/przenosimy na Organizatora konkursu autorskie prawa majątkowe do pracy konkursowej, na warunkach określonych w Regulaminie konkursu w Rozdziale XVI. 8. Oświadczam/y że korzystanie przez Organizatora z utworu, nie naruszy jakichkolwiek praw osób trzecich, w tym majątkowych i osobistych praw autorskich osób trzecich. 9. Wyrażam/Wyrażamy zgodę na przetwarzania podanych we wniosku o dopuszczenie oraz w karcie identyfikacyjnej pracy konkursowej moich/naszych danych osobowych 4

5 przez Organizatora konkursu w celu organizacji i przeprowadzenia konkursu oraz na potrzeby wykorzystania pracy konkursowej zgodnie z postanowieniami Regulaminu konkursu. 10. Przyjmuję/Przyjmujemy do wiadomości, że: Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z , str. 1), administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Uniwersytet wyznaczył osobę pełniącą zadania Inspektora Ochrony Danych Osobowych i można się z nim skontaktować poprzez adres iod@upwr.edu.pl; Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO w celu związanym z konkursem i postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego wszczętego po zakończeniu prowadzonym w trybie ustawy Pzp; odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą osoby lub podmioty, którym udostępniona zostanie dokumentacja konkursu i dokumentacja postępowania w oparciu o art. 8 oraz art. 96 ust. 3 Ustawy. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane, zgodnie z art. 127 ust. 1 i art. 97 ust. 1Ustawy, przez okres 4 lat od dnia zakończenia konkursu oraz postępowania o udzielenie zamówienia wszczętego po zakończeniu konkursu, a jeżeli czas trwania umowy przekracza 4 lata, okres przechowywania obejmuje cały czas trwania umowy; obowiązek podania przez Panią/Pana danych osobowych bezpośrednio Pani/Pana dotyczących jest wymogiem ustawowym określonym w przepisach ustawy Pzp, związanym z udziałem w konkursie oraz w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, wszczętym po zakończeniu konkursu; konsekwencje niepodania określonych danych wynikają z ustawy Pzp; w odniesieniu do Pani/Pana danych osobowych decyzje nie będą podejmowane w sposób zautomatyzowany, stosowanie do art. 22 RODO; posiada Pani/Pan: na podstawie art. 15 RODO prawo dostępu do danych osobowych Pani/Pana na podstawie art. 16 RODO prawo do sprostowania Pani/Pana danych osobowych1; na podstawie art. 18 RODO prawo żądania od administratora ograniczenia przetwarzania danych osobowych z zastrzeżeniem przypadków, o których mowa w art. 18 ust. 2 RODO2; prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO; nie przysługuje Pani/Panu: 5

6 w związku z art. 17 ust. 3 lit. b, d lub e RODO prawo do usunięcia danych osobowych; prawo do przenoszenia danych osobowych, o którym mowa w art. 20 RODO; na podstawie art. 21 RODO prawo sprzeciwu, wobec przetwarzania danych osobowych, gdyż podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. c RODO. Wszelką korespondencję należy kierować na adres: Nazwa Adres Telefon Fax Pełnomocnikiem Uczestnika Konkursu/ Uczestników Konkursu jest: 2 Do wniosku załączam/y wymagane Regulaminem Konkursu dokumenty lub/i oświadczenia. Lista dokumentów lub/i oświadczeń:

Podobne dokumenty

Załącznik nr 1 do Regulaminu Konkursu

Załącznik nr 1 do Regulaminu Konkursu WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W KONKURSIE na opracowanie koncepcji architektonicznej przebudowy, rozbudowy i nadbudowy obiektu teatru im. Stefana Żeromskiego w