Stosunek bliskich do stosowania przymusu

Transkrypt

1 Streszczenia referatów prezentowanych na sesjach i warsztatach Stosunek bliskich do stosowania przymusu Tomasz Adamowski Katedra i Klinika Psychiatrii AM we Wrocławiu Wstęp. Bliscy pacjentów przyjętych do szpitala psychiatrycznego we Wrocławiu, biorących udział w projekcie EUNOMIA, w zróżnicowany sposób oceniają przymus podczas przyjęcia. Subiektywne przekonania dotyczące roli szpitala psychiatrycznego mogą mieć wpływ na ocenę tego przymusu. Cele. Dokonanie analizy subiektywnej oceny nasilenia przymusu przez bliskich towarzyszącego przyjęciu ich podopiecznych do szpitala psychiatrycznego. Odpowiedź na pytanie, czy ocena bliskich pokrywa się z ocenami pacjentów. Weryfikacja poglądów opiekunów, które mogą mieć wpływ na ich subiektywne oceny przymusu. Metody. Informacji udzieliło 48% (n=95) bliskich pacjentów projektu EUNOMIA przyjętych do szpitala psychiatrycznego (n=99). Opiekunowie ocenili subiektywny poziom przymusu stosowany podczas przyjęcia do szpitala psychiatrycznego we Wrocławiu. Subiektywną ocenę opiekunów skonfrontowano z ich poglądami dotyczącymi roli szpitala psychiatrycznego. Wyniki. Opiekunowie to głównie rodzice (43%) i partnerzy (30%). Dla 7% z nich przyjęcie ich bliskich było maksymalnym lub znacznym stopniem przymusu. Brak zależności pomiędzy subiektywnym doświadczeniem przymusu przez bliskich a jego oceną dokonaną przez pacjentów. Subiektywne przekonanie opiekuna o penitencjarnej roli szpitala psychiatrycznego miało istotny wpływ na wyższą subiektywną ocenę przymusu podczas przyjęcia do szpitala (p=0,009). Wnioski. Bliscy osób hospitalizowanych psychiatrycznie stosunkowo wysoko oceniają przymus towarzyszący przyjęciu ich podopiecznych. Ocena ta jest bardziej krytyczna w zależności od negatywnych skojarzeń związanych ze szpitalem psychiatrycznym. Wyniki wskazują na potrzebę edukacji społeczeństwa odnośnie roli szpitalnictwa psychiatrycznego w systemie opieki zdrowotnej. Obrazowanie czynnościowe hipnozy i sugestii analgezji za pomocą funkcjonalnego rezonansu magnetycznego Jerzy W. Aleksandrowicz, Marek Binder, Andrzej Urbanik 3 Katedra Psychoterapii CM UJ Zakład Psychofizjologii Instytutu Psychologii UJ 3 Katedra Radiologii CM UJ w Krakowie Celem badań było obrazowaniaemetodą fmri zmian aktywności ośrodkowego układu nerwowego wywołanych przez stymulację bólową, modulacji tych zmian przez sugestię analgezji i hipnozę oraz specyficznych zmian aktywności mózgu związanych z hipnozą i sugerowaniem analgezji. Materiał i metoda. W eksperymencie wzięło udział 4 ochotników, 7 kobiet i 7 mężczyzn. Skanowano mózg w stanie spoczynkowym oraz czterokrotnie w trakcie stosowania bodźców bólowych (kłucie prawej dłoni) - w warunkach wyjściowych, po sugestii analgezji, indukcji hipnozy oraz po sugestii analgezji w hipnozie. Analizowano różnice aktywności mózgu między pomiarami w kolejnych fazach eksperymentu. Wyniki.

2 Stwierdzono zmiany aktywności w obszarach związanych z recepcją bólu w efekcie sugestii analgezji, zwłaszcza we wzgórzu po stronie lewej. Sugestia (a ściślej - recepcja jej treści) wiąże się ze wzrostem aktywności, zwłaszcza w przedniej części zakrętu obręczy prawej półkuli (R-ACG). Indukcja hipnozy jest skorelowana ze wzrostem aktywności w okolicach oczodołowo-czołowych, szczególnie w lewej półkuli. Psychopatologia opętania Jerzy Aleksandrowicz Katedra Psychoterapii CM UJ Kraków Wszystkie przeżycia i zachowania, uważane za wyraz opętania (przez diabła, złe duchy, demony), można odnaleźć w każdym podręczniku psychopatologii - głównie w rozdziałach traktujących o zaburzeniach dysocjacyjnych, obsesyjno-kompulsyjnych i schizofrenicznych (od ok. 0 lat także w akapitach, dotyczących opętania rozumianego jako odrębne zaburzenie). Jego istotą jest przekonanie o opanowaniu podmiotu przez jakieś obce mu i tajemnicze siły. Zarazem, wciąż funkcjonują wierzenia w możliwość rzeczywistego opętania - zwłaszcza przez moce zła, przeciwne religii i jej atrybutom - przekonania, będące uzasadnieniem stosowania egzorcyzmów. Czy przekonania te są racjonalne czy irracjonalne? Uznawanie za realność treści fantazji i wyobrażeń to objaw zakłócenia procesów psychicznych, a co najmniej funkcjonowania błędnych schematów poznawczych. Czy i w jakiej mierze irracjonalizm, a zwłaszcza domniemanie możliwości opętania, wiąże się z zaburzeniami? Ocena satysfakcji z różnych form leczenia wybranych zaburzeń afektywnych - na podstawie własnych doświadczeń Łukasz Ambroziak Instytut Psychiatrii i Neurologii, Zespół Leczenia Środowiskowego w Warszawie Usługi medyczne, w tym leczenie zdrowia psychicznego stają się coraz bardziej podobne do innych świadczonych usług, np. usług turystycznych. System opieki zdrowotnej nabiera coraz bardziej rynkowego charakteru, dlatego - podobnie jak w przypadku innych usług - niezwykle istotna staje się kwestia satysfakcji pacjenta z procesu leczenia, w tym z procesu leczenia zdrowia psychicznego. Celem wystąpienia jest przedstawienie swoich własnych doświadczeń z różnych form leczenia w przypadku wybranych zaburzeń afektywnych, a mianowicie: depresji, epizodu manii, depresji pomaniakalnej z częstymi wahaniami nastroju, wykazującymi podobieństwo do cyklotymii. Dla każdego z tych zaburzeń przedstawię zarówno cechy pozytywne, jak i negatywne opieki medycznej, jaką otrzymałem. W przypadku depresji zajmę się oceną satysfakcji z leczenia w przychodni studenckiej, w epizodzie manii dokonam oceny satysfakcji z leczenia na oddziale szpitala psychiatrycznego, a w depresji pomaniakalnej z częstymi wahaniami nastroju postaram się dokonać oceny poziomu satysfakcji z leczenia środowiskowego. Mając na uwadze własne doświadczenia mogę ocenić, że do głównych czynników mających wpływ na poziom satysfakcji z leczenia można zaliczyć: ) dostępność do bezpłatnej pomocy psychiatry i psychologa - należy zauważyć, że dostępność ta jest, niestety, dalece niewystarczająca, ) kształtowanie przez lekarza/psychoterapeutę świadomości o chorobie pacjenta, co jest

3 3 warunkiem koniecznym we wzajemnej współpracy w pokonywaniu choroby, 3) budowanie wzajemnego zaufania między lekarzem a pacjentem, 4) pomoc udzielana pacjentom powinna być nie tylko adekwatna do objawów chorobowych, ale powinna w swej formie odpowiadać specyfice danego pacjenta określonej za pomocą kilku wyznaczników. Instytucja ucząca się - nowy sposób sprawowania opieki psychiatrycznej Marta Anczewska, Zofia Pelc Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie System leczenia i jakość pomocy udzielanej osobom zmagającym się z zaburzeniami psychicznymi są jednym z istotnych elementów w procesie zdrowienia. Tworzące się i coraz aktywniej działające ruchy samopomocowe pacjentów oceniają otrzymywaną pomoc i wpływają na kształt opieki. Oczekiwane zmiany wymagają od personelu nie tylko uzupełniania wiedzy i kształcenia się, ale także modyfikacji postaw, otwartości i dostosowanego do potrzeb pacjenta podejścia. Na świecie, w ostatnim dwudziestoleciu instytucje prowadzące działalność usługową podlegały gwałtownym przemianom z powodu globalizacji, zmian w polityce zewnętrznej i ekonomii. Nowym wyzwaniom ma sprostać model instytucji uczącej się (learning organization) - stale przekształcającej się w celu poprawy swojego funkcjonowania. Wykorzystuje ona kształcenie się jako zintegrowany sposób wspierania i katalizowania rozwoju partnerów relacji zawodowej - w przypadku psychiatrycznej opieki zdrowotnej - personelu i pacjentów. Wdrożenie zasad działania instytucji uczącej się - idei kształcenia ustawicznego wśród pacjentów - ma na celu usprawnienie i przyspieszenie procesu ich zdrowienia i ponownego włączenia w nurt życia społecznego. Analiza jakościowa opinii pacjentów na temat pobytu w szpitalu psychiatrycznym Marta Anczewska, Anna Indulska, Joanna Raduj, Maciej Pałyska, Katarzyna Prot Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, I Klinika Psychiatryczna w Warszawie Opinie pacjentów na temat sprawowanej opieki stanowią cenny materiał służący podnoszeniu jej jakości. Przedmiotem prezentowanej pracy jest analiza jakościowa opinii pacjentów na temat usług świadczonych w szpitalu psychiatrycznym. Pacjentom oddziałów stacjonarnych przy wypisie proponowano wypełnienie ankiety, która zawierała 5 pytań, w tym pytania otwarte. Wszystkie dotyczyły oceny różnych wymiarów pobytu w placówce - od momentu przyjęcia do wypisu. W ciągu roku ankietę wypełniło, w warunkach pełnej anonimowości, 90 pacjentów. W pytaniach otwartych uzyskano 748 pozytywnych i 370 negatywnych opinii. Pozytywne oceny dotyczyły głównie personelu, jego postaw wobec pacjentów i kompetencji zawodowych. Negatywne związane były z ograniczeniem praw wynikającym z pobytu w oddziale, dotyczyły warunków hospitalizacji oraz niewłaściwego zachowania lub braku troski ze strony personelu. Analiza opinii wykazała, że dalsza poprawa jakości świadczonych usług wymaga zmian strukturalnych w całym systemie opieki psychiatrycznej oraz odpowiedniego dofinansowania. Przeniesienie ciężaru opieki ze szpitala do środowiska pacjenta może pośrednio przyczynić się do poprawy warunków hospitalizacji.

4 4 Podejście ericksonowskie - możliwości i ograniczenia w trakcie szkolenia psychoterapeutów pracujących z dziećmi i młodzieżą Rafał Antkowiak Polski Instytut Ericksonowski w Poznaniu Na wstępie autor przedstawi podstawowe założenia terapii ericksonowskiej, nawiązując do biografii amerykańskiego psychiatry, psychoterapeuty Miltona H. Ericksona, twórcy tego podejścia. Erickson mówił o swoim sposobie pracy, że jest ateoretyczny. Twierdził tak, ponieważ dostrzegał niebezpieczeństwo na siłę dopasowania całej złożoności, wielowymiarowości problemów człowieka do pewnej teorii psychopatologicznej. Ulubioną metaforą, którą często używał, aby zilustrować ten problem, było Prokrustowe łoże hipotetycznych teorii, do którego przemocą wpasowywany jest pacjent. Twierdził tak jednak specjalista psychiatra, autor ok.30 publikacji naukowych, mający wieloletnia praktykę w szpitalach psychiatrycznych, który przeszedł szkolenie psychoanalityczne i którego praca nad rozwojem swoich umiejętności psychoterapeutycznych stała się legendarna (np. podczas swojego życia poddał hipnozie ok osób). Następnie autor zastanawia się, czy współcześnie można znaleźć teorię mogącą opisywać podejście ericksonowskie. Wysuwa tezę, że terapia narracyjna mogłaby do tego pretendować (między innymi na podstawie ostatnich wystąpień J. Zeiga - dyrektora Fundacji Ericksonowskiej). Następnie podane zostaną standardy obowiązujące podczas szkoleń z zakresu tego podejścia w Polsce, Europie i USA (np. konieczność posiadania wyższego wykształcenia medycznego lub psychologicznego, dbałość o posiadanie praktyki klinicznej przez uczącego się czy też zalecenie odbycia własnej terapii, jak też konieczność regularnej superwizji). Na zakończenie szczegółowo zostaną omówione możliwości, jak też ograniczenia, które pojawiają się podczas szkolenia w psychoterapii w tym podejściu, oraz wymagania, które są stawiane psychoterapeutom ericksonowskim pracującym z dziećmi i młodzieżą. Samouszkodzenia - atak czy obrona? Aleksander Araszkiewicz, Agnieszka Gmitrowicz Katedra i Klinika Psychiatrii CM UMK w Bydgoszczy Mimo że zjawisko samoagresji jest znane od dawna, to jego mechanizmy nie są w dalszym ciągu dostatecznie poznane, stąd też interpretacja zachowań tego rodzaju nie jest jednolita. Niektórzy autorzy uważają, że jest to wyrazem osłabionego popędu samozachowawczego i manifestacją tendencji do samounicestwienia. Dollard i Miller stwierdzają, że warunkiem samoagresji jest antycypacja kary powodująca redukcję bezpośredniej reakcji agresywnej na otoczenie. Często zalicza się samookaleczenia do swoistych reakcji obronnych. Rozenzweig stoi na stanowisku, że jednym ze sposobów obrony ego w warunkach stresu psychologicznego może być atak na samego siebie. Ma to miejsce szczególnie u osobników z zaburzeniami osobowości, u których stwierdza się brak umiejętności radzenia sobie z własnymi emocjami. Najczęściej są to emocje negatywne, np. złość, niewyładowana agresja. Hamowanie złości działa destrukcyjnie, a nagromadzenie negatywnych emocji grozi zawsze eksplozją. Nie mogąc zrealizować agresji na otoczeniu, osobnicy samouszkadzający się - wyładowują ją na sobie. Samouszkodzenie występuje również jako objaw wielu zaburzeń psychicznych, od zaburzeń osobowości po psychozy. Zakres samookaleczeń rozciąga się od drobnych ran aż

5 5 do samoamputacji. Samookaleczenia mają często charakter wołania o pomoc i wykazują tendencję do przechodzenia w samobójstwo. Samobójstwo rozszerzone Aleksander Araszkiewicz Katedra i Klinika Psychiatrii CM UMK w Bydgoszczy Terminu samobójstwo rozszerzone (pierwotnie angielskie dyadic death - podwójna, diadyczna śmierć) po raz pierwszy w swojej pracy użył Berman w 979 r. Nazwa ta ewoluowała przez lata, przyjmując różne formy, między innymi postagressional suicide, extended suicide. Pogłębione badania dotyczące samobójstw rozszerzonych są niezwykle trudne, co wynika z bardzo ograniczonych możliwości analizy psychiatrycznej sprawcy, jego relacji z najbliższymi, którzy stali się ofiarami zbrodni, ze względu na fakt, że w trakcie zdarzenia ginie sprawca i jego najbliżsi. W tych przypadkach trudno również ustalić motyw czynu. Zjawiska samobójstwa nie można wytłumaczyć w jednostronny sposób. Nie istnieje bowiem tylko jeden czynnik decydujący o tym, że dana osoba podejmuje decyzję o odebraniu życia sobie i najbliższym. Pewnych nowych aspektów tego zjawiska dostarcza podejście interdyscyplinarne, będące wynikiem wzajemnego oddziaływania czynników biologicznych, psychologicznych i społecznych. Psychologia koncentruje się na poszukiwaniu czynników determinujących zachowania suicydalne w cechach osobowości człowieka. Szczególne znaczenie przypisuje się zaburzeniom osobowościowym i problemom motywacyjnym. Zaburzenia identyfikacji tożsamości (osobowość mnoga) - jak daleko do porady klinicznej? Aleksander Araszkiewicz Katedra i Klinika Psychiatrii CM UMK w Bydgoszczy W zaburzeniu trans i opętanie dochodzi do utraty poczucia własnej tożsamości. Wyraźnie głębszym i znacznie szerszym zakresem zaburzeń tożsamości jest osobowość mnoga. Nie ma jednak pełnej zgody wśród badaczy, co do istnienia takiej kategorii diagnostycznej, jak również co do szczególnego obrazu klinicznego. Jedną ze szczególnych różnic w ocenie tego zjawiska psychopatologicznego jest różna ocena rozpowszechnienia zaburzeń identyfikacji tożsamości, obserwowana i przez psychiatrów amerykańskich i w Europie. Europejskie badania wyraźnie wskazują na znacznie niższą częstość tego zaburzenia. Stąd też próba odniesienia się do tego tajemniczego zaburzenia psychicznego.szczególnie ważna wydaje się ocena znaczenia dla rozwoju osobowości mnogiej traumatycznych doświadczeń z okresu dzieciństwa, w tym nadużyć seksualnych wobec dziecka. Zaburzenia psychiczne o obrazie somatycznym Aleksander Araszkiewicz Katedra i Klinika Psychiatrii CM UMK w Bydgoszczy Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną to szczególny pomost pomiędzy pracą psychiatry a lekarzami innych specjalności medycznych. Objawy somatyzacyjne będące wyrazem zaburzeń depresyjnych i lękowych to jeden

6 biegun, w którym dolegliwości psychiczne współistnieją z depresją i lękiem. Swoistym, drugim biegunem są zaburzenia somatopodobne, które zawierają w sobie zarówno zaburzenia somatyzacyjne, hipochondryczne, ból psychogenny czy zaburzenia pozorowane. Patogeneza tych zaburzeń ciągle budzi sprzeczne opinie, wątpliwości, co do ich swoistości obrazu klinicznego, pozycji klasyfikacyjnej, jak i wyboru trafnych terapii. Coraz bogatsza literatura dowodzi jednak ogromnego znaczenia tej klasy zaburzeń, zarówno w medycynie wewnętrznej, jak i w psychiatrii, a koszty związane z chorobowością z tego powodu wymagają zwrócenia uwagi również na organizację procesu diagnostyczno-terapeutycznego. Children and Adolescents - victims and perpetrators of aggression and violence Susan Bailey Research Fellow University of Manchester, Bolton, Salfora and Trafford Mental Health NMS Trust Historically, much attention has been focused on understanding aggression and antisocial behaviour among youth due to the deleterious effects of these behaviours on individuals and society as a whole. Research has focused on trying to understand the predictors and trajectories associated with youthful aggression, the most effective means of prevention and intervention, and the implications of these findings for policy makers. Aggression is now being conceptualized more broadly than physical or overt aggression to also encompass more covert acts of aggression, variously labelled indirect, relational, or social aggression, directed at inflicting harm to social relationships. Severely negative life events play a significant part in increasing the overall risk of psychiatric disorder in children and adolescents and, in trying to improve the health of nations, questions of how and whether individuals decide to seek healthcare are of increasing importance to policy makers and researchers. The combination of acute and chronic life stressors increased risks that are not unique to psychiatric disorder but which appear to exert the same influence across the whole of health. Due to the physical, emotional and cognitive dependence of children on adults, they are uniquely susceptible to abuse, neglect and violence at the hands of adults. Being exposed to violence in one context appears to have cross-over effects to victimization and perpetration in another context, often co-occurring. Routine childhood activities and behaviours render children vulnerable to the desires and actions of adult offenders who may selectively target child victims on the basis of desirability, resource value, deviant needs, accessibility, ease of approach, ease of threat, vulnerability, ease of capture or ease of exploitation. Economic deprivation increases both real and perceived need, increasing the chances aggressors are willing to take. Research should reflect the approach of developmental psychopathology, the interfacing of developmental studies on normative samples with targeted studies on at-risk and disordered samples designed to inform developmental, sociological, clinical, and forensic models, as well as speak to social-educational, clinical, and criminal justice system policies. This paper will review how we as professionals can best develop services to ensure children and young people can achieve autonomy, by outlining key developments in the areas of: Children as victims of violence Aggression in girls Tyrannical children and recent promising interventions in the treatment of violence in children and adolescents.

7 Providing a framework within which child mental health and psychological wellbeing can be provided across Europe Susan Bailey, London UK Research Fellow University of Manchester, Bolton, Salfora and Trafford Mental Health NMS Trust Utilising experience from the National Service Frameworks for Child and Adolescent Mental Health, and all Child Health Services in the countries of England and Wales, which are now in full implementation, this paper will identify core principles that can underpin the policy and strategic delivery of CAMHS Services in diverse countries across Europe in the context of: a. Ethical underpinning of services Listening to children and their families Developing standards for early identification of mental health problems Developing pathways to care into appropriate specialist CAMHS Services both community and inpatient. Working with partners in education, justice, social care and NGO s. Delivering evidence based assessment and treatment programmes Measuring outcomes of effectiveness of services from perspective of policy makers, services and importantly children and families. Demonstrating long-term impact on total quality of life of children and their increased capacity to contribute to society as adults. b. Recognition that each country being at differing stages of development, differing recognition if need for specialist CAMHS Services and very differing level of resources and particular challenges it is possible to maximise all opportunities and make evidenced based comparisons to ensure there is no health care in Europe without adequate mental health care for children and families. Wpływ leków psychotropowych na wydzielanie prolaktyny Zbigniew Barszcz, Jolanta Rabe-Jabłońska Centralny Szpital Kliniczny, Oddział Chorób Afektywnych, Łódź Katedra Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Prolaktyna (PRL) jest polipeptydowym hormonem syntetyzowanym i wydzielanym głównie przez komórki laktotropowe przedniego płata przysadki. Zwiększone wydzielanie PRL może manifestować się objawami klinicznymi, m.in.: mlekotokiem i zaburzeniami miesiączkowania oraz wywierać poważne konsekwencje zdrowotne, np. zwiększać ryzyko rozwoju osteoporozy, chorób sercowo-naczyniowych czy nowotworów sutka. Zaburzenie wydzielania PRL jest częstym objawem niepożądanym stosowania leków psychotropowych, zwłaszcza leków przeciwpsychotycznych (LPP). Spośród LPP wszystkie klasyczne neuroleptyki oraz niektóre LPP II generacji, przede wszystkim risperidon i amisulpryd, zwiększają wydzielanie PRL. W trakcie stosowania aripiprazolu obserwuje się zmniejszanie się prolaktynemii. Leki przeciwdepresyjne - w porównaniu z LPP - powodują zwiększenie wydzielania PRL rzadziej i w mniejszym stopniu; ponadto rzadko stężenia PRL w trakcie stosowania tych leków przekraczają górną granicę normy i powodują kliniczne objawy

8 8 hiperprolaktynemii (HPRL). Związki między stosowanym lekiem normotymicznym i zmianami wydzielania PRL badano przede wszystkim w przypadku węglanu litu i kwasu walproinowego. Z opublikowanych, choć nielicznych, badań wynika, że nie powodują one HPRL, przeciwnie - w trakcie ich stosowania może dochodzić do zmniejszania wydzielania PRL. Zmiany wydzielania PRL mogą występować podczas stosowania leków uspokajających i przeciwlękowych z grupy BZD. Opisano przypadki zarówno zwiększania (alprazolam; opisy stosowania leku u ludzi), jak i zmniejszania (klonazepam, diazepam; badanie na zwierzętach) wydzielania PRL. U osób przyjmujących leki psychotropowe, zwłaszcza LPP, niezwykle ważne jest rozpoznawanie zaburzeń wydzielania PRL oraz skuteczne postępowanie z tym niepożądanym objawem leczenia. Leczenie intensywne w uzależnieniu od benzodiazepin - analiza doświadczeń Anna Basińska-Starzycka, Agnieszka Jamroży, Bogusław Habrat Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie Wstęp. Powszechność uzależnienia od benzodiazepin (BZD) powoduje liczne zgłaszanie się pacjentów w celu ich odstawienia. Wielu z nich nie kwalifikuje się do detoksykacji ambulatoryjnej. Praca analizuje 3 półrocza doświadczeń z leczenia intensywnego, prowadzonego w oddziale szpitalnym. Celem analizy jest poprawa efektu detoksykacji intensywnych przez identyfikację czynników sprzyjających rezygnacji lub szybkim nawrotom. Metoda. Leczono 70 osób. Wyróżniono 4 etapy detoksykacji: substytucji lekiem długodziałającym, odstawiania, eliminacji i obserwacji późnej. Etapy te weryfikowano, odnotowując bieżącą dawkę BZD, stan pacjenta (w tym CIWA-B) oraz poziom BZD w surowicy. Równolegle do biologicznej detoksykacji prowadzono farmako- oraz psychoterapię skierowaną na przyczyny uzależnienia. Wyniki. Istniejące przeliczniki nie gwarantują trafnego obliczenia dawki substytucyjnej. Uzyskany poziom w surowicy oraz czas niezbędny do jego stabilizacji wykazują duże różnice indywidualne. Po odstawieniu BZD występuje zmienne, nieraz znaczne, opóźnienie jej eliminacji z organizmu. Kulminacja objawów odstawiennych również występuje zmiennie, zarówno względem momentu odstawienia leku, jak i momentu jego eliminacji z surowicy. Nie wykazano zależności pomocnych w prognozowaniu granic etapów. Weryfikacja laboratoryjna oraz towarzyszące leczenie objawowe i przyczynowe zwiększyło odsetek pomyślnie zakończonych detoksykacji: z 54% w pierwszym półroczu analizowanego okresu, do 8% - w trzecim. Wnioski. Schemat bez weryfikacji sprzyja błędnym ocenom etapu odstawiania. Częstą konsekwencją jest wypisanie pacjenta przed kulminacją objawów odstawiennych. Stała kontrola stężenia BZD, oparcie terapeutyczne oraz równoległe leczenie problemu pierwotnego warunkują skuteczność detoksykacji. Objawy psychiatryczne w zaburzeniach endokrynnych Lucyna Bednarek-Papierska Klinika Endokrynologii CMKP w Warszawie Endokrynopatie są chorobami układu wewnątrzwydzielniczego, dającymi szerokie spektrum objawów somatycznych i manifestującymi się również pod postacią zaburzeń psychicznych. Wpływ na funkcjonowanie ośrodkowego układu nerwowego może wywierać nadmiar lub niedobór hormonów wpływających na metabolizm neuronów (nadczynność

9 i niedoczynność tarczycy, hiperkortyzolemia), hipoglikemia (w insulinoma lub reaktywna), zmiany w składzie elektrolitowym krwi (hiponatremia w SIADH lub niedoczynności kory nadnerczy, hiperkalcemia w nadczynności przytarczyc) czy wreszcie wtórne do zaburzeń hormonalnych organiczne zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym (zwapnienia w jądrach podstawy mózgu w niedoczynności przytarczyc). Diagnostyka różnicowa w wypadku zaburzeń psychicznych w przebiegu chorób układu wewnątrzwydzielniczego może być trudna dla psychiatry, ponieważ nie istnieją zespoły zaburzeń specyficznych dla danego schorzenia. Jedno somatyczne endokrynologiczne uwarunkowanie może powodować różne psychiatryczne zespoły kliniczne i odwrotnie - ten sam zespół psychopatogenny może wynikać z zaburzeń czynności różnych gruczołów. W wykładzie omawiam najczęstsze endokrynne przyczyny zaburzeń psychicznych: hiperkortyzolemię w przebiegu choroby albo zespołu Cushinga, hiperkalcemię w przebiegu pierwotnej nadczynności przytarczyc, hiponatremię i różnicowanie jej przyczyn (SIADH, niedoczynność kory nadnerczy, niedoczynność tarczycy), nadczynność tarczycy i różnorodność jej objawów. Pragnę zwrócić uwagę na fakt, że napadowe zaburzenia lękowe występują nie tylko w nadczynności tarczycy, lecz także w hipoglikemii reaktywnej lub głodowej, a w dodatku mogą też być maską niezwykle groźnego guza chromochłonnego rdzenia nadnerczy. Omawiane zaburzenia zostaną zilustrowane przypadkami klinicznymi. Piętno i dyskryminacja osób chorujących na schizofrenię Międzynarodowy Program Badań Anna Bielańska Katedra Psychiatrii CM UJ, Pracownia Psychiatrii Środowiskowej w Krakowie W ostatnich latach zwiększyła się na świecie liczba badań nad piętnem i dyskryminacją osób chorych psychicznie, zwłaszcza osób cierpiących na schizofrenię. Badania te obejmują: a) postawy społeczne b) subiektywnie doświadczane piętno choroby psychicznej c) samopiętnowanie (self-stigma). Badania postaw społeczeństw potwierdzają stereotyp funkcjonujący zarówno w krajach europejskich, jak i w krajach poza Europą; osoby nieobliczalnej, często agresywnej, której nie można powierzyć odpowiedzialnych ról społecznych. Wiele ośrodków w różnych krajach rozpoczęło programy edukacyjne kierowane do różnych grup społecznych mające na celu zmianę postaw. Wyniki badań nad subiektywnym doświadczaniem piętna wskazują na to, iż szczególnie dotkliwie przez pacjentów odczuwana jest dyskryminacja w zakresie relacji z innymi ludźmi i zatrudnienia; wyniki te są podobne we wszystkich krajach, w których badania były przeprowadzone. Nie zmienia się nieustające pytanie, jak skutecznie i niestygmatyzująco działać na rzecz osób chorych psychicznie i jak skutecznie wpływać na postawy społeczne, aby chory na schizofrenię był przyjmowany w środowisku bez uprzedzeń. Czy można rozpoznać schizofrenię na podstawie biopsji nabłonka węchowego? Przemysław Bieńkowski Instytut Psychiatrii i Neurologii, Zakład Farmakologii w Warszawie Od drugiej połowy lat 80. ubiegłego wieku wiadomo, że upośledzenie zmysłu powonienia może być objawem schizofrenii. Zaburzenia węchu pojawiają się we wczesnym 9

10 0 okresie choroby i obejmują upośledzenie identyfikacji zapachów, zmniejszoną zdolność ich rozróżniania, a w przypadkach o cięższym przebiegu klinicznym również podwyższenie progu węchowego. Zaburzenia te nie są pochodną palenia tytoniu czy leczenia neuroleptykami, występują niezależnie od innych deficytów funkcji poznawczych i odróżniają zespoły psychopatologiczne z kręgu schizofrenii od chorób afektywnych. Występowanie deficytu powonienia wspiera hipotezę o związku schizofrenii ze spektrum chorób neurodegeneracyjnych (patrz prezentacja dotycząca węchu i choroby Alzheimera w ramach tego samego sympozjum). Upośledzenie identyfikacji zapachów opisano również u krewnych pacjentów ze schizofrenią, co sugeruje możliwość wykorzystywania badania węchu do oceny ryzyka zachorowania na schizofrenię. Nabłonek węchowy zlokalizowany w górnej części jam nosowych jest wyspecjalizowanym nabłonkiem zmysłowym. Neurony węchowe nabłonka to tzw. I neuron dróg węchowych prowadzących do struktur płata skroniowego i czołowego. Komórki nabłonka węchowego pobrane od osób chorujących na schizofrenię różnią się od komórek pobranych od osób zdrowych. Również węchomózgowie pacjentów różni się od węchomózgowia zdrowych kontroli. Niestety, obserwowane odmienności spotyka się też w innych chorobach ośrodkowego układu nerwowego. Najkrótsza odpowiedź na postawione w tytule pytanie brzmi więc - jeszcze nie. Badania ostatnich lat przyniosły jednak na tyle duży wzrost wiedzy o zmyśle powonienia, że zmiana odpowiedzi z negatywnej na twierdzącą może być kwestią czasu. O celowości szkolenia zintegrowanego politeoretycznego vs szkolenia monoteoretycznego Jacek Bomba, Barbara Józefik, Maria Orwid Katedra Psychiatrii CM UJ w Krakowie Polskie Towarzystwo Psychiatryczne w 999 r. zdecydowało, że podyplomowe szkolenie przygotowujące do uzyskania certyfikatu psychoterapeuty PTP powinno zawierać podstawowe wiadomości o teorii i sposobach pracy w czterech wskazanych podejściach: psychodynamicznym, rodzinnym systemowym, behawioralno-kognitywnym i humanistycznym. Grupa Ekspertów ZG PTP kierowała się zasadą, według której jest to niezbędne dla rzetelnego kwalifikowania pacjentów do leczenia psychoterapeutycznego i formułowania celów terapii. Za korzystne uznała dysponowanie możliwością integrowania podejść stosownie do potrzeb indywidualnego pacjenta. Opierała się na braku jedynie słusznych doktryn psychoterapii i nowym rozumieniu eklektyzmu - świadomego czerpania z różnych teorii i praktyk w pracy terapeutycznej. Stanowisko takie jest krytycznie oceniane z kilku punktów widzenia. ) Radykalni przedstawiciele różnych teorii odrzucają nowe rozumienie eklektyzmu. Wskazują, że szkolenie tak zaprogramowane nie pozwala na nabycie umiejętności terapeutycznych w czterech podejściach, a jedynie na nabycie wiedzy ogólnej o nich, co jest także wymogiem programów monoteoretycznych. ) Zwłaszcza przedstawiciele szkół CBT ponoszą niecelowość wydłużania szkolenia psychoterapeutów, a tego wymaga rozwiązanie politeoretyczne. 3) Politeoretyczny program krytykowany jest za nadmiernie koncentrowanie się na terapii osób z zaburzeniami nerwicowymi i osobowości z pominięciem dzieci, młodzieży, osób w podeszłym wieku i osób z zaburzeniami z grupy schizofrenii i zaburzeń afektywnych; odwoływanie się w największym zakresie do podejścia psychodynamicznego z marginalizacją pozostałych. Przeczy to przyjętym założeniom. Krytyczna analiza modeli szkolenia skupi się na standardach, warunkach i kontekście, w jakim są prowadzone.

11 Psychoterapia w leczeniu osób z zaburzeniami z grupy schizofrenii Jacek Bomba Katedra Psychiatrii CM UJ w Krakowie Wychodząc z założenia o wpływie teoretycznego ujęcia istoty zaburzeń na stosowane metody leczenia, wyróżniono w odniesieniu do schizofrenii modele: - redukcjonistycznie biologiczny; - psychoanalityczny; - neurorozwojowy; - interakcyjny; - społeczny; - integracyjny. Omówiono udział psychoterapii w leczeniu osób z rozpoznaniem schizofrenii w zależności od modeli, a także formułowane w oparciu o teoretyczne założenia cele leczenia. Na tym tle przedstawiono przegląd najważniejszych badań nad efektami psychoterapii w leczeniu osób z tym rozpoznaniem. Szkolenie podyplomowe w psychiatrii w Europie i w Polsce Jacek Bomba Katedra Psychiatrii CM UJ w Krakowie W 999 r. dwustopniowy system szkolenia podyplomowego w psychiatrii i psychiatrii dzieci i młodzieży zastąpił jednostopniowy. Od dwu lat taki sam system objął psychiatrię rozwojową. Formy szkolenia zbliżone są do tych, jakie specjalizacja ma w innych krajach europejskich z wyjątkiem UK. Realizacja programów podporządkowana jest decyzjom ministra zdrowia, powołującego komisje doradzające mu w poszczególnych kwestiach. Program szkolenia, złożony z doświadczenia stażowego obejmującego superwizję kliniczną i nieobligatoryjne seminaria balintowskie oraz szkolenie teoretyczne, ma zapewnić opanowanie psychiatrii ogólnej, środowiskowej, konsultacyjnej, sądowej, rozwojowej, geriatrycznej oraz zintegrowanego podejścia leczniczego. 8 lat realizacji tego systemu szkolenia daje możliwość zwrócenia uwagi na kwestie, których rozwiązanie okazuje się mało zadowalające.. Większość ośrodków akredytowanych do prowadzenia specjalizacji nie zapewnia specjalizującym się szkolenia teoretycznego. Spowodowało to przywołanie metody szkolenia teoretycznego w poprzednim systemie, w formie kursów wyjazdowych.. Ograniczona liczba miejsc stażowych w niektórych podspecjalnościach 3. Obciążenie szkolących się kosztami szkolenia teoretycznego 4. Wbrew oczekiwaniom znacząco zmniejszyła się rola i udział kierowników specjalizacji w szkoleniu 5. Szkolący się, w szczególności rezydenci, źle znoszą przedłużony o kolejne pięć lat okres studiowania, co wyraża się poczuciem osobności i słabej więzi z instytucją szkolącą. Mimo to wyniki szkolenia, oceniane w perspektywie wyników postępowania egzaminacyjnego są zadowalające. Polsko-Izraelskie Towarzystwo Zdrowia Psychicznego: jego historia i znaczenie Jacek Bomba, Haim Knobler Katedra Psychiatrii CM UJ w Krakowie Hebrew University, Jerusalem Badanie następstw traumy Holokaustu oraz metod terapii Ocalonych w Polsce zbliżyły nas do grupy pracowników opieki nad zdrowiem psychicznym w Izraelu zajmujących się tym samym problemem. To zbliżenie odsłoniło z kolei istnienie stereotypów w postrzeganiu historycznych i bieżących zaszłości między Żydami i Polakami. Podjęto

12 decyzje o powołaniu wspólnego, polsko-izraelskiego towarzystwa, które opierając się na dorobku psychiatrii przyczyniłoby się do rozwiązania utrwalonych stereotypami konfliktów dwustronnych. Członkowie towarzystwa spotykają się co najmniej raz w roku na sympozjach, które podejmują teoretyczne problemy tożsamości, relacji interpersonalnych oraz kwestie zaburzeń pourazowych, a także - wykorzystując teorię i praktykę dynamiki grupowej - zmierzają do zbudowania dialogowej formy relacji dwustronnej. Towarzystwo rozszerza działalność przez budowanie równoległego nurtu wymiany naukowej, sympozjów tematycznych. Podjęło pracę nad zmianą charakteru podróży młodzieży izraelskiej do Polski przez rozszerzenie ich programu i wsparcie w rozwiązywaniu emocjonalnych konsekwencji spotkania z miejscami Holokaustu. Przygotowuje też nawiązanie relacji partnerskich między zespołami opieki psychiatrycznej w Izraelu i Polsce. Małopolski Program Ochrony Zdrowia Psychicznego i jego realizacja Jacek Bomba Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży Katedry Psychiatrii CM UJ Władze województwa małopolskiego przyjęły program działania zmierzającego do poprawy ochrony zdrowia psychicznego w latach Obejmuje on opiekę nad dziećmi, młodzieżą i ich rodzinami. W tej części opiera się na ustaleniach zespołu ekspertów IACAPAP z 996 r. Jest zorientowany na zapobieganie, wczesne interwencje i dostępność świadczeń w pobliżu miejsca zamieszkania w opiece środowiskowej. Kładzie nacisk na współpracę lekarzy ogólnych, specjalistów, pracowników oświaty i wychowania oraz opieki społecznej. W trzecim roku realizacji zmiany są minimalne, a przyczyn braku postępu można poszukiwać w: - braku środków finansowych; - brakach kadrowych; - rozbieżności między procesem kształcenia podyplomowego w zakresie psychiatrii dzieci i młodzieży oraz w zakresie psychoterapii. Sposób wykorzystania standardów obsady i wyposażenia zoz przez NFZ ogranicza dostęp do i tak mizernego finansowania świadczeń. Wpływ leków neuroleptycznych na funkcje poznawcze Alina Borkowska UMK w Toruniu, Collegium Medicum w Bydgoszczy Zakład Neuropsychologii Klinicznej w Bydgoszczy Pogorszenie funkcji poznawczych jest związane z blokowaniem receptorów dopaminergicznych, co powoduje pogorszenie wrażliwości neuronów kory czołowej, osłabienie przetwarzania informacji związanych z emocjami, a także ogólne spowolnienie psychoruchowe. Z blokowaniem receptorów noradrenergicznych wiąże się natomiast osłabienie mechanizmów ogólnego wzbudzenia arousal i pogorszenie procesów uwagi, zwłaszcza czujności. Natomiast blokowanie przez lek (neuroleptyk lub leki przeciwparkinsonowskie) receptorów cholinergicznych powoduje osłabienie mechanizmów wzbudzenia korowego, pamięci długoterminowej oraz brak hamowania niewłaściwych reakcji przez receptory nikotynowe alfa-7. Z blokującym działaniem leku na receptory histaminowe wiąże się zjawisko nadmiernej sedacji, zaś z blokowaniem receptorów glutaminergicznych (NMDA) - osłabienie mechanizmów przetwarzania informacji związanych z bramkowaniem, tendencja

13 3 do przeciążenia informacyjnego i w konsekwencji nasilone zaburzenia uwagi, zwłaszcza jej selektywności. Leczenie wysokimi dawkami neuroleptyków typowych w ostrej fazie choroby powoduje osłabienie funkcji poznawczych, szczególnie w zakresie pamięci operacyjnej, uwagi, szybkości psychomotorycznej i sprawności wzrokowo-przestrzennych. Natomiast leczenie małymi dawkami neuroleptyków typowych może powodować pewną poprawę niektórych sprawności poznawczych, takich jak uwaga i szybkość psychomotoryczna. Leki neuroleptyczne nowej generacji wywierają korzystniejszy wpływ na sprawności poznawcze w schizofrenii, zwłaszcza w zakresie pamięci operacyjnej, związanej z czynnością grzbietowo-bocznych części kory przedczołowej mózgu. Z uwagi na odmienny profil działania receptorowego leki te mogą w tym zakresie wykazywać zróżnicowane działanie. Zaburzenia funkcji poznawczych w nadczynności tarczycy Alina Borkowska, Roman Junik UMK w Toruniu, Collegium Medicum, Zakład Neuropsychologii Klinicznej w Bydgoszczy Katedra i Klinika Endokrynologii UMK w Toruniu, Collegium Medicum w Bydgoszczy Badania z ostatnich lat wskazują na częstsze występowanie depresji i dysfunkcji poznawczych u osób z chorobami tarczycy. Wykazano, że zarówno nadczynność, jak i niedoczynność tarczycy związana jest ze specyficznymi zmianami w zakresie funkcjonowania OUN, których następstwem mogą być zaburzenia uwagi, szybkości reakcji, pamięci, przetwarzania informacji oraz zaburzenia afektywne, głównie depresja. Z dotychczasowych obserwacji wynika, iż nawet łagodne zaburzenia czynności tarczycy wiążą się ze zmianami nastroju i procesów poznawczych. Wykazano też związek pomiędzy zaburzeniami wydzielania hormonów tarczycy a aktywnością układów neuroprzekaźnikowych, przede wszystkim układu dopaminergicznego, noradrenergicznego i serotoninergicznego. Wyniki badań neuropsychologicznych u pacjentów z nadczynnością tarczycy wskazują na występowanie zaburzeń uwagi oraz zaburzeń pamięci świeżej, a także zaburzeń pamięci operacyjnej. Zaburzenia funkcji poznawczych u pacjentów z nadczynnością tarczycy są prawdopodobnie związane z długotrwałym działaniem hormonów tarczycy w podwyższonych stężeniach na struktury mózgu, jednakże związek ten nie jest do końca jasny. Prawdopodobnie niektóre dysfunkcje poznawcze mogą ulegać złagodzeniu w fazie eutyreozy, jednakże rzadko osiągają sprawność przedchorobową. W badaniach polskich wykazano, że zarówno w fazie nadczynności tarczycy, jak i w fazie eutyreozy występują zaburzenia funkcji czołowych: pamięci operacyjnej i funkcji wykonawczych. Osoby z chorobą Gravesa-Basedowa uzyskały istotnie gorsze wyniki w teście sortowania kart Wisconsin i w teście N-back, w porównaniu z osobami zdrowymi dobranymi pod względem płci, wieku i wykształcenia. Stwierdzono, że większe nasilenie depresji u tych chorych pogarsza sprawność pamięci operacyjnej i funkcji wykonawczych. Zaburzenia funkcji poznawczych u chorych z pierwszym epizodem schizofrenii uczestniczących w programie EUFEST Alina Borkowska, Monika Wiłkość, Marcin Jaracz, Maciej Bieliński, Marta Tomaszewska UMK w Toruniu, Collegium Medicum w Bydgoszczy Zakład Neuropsychologii Klinicznej w Bydgoszczy Badania kognitywne w programie EUFEST w Polsce wykonano u 94 osób chorych z pierwszym epizodem schizofrenii (48 kobiet i 46 mężczyzn) w wieku 9-43 (średnia

14 4 6,6+4,6 lat) oraz u 49 osób zdrowych (6 kobiet i 3 mężczyzn), w wieku 9-43 (średnia 5,+4,6) dobranych pod względem płci, wieku, wykształcenia oraz wykształcenia rodziców do osób chorych. Oceniano poziom sprawności poznawczych u osób chorych na schizofrenię z pierwszym epizodem choroby, w porównaniu z wynikami osób zdrowych, a także związek pomiędzy czynnikami demograficznymi i klinicznymi oraz nasileniem objawów psychopatologicznych schizofrenii w skali PANSS i zaburzeniami funkcjonowania mierzonymi skalą GAF a funkcjami poznawczymi u osób chorych. Do oceny funkcji poznawczych zastosowano Test Łączenia Punktów TMT A i B, Test Purdue Pegboard, Test Symboli WAIS-R, Test Uczenia Słuchowego Reya (RAVLT). Stwierdzono istotnie gorsze (p<0,00) wykonanie wszystkich testów neuropsychologicznych przez osoby chore na schizofrenię, w porównaniu z osobami zdrowymi. Nie stwierdzono korelacji pomiędzy nasileniem objawów psychopatologicznych w skali PANSS a wykonaniem testów neuropsychologicznych, natomiast wyniki RAVLT (przypominanie odroczone) korelowały z nasileniem objawów w skali ogólnego funkcjonowania GAF. Nie stwierdzono także korelacji pomiędzy wiekiem badanych i latami edukacji a wykonaniem testów neuropsychologicznych przez badanych chorych. Wyniki chorych kobiet i mężczyzn nie różniły się istotnie. Deficyty funkcji poznawczych u osób z ADHD Aneta R. Borkowska Instytut Psychologii UMCS w Lublinie Obraz kliniczny ADHD w dużym stopniu warunkowany jest deficytami funkcji psychicznych, z których najistotniejszą rolę odgrywają: hamowanie reakcji i procesy uwagi oraz powiązane z nimi pamięć operacyjna, planowanie i monitorowanie zachowania. Hamowanie reakcji to nie jeden, a cała grupa procesów: hamowanie reakcji motorycznych na sygnał, zmiana reakcji ruchowej na sygnał wymagająca wyhamowania reakcji pierwotnej, hamowanie reakcji ruchowej w odpowiedzi na nieadekwatne bodźce, hamowanie reakcji zautomatyzowanej i realizacja intencjonalnej, hamowanie reakcji poznawczej. Deficyty procesów uwagi dotyczą głównie natężenia intencjonalnej koncentracji na zadaniu, podzielności uwagi, podtrzymywania stanu czujności i tzw. uwagi wykonawczej. Wyróżnienie kilku aspektów we wskazanych procesach ma swoje uzasadnienie również na poziomie biologicznym, ponieważ różne rodzaje hamowania i składowe procesu uwagi angażują odmienne, ale współdziałające ze sobą sieci neuronalne. W grupie osób z ADHD obserwuje się duże wewnętrzne zróżnicowanie pod względem natężenia i jakości deficytów wymienionych funkcji, co oznacza, że pomimo objawów nadpobudliwości nie obserwuje się wszystkich rodzajów deficytów hamowania reakcji i procesów uwagi oraz powiązanych z nimi problemów z innymi funkcjami wykonawczymi. Nie występuje też bezpośrednia zależność pomiędzy deficytami procesów uwagi a pojawianiem się symptomów zachowań nieuważnych oraz deficytami hamowania a symptomami zachowań nadaktywno-impulsywnych. Relacje te mają znacznie bardziej złożoną strukturę, która zostanie przedyskutowana. Współchorobowość w depresjach wieku podeszłego Agnieszka Borzym Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie Zgodnie z danymi Epidemiologic Catchment Area Study objawy depresji występują u ok. 5% osób starszych żyjących we własnym środowisku i aż u 45% hospitalizowa-

15 nych z powodu chorób somatycznych. Szczególnie często objawy depresji stwierdzane są w przewlekłych zespołach bólowych. Pojedyncze objawy depresji występują u 0-87%, natomiast duża depresja u 8-50% chorych. Jednocześnie skargi na dolegliwości bólowe występują u większości chorych z depresją. Na podstawie wyników badań można postawić pytanie, czy depresja jest przyczyną czy też konsekwencją przewlekłego bólu. Postawiono na ten temat kilka hipotez. Ocenia się, że 5-50% osób, które przebyły zawał serca, cierpi na depresję. W badaniach wykazano, że śmiertelność wśród pacjentów z depresją jest 5 razy większa niż w grupie bez depresji. Sądzić można, że mechanizm powstawania depresji w ostrej chorobie wieńcowej jest dwojaki: psychologiczny i psychofizjologiczny. Chociaż odnotowuje się częstsze występowanie depresji u chorych z cukrzycą, nie jest jasne, czy cukrzyca pełni rolę czynnika wyzwalającego depresję, czy też ma wpływ etiologiczny. Wystąpienie depresji tworzy mechanizm błędnego koła, zwiększając uczucie niewydolności fizycznej i pogarszając kontrolę glikemii. Wydaje się, że leki podwyższające poziom noradrenaliny nie powinny być lekami pierwszego rzutu. Odpowiednie leczenie przeciwdepresyjne może nie tylko wpływać korzystnie na depresję, ale również łagodzić objawy współistniejącego schorzenia somatycznego i poprawiać współpracę lekarz-pacjent. Jest wiele leków przeciwdepresyjnych o dużej skuteczności, jednak nie wszystkie mogą być stosowane u pacjentów w starszym wieku. Nie bez znaczenia jest również ilość leków przyjmowanych przez tę grupę pacjentów i zwiększone przez to ryzyko interakcji. Czynniki ryzyka zachowań samobójczych i ich rozpowszechnienie wśród pacjentów lecznictwa odwykowego Włodzimierz Adam Brodniak, Jacek Moskalewicz, Barbara Mrozak, Marek Zwoliński Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie Cele. Weryfikacja hipotez o czynnikach ryzyka suicydalnego oraz oszacowanie rozpowszechnienia zachowań samobójczych wśród osób uzależnionych od alkoholu. Metoda. Czynniki ryzyka analizowano w trzech grupach: 0 pacjentów uzależnionych od alkoholu po próbach samobójczych i dwóch dobranych parami grupach kontrolnych:. pacjenci lecznictwa odwykowego bez zachowań suicydalnych i. niepacjenci, bez uzależnienia od alkoholu i bez zachowań samobójczych. Cztery narzędzia:. kwestionariusz z danymi socjodemograficznymi i medycznymi,. Inwentarz Depresji Becka, 3. Inwentarz CISS Endlera i Parkera, 4. Kwestionariusz SOC-9 Antonovsky ego Rozpowszechnienie zachowań samobójczych - Podskala Suicydalna Skali Depresji Montgomery-Äsberg w grupie 04 pacjentów. Wyniki. Psychospołeczne czynniki ryzyka suicydalnego:. niski poziom poczucia koherencji,. większa częstotliwość negatywnych zdarzeń życiowych, 3. samobójcza śmierć bliskiej osoby, 4. koncentracja na negatywnych emocjach, 4. radzenie sobie ze stresem przez odwracanie uwagi, 5. brak skłonności do poszukiwania kontaktów społecznych, 6. mała aktywność społeczna 7. słabe funkcjonalne wsparcie społeczne. Medyczne czynniki ryzyka:. duże natężenie objawów depresyjnych,. młodszy wiek rozpoczęcia regularnego picia 3. dłuższy staż problemowego picia 4. większa liczba hospitalizacji odwykowych, 5. częstsze występowanie psychoz alkoholowych. Z 04 badanych uzależnionych pacjentów 4% miało co najmniej jedną próbę samobójczą w życiu, 3,3% deklarowało częste myśli samobójcze, a 6,7% planowało samobójstwo. Wnioski. Te wyniki wskazują na znaczenie wczesnej diagnozy i mogą poprawić skuteczność leczenia i zapobiegania. 5

16 6 Środowisko lokalne jako dogodna platforma wprowadzania nowych rozwiązań - doświadczenia w reformowaniu opieki psychiatrycznej w warszawskiej dzielnicy Targówek Paweł Bronowski Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie Środowisko lokalne wydaje się szczególnie użyteczną platformą do budowania nowoczesnego systemu leczenia i wsparcia dla osób chorujących psychicznie. System stworzony w warszawskiej dzielnicy Targówek może stanowić rozwiązanie modelowe w reformowaniu opieki nad osobami chorującymi psychicznie. Budowa systemu została zainicjowana w latach 80., szczególnie intensywnie prowadzona była w ciągu ostatnich 0 lat. Zmiany miały charakter ewolucyjny, poszczególne ośrodki i programy tworzące system były uruchamiane stopniowo w odpowiedzi na pojawiające się potrzeby. Jego utworzenie możliwe było dzięki współpracy między psychiatryczną służbą zdrowia, pomocą społeczną oraz organizacją pozarządową. Te trzy podmioty, współdziałając na partnerskich zasadach, dokonały lokalnej diagnozy potrzeb, nakłoniły do współpracy władze samorządowe oraz zapewniły stabilne kanały finansowania prowadzonych działań. W chwili obecnej, wobec różnorodnej oferty programów i ośrodków, licznej grupy podopiecznych, stabilnego zespołu realizatorów wyraźnie widoczna staje się potrzeba ściślejszej koordynacji prowadzonych działań i zredefiniowania możliwych kierunków rozwoju. Doświadczenia zdobyte w tworzeniu i reformowaniu opieki nad osobami chorymi psychicznie w warunkach środowiska lokalnego mogą stać się podstawą dla budowania strategii realizowanych na szczeblu regionalnym. Funkcjonowanie społeczne osób chorych psychicznie objętych oddziaływaniami środowiskowymi w dwu dzielnicach Warszawy Paweł Bronowski, Wojciech Lenard, Beata Wnęk Instytut Psychiatrii i Neurologii, IV Klinika w Warszawie Bródnowskie Stowarzyszenie Pomost w Warszawie Wprowadzenie. Od ponad 8 lat na terenie dzielnic warszawskich Targówek i Bielany funkcjonują systemy rehabilitacji i wsparcia społecznego dla osób chorujących psychicznie. W jego skład wchodzą placówki oraz programy prowadzone przez psychiatryczną służbę zdrowia, pomoc społeczną oraz organizację pozarządową (Warsztaty Terapii Zajęciowej, Środowiskowe Domy Samopomocy oraz Kluby Pacjenta, mieszkania chronione). Celem podjętych badań była ocena indywidualnych systemów wsparcia społecznego osób uczestniczących w środowiskowym programie rehabilitacyjnym dla osób chorujących psychicznie w warszawskich dzielnicach Targówek oraz Bielany. Metoda. Zbadano 0 osób uczestniczących długoterminowo w tych programach. Do zbierania danych użyto następujących metod: Mapa Otoczenia Społecznego Z. Bizonia, Skala Funkcjonowania Społecznego Birchwooda, Kwestionariusza Jakości Życia WHO QOL BREV, Ankieta oceniająca jakość prowadzonych działań. Wyniki. Z uzyskanych danych wynika, iż uczestnicy lokalnych systemów wsparcia stanowią grupę przejawiającą szczególnie dużo deficytów w funkcjonowaniu społecznym, dysponującą nieliczną siecią tworzących bezpośrednie zaplecze społeczne osób. Większość badanych do indywidualnych systemów wsparcia zalicza relatywnie liczną grupę terapeutów z placówek wsparcia. W anonimowej ocenie badanych jakość oraz intensywność prowadzonych lokalnie działań wspierających i rehabilitacyjnych jest wysoka. Wnioski. Placówki służby zdrowia, pomocy społecznej oraz organizacji pozarządowej tworzą na badanym ob-

17 7 szarze system wsparcia społecznego realnie odczuwany przez badanych przewlekle chorych psychicznie. Istnieje potrzeba zintegrowanego planowania i skoordynowanego działania systemów służby zdrowia i pomocy społecznej na rzecz chorych psychicznie w środowisku. Koordynacja środowiskowych systemów wsparcia dla chorych psychicznie w północnej części Warszawy Paweł Bronowski, Maria Załuska, Wiesława Puciłowska, Alicja Witoszyńska 3 Instytut Psychiatrii i Neurologii, IV Klinika w Warszawie Ośrodek Pomocy Społecznej dzielnicy Bielany 3 Ośrodek Pomocy Społecznej dzielnicy Targówek Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego z roku 994 zapoczątkowała dynamiczny rozwój lokalnej, pozamedycznej opieki środowiskowej dla osób przewlekle chorych psychicznie. Jest ona najlepsza tam, gdzie działania psychiatrycznej opieki zdrowotnej i pomocy społecznej wzajemnie się uzupełniają. Jednym z takich przykładów jest oferta w warszawskich dzielnicach Targówek i Bielany. W minionych 8 latach powstała sieć kooperujących ośrodków tworzących lokalne systemy wsparcia. Powstały i funkcjonują one w ramach ścisłej współpracy lecznictwa psychiatrycznego (IV Kliniki Psychiatrii IPiN oraz II Kliniki Psychiatrii AM), Ośrodków Pomocy Społecznej na Targówku i Bielanach, organizacji pozarządowej (Bródnowskie Stowarzyszenie Pomost) i lokalnego samorządu (dzielnicy Targówek i dzielnicy Bielany). Specyfika systemów działających na Targówku i Bielanach wiąże się z następującymi ich cechami: obejmują one dość liczną grupę podopiecznych zamieszkujących w lokalnych środowiskach, są stabilne (placówki działają w niezmienionej formule już od kilku lat), placówki medyczne i pozamedyczne tworzące system współpracują ze sobą. W roku 006 podjęto próbę zintegrowania działań lokalnych, wypracowania standardów prowadzonych działań oraz stworzenia stałej reprezentacji (lokalnych porozumień na rzecz zdrowia psychicznego). W tym celu podjęto szereg działań takich jak spotkania integrujące, katalogowanie ofert, badanie potrzeb i oczekiwań uczestników oraz konferencje prezentujące dobre praktyki. Można uznać, iż dokładna lokalna diagnoza potrzeb i zasobów oraz lepsze skoordynowanie działań doprowadzi do poprawy skuteczności i co za tym idzie pozytywnie wpłynie na funkcjonowanie społeczne przewlekle chorujących psychicznie uczestników programów wsparcia. Populacja specjalna w szpitalu ogólnym - pacjenci po 60 r.ż. nadużywający alkoholu Paweł Bronowski Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie Wprowadzenie. Zgodnie z prognozami demograficznymi w roku 05 5% polskiego społeczeństwa osiągnie wiek powyżej 65 roku życia, zaś w 00 grupa ta będzie stanowić już 0%. W chwili obecnej, długość życia w Polsce jest znacząco krótsza niż w innych krajach regionu. Wiąże się to w znacznym stopniu ze zdrowotnymi następstwami używania alkoholu i tytoniu. Pacjenci oddziałów wewnętrznych szpitala ogólnego zostali włączeni do badań przesiewowych w zakresie używania substancji psychaktywnych. Celem podjętych badań było określenie rozpowszechnienia używania alkoholu wśród pacjentów szpitali ogólnych po 60 roku życia. Metoda. Do zbierania danych użyto testów CAGE, MAST G oraz HSS. Badaniami objęta została grupa 88 mężczyzn, w 3 warszawskich szpitalach ogólnych. Wyniki.

18 8 Najliczniejszą grupą byli pacjenci oddziałów internistycznych (ponad 40 procent). Średni wiek badanych wyniósł 68 lat (najczęściej w przedziale lat). Wśród badanej populacji 53,9% zachowuje abstynencję od alkoholu, 46,% używa go. Procent osób pijących ryzykownie wynosi 6,5 - jest to odsetek wyższy niż w podobnych badaniach dotyczących populacji pacjentów szpitali ogólnych. Wśród rodzajów alkoholu, których używają badani, dominuje piwo (56,3%) i wódka (54,8%), picie wina jest zdecydowanie mniej popularne (,9%).Wśród osób używających alkoholu 5% zgłasza mniej lub bardziej stanowczo chęć zaprzestania picia, 4% deklaruje odczuwanie poczucia winy z powodu używania alkoholu. Ponad 36% deklaruje zaś, że w przeszłości pili zbyt dużo. Wnioski. Uzyskane wyniki pozwalają sądzić, że kontakt z placówkami służby zdrowia stanowi dobrą okazję do interweniowania w przypadku pacjentów przejawiających problemy z używaniem/ nadużywaniem alkoholu. Metodologia prowadzenia szkoleń w zakresie obsługi komputerów osobistych i posługiwania się Internetem dla osób chorujących psychicznie Paweł Bronowski Instytut Psychiatrii i Neurologii, IV Klinika w Warszawie W latach w ramach grantu Unii Europejskiej zrealizowano projekt ICAR - międzynarodowy program edukacyjny w zakresie obsługi komputerów osobistych i Internetu dla osób chorujących psychicznie. Doświadczenia zdobyte podczas 0 miesięcy prowadzenia kursów komputerowych dla tej specyficznej grupy pozwoliły na określenie elementów istotnych dla metodyki prowadzenia szkoleń. Należą do nich: praca nad motywacją osób niepełnosprawnych do udziału w kursie, stymulowanie i wspieranie aktywności własnej uczestników, specyfika relacji trener - uczestnik. Szczególną popularnością w ramach szkolenia cieszyły się treningi posługiwania się komunikatorami internetowymi oraz warsztaty kreatywności obejmujące edycję fotografii cyfrowej i muzyki. Większość uczestników z powodzeniem ukończyła całość przewidzianych szkoleń i uzyskała certyfikat poprzedzony egzaminem. Osoby, które ukończyły kurs, sprawnie posługują się Internetem, w tym technikami komunikacyjnymi, takimi jak chat, wideokonferencje oraz . Powstała komunikacyjna sieć między polskimi, holenderskimi oraz niemieckimi uczestnikami, którzy stworzyli własne strony, wspólnie przygotowują internetowe kartki świąteczne, kontaktują się za pomocą poczty elektronicznej i fotografii cyfrowej. Uzyskane doświadczenia pozwoliły na przygotowanie i ewaluację programu kursu, który może być replikowany w kolejnych ośrodkach rehabilitacji i wsparcia. Internet jako medium przydatne w rehabilitacji osób chorych psychicznie - ewaluacja programu ICAR Paweł Bronowski, Maria Załuska, Katarzyna Panasiuk, Jan Brykalski Instytut Psychiatrii i Neurologii, IV Klinika w Warszawie Celem badania była ocena przydatności szkolenia w obsłudze komputera i Internetu - ICAR w rehabilitacji psychiatrycznej na podstawie badania, efektów edukacyjnych, funkcjonowania społecznego, jakości życia i stanu psychicznego uczestników. Zbadano uczestników szkoleniu ICAR i osoby kontrolne - przed szkoleniem, po jego zakończeniu i po następnych 6 miesiącach. Posługiwano się kwestionariuszem danych socjodemograficznych i klinicznych,

19 9 skalami funkcjonowania społecznego, satysfakcji z życia i zdrowia, samooceny stanu psychicznego, oraz kwestionariuszem efektów edukacyjnych kursu. Osoby badane jak i kontrolne chorowały i leczyły się długotrwale, najczęściej na schizofrenię. Uczestnicy szkolenia mieli wyjściowo częściej dostęp do komputera i Internetu i więcej umiejętności niż grupa kontrolna. W okresie szkolenia ich umiejętności zaawansowane i motywacja do używania ich wzrosły znacznie. Nie wykazano wpływu szkolenia na poziom ogólnego funkcjonowania. Zwiększenie satysfakcji życiowej u kursantów było niespecyficzne, podobne jak w grupie kontrolnej. W obu grupach w tym samym okresie były osoby, u których istotnie nasiliły się objawy. Wnioski. Kurs komputerowy ICAR jest efektywny pod względem nabywania wiedzy i umiejętności oraz zwiększania motywacji do zaawansowanego korzystania z komputerowych technik multimedialnych. Nie zmienia istotnie ogólnego funkcjonowania społecznego. Pozytywnie choć niespecyficznie wpływa na satysfakcję z życia pacjentów. Ryzyko nasilenia objawów nie jest wyższe niż w innych środowiskowych programach rehabilitacji. Rozpowszechnienie kursów typu ICAR może korzystnie wpłynąć na twórczą aktywność, kontakty społeczne, jakość życia i szanse na rynku pracy u osób chorych psychicznie. Komunikacja z pacjentem jako przedmiot konsultacji w grupie Balinta Celina Brykczyńska, Maria Załuska, Maja Kszczotek, Bertrand Janota, Katarzyna Panasiuk Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie Szpital Bielański w Warszawie Umiejętność komunikowania się z pacjentem ma podstawowe znaczenie w pracy lekarza oraz personelu leczącego. Zaufanie w relacji lekarz-pacjent rozstrzyga o możliwości postawienia prawidłowego rozpoznania, jak i leczenia. Wzajemne zaufanie jest również zasadniczym elementem w stworzeniu środowiska szpitalnego przyjaznego pacjentowi. Lekarze w rozmowie z pacjentem niekiedy unikają pogłębienia kontaktu, broniąc się m.in. przed obciążającymi ich emocjami pacjenta. Ważne też w leczeniu pacjenta są relacje w zespole terapeutycznym. Grupa Balinta umożliwia doskonalenie umiejętności komunikowania się poprzez rozpoznawanie i ujawnianie własnych emocji przeżywanych w kontakcie z pacjentem, jak i z innymi osobami personelu leczącego. Informacje zwrotne oraz wsparcie grupy ułatwiają wgląd we własne emocje w relacji osoba lecząca-pacjent, ujawniają się różne sposoby reagowania na trudności w tej relacji (uniwersalizacja) oraz uczą nowych technik radzenia sobie. Z doświadczeń grupy Balinta prowadzonej w Szpitalu Bielańskim w Warszawie w latach wynika, iż trudności pojawiają się w takich obszarach jak: - komunikowanie się z pacjentem oraz w zespole terapeutycznym, - bariery związane ze strukturą organizacyjną placówki, w której leczony jest pacjent, - kontakty lekarza psychiatry z przedstawicielami innych dyscyplin medycznych. Zastosowania terapii poznawczo-behawioralnej w leczeniu zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży Anita Bryńska Klinika Psychiatrii Wieku Rozwojowego w Warszawie Terapia poznawczo-behawioralna łączy strategie behawioralne z interwencjami poznawczymi, służy zatem zmianie zachowań, ale także kreowaniu doświadczeń, które

20 0 powodują powstawanie bardziej funkcjonalnych struktur poznawczych, sprzyjających rozwiązywaniu problemów. Skuteczność terapii poznawczo-behawioralnej zależy w dużej mierze od gotowości pacjenta do uczestniczenia w filozoficznej dyspucie, logicznego analizowania zdarzeń, myślenia abstrakcyjnego. Powyższe umiejętności są słabo wyrażone u dzieci, zwłaszcza przed okresem dojrzewania, stąd też przez wiele lat uważano, że nie są one w stanie odpowiedzieć na ten rodzaj leczenia, a praca z nimi powinna raczej opierać się wyłącznie na strategiach behawioralnych. Wdrażanie elementów terapii poznawczej w leczeniu dzieci i młodzieży jest jednak ograniczone występowaniem w wielu zaburzeniach psychicznych wieku dziecięcego określonych deficytów poznawczych, takich jak: niska zdolność do tworzenia alternatywnych rozwiązań, koncentrowanie się na celach i efektach działań, a nie na ich poszczególnych etapach, niska zdolność do widzenia konsekwencji własnych zachowań, niska umiejętność rozpoznawania przyczyn zachowań innych. W ujęciu poznawczo-behawioralnym niepożądane zachowania występujące u dzieci widziane są zatem jako wynik braku lub niemożności wykorzystania umiejętności poznawczych, choć niejednokrotnie w przypadku dzieci kwestie związane z zaburzonymi schematami poznawczymi są mniej istotne niż brak odpowiednich strategii dotyczących kontrolowania zachowań. W wystąpieniu zostaną omówione główne założenia terapii poznawczo-behawioralnej oraz możliwości stosowania tego typu leczenia w przypadku dzieci i młodzieży. Rozpoznawanie zespołu Aspergera - metody kwestionariuszowe Anita Bryńska Klinika Psychiatrii Wieku Rozwojowego w Warszawie Zespół Aspergera stanowi element kontinuum całościowych zaburzeń rozwoju. Kryteria diagnostyczne zawarte w ICD-0 oraz DSM-IV-TR pozostają problematyczne klinicznie oraz teoretycznie. Kontrowersje budzi przede wszystkim wymóg prawidłowego rozwoju mowy, funkcji społecznych i poznawczych do 36 m.ż. Jak się jednak okazuje, dokładna analiza rozwoju dzieci bardzo często wskazuje na występowanie nieprawidłowości rozwoju przed 3 r.ż. Z drugiej strony część dzieci z rozpoznaniem autyzmu wczesnodziecięcego w późniejszym wieku otrzymuje klinicznie rozpoznanie zespołu Aspergera. Pomocne w diagnozie zespołu może okazać się zastosowanie różnych skal i kwestionariuszy. Najczęściej wykorzystywanymi w praktyce są: ASDI (The Asperger Syndrome Diagnostic Interview) (Gillberg) - bada objawy w 6 kategoriach: interakcji społecznych, zainteresowań, narzucania rutyny, rytuałów i zainteresowań, mowy i problemów ze zrozumieniem, problemów w komunikacji niewerbalnej, niezdarności ruchowej. Stosowany głównie do wstępnych decyzji diagnostycznych oraz jako pomoc w planowaniu dalszego badania klinicznego. Australijska Skala dla zespołu Aspergera (Garnett i Attwood) bada zdolności społeczne i emocje, umiejętności komunikacyjne i poznawcze, specyficzne zainteresowania, motorykę. Przeznaczony dla dzieci w pierwszych latach nauki, ujawniające nietypowe wzorce zachowania i zdolności typowe dla zespołu Aspergera, CAST (The Childhood Asperger Syndrome Test) (Baron-Cohen) zawiera pytania dotyczące różnych sfer życia typowych dla zespołu Aspergera, wypełniany przez rodziców. Podobnie jak w przypadku pozostałych kwestionariuszy, na jego podstawie można wysunąć podejrzenie zespołu Aspergera, a nie rozpoznanie.