Kraj POLSKA WojewСdztwo OPOLSKIE Powiat KLUCZBORSKI. Ulica PARUSZOWICKA Nr domu 2 Nr lokalu

Transkrypt

1 Ministerstwo Pracy i Polityki SpoЁecznej Roczne sprawozdanie merytoryczne z dziaёalno ci organizacji po ytku publicznego za rok 2014 Formularz nale y wypeёniф w jйzyku polskim; Sprawozdawca wypeёnia tylko przeznaczone dla niego biaёe pola; W trakcie wypeёniania formularza istnieje mo liwo Ф dodawania wierszy oraz zawijania tekstсw w polach; We wszystkich polach, w ktсrych nie bйd wpisane odpowiednie informacje, nale y wstawiф pojedynczy znak my lnika ( ). Data zamieszczenia sprawozdania I. Dane organizacji po ytku publicznego 1. Nazwa organizacji 2. Adres siedziby i dane kontaktowe Gmina BYCZYNA STOWARZYSZENIE "HOSPICJUM ZIEMI KLUCZBORSKIEJ W. OJCA PIO" Kraj POLSKA WojewСdztwo OPOLSKIE Powiat KLUCZBORSKI Ulica PARUSZOWICKA Nr domu 2 Nr lokalu Miejscowo Ф BYCZYNA Kod pocztowy Poczta BYCZYNA Nr telefonu Nr faksu hospicjumswpio@wp.pl 3. Data rejestracji w Krajowym Rejestrze S dowym Strona www 4. Data uzyskania statusu organizacji po ytku publicznego Numer REGON Numer KRS SkЁad organu zarz dzaj cego organizacji (Nale y wpisaф imiona, nazwiska oraz informacje o funkcji peёnionej przez poszczegсlnych czёonkсw organu zarz dzaj cego) ImiЙ i nazwisko Funkcja Wpisany do KRS SЁawomir KoЁecki Prezes TAK Janusz CholewiЯski V-ce prezes TAK Teresa Kocemba V-ce prezes TAK Sylwia TuszyЯska Skarbnik TAK Ewa Rojowska Skretarz TAK Agnieszka D browska czёonek zarz du TAK Gra yna M czka CzЁonek zarz du TAK Krzysztof Maszkowski CzЁonek zarz du TAK Aniela Skoczylas CzЁonek Zarz du TAK Jolanta Rudziewicz CzЁonek zarz du TAK Honorata Dawid CzЁonek zarz du TAK Joanna Steinberger CzЁonek zarz du NIE Druk: MPiPS 1

2 8. SkЁad organu kontroli lub nadzoru organizacji (Nale y wpisaф imiona, nazwiska oraz informacje o funkcji peёnionej przez poszczegсlnych czёonkсw organu kontroli lub nadzoru) ImiЙ i nazwisko Funkcja Wpisany do KRS Ewelina Ewertowska Przewodnicz cy Komisji TAK Kaniewska RС a CzЁonek Komisji TAK StanisЁaw WoЁkowicz CzЁonek Komisji TAK Stowarzyszenie realizuje nastйpuj ce zadania: 9. Cele statutowe organizacji (Nale y opisaф cele na podstawie statutu organizacji) 10. SposСb realizacji celсw statutowych organizacji (Nale y opisaф sposсb realizacji celсw statutowych organizacji na podstawie statutu organizacji) 1) opieka domowa i stacjonarna nad osobami w stanach terminalnych i ich rodzinami w tym nad poszkodowanymi w wypadkach komunikacyjnych (nieodpёatnie dla chorego, odpёatnie ze strony zakёadсw ubezpieczeя, jednostek samorz du terytorialnego itp.); 2) promowanie filozofii i postaw opieki paliatywnej (nieodpёatnie); 3) kultywowanie i propagowanie chrze cijaяskich warto ci etycznych i moralnych oraz kierowanie siй nimi w dziaёalno ci statutowej (nieodpёatnie); 4) ksztaёcenie osсb zainteresowanych (np. lekarzy, pielйgniarek, psychologсw) w dziedzinie opieki paliatywnej (nieodpёatnie lub odpёatnie); 5) prowadzenie badaя naukowych z zakresu opieki paliatywnej (nieodpёatnie lub odpёatnie); 6) szkolenie zespoёсw sprawuj cych opiekй paliatywn (nieodpёatnie lub odpёatnie); 7) organizowanie oraz udziaё w zjazdach, sympozjach, kursach, spotkaniach naukowych i szkoleniowych, tak w kraju, jak i za granic (nieodpёatnie lub odpёatnie); 8) dziaёalno Ф wydawnicza, gromadzenie i rozpowszechnianie materiaёсw szkoleniowych i literatury naukowej z dziedziny opieki paliatywnej (nieodpёatnie lub odpёatnie); 9) popieranie innych dziaёaя maj cych na celu zapewnienie chorym opieki sprawowanej przez przeszkolone zespoёy (nieodpёatnie); 10) nabсr i szkolenie wolontariuszy (nieodpёatnie); 11) wspсёdziaёanie z pokrewnymi organizacjami krajowymi, zagranicznymi i miйdzynarodowymi oraz z organami administracji samorz dowej i rz dowej w celu peёniejszej realizacji powy szych zadaя (nieodpёatnie); 12) inne formy dziaёalno ci celowe dla skutecznego funkcjonowania Stowarzyszenia (nieodpёatnie lub odpёatnie). 13) wypo yczanie sprzйtu rehabilitacyjnego i medycznego (nieodpёatnie i odpёatnie). a) pomoc medyczn (lekarsk i pielйgniarsk ), psychologiczn, socjaln i duchow choremy oraz jego rodzinie (za ich zgod ) b) pomoc o ktсrej mowa w punkcie 1 podpunkt a) jest sprawowana w siedzibie Stowarzyszenia oraz w placсwkach powoёanych przez Stowarzyszenie organсw, jak rсwnie w domu chorego. c) WspСЁdziaЁanie ze strukturami SЁu by Zdrowia d) WspСЁpracЙ z duchownymi rс nych wyznaя zale nie od potrzeb i yczeя chorego e) WspСЁpracЙ z o rodkami hospicyjnymi o zasiйgu krajowym i miйdzynarodowym f) Udzielanie informacji w zakresie swej dziaёalno ci statutowej poprzez prasй, radio, telewizjй, wydawanie wёasnych publikacji oraz stosowanie innych rodkсw w tym zakresie g) DziaЁania w zakresie lecznictwa, w tym inicjatywy lokalne w zakresie infrastruktury hospicjum, obejmuj ce przebudowй, remonty, rozbudowй i dostosowanie obiektсw do wymogсw, regulacji krajowych i wyposa enia w odpowiedni sprzйt, h) Zbieranie rodkсw finansowych potrzebnych do realizacji celсw statutowych w szczegсlno ci na zakup sprzйtu medycznego oraz na remont i rozbudowй hospicjum stacjonarnego w Smardach GСrnych poprzez wszelkie dozwolone prawem formy pozyskiwania funduszy, w tym tak e w postaci sprzeda y (aukcji)wyrobсw (dzieё) ofiarowanych przez darczyяcсw i wykonanych przez podopiecznych hospicjum. Druk: MPiPS 2

3 II. Charakterystyka dziaёalno ci organizacji po ytku publicznego w okresie sprawozdawczym 1. Opis dziaёalno ci po ytku publicznego 1.1. Opis gёсwnych dziaёaя podjйtych przez organizacjй - prowadzenie remontu i przebudowy budynku po byёej szkole podstawowej w Smardach GСrnych, w ktсrym powstanie hospicjum stacjonarne; - zbieranie rodkсw finansowych potrzebnych do realizacji celсw statutowych w szczegсlno ci na zakup sprzйtu medycznego oraz na remont i rozbudowй hospicjum stacjonarnego, - organizowanie kwest i kiermaszy, w celu pozyskania rodkсw na dziaёalno Ф hospicjum; - prowadzenie kampanii spoёecznych maj cych na celu podniesienie wiadomo ci spoёeczeяstwa odno nie hospicjum choroby nowotworowej i wolontariatu - ochrona i promocja zdrowia - sprawowanie specjalistycznej opieki lekarskiej nad pacjentami powiatu kluczborskiego, wypo yczanie oraz monta specjalistycznego sprzйtu rehabilitacyjnego i medycznego pacjentom oraz nie pacjentom, - prowadzenie Poradni Medycyny Paliatywnej; - prowadzenie nieodpёatnego domowego hospicjum w ramach kontraktu NFOZ sprawuj cego opiekй nad pacjentami w terminalnej fazie choroby nowotworowej w obrйbie powiatu kluczborskiego ; - pomoc spoёeczna dla pacjentсw w trudnej sytuacji materialnej poprzez zakup lekсw i rodkсw opatrunkowych; - nauka, edukacja, o wiata - organizowanie konferencji naukowych skupiaj cych rodowisko lekarzy, pielйgniarek i wolontariuszy pracuj cych w o rodkach hospicyjnych w caёym kraju, w trakcie ktсrych wymieniaj siй wiedza i do wiadczeniami z pracy, - rozwсj i promocja wolontariatu - pozyskiwanie nowych wolontariuszy poprzez prowadzenie szkoleя oraz warsztatсw promuj cych wolontariat w szkoёach powiatu kluczborskiego. najbli sze s siedztwo (osiedle, dzielnica, soёectwo, wie, przysiсёek) 1.2. ZasiЙg terytorialny prowadzonej przez organizacjй dziaёalno ci po ytku publicznego (Nale y wskazaф jedn lub wiйcej pozycji) gmina kilka gmin powiat kilka powiatсw wojewсdztwo kilka wojewсdztw caёy kraj poza granicami kraju 2. Informacja dotycz ca liczby odbiorcсw dziaёaя organizacji po ytku publicznego w okresie sprawozdawczym 2.1. Liczba odbiorcсw dziaёaя organizacji (Nale y oszacowaф liczbй odbiorcсw dziaёaя organizacji w okresie sprawozdawczym, w podziale na osoby fizyczne i osoby prawne) Osoby fizyczne Osoby prawne Informacje na temat innych (ni wymienionych w pkt 2.1) odbiorcсw, na rzecz ktсrych organizacja dziaёaёa (Np. zwierzйta, zabytki) 3. Informacja dotycz ca dziaёalno ci nieodpёatnej po ytku publicznego organizacji w okresie sprawozdawczym 3.1. Organizacja prowadziёa dziaёalno Ф nieodpёatn po ytku publicznego Druk: MPiPS 3

4 3.2. Nale y podaф informacjй na temat przedmiotu dziaёalno ci nieodpёatnej organizacji w okresie sprawozdawczym, wraz ze wskazaniem sfer/y dziaёalno ci po ytku publicznego, o ktсrych mowa w art. 4 ust.1 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o dziaёalno ci po ytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2010 r. Nr 234, poz. 1536, z pс n. zm.), a tak e kodu/сw PKD 2007 odpowiadaj cego/ych tej dziaёalno ci. Je li organizacja prowadzi wiйcej ni 3 rodzaje dziaёalno ci nieodpёatnej, nale y podaф informacjй na temat trzech gёсwnych rodzajсw dziaёalno ci (podanie maksymalnie 3 kodсw), zaczynaj c od gёсwnego przedmiotu dziaёalno ci Sfera dziaёalno ci po ytku publicznego ochrona i promocja zdrowia ochrona i promocja zdrowia Przedmiot dziaёalno ci DziaЁalno Ф pozostaёych organizacji czёonkowskich, gdzie indziej niesklasyfikowana. WspСЁdziaЁanie ze strukturami SЁu by Zdrowia, wspсёpraca z duchownymi rс nych wyznaя zale nie od potrzeb i yczeя chorego wspсёpraca z o rodkami hospicyjnymi o zasiйgu krajowym i miйdzynarodowym. Udzielanie informacji w zakresie swej dziaёalno ci statutowej poprzez prasй, radio, telewizjй, wydawanie wёasnych publikacji oraz stosowanie innych rodkсw w tym zakresie.prowadzenie hospicjum domowego. Prowadzenie budowy hospicjum stacjonarnego. Opieka zdrowotna nad pacjentami NZOZ Hospicjum Domowe Ziemi Kluczborskiej w. Ojca Pio, pomoc medyczna (lekarska i pielйgniarska), rehabilitacyjna, psychologiczna, socjalna i duchowa choremu oraz jego rodzinie (za ich zgod ); wizyty lekarskie i pielйgniarskie, wypo yczanie niezbйdnego specjalistycznego sprzйtu medycznego i rehabilitacyjnego oraz dowсz i monta sprzйtu w domu pacjenta. Rehabilitacja w domu pacjenta. Podniesienie jako ci zycia pacjentсw z chorob nowotworow. Specjalistyczna praktyka lekarska; 4. Informacja dotycz ca dziaёalno ci odpёatnej po ytku publicznego w okresie sprawozdawczym Numer Kodu (PKD) Z Z Druk: MPiPS 4

5 4.1. Organizacja prowadziёa dziaёalno Ф odpёatn po ytku publicznego 4.2. Nale y podaф informacjй na temat przedmiotu dziaёalno ci odpёatnej organizacji w okresie sprawozdawczym, wraz ze wskazaniem sfer/y dziaёalno ci po ytku publicznego, o ktсrych mowa w art. 4 ust.1 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o dziaёalno ci po ytku publicznego i o wolontariacie, a tak e kodu/сw PKD 2007 odpowiadaj cego/ych tej dziaёalno ci. Je li organizacja prowadzi wiйcej ni 3 rodzaje dziaёalno ci odpёatnej, nale y podaф informacjй na temat trzech gёсwnych rodzajсw dziaёalno ci (podanie maksymalnie 3 kodсw), zaczynaj c od gёсwnego przedmiotu dziaёalno ci Druk: MPiPS 5

6 Sfera dziaёalno ci po ytku publicznego ochrona i promocja zdrowia nauka, szkolnictwo wy sze, edukacja, o wiata i wychowanie Przedmiot dziaёalno ci Wypo yczanie specjalistycznego sprzйtu rehabilitacyjnego i medycznego, w szczegсlno ci ЁС ek rehabilitacyjnych z materacem i systemem przeciwodle ynowym oraz drobnego sprzйtu rehabilitacyjnego - chodziki, wсzki inwalidzkie, kule, oraz dowсz samochodem dostawczym przystosowanym do wo enia sprzetu. Monta urz dzeя i przeszkolenie w zakresie u ytkowania sprzйtu w domu pacjentсw niebйd cych pod opiek hospicjum przez pracownika hospicjum. Serwisowanie i naprawy sprzйtu wypo yczonego w zale no ci od potrzeb. PozostaЁe pozaszkolne formy edukacji gdzie indziej niesklasyfikowane prowadzenie dziaёalno ci edukacyjnej poprzez organizowanie ogсlnopolskich szkoleя i konferencji medycyny paliatywnej prowadzonych przez wysoce wykwalifikowanych prelegentсw, praktykсw z dziedziny medycyny paliatywnej znanych w caёym kraju. Szkolenia maj na celu podniesienie wiedzy z zakresu medycyny paliatywnej oraz integrowanie siй rodowiska hospicyjnego poprzez rozmowy i wymianй do wiadczeя z pracy z pacjentem z chorob nowotworow. Numer Kodu (PKD) Z B Druk: MPiPS 6

7 5. Informacja dotycz ca dziaёalno ci gospodarczej organizacji w okresie sprawozdawczym 5.1. Organizacja prowadziёa dziaёalno Ф gospodarcz Numer Kodu (PKD) Przedmiot i opis dziaёalno ci 5.2. Nale y podaф informacjй na temat przedmiotu dziaёalno ci gospodarczej organizacji wraz z opisem tej dziaёalno ci w okresie sprawozdawczym, a tak e kodu/сw PKD 2007 odpowiadaj cego/ych tej dziaёalno ci. Je li organizacja prowadzi wiйcej ni 3 rodzaje dziaёalno ci gospodarczej, nale y podaф informacjй na temat trzech gёсwnych rodzajсw dziaёalno ci (podanie maksymalnie 3 kodсw), zaczynaj c od gёсwnego przedmiotu dziaёalno ci III. Przychody i koszty organizacji po ytku publicznego w okresie sprawozdawczym 1. Informacja o przychodach organizacji 1. ё czna kwota przychodсw organizacji ogсёem (zgodnie z rachunkiem wynikсw/zyskсw i strat) 901, zё a) Przychody z dziaёalno ci nieodpёatnej po ytku publicznego 796, zё b) Przychody z dziaёalno ci odpёatnej po ytku publicznego 20, zё c) Przychody z dziaёalno ci gospodarczej d) Przychody finansowe 1, zё e) PozostaЁe przychody 83, zё 2. Informacja o rсdёach przychodсw organizacji 2.1. Przychody z 1% podatku dochodowego od osсb fizycznych 160, zё 2.2. Ze rсdeё publicznych ogсёem: 585, zё a) ze rodkсw europejskich w rozumieniu przepisсw o finansach publicznych b) ze rodkсw bud etu paяstwa c) ze rodkсw bud etu jednostek samorz du terytorialnego d) ze rodkсw paяstwowych funduszy celowych 4, zё 503, zё 76, zё 2.3. Ze rсdeё prywatnych ogсёem: 131, zё a) ze skёadek czёonkowskich zё Druk: MPiPS 7

8 b) z darowizn od osсb fizycznych c) z darowizn od osсb prawnych d) z ofiarno ci publicznej (zbiсrek publicznych, kwest) e) ze spadkсw, zapisсw f) z wpёywсw z maj tku (w szczegсlno ci sprzeda y lub wynajmu skёadnikсw maj tkowych) 92, zё 38, zё 2.4. Z innych rсdeё 24, zё 3. Informacje o sposobie wydatkowania rodkсw pochodz cych z 1% podatku dochodowego od osсb fizycznych 3.1. Stan rodkсw pochodz cych z 1% podatku dochodowego od osсb fizycznych na pierwszy dzieя roku sprawozdawczego 3.2. Wysoko Ф kwoty pochodz cej z 1% podatku dochodowego od osсb fizycznych wydatkowanej w okresie sprawozdawczym ogсёem 3, zё 163, zё 3.3. DziaЁania, na ktсre wydatkowano rodki pochodz ce z 1% podatku dochodowego od osсb fizycznych w okresie sprawozdawczym (w szczegсlno ci okre lone w pkt II.1.1), oraz szacunkowe kwoty przeznaczone na te dziaёania 1 UsЁuga budowlana 64,80 2 ZakoЯczenie monta u podstawowej czй ci elektrycznej; 8, zё 3 Monta pёyt K-G na obu kondygnacjach 90, Cele szczegсёowe, w rozumieniu przepisсw o podatku dochodowym od osсb fizycznych, wskazane przez podatnikсw podatku dochodowego od osсb fizycznych, na ktсre organizacja po ytku publicznego wydatkowaёa najwiйcej rodkсw pochodz cych z 1% podatku dochodowego w okresie sprawozdawczym wraz z wydan kwot 4. Informacje o poniesionych kosztach w okresie sprawozdawczym Koszty ogсёem: W tym: wysoko Ф kosztсw finansowana z 1% podatku dochodowego od osсb fizycznych 4.1. Koszty organizacji w okresie sprawozdawczym ogсёem: 588, zё a) koszty z tytuёu prowadzenia nieodpёatnej dziaёalno ci po ytku publicznego b) koszty z tytuёu prowadzenia odpёatnej dziaёalno ci po ytku publicznego c) koszty z tytuёu prowadzenia dziaёalno ci gospodarczej d) koszty finansowe e) koszty administracyjne 58, zё 2, zё zё f) pozostaёe koszty ogсёem 4.2. Koszty kampanii informacyjnej lub reklamowej zwi zanej z pozyskiwaniem 1% podatku dochodowego od osсb fizycznych 527, zё 5. Wynik dziaёalno ci odpёatnej i nieodpёatnej po ytku publicznego lub dziaёalno ci gospodarczej organizacji po ytku publicznego w okresie sprawozdawczym 5.1. Wynik dziaёalno ci nieodpёatnej po ytku publicznego 737, zё 5.2. Wynik dziaёalno ci odpёatnej po ytku publicznego 18, zё Druk: MPiPS 8

9 5.3. Wynik dziaёalno ci gospodarczej w tym: wysoko Ф rodkсw przeznaczona na dziaёalno Ф po ytku publicznego IV. Korzystanie z uprawnieя w okresie sprawozdawczym 1. Organizacja korzystaёa z nastйpuj cych zwolnieя (Nale y wskazaф jedn lub wiйcej pozycji wraz z kwot przyznanego zwolnienia) z podatku dochodowego od osсb prawnych z podatku od nieruchomo ci z podatku od czynno ci cywilnoprawnych z podatku od towarсw i usёug z opёaty skarbowej z opёat s dowych z innych zwolnieя, jakich: nie korzystaёa 2. Organizacja korzystaёa z prawa do nieodpёatnego informowania przez jednostki publicznej radiofonii i telewizji o prowadzonej dziaёalno ci nieodpёatnej po ytku publicznego, zgodnie z art. 23a ust. 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1992 r. o radiofonii i telewizji (Dz. U. z 2011 r. Nr 43, poz. 226, z pс n. zm.) wёasno Ф 3. Organizacja korzystaёa z uprawnienia do nabycia na szczegсlnych zasadach prawa wёasno ci lub prawa u ytkowania wieczystego nieruchomo ci z zasobu Skarbu PaЯstwa lub jednostek samorz du terytorialnego, lub zawarёa na preferencyjnych warunkach z podmiotami publicznymi umowy u ytkowania, najmu, dzier awy lub u yczenia i przysёuguje jej w odniesieniu do tych nieruchomo ci nastйpuj ce prawo: (Nale y wskazaф jedn lub wiйcej pozycji) u ytkowanie wieczyste najem u ytkowanie u yczenie dzier awa nie korzystaёa V. Personel organizacji po ytku publicznego w okresie sprawozdawczym 1. Pracownicy oraz osoby wiadcz ce usёugi na podstawie umowy cywilnoprawnej 1.1. Liczba osсb zatrudnionych w organizacji na podstawie stosunku pracy (W odpowiedzi nale y uwzglйdniф wszystkie osoby zatrudnione w organizacji na podstawie stosunku pracy (etat lub czй Ф etatu) w okresie sprawozdawczym, nawet je li obecnie nie s ju zatrudnione w organizacji) 1.0 osсb 1.2. PrzeciЙtna liczba zatrudnionych w organizacji na podstawie stosunku pracy w przeliczeniu na peёne etaty (Aby okre liф przeciйtne zatrudnienie nale y zsumowaф wszystkie osoby zatrudnione na podstawie stosunku pracy w poszczegсlnych miesi cach w okresie sprawozdawczym (wraz z uёamkami odpowiadaj cymi czй ci etatu, np. 0,5 w przypadku osoby zatrudnionej na pсё etatu), dodaф do siebie sumy zatrudnionych z 12 miesiйcy i podzieliф przez 12. Wynik wpisaф z dokёadno ci do 1 miejsca po przecinku) 1.3. Liczba osсb w organizacji wiadcz cych usёugi na podstawie umowy cywilnoprawnej 1.0 etatсw 6.0 osсb 2. CzЁonkowie 2.1. Organizacja posiada czёonkсw Druk: MPiPS 9

10 2.2. Liczba czёonkсw organizacji wg stanu na ostatni dzieя roku sprawozdawczego osсb fizycznych 0.00 osсb prawnych 3. Wolontariat w okresie sprawozdawczym 3.1. Organizacja korzystaёa ze wiadczeя wykonywanych przez wolontariuszy (Zgodnie z ustaw z dnia 24 kwietnia 2003 r. o dziaёalno ci po ytku publicznego i o wolontariacie, wolontariuszami s osoby fizyczne, ktсre ochotniczo i bez wynagrodzenia wykonuj wiadczenia na rzecz organizacji, niezale nie od tego, czy s to osoby niezwi zane z organizacj, czёonkowie, pracownicy, osoby wiadcz ce usёugi na podstawie umowy cywilnoprawnej czy przedstawiciele wёadz organizacji) 3.2. Liczba wolontariuszy wykonuj cych wiadczenie na rzecz organizacji przez okres krсtszy ni 30 dni (Ka dy wolontariusz powinien byф liczony tylko raz, niezale nie od liczby wiadczeя wykonanych na rzecz organizacji w okresie sprawozdawczym i czasu pracy) osсb w tym: a) czёonkowie organizacji, pracownicy organizacji, osoby wiadcz ce usёugi na podstawie umowy cywilnoprawnej, czёonkowie organu zarz dzaj cego b) inne osoby osсb osсb 3.3. Liczba wolontariuszy wykonuj cych wiadczenie na rzecz organizacji przez okres od 30 dni do 6 miesiйcy (Ka dy wolontariusz powinien byф liczony tylko raz, niezale nie od liczby wiadczeя wykonanych na rzecz organizacji w okresie sprawozdawczym) 0.00 osсb w tym: a) czёonkowie organizacji, pracownicy organizacji, osoby wiadcz ce usёugi na podstawie umowy cywilnoprawnej, czёonkowie organu zarz dzaj cego b) inne osoby 0.00 osсb 0.00 osсb 3.4. Liczba wolontariuszy wykonuj cych wiadczenie na rzecz organizacji przez okres dёu szy ni 6 miesiйcy (Ka dy wolontariusz powinien byф liczony tylko raz, niezale nie od liczby wiadczeя wykonanych na rzecz organizacji w okresie sprawozdawczym) 0.00 osсb w tym: a) czёonkowie organizacji, pracownicy organizacji, osoby wiadcz ce usёugi na podstawie umowy cywilnoprawnej, czёonkowie organu zarz dzaj cego b) inne osoby 0.00 osсb 0.00 osсb VI. Wynagrodzenia w okresie sprawozdawczym 1.ё czna kwota wynagrodzeя (brutto) wypёaconych przez organizacjй w okresie sprawozdawczym a) z tytuёu umсw o pracй - wynagrodzenie zasadnicze - nagrody - premie 40,01 20,16 20,16 - inne wiadczenia b) z tytuёu umсw cywilnoprawnych 19,85 2. ё czna kwota wynagrodzeя wypёaconych przez organizacjй pracownikom oraz osobom wiadcz cym usёugi na podstawie umowy cywilnoprawnej, w zwi zku z prowadzon dziaёalno ci po ytku publicznego 19,85 w tym: a) w zwi zku z prowadzon dziaёalno ci odpёatn po ytku publicznego b) w zwi zku z prowadzon dziaёalno ci nieodpёatn po ytku publicznego 19,85 Druk: MPiPS 10

11 3. ё czna kwota wynagrodzeя wypёaconych przez organizacjй pracownikom oraz osobom wiadcz cym usёugi na podstawie umowy cywilnoprawnej w zwi zku z prowadzon dziaёalno ci gospodarcz organizacji 4. Wysoko Ф przeciйtnego miesiйcznego wynagrodzenia (brutto) wypёaconego czёonkom organu zarz dzaj cego organizacji, wliczaj c wynagrodzenie zasadnicze, nagrody, premie i inne wiadczenia oraz umowy cywilnoprawne Aby okre liф przeciйtne miesiйczne wynagrodzenie nale y: 1.zsumowaФ wszystkie kwoty wynagrodzeя wypёacone w ci gu roku sprawozdawczego (wliczaj c wynagrodzenie zasadnicze, nagrody, premie i inne wiadczenia oraz umowy cywilnoprawne); 2. podzieliф zsumowan kwotй przez 12 (miesiйcy) 5. Wysoko Ф przeciйtnego miesiйcznego wynagrodzenia (brutto) wypёaconego czёonkom organu kontroli lub nadzoru, wliczaj c wynagrodzenie zasadnicze, nagrody, premie i inne wiadczenia oraz umowy cywilnoprawne (patrz komentarz do punktu 4) 6. Wysoko Ф przeciйtnego miesiйcznego wynagrodzenia (brutto) wypёaconego czёonkom innych, ni organu zarz dzaj cego, kontroli lub nadzoru, organсw organizacji, wliczaj c wynagrodzenie zasadnicze, nagrody, premie i inne wiadczenia oraz umowy cywilnoprawne (patrz komentarz do punktu 4) 7. Wysoko Ф przeciйtnego miesiйcznego wynagrodzenia (brutto) wypёaconego pracownikom organizacji, wliczaj c wynagrodzenie zasadnicze, nagrody, premie i inne wiadczenia, oraz osobom wiadcz cym usёugi na podstawie umowy cywilnoprawnej (patrz komentarz do punktu 4) 8. Wysoko Ф najwy szego miesiйcznego wynagrodzenia (brutto) wypёaconego czёonkom organu zarz dzaj cego, wliczaj c wynagrodzenie zasadnicze, nagrody, premie i inne wiadczenia oraz umowy cywilnoprawne 9. Wysoko Ф najwy szego miesiйcznego wynagrodzenia (brutto) wypёaconego czёonkom organu kontroli lub nadzoru, wliczaj c wynagrodzenie zasadnicze, nagrody, premie i inne wiadczenia oraz umowy cywilnoprawne 10. Wysoko Ф najwy szego miesiйcznego wynagrodzenia (brutto) wypёaconego czёonkom innych, ni organu zarz dzaj cego, kontroli lub nadzoru, organсw organizacji, wliczaj c wynagrodzenie zasadnicze, nagrody, premie i inne wiadczenia oraz umowy cywilnoprawne 11. Wysoko Ф najwy szego miesiйcznego wynagrodzenia (brutto) wypёaconego pracownikom organizacji, wliczaj c wynagrodzenie zasadnicze, nagrody, premie i inne wiadczenia, oraz wynagrodzenia wypёaconego osobom wiadcz cym usёugi na podstawie umowy cywilnoprawnej 3, zё 1, Dodatkowe uwagi dotycz ce wynagrodzeя (Mo na podzieliф siй z opini publiczn dodatkowymi uwagami dotycz cymi poziomu lub konstrukcji wynagrodzeя w organizacji, wсwczas nale y wpisaф te uwagi w przygotowane pole) VII. Informacja o udzielonych przez organizacjй po ytku publicznego po yczkach pieniй nych w okresie sprawozdawczym 1. Organizacja udzielaёa po yczek pieniй nych 2. Wysoko Ф udzielonych po yczek pieniй nych 3. Statutowa podstawa przyznania po yczek pieniй nych VIII. Informacja o dziaёalno ci zleconej organizacji po ytku publicznego przez organy administracji publicznej w okresie sprawozdawczym 1. Organizacja realizowaёa zadania zlecone przez organy jednostek samorz du terytorialnego 2. Informacja na temat gёсwnych realizowanych zadaя i kwot dotacji otrzymanych na ich realizacjй (Nale y podaф nazwй zadania, jego gёсwny(-e) cel(-e), nazwй organu udzielaj cego dotacji oraz kwotй przyznanej dotacji) Druk: MPiPS 11

12 Lp Nazwa zadania Cel(-e) zadania Nazwa organu udzielaj cego dotacji Kwota 3. W okresie sprawozdawczym organizacja realizowaёa zadania zlecone przez organy administracji rz dowej lub paяstwowe fundusze celowe 4. Informacja na temat realizowanych zadaя i kwot dotacji otrzymanych na ich realizacjй (Nale y podaф nazwй zadania, jego gёсwny(-e) cel(-e), nazwй organu udzielaj cego dotacji oraz kwotй przyznanej dotacji) Lp Nazwa zadania Cel(-e) zadania Nazwa organu udzielaj cego dotacji Kwota IX. Informacja dotycz ca realizowanych przez organizacjй po ytku publicznego w okresie sprawozdawczym zamсwieя publicznych (Nale y wpisaф realizowane zamсwienia publiczne w rozumieniu ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamсwieя publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759, z pс n. zm.) oraz te, do ktсrych nie stosuje siй przepisсw ww. ustawy, np. zamсwienia, ktсrych warto Ф nie przekroczyёa wyra onej w zёotych rсwnowarto ci kwoty euro) 1. W okresie sprawozdawczym organizacja realizowaёa zamсwienia publiczne 2. Informacja na temat realizowanych zamсwieя i kwot otrzymanych na ich realizacjй Lp Przedmiot zamсwienia Nazwa organu Kwota X. Informacje uzupeёniaj ce 1. Wykaz spсёek, w ktсrych organizacja posiada co najmniej 20% udziaёсw lub akcji w kapitale zakёadowym lub co najmniej 20% ogсlnej liczby gёosсw w organie stanowi cym spсёki Lp Nazwa spсёki Siedziba spсёki % udziaёсw lub akcji w kapitale % udziaёu w ogсlnej liczbie gёosсw 2. Wykaz fundacji, ktсrych organizacja jest fundatorem 3. Informacje o kontrolach przeprowadzonych w organizacji przez organy administracji publicznej w okresie sprawozdawczym Lp Organ kontroluj cy Liczba kontroli 4. Organizacja przeprowadziёa badanie sprawozdania finansowego na podstawie ustawy z dnia 29 wrze nia 1994 r. o rachunkowo ci (Dz. U. z 2009 r. Nr 152, poz. 1223, z pс n. zm.) lub rozporz dzenia Ministra FinansСw z dnia 23 grudnia 2004 r. w sprawie obowi zku badania sprawozdaя finansowych organizacji po ytku publicznego (Dz. U. Nr 285, poz. 2852) 5. Dodatkowe informacje (Mo na wpisaф w poni sze pole inne informacje, ktсrymi organizacja chciaёaby podzieliф siй z opini publiczn ) Czytelny podpis osoby upowa nionej lub podpisy osсb upowa nionych do skёadania o wiadczeя woli w imieniu organizacji Sylwia TuszyЯska, SЁawomir KoЁecki/ Data wypeёnienia sprawozdania Druk: MPiPS 12