Ocena przerostu mięśnia lewej komory serca u pacjentów z pierwotnym nadciśnieniem tętniczym przy pomocy badania Kardio MR

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE Agata BRZOZOWSKA-CZARNEK Amira BRYLL Ocena przerostu mięśnia lewej komory serca u pacjentów z pierwotnym nadciśnieniem tętniczym przy pomocy badania Kardio The assessment of left ventricular hypertrophy in patients with the primary hypertension with the use of Cardiac Magnetic Resonance Katedra Radiologii Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum Kierownik: Prof. dr hab. med. Andrzej Urbanik Dodatkowe słowa kluczowe: serca echokardiografia parametry lewej komory serca diagnostyka obrazowa w kardiologii Additional key words: Cardio echocardiography left ventricular parameters imaging diagnostics in cardiology Celem pracy jest przedstawienie przydatności badania Kardio do oceny przerostu lewej komory serca u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Zbadano 48 pacjentów (24 kobiety i 24 mężczyzn) w wieku od 37 do 75 lat (średni wiek 56 lat) z rozpoznanym przerostem mięśnia sercowego w przebiegu pierwotnego nadciśnienia tętniczego 2 i 3 stopnia. Wszyscy chorzy mieli wykonane badanie przy użyciu systemu 1,5 T Signa Excite (GE). Badanie opracowywano przy pomocy programu MASS. Oceniano następujące parametry morfologiczne i czynnościowe lewej komory: (LK): frakcję wyrzutową, objętość końcowoskurczową, objętość końcoworozkurczową, wymiary końcoworozkurczowe i końcowoskurczowe, grubość ściany tylnej, grubość przegrody międzykomorowej oraz masę. Obliczano indeks masy lewej komory (LVMI). W większości przypadków (66,7%) stwierdzono wyraźne zwiększenie masy LK. Jednakże przerost LK obliczony na podstawie LVMI stwierdzono jedynie u 6,2% badanych. Stwierdzono istotne statystycznie zmiany parametrów morfologicznych oraz masy LK u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Stwierdzono istotne korelacje pomiędzy grubością ściany tylnej (PWD) a masą LK (LVM) oraz grubością przegrody międzykomorowej (IVSD) a masą LK (LVM). Stwierdzono istotne zależności pomiędzy grubością ściany tylnej (PWD) a frakcją wyrzutową (EF) i objętością końcowoskurczową (ESV). Badanie Kardio jest skuteczną metodą wykrywania przerostu lewej komory serca u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. The aim of the study is to present usefulness of Cardiac Magnetic Resonance (C) to assess left ventricular hypertrophy in hypertensive patients. 48 patients were examined (24 females and 24 males) from 37 to 75 years of age (mean age was 56 years) with diagnosed cardiac hypertrophy in the course of 2nd and 3rd degree primary hypertension. All patients from this group underwent Cardio examination using 1.5 T Signa Excite (GE) system. Dedicated software was used for post-processing (MASS, Medis). We assessed left ventricular functional parameters such as: Ejection Fraction (EF), End-Diastolic Volume- (EDV) and End-Systolic Volume (ESV). We also assessed left ventricular diameters as well as left ventricular posterior wall (PWD) and interventricular septum (IVSD) thickness. We also calculated left ventricular mass (LVM) and left ventricular mass index (LVMI). In most cases (66.7%) patients had significant increase of LVM. On the base of LVMI hypertrophy of the left ventricle was found in 6.2% patients. We affirmed statistically significant changes of left ventricular s morphological and functional parameters. The significant correlation was found between posterior wall diameter (PWD) and LVM, as well as between interventricular septum (IVSD) and LVM. The significant correlation was found between posterior wall diameter (PWD) and left ventricular Ejection Fraction (EF) and End-Systolic Volume (ESV). Cardio is an effective method to detect left ventricular hypertrophy (LVH) in hypertensive patients. Adres do korespondencji: Katedra Radiologii UJ CM Kraków, ul. Kopernika 19 Tel.: , Fax: radiologia@su.krakow.pl Wstęp Na podstawie wyników badania NA- TPOL III PLUS ocenia się, że nadciśnienie tętnicze występuje u 30% osób dorosłych w populacji polskiej, a tylko u 12,5% chorych jest ono dobrze kontrolowane. Należy do najbardziej rozpowszechnionych w naszym społeczeństwie czynników ryzyka chorób serca [19,20,27,28]. Najważniejsze następstwa nadciśnienia tętniczego w sercu przerost i przebudowa lewej komory prowadzą do zaburzeń funkcji rozkurczowej i skurczowej. Przerost mięśnia lewej komory stanowi niezależny 255

2 czynnik ryzyka wystąpienia zaburzeń rytmu, choroby niedokrwiennej serca, niewydolności serca i zgonu z przyczyn sercowych. Długotrwale utrzymujące się zwiększone obciążenie następcze powoduje również poszerzenie aorty wstępującej, lewego przedsionka oraz jamy lewej komory z upośledzeniem czynności skurczowej i rozwojem niewydolności serca [21]. Ocena i szacowanie częstości występowania przerostu lewej komory u chorych z nadciśnieniem tętniczym zależy od selekcji ocenianej populacji i wynosi 12-30% chorych z nadciśnieniem rozpoznanym na podstawie badań przesiewowych i 20-60% chorych obserwowanych w specjalistycznych ośrodkach referencyjnych. Podstawowym badaniem służącym do oceny przerostu lewej komory serca u chorych na nadciśnienie tętnicze jest echokardiografia. Obrazowanie serca za pomocą rezonansu magnetycznego (Kardio ) jest metodą, która zyskuje coraz szersze zastosowanie w praktyce klinicznej [2,3,6,7,10-14,16-18,24]. Celem pracy jest ocena przydatności badania Kardio do oceny parametrów morfologicznych lewej komory serca, masy i indeksu masy lewej komory oraz czynności lewej komory. Materiał i metodyka Zbadano 48 pacjentów (24 kobiety i 24 mężczyzn) w wieku od 37 do 75 lat (średni wiek 56 lat) z rozpoznanym, na podstawie badania echokardiograficznego, przerostem mięśnia sercowego w przebiegu pierwotnego nadciśnienia tętniczego 2 i 3 stopnia. W całej badanej grupie średnie ciśnienie skurczowe wynosiło: 179 mmhg, a średnie ciśnienie rozkurczowe wynosiło: 99 mmhg. różnic wartości ciśnienia tętniczego między kobietami a mężczyznami. U wszystkich chorych oceniono wskaźnik masy ciała (BMI). W badanej grupie BMI wynosił średnio 29,41 (kobiety: 29,95; mężczyźni: 28,88), co świadczy o nadwadze badanych pacjentów. U wszystkich chorych włączonych do badanej grupy wykluczono: pierwotne nadciśnienie płucne, nadciśnienie tętnicze wtórne, kardiomiopatie (przerostową i rozstrzeniową), wady serca hemodynamicznie istotne, obecność zaburzeń rytmu serca uniemożliwiających wiarygodną ocenę echokardiograficzną, przebyty zawał serca, zaburzenia endokrynologiczne i metaboliczne (choroby tarczycy, cukrzycę, zaburzenia poziomu hormonu wzrostu), schorzenia układu oddechowego (astmę, ciężką postać POCHP), niewydolność nerek, choroby autoimmunologiczne, choroby nowotworowe, zaburzenia układu krzepnięcia, kobiety w ciąży lub w okresie karmienia piersią, osoby z otyłością olbrzymią BMI > 35kg/m2. Wykluczono ponadto chorych z typowymi przeciwwskazaniami do wykonania badania. Wszyscy chorzy mieli wykonane badanie przy użyciu systemu 1,5 T, cewki powierzchniowej TORSOPA i technik badawczych: gradientowe z bramkowaniem EKG oraz FIESTA gradientowej z bramkowaniem EKG, z zatrzymanym oddechem, z segmentyzacją przestrzeni K. Zastosowano następujące parametry badania : TR: 1,6ms; TE: 2,8ms; FOV: 32 X 32cm; FA: stopni; Macierz: 256 X 160; Grubość warstwy: 6 mm; Odstęp: 2 mm; NEX=1. Przy pomocy programu MASS (Magne- Rycina 1. Badanie Kardio ; FIESTA - przekrój poprzeczny LK - pomiar grubości przegrody międzykomorowej (IVSD). Cardio ; FIESTA LV axial section Interventricular Septum Diastolic diameter (IVSD). Rycina 2. Badanie Kardio ; FIESTA - przekrój poprzeczny LK - pomiar grubości ściany tylnej w rozkurczu (PWD). Cardio ; FIESTA LV axial section Posterior Wall Diastolic diameter (PWD). Rycina 3. Badanie Kardio ; FIESTA - przekrój dwujamowy serca - pomiar osi długiej lewej komory w rozkurczu (LD). Cardio ; FIESTA LV 2 Chamber View Long Axis Diastolic diameter (LD). Rycina 4. Badanie Kardio ; FIESTA - przekrój dwujamowy serca - pomiar osi długiej lewej komory w skurczu (LS). Cardio ; FIESTA LV 2 Chamber View Long Axis Systolic diameter (LS). Rycina 5. Badanie Kardio ; FIESTA - przekrój dwujamowy serca - pomiar wymiaru lewej komory w rozkurczu (LVDd). Cardio ; FIESTA LV 2 Chamber View Left Ventricular Diastolic diameter (LVDd). Rycina 6. Badanie Kardio ; FIESTA - przekrój dwujamowy serca - pomiar wymiaru lewej komory w skurczu (LVSd). Cardio ; FIESTA LV 2 Chamber View Left Ventricular Systolic diameter (LVSd). 256 A. Brzozowska-Czarnek

3 tic Resonance Analytical Software System) obliczano dla każdego pacjenta następujące parametry: 1. Wymiary: końcoworozkurczowy i końcowoskurczowy lewej komory (LVDd - ryc.5 i LVSd ryc.6.), 2. Oś długą w skurczu i rozkurczu (LS ryc.4. i LD ryc.3.), 3. Grubość tylnej ściany lewej komory w rozkurczu (PWD) ryc.2, 4. Grubość przegrody międzykomorowej w rozkurczu (IVSD) ryc.1, 5. Objętość końcoworozkurczową lewej komory (EDV), 6. Objętość końcowoskurczową lewej komory (ESV), 7. Masę lewej komory (LVM) oraz wskaźnik masy lewej komory (LVMI), 8. Frakcję wyrzutową lewej komory (EF). Do opisu cech jakościowych takich jak płeć, metoda badania, parametry w normie, poniżej i powyżej normy zastosowano tablice wielodzielcze z podaniem liczby przypadków (N) i odsetek (%). Do oceny współzależności cech ilościowych zastosowano współczynnik korelacji Pearsona, natomiast ocenę współzależności przedstawioną w tablicach wielodzielczych przeprowadzano testem chi-kwadrat lub dokładnym testem Fishera. Bazę danych wyników oryginalnych utworzono w programie EXCEL. Analizę statystyczną przeprowadzono w oparciu o program STATISTICA 8.0 [25]. Do dalszych analiz przyjęto jako normy ogólnie przyjęte i funkcjonujące w echokardiografii standardy dotyczące pacjentów o przeciętnych rozmiarach ciała (zwykle powierzchnia ciała: 1,45-2,22m²). Stanowią one kompilację danych z najważniejszych publikacji na ten temat [22]. Na podstawie zaleceń Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC), Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESHT) i Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) przerost lewej komory serca rozpoznawano, gdy LVMI wynosił >125 g/m² u mężczyzn oraz >110 g/m² u kobiet [19,21,22,27]. Wyniki Analizowano otrzymane dane osobno dla kobiet i Wyniki zawierające statystyki opisowe (średnia, mediana, minimalna i maksymalna wartość) oraz przyjęte normy badanych parametrów, z uwzględnieniem płci przedstawiono w tabeli I. Zestawienie ilościowe i procentowe częstości wyników badanych parametrów w Kardio u kobiet i mężczyzn, mieszczących się w przyjętych normach oraz poza normą (tzn. będących poniżej normy lub powyżej normy) przedstawiono w tabeli II (24 = 100% kobiet i 24 = 100% mężczyzn). 1. Ocena parametrów morfologicznych lewej komory serca w badaniu Kardio 1.1. Oś długa lewej komory w rozkurczu (LD) Uzyskane wartości LD (ryc. 3.) wynosiły w grupie kobiet średnio 88,9 mm (mediana: 88,2; min. 72,2mm, a max. 103,5mm) a w grupie mężczyzn średnio 98,3 mm (mediana:98,9; min. 42,2 mm, a max. 124,4 mm). LD była powyżej normy u wszystkich 24 kobiet i u 24 mężczyzn, czyli u wszystkich pacjentów (100%). Średnie wartości LD były istotnie statystycznie niższe u kobiet niż mężczyzn (p=0,008) Oś długa lewej komory w skurczu (LS) Uzyskane wartości LS (ryc.4.) wynosiły w grupie kobiet średnio 66,5 mm (mediana- :65,3; min. 43,0 mm, a max. 83,8mm), a w grupie mężczyzn średnio 75,4 mm (mediana:76,4; min. 46,9 mm, a max. 87,9 mm). LS była w normie u 4 kobiet (16,7%) i 1 mężczyzny (4,2%), czyli u 5 pacjentów (10,4%), powyżej normy u 19 kobiet (79,2%) i 23 mężczyzn (95,8%), czyli u 42 pacjentów (87,5%), a poniżej normy u 1 kobiety (4,2%), czyli u 2,1% pacjentów. Średnie wartości LS były istotnie statystycznie niższe u kobiet, a wyższe u mężczyzn (p=0,004) Wymiar końcoworozkurczowy lewej komory (LVDd) Uzyskane wartości LVDd (ryc.5.) wynosiły w grupie kobiet średnio 53,8 mm (mediana: 52,6; min. 42,8 mm, a max. 65,3mm), a w grupie mężczyzn średnio 53,2 mm (mediana: 54,1; min. 40,0 mm, a max. 62,6 mm). LVDd była w normie u 15 kobiet (62,5%) i 11 mężczyzn (45,8%), czyli u 26 pacjentów (54,2%), powyżej normy u 9 kobiet (37,5%) i 12 mężczyzn (50%), czyli u 21 pacjentów (43,8%), a poniżej normy u 1 mężczyzny Tabela I Statystyka opisowa badanych parametrów z uwzględnieniem płci. Statistical characteristics of the examined parameters with taking sex into consideration. Parametr Płeć Zakres norm N Średnia Mediana Min Max EDV (ml) K ,0 120,9 60,9 201,5 M ,9 125,3 93,7 199,5 EF (%) K ,3 60,8 47,2 68,2 M ,8 60,4 43,4 78,1 ESV (ml) K ,2 48,3 19,4 101,7 M ,9 50,7 23,2 109,3 IVSD (mm) K ,2 13,3 11,1 24,6 M ,4 13,3 10,6 16,4 LD (mm) K ,9 88,2 72,2 103,5 M ,3 98,9 42,2 124,4 LVDd (mm) K ,8 52,6 42,8 65,3 M ,2 54,1 40,0 62,6 PWD (mm) K ,5 11,6 9,7 20,7 M ,5 12,3 11,0 15,4 LS (mm) K ,5 65,3 43,0 83,8 M ,4 76,4 46,9 87,9 LVSd (mm) K ,0 31,8 18,0 40,0 M ,5 32,3 21,1 42,6 LVM (g) K ,3 138,7 95,1 308,4 M ,8 152,9 105,6 203,0 LVMI (g/m²) K Do ,8 78,2 53,5 184,6 M Do ,2 77,4 53,90 102,0 Wartość p 0,263 0,481 0,627 0,288 0,008 0,719 0,990 0,004 0,780 0,966 0,

4 (4,2%), czyli u 2,1 % pacjentów. zróżnicowanie wyników LVDd pomiędzy kobietami i mężczyznami Wymiar końcowoskurczowy lewej komory (LVSd) Uzyskane wartości LVSd (ryc.6.) wynosiły w grupie kobiet średnio 31.0 mm (mediana: 31,8; min. 18,0 mm, a max. 40,0mm), a w grupie mężczyzn średnio 31,5 mm (mediana: 32,3; min. 21,1 mm, a max. 42,6 mm). LVSd była w normie u 11 kobiet (45,8%) i 11 mężczyzn (45,8%), czyli u 22 pacjentów (45,8%), powyżej normy u 6 kobiet (25%) i 7 mężczyzn (29,2%), czyli u 13 pacjentów (27,1%), a poniżej normy u 7 kobiet (29,2%) i 6 mężczyzn (25%), czyli u 13 pacjentów (27,1%). zróżnicowanie wyników LVSd pomiędzy kobietami i mężczyznami Grubość tylnej ściany lewej komory w rozkurczu (PWD) Grubość tylnej ściany LK w rozkurczu (ryc. 2) wynosiła w grupie kobiet średnio 12,5 mm (mediana: 11,6; min. 9,7 mm, a max. 20,7 mm), a w grupie mężczyzn średnio 12,5 mm (mediana: 12,3; min. 11,0 mm, a max. 15,4 mm). PWD była w normie u 7 kobiet (29,2%), czyli u 14,6% pacjentów, a powyżej normy u 17 kobiet (70,8%) i 24 mężczyzn (100%), czyli u 41 pacjentów (85,4%). różnic pomiędzy wynikami PWD kobiet i 1.6. Grubość przegrody międzykomorowej w rozkurczu (IVSD) IVSD (ryc. 1) wynosiła w grupie kobiet średnio 14,2 mm (mediana: 13,3; min. 11,1 mm, a max. 24,6 mm), a w grupie mężczyzn średnio 13,4 mm (mediana: 13,3; min. 10,6 mm, a max. 16,4 mm). IVSD była powyżej normy u wszystkich kobiet i u 23 mężczyzn (95,8%), czyli u 47 pacjentów (97,9%), a w normie u 1 mężczyzny (4,2%), czyli u 2,1% pacjentów. różnic pomiędzy wynikami IVSD kobiet i 2. Ocena masy i wskaźnika masy lewej komory serca w badaniu Kardio 2.1 Ocena masy lewej komory serca (LVM) Uzyskane wartości LVM wynosiły w grupie kobiet średnio 155,3 g (mediana: 138,7 g; min. 95,1 g, a max. 308,4 g, a w grupie mężczyzn średnio 154,8 g (mediana 152,9 g; min. 105,6 g, a max. 203,0 g). W wykonanym badaniu stwierdzono zwiększona masę LK u 16 kobiet (66,7%) i 16 mężczyzn (66,7%), czyli u 32 pacjentów (66,7%), natomiast u 8 kobiet (33,3%) i 8 mężczyzn (33,3%), czyli 16 pacjentów (33,3%) masa lewej komory była prawidłowa. różnicy pomiędzy wynikami LVM kobiet i 2.2 Ocena wskaźnika masy lewej komory serca (LVMI) Uzyskane wartości LVMI wynosiły dla kobiet średnio 85,8 g/m² (min. 53,5 g/m², max. 184,6 g/m², mediana 78,2 g/m²), a dla mężczyzn średnio 78,2 g/m² (min. 53,90 g/m², max. 102,0 g/m², mediana 77,4 g/ m²). Średnie LVMI dla całej grupy: 82,0 g/ m² (min. 53,55 g/m², a max. 184,6 g/m², mediana 78,2 g/m²). Przerost mięśnia sercowego (LVH) rozpoznano na podstawie LVMI jedynie u 3 kobiet (12,5% grupy kobiet oraz 6,2% całej grupy badanej). różnicy pomiędzy wartościami wskaźników LVMI u zbadanych kobiet i 3. Ocena parametrów czynnościowych lewej komory serca w badaniu Kardio 3.1. Ocena objętości końcowoskurczowej lewej komory (ESV) Uzyskane wartości ESV wynosiły w grupie kobiet średnio 51,2 ml (mediana: 48,3; min. 19,4 ml, a max. 101,7 ml), a w grupie mężczyzn średnio 53,9 ml (mediana: 50,7; min. 23,2 ml, a max. 109,3 ml). ESV była w normie u 14 kobiet (58,3%) i 14 mężczyzn (58,3%), czyli u 28 pacjentów (58,3%), poniżej normy u 1 kobiety (4,2%) i 4 mężczyzn (16,7%), czyli u 5 pacjentów (10,4%), a powyżej normy u 9 kobiet (37,5%) i 6 mężczyzn (25%), czyli u 15 pacjentów (31,3%). Średnie wartości ESV były niższe u Tabela II Ocena różnic między kobietami i mężczyznami w częstości wyników w normie i poza normą badanych parametrów w Kardio (24=100%). Assessment of the differences between woman s and man s frequency of results being in standard and below or over the standard examinated parameters in Cardio (24=100%). Parametr Kobiety Mężczyźni Metoda Poniżej Norma Powyżej Poza normą Poniżej Norma Powyżej Poza normą Wartość p LVDd N % 0,0 62,5 37,5 37,5 4,2 45,8 50,0 54,2 0,360 LVSd N % 29,2 45,8 25,0 54,2 25,0 45,8 29,2 54,2 0,926 LD N % 0,0 0, ,0 0, LS N % 4,2 16,7 79,2 83,3 0,0 4,2 95,8 95,8 0,203 PWD N % 0,0 29,2 70,8 70,8 0,0 0, ,090 IVSD N % 0,0 0, ,0 4,2 95,8 95,8 0,990 EDV N % 0,0 12,5 87,5 87,5 0,0 79,2 20,8 20,8 0,0001 ESV N % 4,2 58,3 37,5 41,7 16,7 58,3 25,0 41,7 0,301 EF N % 20,8 70,8 8,3 29,2 20,8 66,7 12,5 33,3 0,118 LVM N % 0,0 33,3 66,7 66,7 0,0 33,3 66,7 66,7 0,760 LVMI N % 0,0 87,5 12,5 12,5 0,0 100,0 0,0 0,0 0, A. Brzozowska-Czarnek

5 kobiet, ale nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy Ocena objętości końcoworozskurczowej lewej komory (EDV) Uzyskane wartości EDV wynosiły w grupie kobiet średnio 124,0 ml (mediana: 120,9; min. 60,9 ml, a max. 201,5 ml), a w grupie mężczyzn średnio 133,9 ml (mediana: 125,3; min. 93,7 ml, a max. 199,5 ml). EDV w badaniu Kardio była w normie u 3 kobiet (12,5%) i 19 mężczyzn (79,2%), czyli u 22 pacjentów (45,8%), a powyżej normy u 21 kobiet (87,5%) i 5 mężczyzn (20,8%), czyli u 26 pacjentów (54,2%). Średnie wartości EDV były niższe u kobiet, ale nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy. Stwierdzono natomiast istotną statystycznie różnicę w częstości występowania wyników EDV w normie i poza normą u kobiet i mężczyzn (p=0,0001) Ocena frakcji wyrzutowej lewej komory (EF) Uzyskane wartości EF wynosiły w grupie kobiet średnio 59,3% (mediana: 60,8; min. 47,2 %, a max. 68,2%), a w grupie mężczyzn średnio 60,8% (mediana: 60,4; min. 43,4%, a max. 78,1%). EF była w normie u 17 kobiet (70,8%) i 16 mężczyzn (66,7%), czyli u 33 pacjentów (68,8%), powyżej normy u 2 kobiet (8,3%) i 3 mężczyzn (12,5%), czyli u 5 pacjentów (10,4%), a poniżej normy u 5 kobiet (20,8%) i 5 mężczyzn (20,8%), czyli u 10 pacjentów (20,8%). Średnie wartości EF były niższe u kobiet, w stosunku do mężczyzn, ale nie stwierdzono istotności statystycznej. 4. Spełnianie norm badanych parametrów w badaniu Kardio z uwzględnieniem płci Stwierdzono istotne statystycznie różnice jedynie w częstości występowania wyników EDV w normie i poza normą między kobietami i mężczyznami. Dla pozostałych parametrów nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy w częstości występowania wyników badanych parametrów w normie i poza normą między kobietami i mężczyznami (p>0,05) (tabela II) różnic pomiędzy wartościami wskaźników LVMI dla badanych kobiet i mężczyzn obliczonych na podstawie badania Kardio (p>0,05 tabela II). 5. Analiza współzależności pomiędzy wybranymi parametrami lewej komory serca Aby zobrazować czy istnieje istotna statystycznie zależność pomiędzy parametrami liniowymi lewej komory, a parametrami objętościowymi i masą LK obliczonymi na podstawie wykonanego badania Kardio - przeprowadzono analizę korelacji pomiędzy EF i PWD oraz IVSD, pomiędzy EDV i PWD oraz IVSD, pomiędzy ESV i PWD oraz IVSD, a także pomiędzy LVM i PWD oraz IVSD. Analizę przeprowadzono osobno dla kobiet i osobno dla Wyniki przedstawiono w tabelach: III i IV. Ocena współzależności pomiędzy parametrami PWD i IVSD, a EF, EDV, ESV i LVM pozwala stwierdzić, że w badaniu Kardio u kobiet istotna statystycznie jest korelacja pomiędzy PWD a LVM (r=8621; p<0,0001) i IVSD a LVM (r=81579; p<0,0001). Zależność między tymi parametrami jest wprost proporcjonalna, tzn. wysokim wartościom par PWD i IVSD odpowiadają wysokie wartości LVM. Wyniki przedstawiono w tabeli III. Ocena współzależności pomiędzy parametrami PWD i IVSD, a EF, EDV, ESV i LVM pozwala stwierdzić, że w badaniu Kardio u mężczyzn istotna statystycznie jest korelacja pomiędzy PWD a LVM (r=0,44008; p=0,0314), IVSD a LVM (r=0,41831; p=0,0419). Zależność między tymi parametrami jest wprost proporcjonalna, tzn. wysokim wartościom par PWD i IVSD odpowiadają wysokie wartości LVM. Ponadto istotną statystycznie korelację stwierdzono pomiędzy parametrami PWD i EF (r=0,39582; p=0,0555). Zależność między tymi parametrami jest wprost proporcjonalna. Wyniki przedstawiono w tabeli IV. zależności (wartość p>0,05) pomiędzy PWD a EF, EDV i ESV oraz IVSD a EF, EDV i ESV u kobiet w badaniu Kardio. zależności pomiędzy EDV a PWD, IVSD, EF a IVSD, ESV a IVSD oraz ESV a PWD u mężczyzn w badaniu Kardio. Dyskusja Przerost lewej komory serca (LVH) jest poważną komplikacją nadciśnienia tętniczego oraz stałym i niezależnym czynnikiem zwiększającym ryzyko występowania powikłań sercowych, bez względu na rasę, płeć, obecność choroby wieńcowej, czy innych chorób. Dlatego masa LK uważana jest za jeden z najważniejszych czynników prognostycznych u pacjentów z nadciśnieniem. Stąd część autorów [5,9] skupia się jedynie na ocenie przerostu lewej komory, określając jej masę (LVM) dostępnymi metodami (EKG, Echokardiografia, Kardio ), kontrolując ją w czasie leczenia a także obliczając wskaźnik masy lewej komory (LVMI) dla badanych pacjentów, który najwierniej klasyfikuje chorych z nadciśnieniem tętniczym do grupy z przerostem lewej komory (LVH) lub do grupy bez przerostu. Najpowszechniej stosowaną techniką wykorzystywaną do wykrywania i oceny przerostu lewej komory serca (LVH) jest echokardiografia. Wielu autorów [1,2,8] prac oceniających przerost lewej komory przy pomocy Echokardiografii uważa, że systematyczne badanie ultrasonograficzne pozwala wykryć obecność oraz ewentualne narastanie przerostu lewej komory. Coraz częściej jednak spotyka się opinię, że złotym standardem oceny parametrów i funkcji LK winien być obecnie rezonans magnetyczny [2-5,7,8,11,12,13,1 4,15,16,18,23,24,26]. W przedstawionej przez autora pracy została zbadana i oceniona masa lewej komory (LVM) w grupie chorych ze zdiagnozowanym nadciśnieniem pierwotnym badaniem Kardio. Otrzymano 66,7% wyników powyżej normy, a 33,7% wyników w normie. Nie uzyskano istotnego statystycznie zróżnicowania pomiędzy wynikami kobiet i mężczyzn. U wszystkich badanych pacjentów obliczono także wskaźnik masy lewej komory (LVMI). Uzyskane wartości LVMI w badaniu Kardio (LVMI ) wynosiły dla kobiet średnio 85,8 g/m² (min. 53,5 g/m², max. 184,6 g/m², mediana 78,2 g/m²), a dla mężczyzn średnio 78,2 g/m² (min. 53,90 g/ m², max. 102,0 g/m², mediana 77,4 g/m²). Przerost mięśnia sercowego (LVH) rozpoznano na podstawie LVMI jedynie u 3 kobiet (12,5% grupy kobiet oraz 6,2% całej grupy badanej). Podobne wyniki dotyczące wielkości Tabela III Analiza korelacji pomiędzy PWD i EF, EDV, ESV, LVM oraz IVSD i EF, EDV, ESV, LVM u kobiet badanych metodą Kardio. Correlations between PWD and EF, EDV, ESV, LVM as well as between IVSD and EF, EDV, ESV, LVM examined woman using Cardio. PWD IVSD Kobiety, metoda Kardio N=24 Parametry EF EDV ESV LVM Współcz. korelacji r 0, , , ,86210 Wartość p 0,9041 0,3098 0,4999 <0,0001 Współcz. korelacji r -0, , , ,81579 Wartość p 0,9189 0,3368 0,4582 <0,0001 Tabela IV Analiza korelacji pomiędzy PWD i EF, EDV, ESV, LVM oraz IVSD i EF, EDV, ESV, LVM u mężczyzn badanych metodą Kardio. Correlations between PWD and EF, EDV, ESV, LVM as well as between IVSD and EF, EDV, ESV, LVM examined man using Cardio. Mężczyźni, metoda Kardio N=24 Parametry EF EDV ESV LVM PWD Współcz. korelacji r 0, , , ,44008 Wartość p 0,0555 0,5482 0,2071 0,0314 IVSD Współcz. korelacji r 0, , , ,41831 Wartość p 0,5753 0,5288 0,4798 0,

6 masy lewej komory uzyskiwali autorzy większości prac. Bottini i wsp. [5] oceniali masę lewej komory serca u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w echokardiografii i. Autorzy stwierdzili, że masa LK badana przy pomocy Kardio jest znacznie bardziej zbliżona do prawdziwej masy LK badanej w czasie autopsji (maksymalna różnica 17,5 g). Autorzy Ci uważają, że rezonans magnetyczny jest najbardziej precyzyjnym, wiarygodnym, dokładnym i pewnym badaniem pomiaru masy LK. Mor-Avi i wsp. [15] oceniali masę LK w 2D - Echokardiografii, 3D - Echokardiografii i Kardio u 19 pacjentów. LVM u tych pacjentów w badaniu Kardio wynosiła średnio: 126 ± 39g (w zakresie od: 57 do 220g). Pouleur i wsp. [23] oceniali masę LK zarówno w 3D-Echokardiografii oraz w Kardio u pacjentów z zaburzeniami kurczliwości ścian LK oraz bez zaburzeń. W grupie 83 pacjentów (w tym 33 z zaburzeniami kurczliwości ścian LK) masa LK badana w Kardio wynosiła: 148g (SD 45). Devlin i wsp. [9] oceniali parametry LK mierzone w badaniu Kardio u pacjentów z kardiomiopatią przerostową. Masa lewej komory (LVM) wynosiła: od 118 do 260g! Autorzy konkludują, że badanie Kardio jest najlepszą techniką badawczą w ocenie masy LK, zwłaszcza u chorych z zaburzoną geometrią LK. Biedermann i wsp. [4] oceniali niejednorodność i symetrię przebudowy ścian LK u chorych z nadciśnieniem tętniczym. U 27 pacjentów (w tym 8 zdrowych stanowiących grupę kontrolną), w wieku od 55 do 80 lat zostało wykonane badanie Kardio, w którym oceniano parametry skracania MWS (LV midwall shortening) oraz masę lewej komory. Stwierdzono, że masa lewej komory wynosiła średnio: 220,4±73,7g. LVMI w grupie tych pacjentów obliczony na podstawie wyników LVM z badania Kardio wynosił średnio: 97,5±32,6. W konkluzji autorzy podkreślają, że badanie z użyciem rezonansu magnetycznego, o wysokiej rozdzielczości przestrzennej pozwala uwidocznić zmiany miokardium często niewidoczne w tradycyjnych metodach badania serca. Tse i wsp. [26] oceniali cofanie się cech przerostu lewej komory u pacjentów z nadciśnieniem, przed i po roku leczenia wykonując zarówno badania echokardiograficzne (M-mode i 2 D), jak i Kardio. Oceniano w nich masę lewej komory. W swoich badaniach stwierdzili iż masa lewej komory mierzona w wyjściowym badaniu Kardio przed leczeniem wynosiła: 189±53g, a w badaniu kontrolnym, po roku wynosiła: 159±42g. Alfakih i wsp. [1,2] po zbadaniu wszystkich kryteriów oceny przerostu LK w EKG, Echokardiografii i Kardio uważają także, że badanie Kardio jest najbardziej precyzyjną z metod pomiaru przerostu i masy LK. W badaniu dużo łatwiej jest ocenić nawet nieznaczną regresję przerostu LK, co ma istotne znaczenie przy podejmowaniu decyzji o kontynuacji leczenia lub zmianie podawanego leku. Precyzyjne określenie masy LK jak podkreślają to wszyscy badacze jest tak ważne, ponieważ parametr ten jest istotnym czynnikiem pozwalającym przewidywać rozwój choroby serca oraz śmiertelność, zwłaszcza u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Dla pełnego obrazu zmian zachodzących w sercu w przebiegu nadciśnienia tętniczego u poszczególnych pacjentów ważna jest kompleksowa ocena parametrów morfologii i funkcji lewej komory. Dlatego w niniejszej pracy przeprowadzono taką ocenę wielu parametrów LK. Ocena tych parametrów była wykonywana w wielu pracach, ale zwykle w poszczególnych oceniano tylko wybrane parametry. Niewiele jest prac w dostępnym piśmiennictwie, zarówno krajowym, jak i anglojęzycznym dotyczących jednoczesnej oceny tak wielu parametrów morfologii i funkcji lewej komory, jak w niniejszej pracy, a także dotyczących oceny przerostu lewej komory serca bez względu na jego przyczynę przy użyciu Kardio. Grubość przegrody międzykomorowej w rozkurczu (IVSD) w przedstawionej pracy była powyżej normy u wszystkich kobiet i u 23 mężczyzn (95,8%), czyli u 47 pacjentów (97,9%), a w normie u 1 mężczyzny (4,2%), czyli u 2,1% pacjentów. W przypadku parametru IVSD nie uzyskano istotnego statystycznie zróżnicowania pomiędzy wynikami kobiet i Grubość tylnej ściany LK w rozkurczu (PWD) w rozkurczu w badaniu autora w Kardio była w normie u 7 kobiet (29,2%), czyli u 14,6% pacjentów, a powyżej normy u 17 kobiet (70,8%) i 24 mężczyzn (100%), czyli u 41 pacjentów (85,4%). W przypadku parametru PWD nie uzyskano istotnego statystycznie zróżnicowania pomiędzy wynikami kobiet i Biedermann i wsp. [4] porównywali wymiary PWD i IVSD w grupie chorych oraz w grupie kontrolnej, przy wykorzystaniu badania Kardio. Chorzy, w porównaniu do grupy kontrolnej mieli wyraźnie większe wymiary przegrody międzykomorowej (1,29 cm ± 0,24 vs 0,79 cm ± 0,06) oraz ściany tylnej LK (1,24 ± 0,22 vs 0,75 ± 0,08). Hung-Fat TSE i wsp. [26] także oceniali grubość ściany tylnej (PWD) oraz grubość przegrody międzykomorowej (IVSD) przy wykorzystaniu techniki Kardio. Pomiary IVSD wykazały wyraźne zmniejszenie jej grubości po roku leczenia: 12,8 mm ± 9,0%. Pomiary PWD wykazały wyraźną redukcję grubości po roku leczenia: 9,4 ± 4,2 %. Autor niniejszej pracy oceniał ponadto takie parametry, jak: wymiar LK w rozkurczu i w skurczu, a także oś długą LK w rozkurczu i w skurczu. Oś długa LK w rozkurczu (LD) w prezentowanej pracy w badaniu Kardio była powyżej normy u wszystkich kobiet i mężczyzn, czyli u wszystkich pacjentów (100%). Stwierdzono istotne statystycznie zróżnicowanie wyników pomiędzy kobietami i mężczyznami (p=0,0080). Oś długa w skurczu (LS) była w normie w badaniu Kardio u 4 kobiet (16,7%) i 1 mężczyzny (4,2%), czyli u 5 pacjentów (10,4%), powyżej normy u 19 kobiet (79,2%) i 23 mężczyzn (95,8%), czyli u 42 pacjentów (87,5%), a poniżej normy u 1 kobiety (4,2%), czyli u 2,1% pacjentów. Stwierdzono istotne statystycznie zróżnicowanie wyników pomiędzy kobietami i mężczyznami (p=0,0045). Wymiar lewej komory w rozkurczu (LVDd) był w normie u 15 kobiet (62,5%) i 11 mężczyzn (45,8%), czyli u 26 pacjentów (54,2%), powyżej normy u 9 kobiet (37,5%) i 12 mężczyzn (50%), czyli u 21 pacjentów (43,8%), a poniżej normy u 1 mężczyzny (4,2%), czyli u 2,1 % pacjentów. zróżnicowania pomiędzy wynikami kobiet i Wymiar LK w skurczu (LVSd) był w normie u 11 kobiet (45,8%) i 11 mężczyzn (45,8%), czyli u 22 pacjentów (45,8%), powyżej normy u 6 kobiet (25%) i 7 mężczyzn (29,2%), czyli u 13 pacjentów (27,1%), a poniżej normy u 7 kobiet (29,2%) i 6 mężczyzn (25%), czyli u 13 pacjentów (27,1%). zróżnicowania pomiędzy wynikami kobiet i Wymiary LK w skurczu i w rozkurczu badali Biedermann i wsp. [4]. W badaniu Kardio LVDd wynosiła: 5,00 cm ± 0,44, a LVSd: 3,34cm ± 0,37. Nie wykonywali oni pomiaru osi długiej LK w skurczu i rozkurczu. Porównując wyniki własne z pojedynczymi wynikami oceny parametrów, dotyczących pomiaru wymiarów oraz osi długiej LK w skurczu i rozkurczu zbadanych przez innych autorów widoczne są znaczne podobieństwa w uzyskanych rezultatach. Bardzo ważnym parametrem świadczącym o prawidłowej lub zaburzonej funkcji lewej komory serca jest frakcja wyrzutowa (EF). Uzyskane wartości EF w badaniu Kardio były w normie u 17 kobiet (70,8%) i 16 mężczyzn (66,7%), czyli u 33 pacjentów (68,8%), powyżej normy u 2 kobiet (8,3%) i 3 mężczyzn (12,5%), czyli u 5 pacjentów (10,4%), a poniżej normy u 5 kobiet (20,8%) i 5 mężczyzn (20,8%), czyli u 10 pacjentów (20,8%). zróżnicowania pomiędzy wynikami kobiet i mężczyzn w badaniu Kardio. Pouleur i wsp. [23] oceniali EF w badaniu Kardio u pacjentów z zaburzeniami kurczliwości ścian LK oraz bez zaburzeń. Wielkości EF wynosiły: 50±18%. W materiale autora przedstawianej pracy średnie wartości EF były zbliżone. Objętość końcowoskurczowa (ESV) w materiale autora w badaniu Kardio była w normie u 14 kobiet (58,3%) i 14 mężczyzn (58,3%), czyli u 28 pacjentów (58,3%), poniżej normy u 1 kobiety (4,2%) i 4 mężczyzn (16,7%), czyli u 5 pacjentów (10,4%), a powyżej normy u 9 kobiet (37,5%) i 6 mężczyzn (25%), czyli u 15 pacjentów (31,3%). Nie uzyskano istotnego statystycznie zróżnicowania pomiędzy wynikami kobiet i mężczyzn w badaniu Kardio. Objętość końcoworozkurczowa (EDV) w materiale autora w badaniu Kardio była w normie u 3 kobiet (12,5%) i 19 mężczyzn (79,2%), czyli u 22 pacjentów (45,8%), a powyżej normy u 21 kobiet (87,5%) i 5 mężczyzn (20,8%), czyli u 26 pacjentów (54,2%). Stwierdzono istotne statystycznie różnice pomiędzy wynikami kobiet i mężczyzn w badaniu Kardio. 260 A. Brzozowska-Czarnek

7 Mor-Avi i wsp. [15] oceniali EDV u pacjentów z nadciśnieniem w badaniach Kardio i 2 D Echokardiograficznym. EDV obliczona w badaniu Kardio wynosiła: średnio 153 ± 69 ml (w zakresie od: 56 do 353 ml). Pouleur i wsp. [23] oceniali EDV i ESV zarówno w 3D echokardiografii oraz w Kardio u pacjentów z nadciśnieniem, u których występowały zaburzenia kurczliwości ścian LK oraz u pacjentów bez zaburzeń. Średnie uzyskane wyniki EDV wynosiły: 187±70 ml, a ESV: 101±65 ml. Parametry LK takie jak: EDV, ESV oraz omawiane wcześniej EF oraz masa LK są bardzo ważnymi czynnikami prognostycznymi u pacjentów z chorobami serca, dlatego powinny być one często oceniane w wiarygodnych badaniach. Podsumowując przerost mięśnia sercowego, a zwłaszcza jego lewej komory może być oceniany różnymi metodami: najprostszą, najtańszą i powszechną: EKG lub bardziej dokładną, nieco droższą, ogólnie dostępną: Echokardiografią. W ostatnim czasie złotym standardem oceny parametrów LK, w tym jej masy stała się metoda Kardio. Należy mieć nadzieję, że dostępność tego badania będzie w szybkim tempie rosła, a koszt procedury stanie się relatywnie niższy. Wnioski 1. Technika badania Kardio umożliwia przeprowadzenie pomiarów zarówno parametrów morfologicznych lewej komory serca (t.j. wymiarów końcoworozkurczowego i końcowoskurczowego LK (LVDd i LVSd), osi długiej LK w skurczu i w rozkurczu (LS i LD), grubości tylnej ściany LK w rozkurczu (PWD), grubości przegrody międzykomorowej w rozkurczu (IVSD)), jak również masy lewej komory (LVM), z następowym wyliczeniem indeksu masy (LVMI), a także parametrów czynnościowych lewej komory (t. j. objętości końcowoskurczowej LK (ESV), objętości końcoworozkurczowej LK (EDV), frakcji wyrzutowej LK (EF). 2. W przypadku przerostu mięśnia sercowego u pacjentów w przebiegu pierwotnego nadciśnienia tętniczego, w badaniu stwierdza się: a. istotne statystycznie zwiększenie grubości tylnej ściany LK, b. istotne statystycznie zwiększenie grubości przegrody międzykomorowej, c. istotne statystycznie zwiększenie masy lewej komory, d. istotne statystycznie zwiększenie indeksu masy lewej komory, e. prawidłową, zwiększoną lub zmniejszoną frakcję wyrzutową LK (w zależności od typu przebudowy i przerostu mięśnia LK), f. prawidłową, zwiększoną lub zmniejszoną objętość końcoworozkurczową LK (w zależności od typu przebudowy i przerostu mięśnia LK oraz czasu trwania choroby), g. prawidłową, zwiększoną lub zmniejszoną objętość końcowoskurczową LK (w zależności od typu przebudowy i przerostu mięśnia LK oraz czasu trwania choroby). 3. Przerost mięśnia lewej komory (LVH) rozpoznano u 6,2% chorych na podstawie badania Kardio. 4. Stwierdzono istotne statystycznie zróżnicowanie wyników między kobietami i mężczyznami w przypadku parametrów: LD i LS. 5. Stwierdzono istotną statystycznie różnicę w częstości wyników w normie i poza normą między kobietami i mężczyznami jedynie w przypadku parametru EDV. 6. Stwierdzono istotną statystycznie korelację w badaniu Kardio zarówno u kobiet jak i u mężczyzn pomiędzy parametrami: PWD a LVM oraz IVSD a LVM. Piśmiennictwo 1. Alfakih K., Reid S., Hall A., Sivananthan M.U.: The assessment of left ventricular hypertrophy in hypertension. J. Hypertens. 2006, 24, Alfakih K., Walters K., Jones T. et al.: New genderspecific partition values for ECG criteria of left ventricular hypertrophy: recalibration against cardiac I. Hypertension 2004, 44, Bellenger N.G., Burgess M., Ray S.G. et al.: Comparison of left ventricular ejection fraction and volumes in heart failure by two dimentional echocardiography, radionuclide ventriculography and cardiovascular magnetic resonance: are they interchangeable. Eur. Heart J. 2000, 21, Biederman R.W., Doyle M., Young A.A. et al.: Marked regional left ventricular heterogeneity in hypertensive left ventricular hypertrophy patients: a losartan intervention for endpoint reduction in hypertension (LIFE) cardiovascular magnetic resonance and echocardiographic substudy. Hypertension 2008, 52, Bottini P.B., Carr A.A., Prisant L.M. et al.: Magnetic resonance imaging compared to echocardiography to assess left ventricular mass in the hypertensive patient. Am. J. Hypertens. 1995, 8, Brzozowska-Czarnek A., Urbanik A., Karcz P. et al.: Usefulness of cardiac magnetic resonance delayed enhancement technique in the assessment of the postinfarction scar size and the function of the left ventricle in patients after myocardial infarction, treated with primary percutaneous coronary intervention. Pol. J. Radiol. 2009, 74, Cicala S., de Simone G., Wachtell K. et al.: Clinical impact of in-treatment wall motion abnormalities in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy: the LIFE study. J. Hypertens. 2008, 26, Cuspidi C., Sala C., Zanchetti A.: Management of Hypertension in patients with left ventricular hypertrophy. Curr. Hypertens. Rep. 2007, 9, Devlin A.M., Moore N.R., Ostman-Smith I.: A comparison of I and echocardiography in hypertrophic cardiomyopathy. Br. J. Radiol. 1999, 72, Domagała J., Brzozowska-Czarnek A., Paciorek A., Urbanik A.: Rezonans magnetyczny w kardiologii - nowe narzędzie diagnostyczne. OPM 2011, 5, Grothues F., Smith GC., Moon JC. et al.: Comparison of interstudy reproducibility of cardiovascular magnetic resonance with two-dimensional echocardiography in normal subjects and in patients with heart failure or left ventricular hypertrophy. Am. J. Cardiol. 2002, 90, Isbell D.C., Kramer C.M.: Cardiovascular magnetic resonance: structure, function, perfusion, and viability. J. Nucl. Cardiol. 2005, 12, Leibowitz D., Planer D., Ben-Ibgi F. et al.: Measurement of wall thickness alone does not accurately assess the presence of left ventricular hypertrophy. Clin. Exp. Hypertens. 2007, 29, Meijs M.F., Bots M.L., Cramer M.J. et al.: SMART Study group. Differences in determinants of left ventricular mass assessed by cardiac magnetic resonance imaging across subjects with and without previous symptomatic atherosclerotic disease. Int. J. Cardiol. 2010, 138, Mor-Avi V., Sugeng L., Weinert L., et al.: Fast measurement of left ventricular mass with real-time three-dimensional echocardiography: comparison with magnetic resonance imaging. Circulation 2004, 110, Myerson S.G., Bellenger N.G., Pennek D.J.: Assessment of left ventricular mass by cardiovascular magnetic resonance. Hypertension 2002, 39, Paciorek A., Urbanik A., Brzozowska-Czarnek A., i wsp.: Przydatność badania w ocenie budowy i czynności serca. Przegl. Lek. 2010, 67, Papavassiliu T., Kuhl H., van Dockum W., et al.: Accuracy of one- and two-dimensional algorithms with optimal image plane position for the estimation of left ventricular mass: a comparative study using magnetic resonance imaging. J. Cardiov. Magn. Reson. 2004, 6, Pasierski T., Grodzicki T.: Nadciśnieniowa choroba serca. Medycyna Praktyczna, Kraków Pearson A.C., Pasierski T., Labovitz A.J.: Left ventricular hypertrophy: diagnosis, prognosis, and management. Am. Heart J. 1991, 121, Philips R., Diamond J.: Czynność rozkurczowa lewej komory w nadciśnieniu tętniczym. Kardiol. po Dypl. 2002, 1, Podolec P., Tracz W., Hoffman P.: Echokardiografia praktyczna. Medycyna Praktyczna, Kraków Pouleur A.C., de Waroux J.B., Pasquet A., et al.: Assessment of left ventricular mass and volumes by three-dimensional echocardiography in patients with or without wall motion abnormalities: comparison against cine magnetic resonance imaging. Heart 2008, 94, Prasad S., Pennell D.J.: Magnetic resonance imaging in the assessment of patients with heart failure. J. Nucl. Cardiol. 2002, 9, 60S. 25. Stanisz A.: Przystępny kurs statystyki z zastosowaniem STATISTICA PL na przykładach z medycyny. Wydawnictwo Stat. Soft. Polska, Kraków Tse H.F., Cheung B.M., Ng W. et al.: Regression of left ventricular hypertrophy after treatment of hypertension: comparison of directed M-echocardiography with magnetic resonance imaging in quantification of serial mass changes. J. Card. Fail. 2003, 9, Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego Nadciśnienie tętnicze 2003, 7, A Zdrojewski T., Wyrzykowski B., Szczęch R.et al.: Epidemiology and prevention of arterial hypertension in Poland. Blood Pressure 2005, 14,