Zamawiający: Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Barcinie ul. Mogileńska 5, Barcin. NIP , tel ,

Transkrypt

1 Zamawiający: Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Barcinie ul. Mogileńska 5,88190 Barcin NIP , tel , adres strony internetowej: spzozbip.barcin.pl Barcin, dnia r. Numer sprawy 3/2014 Zapraszam do złożenia oferty na zadania pn: A. Świadczenie usług pomocy stomatologicznej w Gabinecie Stomatologicznym w Barcinie. B. Świadczenie usług pomocy stomatologicznej w Gabinecie Stomatologicznym w Piechcinie. 1. Opis sposobu przygotowania oferty: 1.1. ofertę należy złożyć w nieprzejrzystej i zamkniętej kopercie, 1.2. na kopercie należy umieścić nazwę i adres Zamawiającego, nazwę i adres Wykonawcy oraz napis: oferta na zadanie pn: Świadczenie usług pomocy stomatologicznej w Gabinecie Stomatologicznym w Barcinie 1.3. na kopercie należy umieścić nazwę i adres Zamawiającego, nazwę i adres Wykonawcy oraz napis: oferta na zadanie pn: Świadczenie usług pomocy stomatologicznej w Gabinecie Stomatologicznym w Piechcinie 1.4. Każde z wymienionych powyżej zadań stanowi przedmiot odrębnego postępowania konkursowego. 2. podane ceny mają być wyrażone cyfrowo, 3. ma być napisana w języku polskim, czytelną i trwałą techniką, 4. ma obejmować całość wyodrębnionego zadania. 2. Oferty częściowe Zamawiający nie dopuszcza do składania ofert częściowych. 3. Opis przedmiotu zamówienia: 3.1. Szczegółowe określenie przedmiotu zamówienia stanowi załącznik nr 1 do niniejszego zaproszenia.

2 4. Wymagany termin realizacji zamówienia: od r. do r. 5. Informacja o sposobie porozumiewania się Zamawiającego z Wykonawcami: 1) Oświadczenia, zawiadomienia oraz informacje Zamawiający oraz Wykonawcy przesyłają drogą elektroniczną: na adres ksiegowosc@spzozbarcin.pl lub kadry@spzozbarcin.pl 2) Jeżeli Zamawiający lub Wykonawca przekazują oświadczenia, zawiadomienia oraz informacje, o jakich mowa w pkt 1, każda ze stron na żądanie drugiej niezwłocznie potwierdza fakt ich otrzymania. 6. Przy wyborze oferty Zamawiający będzie się kierował kryterium: Cena 100% 7. Oferta ma zawierać następujące dokumenty: 1) Formularz oferty wg załączonego wzoru. 2) Kserokopię aktualnego odpisu z właściwego rejestru lub zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej potwierdzone za zgodność z oryginałem przez Wykonawcę. 3) Kserokopię nadania NIP i REGON. 4) Oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu. 8. Opis sposobu obliczenia ceny oferty: 1) W cenę oferty należy wliczyć: a) wartość usługi określoną w oparciu o przedmiot zamówienia, b) obowiązujący podatek od towarów i usług, c) w całkowitej cenie przedkładanej przez wykonawcę będą zawarte wszelkie cła, podatki i inne zobowiązania publicznoprawne płatne przez Wykonawcę, według stanu prawnego na dzień złożenia oferty. 2) Cena oferty powinna być wyliczona z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku. 3) Zamawiający wybierze propozycję odpowiadającą wszystkim postawionym przez niego wymogom i o najniższej cenie. 9. Miejsce i termin złożenia ofert: 1) Ofertę należy złożyć w terminie do dnia do godz w zaklejonej kopercie w siedzibie Zamawiającego, tj. w Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej w Barcinie przy ul. Mogileńskiej 5, Barcin, w pokoju Administracji. 2) Na kopercie należy umieścić nazwę i adres Zamawiającego, nazwę i adres Wykonawcy oraz napis: A. Oferta na Świadczenie usług pomocy stomatologicznej w Gabinecie Stomatologicznym w Barcinie. Nie otwierać przed r., godz B. Oferta na Świadczenie usług pomocy stomatologicznej w Gabinecie Stomatologicznym w Piechcinie. Nie otwierać przed r., godz

3 3) Oferta otrzymana przez Zamawiającego po terminie podanym powyżej zostanie zwrócona Wykonawcy bez otwierania. 4) Wykonawca może wprowadzić zmiany lub wycofać złożoną przez siebie ofertę przed upływem terminu jej składania. 10. Miejsce i termin otwarcia ofert: Otwarcie złożonych ofert nastąpi w dniu r. o godz w siedzibie Zamawiającego pok. Nr Osobami uprawnionymi do kontaktów z Wykonawcą w godz są: Krzysztof Sobczak telefon , ksiegowosc@spzozbarcin.pl Magdalena Paszkiet telefon , kadry@spzozbarcin.pl. 12. Informacje dotyczące zawarcia umowy * : 1) Wybrany Wykonawca jest zobowiązany podpisać umowę. 2) Umowa będzie zawierać wszystkie uwarunkowania zawarte w złożonej ofercie. 13. Istotne dla Zamawiającego postanowienia, które zostaną przez niego wprowadzone do treści umowy lub wzór umowy * : Projekt umowy stanowi załącznik nr 3 do niniejszego zaproszenia. Data r. Dyrektor SPZOZ w Barcin podpisał niniejsze zaproszenie r. W załączeniu: 1. Formularz cenowy przedmiotu zamówienia. 2. Oferta. 3. Projekt umowy. 4. Oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu.

4 Nr sprawy3/2014 Załącznik nr 1 do zaproszenia do złożenia oferty FORMULARZ CENOWY NA UDZIELANIE ZAMÓWIENIA NA ŚWIADCZENIE USŁUG POMOCY STOMATOLOGICZNEJ DLA SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ W BARCINIE Lp. Nazwa Przedmiotu J.m. Liczba punktów w okresie lipiec 2014 grudzień2014 Cena jedn. netto za punkt Cena jedn. brutto za punkt Wartość netto Stawka VAT (%) Wartość brutto 1. Świadczenie usług pomocy stomatologicznej w Gabinecie Stomatologicznym w Barcinie 2. Świadczenie usług pomocy stomatologicznej w Gabinecie Stomatologicznym w Piechcinie Punkt rozliczeniowy Punkt rozliczeniowy 60000

5 Nr sprawy 3/2014 Załącznik nr 2 do zaproszenia do złożenia ofert (pieczątka Wykonawcy) (miejscowość, data) Do: (Zamawiający) Wykonawca Adres.. REGON.. Nr Tel. NIP.. Nr faksu.. Oferta Odpowiadając na zaproszenie do złożenia oferty na zadanie pn.:.. 1. Oferujemy wykonanie usługi będącej przedmiotem zamówienia, zgodnie z wymogami opisu przedmiotu zamówienia, za cenę brutto:.., w tym podatek VAT. 2. Oświadczam, że zapoznałem się z zaproszeniem i nie wnoszę do niego zastrzeżeń oraz zdobyłem potrzebne informacje do przygotowania oferty. 3. Przedmiot zamówienia zrealizuję w okresie określonym w zaproszeniu. 4. Akceptuję termin płatności za faktury/rachunki w terminie do 25 dnia miesiąca następującego po miesiącu rozliczeniowym.

6 5. Oświadczam, że zawarte w zaproszeniu do złożenia oferty warunki umowy akceptuję i zobowiązuję się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na tych warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. * 6. Załącznikami do niniejszej oferty są dokumenty wymienione w punkcie 7 zaproszenia: 1). 2). 3). 4) *niepotrzebne skreślić. (podpis i pieczątka Wykonawcy)

7 Nr sprawy3/2014 Załącznik nr 3 do zaproszenia do złożenia oferty PROJEKT UMOWY Umowa o udzielanie zamówienia na świadczenie usług pomocy stomatologicznej zawarta w dniu... r. w Barcinie, pomiędzy: Samodzielnym Publicznym Zakładem Opieki Zdrowotnej w Barcinie, ul. Mogileńska 5, Barcin nr NIP: , Regon: reprezentowanym przez : Dyrektora mgr Alicję Wiczewską, zwaną dalej Zamawiającym a Nazwa firmy i jej adres, wpisaną do ewidencji działalności gospodarczej pod numerem.., NIP:..., REGON:..., reprezentowaną przez Imię i Nazwisko..., PESEL. zamieszkałą w... zwaną w dalszej części umowy Wykonawcą. O następującej treści: PRZEDMIOT UMOWY 1 1. Wykonawca świadczyć będzie usługi z zakresu Pomocy Stomatologicznej pacjentom ubezpieczonym w Narodowym Funduszu Zdrowia. 2. Wykonawca zobowiązany jest do świadczenia usług pomocy stomatologicznej w Gabinecie Stomatologicznym Zleceniodawcy w, wg obowiązującego dla tego Gabinetu harmonogramu. 2a. Wykonawca zobowiązuje się do przestrzegania czasu pracy według harmonogramu. 3. Wykonawca świadczy usługi w imieniu i na rzecz Zamawiającego. ` STWIERDZENIE FAKTU OBJĘCIA UBEZPIECZENIEM ZDROWOTNYM 2 1. Fakt objęcia ubezpieczeniem w NFZ Wykonawca zobowiązany jest stwierdzić w systemie elektronicznej weryfikacji uprawnień świadczeniobiorców (ewuś) na podstawie nr Pesel i dowodu tożsamości (dowód osobisty, prawa jazdy, paszportu albo legitymacji szkolnej

8 w przypadku osoby, która nie ukończyła 18 roku życia). W przypadku niepotwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w w/w sposób pacjent może przedstawić inny dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, a jeżeli takiego dokumentu nie posiada, złożyć pisemne oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. SPOSÓB UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ 3 1. Świadczenia będące przedmiotem umowy Wykonawca zobowiązany jest do wykonania ze szczególną starannością, w oparciu o obowiązującą wiedzę, zasady etyki zawodowej i przestrzeganie praw pacjenta. 2. Wykonawca ponosi pełną odpowiedzialność za udzielanie lub zaniechanie udzielania świadczeń oraz za szkody powstałe w związku z udzielaniem lub zaniechaniem udzielania świadczeń. 3. Wykonawca oświadcza, że świadczenia wykonywane przez niego na podstawie umów z innymi podmiotami nie będą miały wpływu na ilość, jakość oraz terminowość świadczeń będących przedmiotem niniejszej umowy. 4. Wykonawca oświadcza, że nie będzie wobec Zamawiającego prowadził działalności konkurencyjnej, narażającej go na szkodę. 5. Wykonawca nie może bez zgody Zamawiającego przenieść na osoby trzecie przysługujących mu wobec Zamawiającego wierzytelności. 6. Wykonawca nie może odmówić udzielenia świadczeń osobom uprawnionym do korzystania z tych świadczeń zgodnie z przepisami odrębnymi Wykonawca współpracuje z innymi podmiotami i pracownikami zatrudnionymi przez Zamawiającego. 2. Wykonawca zobowiązany jest do przestrzegania zasad udzielania świadczeń zgodnie ze standardami ustalonymi przez Zamawiającego, Narodowy Fundusz Zdrowia i innymi obowiązującymi aktami prawnymi Wykonawca zobowiązany jest do przestrzegania zasad określających organizację i porządek procesu udzielania świadczeń zdrowotnych u Zamawiającego, wynikających z przepisów powszechnie obowiązujących oraz zawartych przez niego umów, a także z regulaminów, zarządzeń i instrukcji obowiązujących u Zamawiającego.

9 2. Wykonawca zobowiązany jest do przestrzegania przepisów bhp i ppoż. obowiązujących w miejscu udzielania świadczenia. 3. Ponadto do obowiązków Wykonawcy należy: 1.1. Przygotowanie gabinetu do pracy: sprawdzenie działania unitu stomatologicznego wraz z osprzętem, przygotowanie stanowiska pracy lekarza i pomocy stomatologicznej, przygotowanie narzędzi, materiałów i leków używanych w trakcie świadczenia usługi, przygotowanie pacjenta do świadczenia medycznego, przygotowanie dokumentacji medycznej pacjenta Czynne asystowanie lekarzowi w trakcie wykonywania zabiegów profilaktycznych i leczniczych Dezynfekcja i sterylizacja: przestrzeganie Ustawy z dnia 5 grudnia 2008r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi z późn. zm, dezynfekcja sprzętu stomatologicznego, urządzeń i powierzchni po każdym pacjencie, sterylizacja), kontrola procesu sterylizacji (stosowanie testu chemicznego przy każdym wsadzie, w zeszycie kontroli procesu sterylizacji musi być udokumentowany opisem każdy wskaźnik procesu), lampy bakteriobójczej z adnotacją w zeszycie kontroli pracy lampy, nostyczno leczniczej, zgodnie z ich instrukcją obsługi i aktualnymi przepisami, ie z obowiązującymi procedurami i aktami prawnymi, dbanie nad wyposażeniem gabinetu (urządzeniami, narzędziami, materiałami i lekami) w tym:

10 prowadzenie zeszytu napraw, niezwłoczne zgłaszanie awarii sprzętu, prowadzenie zeszytu zaopatrzenia, składanie zamówień materiałowych w ustalonym czasie, odbiór magazynowy w ustalonym czasie Stosowanie w czasie pracy odzieży ochronnej (fartuchów, rękawiczek i maseczek ochronnych) zgodnie z aktualnymi wymogami, zachowując zasady bhp i higieny osobistej. UBEZPIECZENIE OD ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ 6 1. Wykonawca oświadcza, że jest ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej za szkody powstałe w związku z jego działalnością, będących przedmiotem umowy, na czas jej obowiązywania, na dowód czego załącza do umowy uwierzytelnioną kopię polisy ubezpieczeniowej. 2. Wykonawca zobowiązany jest do utrzymywania ważnego ubezpieczenia, zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami i nie zmniejszania jego zakresu i wysokości przez okres trwania niniejszej umowy. 3. Wykonawca solidarnie z Zamawiającym ponosi odpowiedzialność wobec roszczeń pacjentów i ich rodzin. 4. Wykonawca oświadcza, że spełnia wymagania zdrowotne, przewidziane dla osób udzielających świadczeń, które określone są w odrębnych przepisach oraz posiada i dostarczy Zamawiającemu kopię orzeczenia lekarskiego stwierdzające brak przeciwwskazań zdrowotnych do udzielania świadczeń określonych w umowie. ZASTĘPSTWO 7 1. Wykonawca zobowiązany jest do zapewnienia ciągłości udzielania świadczeń, zgodnie z ustalonym harmonogramem, o jakim mowa w 1 pkt 2. W razie wystąpienia potrzeby ustanowienia zastępstwa przez osobę trzecią, wymagana jest zgoda Zamawiającego lub osoby przez niego upoważnionej. 2. Osoba zastępująca powinna posiadać wszystkie niezbędne kwalifikacje wymagane do wykonywania świadczeń objętych niniejszą umową. 3. Za działania osoby zastępującej, jeżeli jest to osoba nie udzielająca świadczeń u Zamawiającego, Wykonawca ponosi odpowiedzialność jak za działania własne.

11 4. Na przerwę w udzielaniu świadczeń niezbędna jest zgoda Zamawiającego. DOKUMENTACJA MEDYCZNA 8 1. W zakresie wykonywania umowy Wykonawca zobowiązany jest w szczególności do: prowadzenia dokumentacji medycznej i statystycznej obowiązującej u Zamawiającego oraz dokumentacji określonej w odrębnych przepisach, rejestrowania i przetwarzania danych osobowych zgodnie z powszechnie obowiązującymi przepisami, sporządzania innych sprawozdań, przestrzegania tajemnicy zawodowej. 2. Zmiany sprawozdawczości, zestawień, dokumentacji nie powodują zmiany umowy i obowiązują od dnia wprowadzenia. WARUNKI FINANSOWANIA 9 1. Wykonawca za wykonywanie zadań określonych w 1 otrzyma należność: Strony ustalają limit świadczeń na okres od... roku do... roku w wysokości... punktów rozliczeniowych w Gabinecie Stomatologicznym...zgodnie z Planem finansowania świadczeń w ramach umów z NFZ na rok 2014 II półrocze. Miesięczny limit punktów w... r. wynosi... Tytułem wynagrodzenia Zleceniodawca zapłaci Wykonawcy... złotych za każdy punkt. Łączna wartość umowy wynosi... złotych. Wartość miesięczna umowy wynosi... złotych. Każdego miesiąca Zleceniodawca zapłaci Wykonawcy równowartość rzeczywiście wypracowanych punktów nie przekraczającą jednak 1/6 wartości niniejszego kontraktu. W przypadku, gdy rachunki wystawione za poprzednie miesiące były niższe niż 1/6 wartości kontraktu łączna kwota należności za bieżące i ubiegłe miesiące nie może być wyższa od iloczynu miesięcy, za które dokonano płatności i wartości 1/6 kwoty należnej z tytułu niniejszego kontraktu. Nadwykonania z poprzednich miesięcy nie mogą być rozliczane w przyszłych okresach. 2. Wypłata należności Wykonawcy następuje po przedłożeniu przez niego faktury/rachunku na wskazane konto w banku.

12 3. Należność z tytułu wykonywania umowy będzie wypłacana Wykonawcy do 25 dnia miesiąca następującego po miesiącu rozliczeniowym, na podstawie złożonego przez Przyjmującego Zamówienie rachunku lub faktury za wykonane świadczenia. KONTROLA Wykonawca zobowiązany jest poddać się kontroli Zamawiającego, NFZ lub kontroli zleconej przez NFZ, a w szczególności odnośnie: a) zgodności zapisów dokonywanych w rejestrach przyjmowanych pacjentów Wykonawcy, z całą dokumentacją dostarczoną przez Wykonawcę Zamawiającemu, przy czym Zamawiający przyjmuje za prawidłowe jedynie dane przedstawione i zweryfikowane podczas przeprowadzanej kontroli, b) sposobu korzystania ze świadczeń przez ubezpieczonych, dostępności i jakości świadczeń oraz zasad organizacji ich udzielania, c) sposobu korzystania ze stosowanych technologii medycznych, d) zgodności przedkładanych rejestrów, sprawozdań, wykazów z faktycznie wykonanymi przez Wykonawcę świadczeniami zdrowotnymi. 2. Wykonawca zobowiązany jest do przedłożenia i udostępnienia oryginałów dokumentów, udzielania wyjaśnień i pomocy podczas kontroli. 3. Wykonawca zobowiązany jest do stosowania się do zaleceń pokontrolnych i usunięcia wskazanych uchybień w określonym przez kontrolującego terminie. KARY UMOWNE Wykonawcą zapłaci Zamawiającemu karę umowną: a) za nieuzasadnioną przerwę w świadczeniu usług będących przedmiotem niniejszej umowy lub zaprzestanie ich wykonywania w wysokości 500,00 zł (słownie: pięćset złotych), za każdy dzień przerwy, b) za brak lub nieterminową realizację zaleceń pokontrolnych w wysokości do 2 000,00 zł (słownie: dwa tysiące złotych), c) za przedłożenie Zamawiającemu przez Wykonawcę niezgodnych ze stanem faktycznym danych i informacji, będących podstawą do ustalenia wysokości należności z tytułu realizacji umowy maksymalnie wysokości równej dokonanej przez NFZ nadpłaty,

13 d) za pobieranie nienależnych opłat od ubezpieczonych za świadczenie objęte przedmiotem niniejszej umowy w wysokości 500,00 zł (słownie: pięćset złotych) za każde stwierdzone nienależne pobranie opłaty, e) za brak dokumentacji medycznej lub miesięcznych zestawień z wykonanych usług albo za prowadzenie ich w sposób niezgodny z postanowieniami umowy lub obowiązującymi u Zamawiającego zasadami w wysokości do 30% wartości wystawionego przez Wykonawcę faktury/rachunku za miesiąc, w którym nastąpiło uchybienie. 2. Zamawiający zastrzega sobie możliwość odszkodowania uzupełniającego do wysokości rzeczywiście poniesionej szkody. 3. Kara umowna może być powtarzana wielokrotnie do usunięcia uchybienia. 4. Zapłata kary może nastąpić poprzez potrącenie kary z wierzytelności Wykonawcy wobec Zamawiającego. 5. Zapłata kary umownej nie ogranicza uprawnień Zamawiającego do rozwiązania umowy z tytułu naruszenia jej postanowień. CZAS OBOWIĄZYWANIA UMOWY Niniejsza umowa obowiązuje od... r. do... r. ROZWIĄZANIE UMOWY Strony mogą rozwiązać umowę w całości lub w części, z zachowaniem miesięcznego okresu wypowiedzenia dokonanego na koniec miesiąca kalendarzowego, a także za porozumieniem stron. 2. Zamawiający może rozwiązać niniejszą umowę w części lub całości bez zachowania okresu wypowiedzenia w przypadkach: a) braku współdziałania Wykonawcy przy realizacji przedmiotu umowy, b) pobierania nienależnych opłat od osób ubezpieczonych, którym na podstawie umowy przysługują świadczenia nieodpłatne, c) nieuzasadnionej odmowy zarejestrowania ubezpieczonego, d) nieuzasadnionego odstąpienia w całości lub w części bez zgody Zamawiającego od realizacji usług pomocy stomatologicznej, objętych niniejszą umową, e) utraty przez Wykonawcę uprawnień lub warunków niezbędnych do wykonywania usług na rzecz ubezpieczonych, f) udaremniania lub utrudniania przeprowadzenia kontroli Zamawiającemu, NFZ lub kontroli

14 zleconej przez NFZ w całości lub części, g) niezastosowania się przez Wykonawcę w wyznaczonym terminie do zaleceń pokontrolnych, nie usunięcia uchybień, stwierdzonych przez Zamawiającego lub NFZ podczas przeprowadzonej kontroli, h) stwierdzenia, że Wykonawca przedstawił w ofercie będącej podstawą do zawarcia umowy, dane niezgodne ze stanem faktycznym w całości lub w części, i) nie przekazywania przez Wykonawcę Zamawiającemu, we wskazanym terminie, wymaganych danych informacji i dokumentów, j) nieprawidłowości w rozliczaniu, podawania nieprawdziwych danych w wykazach, zestawieniach, dokumentacji medycznej, k) nie dopełnienia przez Wykonawcę obowiązków wynikających z niniejszej umowy, l) nie wyrażenia zgody poddania się badaniu krwi na zawartość alkoholu i środków odurzających, jeżeli istnieje uzasadnione podejrzenie ich przyjęcia przez Wykonawcę, ł) niedotrzymania warunków umowy ze strony Wykonawcy. POSTANOWIENIA KOŃCOWE Zmiany i uzupełnienia umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności i uregulowane będą w aneksie podpisanym przez obie strony. 2. Ewentualne spory mogące wyniknąć przy realizacji umowy rozstrzygane będą przez sąd właściwy miejscowo dla Zamawiającego W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Ustawy z dnia r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z późn. zm., Ogólne i szczegółowe warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wydane na podstawie w/w ustawy i umów zawieranych przez Zamawiającego z KPOW NFZ, przepisy Ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej z późn. zm. oraz przepisy Kodeksu Cywilnego. 2. Do niniejszej umowy nie mają zastosowania przepisy kodeksu pracy ani przepisy wydane na jego podstawie Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron

15 Zamawiający Wykonawca Załącznik nr 1do umowy Harmonogram pracy w Poradni Stomatologicznej w Poniedziałek Wtorek Środa Czwartek Piątek

16 Nr sprawy: 3/2014 Załącznik nr 4 do zaproszenia do złożenia oferty /pieczęć Wykonawcy/ /miejscowość i data/ OŚWIADCZENIE z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.) Składając ofertę na zadanie pod nazwą: A. Świadczenie usług pomocy stomatologicznej w Gabinecie Stomatologicznym w Barcinie. * B. Świadczenie usług pomocy stomatologicznej w Gabinecie Stomatologicznym w Piechcinie.* oświadczam, że (nazwa i siedziba wykonawcy) nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na podstawie przepisów art. 24 ust. 1 ww. ustawy * niepotrzebne skreślić (pieczęć i podpis osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu)