Terapia wielu członków rodzin w jednym ośrodku. Tajemnica treści, czy tajemnica faktu terapii dylematy etyczne w terapii uzależnień.

Transkrypt

1 Serafin Olczak Psycholog Psychoterapeuta SN PTP Specjalista psychoterapii uzależnień PARPA Ośrodek Psychoterapii DDA Ul. Jerzmanowskiego 40 Kraków Terapia wielu członków rodzin w jednym ośrodku. Tajemnica treści, czy tajemnica faktu terapii dylematy etyczne w terapii uzależnień. Problem, który chciałbym poruszyć w tym wystąpieniu dotyczy terapii w ogóle, lecz w szczególności odnosi się do terapii uzależnień. Codziennością leczenia w ramach tej terapii są sytuacje, kiedy do jednego ośrodka zgłasza kilku członków jednej rodziny. Oczekują pomocy, ale również zdarzają się sytuacje, kiedy sami chcą zaoferować pomoc w procesie leczenia, udzielając informacji o jednej z osób, pozostającej w leczeniu. Pierwszą inspiracją dla dzisiejszego wystąpienia była dyskusja jaka przetoczyła się podczas mojego własnego szkolenia psychoterapeutycznego na temat różnicowania tajemnicy faktu i treści terapii. Dyskusja była bardzo dynamiczna, ścierały się dwie opcję. Jedna która opowiadała się za tym rozróżnieniem. Argumenty jakie się pojawiały dotyczyły tego, że musi być zachowana treść, ale już nie fakt terapii. Grupa ta odwoływała się do terapii pacjentów podejmujących ją pod przymusem. Podnosiła argument dotyczący ograniczania możliwości manipulowania osobą terapeuty jak i procesem terapii w ogóle. Druga grupa stała na stanowisku poszanowania prawa każdej osoby zgłaszającej się po pomoc do zachowania dyskrecji o obu aspektach, zarówno treści jak i faktu terapii. Drugą inspiracją dla dzisiejszego wystąpienia była sytuacja kliniczna z mojej własnej praktyki. Ta sytuacja pozwoliła mi odczuć złożoność problemu związanego z normą dyskrecji, która wykracza daleko poza proste rozróżnienie dotyczące informowania bądź nie o fakcie, czy treści terapii.

2 Chciałbym pokrótce naświetlić tą sytuację. Około 10 lat temu do ośrodka w którym na co dzień pracuję zgłosiła się Pani A, najstarsza z trójki rodzeństwa. Pani A pochodziła z rodziny z problemem alkoholowym. W domu nadużywał alkoholu ojciec. To było powodem zgłoszenia się na terapią. Pani A została zakwalifikowana do terapii grupowej. Po pewnym czasie do tego samego ośrodka zgłosiła się Pani B, młodsza siostra opisanej wyżej pacjentki. Ona również została zakwalifikowana do terapii. Z uwagi na siostrę została zakwalifikowana do innej formy terapii niż Pani A. Rozpoczęła terapię indywidualną ze mną. Przeżyła to z ogromnym rozczarowaniem, miała silne poczucie straty i zazdrości wobec siostry. Czuła, że siostra dostała coś atrakcyjniejszego. Sama też dewaluowała to co dostała. Już w tamtym momencie żywym stał się temat zazdrości, rywalizacji o miejsce,o poczucie ważności. Po pewnym czasie obie ukończyły swoje terapie. Po około 7 latach od ukończenia terapii, ponownie pierwsza zgłosiła się Pani A. Miała poczucie rozwiązania spraw związanych z domem rodzinnym,a tym czym chciała się zajmować był ówczesny jej związek. Została ona zakwalifikowana do terapii i trafiła do mnie.. W trakcie procesu terapii analizując historię życia pacjentki zorientowałem się, że to jest starsza siostra byłej mojej pacjentki. Trudno było mi się zorientować w tym od początku, gdyż była moja pacjentka (Pani B) nosiła nazwisko po mężu. Kiedy się już zorientowałem w sytuacji, postanowiłem, że obecnie moją pacjentką jest starsza siostra i to z nią obowiązuje mnie na teraz kontrakt terapeutyczny i ten kontakt jestem zobowiązany chronić. Sytuacja skomplikowała się, gdy do terapii chciała powrócić moja poprzednia pacjentka (Pani B), nie wiedząc (lub wiedząc), że jej siostra jest aktualnie w terapii. Chciałbym dodać, że ani młodsza ani starsza nie upoważniły siebie nawzajem do informowania o swoim stanie zdrowia. Długo rozważałem osobiście, jak i w ramach zespołu terapeutycznego, jakie kroki należało podjąć. W ich efekcie uznałem, że to do czego jestem zobowiązany to do ochrony, poprzez zachowanie tajemnicy, aktualnie trwającego kontaktu. Pacjentce

3 chcącej podjąć ponownie terapię (młodsza siostra), zakomunikowałem, iż nie jetem w stanie podjąć się z nią ponownie pracy, gdyż nie byłbym obiektywny, co uniemożliwiałoby prowadzenie skutecznej i etycznej terapii. Zostało jej zaproponowane podjęcie terapii z innym terapeutą. Jako wskazanie otrzymała propozycję podjęcia terapii w innym ośrodku. Stopień skomplikowania etyczno terapeutycznego tej sytuacji skłonił mnie właśnie do zastanowienia się nad granicami związanymi z normą tajemnicy w codziennej praktyce. Oczywiście, jasnym jest dla mnie kontekst terapeutyczny, każdej zwłaszcza niejasnej sytuacji. Wydaje mi się, że zawsze należy taką sytuację jakoś rozumieć w odniesieniu do sytuacji, życiowej, rodzinnej i koncepcji terapeutycznej w jakiej pracujemy. W wyżej opisanej sytuacji objawiła się na innej płaszczyźnie problematyka rywalizacji o miejsce (dosłownie) między siostrami, która była widoczna już wcześniej. W sytuacji podejmowania terapii przez obie siostry w jednym ośrodku. Młodsza zazdrościła starszej terapeutki, grupy itd. Koniec końców obie ukończyły terapie. Ponownie do terapii zgłosiła się starsza, za nią podążała młodsza. Można oczywiście było się zastanawiać czy robią to z motywów nieświadomych, czy też wiedzą o swoich terapiach nawzajem. Ja postanowiłem jednak trzymać się faktów. Głownie dla zachowania, w tej skomplikowanej sytuacji,granic etycznych. Ta sytuacja dotyczyła Ośrodka Psychoterapii DDA, gdzie często mamy do czynienia ze zgłaszaniem się rodzeństwa jednoczesnego lub w odstępach czasowych. Jednakże najczęstszą sytuacją jaka ma miejsce w ośrodkach leczenia uzależnień, jest ta, kiedy do ośrodka dobrowolnie, bądź pod przymusem trafia osoba uzależniona. Rozpoczyna proces diagnostyczny, w którym terapeuta stara się określić rodzaj i głębokość problemu. Na tym etapie, kiedy obszar życia, problemów pacjenta jest jeszcze słabo poznany, pozostali członkowie rodziny mogą chcieć włączyć się w ten proces udzielając informacji uzupełniających. Na przykład żona chce spotkać się z terapeutą mówiąc, że nie wie co ten jej mąż tam naopowiadał, ale ona chciałaby

4 powiedzieć, że on ma jeszcze problem z tym i z tym. Oczywiście w praktyce terapeutycznej istnieje coś takiego jak obiektywizacja wywiadu i można za zgodą pacjenta włączyć pozostałych członków rodziny w proces diagnozy, w celu zebrania obiektywnych informacji. W pewnych sytuacjach konieczne jest włączenie do współpracy rodziny pacjenta (np. u pacjentów psychotycznych), ważne jednak by nie naruszało to przymierza terapeutycznego, w tym przypadku pewności pacjenta, że to co dzieje się w trakcie terapii służy jego dobru i zdrowiu, a nie realizowaniu oczekiwań rodziny. E.Weber Kontrakt terapeutyczny w (Materiały naukowe dla słuchaczy studiów podyplomowych. Podstawy Psychoterapii oraz Szczegółowe Problemy Psychoterapii Jednakże wydaje mi się, że zawsze należy mieć na uwadze to, że diagnoza jest już etapem budowania zaufania i zrębów przymierza terapeutycznego opartego na wzajemnym zaufaniu. My ufamy pacjentowi, że to co mówi jest prawdą i że on oczekuje od nas pomocy (nie musi to oczywiście oznaczać pozbycia się problemu uzależnienia). Pacjent ufa nam, że może ujawnić o sobie pewne informacje, które nie zostaną ujawnione na zewnątrz. Jak pisał Winnicot: Podstawę dla mojej specjalistycznej metody stanowi teoria wedle której pacjent dorosły bądź dziecko wprowadza w pierwszej konsultacji pewną określoną zdolność do wiary w uzyskanie pomocy oraz do zaufania osobie pomagającej. D.W. Winnicott Metoda esów floresów Połączenie nieopublikowanego artykułu, napisanego w roku 1964, z artykułem opublikowanym w roku Oczywiście pacjenci mogą różnić się od siebie poziomem tej zdolności. Niewątpliwie tym, co pomaga w jej tworzeniu, bądź umacnianiu jest właśnie kwestia tajemnicy treści terapii. Zapewniając o tym wprost terapeuta tworzy przestrzeń do tego aby to 1 Opublikowano w Voices: The Art and Science of Psychotherapy 4, nr 1 (1968). Także w Therapeutic Consultations in Child Psychiatry (London: Hogarth Press; New York: Basic Books, 1971)

5 co nie wyrażone, mogło zostać ujawnione. Oczywiście samo zapewnienie nie gwarantuje, że owa zdolność do wiary w uzyskanie pomocy zostanie umocniona. Czasami musi być ona sprawdzona w praktyce. Freud twierdził, że nie może być mowy o zmianie, jeżeli pomiędzy pacjentem i psychoterapeutą nie zostanie nawiązana współpraca psychoterapeutyczna, będąca wyrazem ich wspólnej wiary w potrzebę podjęcia leczenia, a także nadziei na pomyślne rozwiązanie problemów pacjenta. L.Grzesiuk Psychoterapia PWN 1995,s I tak wracając do podanego wyżej przykładu, co w takiej sytuacji? Jak powinien zachować się terapeuta, w odniesieniu do żony, która chce uzupełnić informacje o swoim mężu, który staje się lub już stał się naszym pacjentem. Często też chce zrobić to w dobrej wierze, z intencją pomocy swojemu mężowi swojej rodzinie. Czy naruszeniem tajemnicy, będzie już ujawnienie samego faktu, ze ta osoba stała się pacjentem. Oczywiście odpowiedz najwłaściwsza mogłaby brzmieć : to zależy. Rozstrzygające wydaje mi się określenie następujących spraw: 1. Czy i kogo pacjent zdecydował się wyznaczyć do informowania o swoim stanie zdrowia. To jest sprawa fundamentalna. Jeżeli nawet mamy wątpliwości natury terapeutycznej. Na przykład zastanawiamy się, czy potrzeba informowania jest li tylko zaspokojeniem potrzeb kontroli partnera/rodzica, to jedynie możemy o tym z pacjentami rozmawiać i omawiać terapeutyczny sens takich okoliczności. Zgoda pacjenta jest tu sprawą rozstrzygającą i decydującą. Inaczej naruszalibyśmy podmiotowość pacjenta, a sami stawiali się w narcystyczej, wielkościowej do niego pozycji. Kodeks etyczny psychoterapeuty SN PTP stwierdza, że:

6 Terapeuta nie ma prawa bez zgody osoby uczestniczącej w terapii ujawniać samego faktu (podkreślenie moje), że ktoś pozostaje w terapii ani udzielać informacji uzyskanych w czasie terapii osobom nie biorącym udziału w terapii (innym terapeutom, lekarzom, członkom rodziny, instytucjom) Kodeks etyczny psychoterapeuty SN PTP część III Zachowania Terapeutyczne pkt 1.1 Takiego zapisu nie ma w kodeksie regulującym etyczne zagadnienia terapeutów uzależnień. Być może jest to sprawa do zastanowienia się i ewentualnej zmiany. Oczywiście należałoby też uwzględnić sytuację, w której to podczas wypełniania karty, pacjent może nie mieć świadomości co do znaczenia wyznaczenia kogoś do informowania o stanie zdrowia. Zwykle przecież kojarzy się to z sytuacjami powszechnej służby zdrowia i nie uwzględnia specyfiki pracy psychoterapeutycznej. Dotyczy to sytuacji, kiedy określenie kogoś do informowania o stanie zdrowia, jest używane do kontrolowania procesu terapii. Dobrą praktyką może być ponowne omawianie tych zagadnień w sytuacji, kiedy pacjent wejdzie już w proces terapii i będzie miała większą jego świadomość. 2. Kto jest naszym pacjentem. W związku z tym, z kim budujące się przymierze wymaga szczególnej troski i i ochrony. Tak jak w sytuacji obu sióstr istotne wydawało mi się rozstrzygnięcie, kto jest w danym momencie moim pacjentem. Z uwagi na to, iż z młodszą z nich kontrakt terapeutyczny został rozwiązany uznałem, że obowiązuje mnie aktualna umowa na terapię i tylko do niej jestem zobowiązany. Osobnym zagadnieniem, pośrednio związanym z powyższymi rozważaniami, jest kwestia relacji z pacjentami po zakończeniu procesu psychoterapii. W tej sprawie zdania są podzielone. Jedni wyrażają skrajne opinie, że relacja terapeutyczna nigdy nie ustaje, nawet wiele lat po jej zakończeniu, ponieważ relacje przeniesieniowoprzeciwprzeniesieniowe pozostają zawsze żywe, inni próbują wyznaczyć pewne

7 granice, po których kontakty z byłymi pacjentami są możliwe. Trudno jednoznacznie powiedzieć, kto ma rację. Polskich psychoterapeutów obowiązuje kodeks etyczny, który mówi o wystrzeganiu się kontaktów z byłymi pacjentami. Powinniśmy się do tego stosować I. Namysłowska Czasami słowo leczy, a czasami rani negatywne aspekty psychoterapii Psychoterapia 2(157) Komu ma służyć utrzymywanie tajemnicy pacjentowi czy jego chorobie. Z łatwością można sobie wyobrazić sytuację, że pacjent wykorzystuje kwestię tajemnicy do manipulowania terapią, czy swoimi bliskimi. W takiej sytuacji, z mojej perspektywy, jedyne co możemy to próbować to omawiać i interpretować. Jeśli oczywiście nabędziemy już takich podejrzeń. Kodeks etyczno-zawodowy terapeuty uzależnień mówi jasno: Terapeutę uzależnień obowiązuje przestrzeganie tajemnicy zawodowej. Ujawnienie wiadomości objętych tajemnicą zawodową może nastąpić jedynie wtedy, gdy poważnie zagrożone jest bezpieczeństwo pacjenta lub innych osób, a także na polecenie upoważnionych z mocy ustawy instytucji. Jeśli jest to możliwe, decyzję w tej sprawie należy dokładnie omówić z doświadczonym i bezstronnym kolegą. Materiały poufne powinny być komisyjnie zniszczone, jeśli zaistnieją warunki grożące ich ujawnieniem. Kodeks etyczno-zawodowy terapeuty uzależnień pkt 16 Podobnie na ten temat wypowiada się Kodeks etyczny SNP PTP : Tajemnica terapii może być uchylona jedynie wtedy, kiedy przemawia za tym dobro wyższe (np. w przypadku poważnego zagrożenia życia lub zdrowia innych lub życia pacjenta) i tylko wobec osób lub instytucji do tego odpowiednich. Kodeks etyczny psychoterapeuty SN PTP część III Zachowania Terapeutyczne pkt 1.4 Wszystkie te kwestie należy odnieść do sytuacji, gdy osoba staje się naszym pacjentem. Dzieje się to w sytuacji umawiania się wspólnie na terapię.

8 Oczywiście pozostaje pytanie kiedy ktoś zgłaszający się na terapię jest już pacjentem, a kiedy jest jeszcze, używając terminologii psychoanalitycznej kandydatem na pacjenta. Nie ma prostej odpowiedzi na to zagadnienie tak jak nie ma wyraźnej granicy pomiędzy diagnozą a terapią. Oczywiście można by powiedzie, że taką granicą jest uwspólnianie celów terapii, ustalanie ram organizacyjnych w ramach zawierania kontraktu. W odróżnieniu na przykład od sesji konsultacyjnych. Jednakże najczęściej do czynienia mamy z sytuacją, gdy już od pierwszej konsultacji zaczyna tworzyć przestrzeń, w której obie strony badają zaufanie, jak i możliwość otrzymania pomocy i jej udzielenia. Inną kwestią pozostaje leczenie w ramach jednej instytucji osób niepełnoletnich. Zacytuję tylko Kodek etyczno-zawodowy terapeuty uzależnień, który stwierdza: Osoby małoletnie powinny być traktowane w sposób szczególny, ze względu na ograniczenie lub brak prawnych możliwości stanowienia o własnej osobie. Podstawową zasadą pracy z osobami małoletnimi jest ich dobro, co oznacza, że osoby te w kontaktach z terapeutą uzależnień mają prawa nie mniejsze niż pacjenci dorośli. W razie stwierdzenia naruszenia przez instytucje i osoby dorosłe dobra małoletniego terapeuta uzależnień ma prawo odmówić współpracy z tymi instytucjami i osobami. Kodeks etyczno-zawodowy terapeuty uzależnień pkt 15 Precyzuje to bardziej Kodeks etyczny psychoterapeuty SN PTP: Powyższe uwagi dotyczą także terapii osoby niepełnoletniej, przy czym niezbędne jest każdorazowe rozważenie, na ile w interesie dziecka leży ujawnienie jego spraw wobec rodziców bądź opiekunów. Terapeuta ma prawo, nie łamiąc zasady dyskrecji, poinformować rodziców bądź opiekunów o własnych wnioskach i ewentualnych zaleceniach. Rodzice lub opiekunowie pacjenta nieletniego muszą zostać

9 poinformowani o objęciu danej osoby opieką terapeutyczną. Kodeks etyczny psychoterapeuty SN PTP część III Zachowania Terapeutyczne pkt 1.5 Osobiście mam jednak zbyt małe doświadczenie w pracy z tego typu grupą pacjentów aby móc wypowiadać się na ten temat bardziej szczegółowo.