UCHWAŁA NR XXIII/115/2016 RADY GMINY RADZIEJOWICE. z dnia 11 kwietnia 2016 r.

Transkrypt

1 UCHWAŁA NR XXIII/115/2016 RADY GMINY RADZIEJOWICE z dnia 11 kwietnia 2016 r. w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, terminów i miejscu składania deklaracji przez właścicieli nieruchomości oraz określenia warunków i trybu składania deklaracji za pomocą środków komunikacji elektronicznej Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15, art. 40 ust. 1, art. 41 ust.1 i art. 42 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym ( Dz. U. z 2015r. poz j.t. ze zm.) w związku z art. 6n ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2016r. poz. 250 j.t.), Rada Gminy Radziejowice uchwala, co następuje: 1. Określa się wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, składanej przez właścicieli nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy, oraz nieruchomości, na których znajdują się domki letniskowe lub inne nieruchomości wykorzystywane na cele rekreacyjno-wypoczynkowe, wykorzystywane jedynie przez cześć roku, o których mowa w Regulaminie utrzymania czystości i porządku na terenie Gminy Radziejowice, stanowiący załącznik nr 1 do uchwały. 2. Deklarację, o której mowa w 1, właściciel nieruchomości obowiązany jest złożyć przy użyciu jednego z poniższych sposobów : 1) osobiście w Urzędzie Gminy Radziejowice ul. Kubickiego 10; 2) przesłać na adres Urzędu Gminy Radziejowice ul. Kubickiego 10, Radziejowice; 3) przesłać na elektroniczną skrzynkę podawczą Urzędu Gminy Radziejowice na Platformie Usług Administracji Publicznej pod adresem poprzez wypełnienie formularza stanowiącego załącznik nr 2 do uchwały Deklarację, o której mowa 1, właściciel nieruchomosci obowiazany jest złożyć w ciągu 14 dni od dnia, zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, wygaśnięcie obowiązku uiszczania opłaty za gospodarowanie odpadami lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość opłaty z zastrzeżeniem ust. nr Termin złożenia pierwszej deklaracji dla właścicieli nieruchomości na których znajdują się domki letniskowe lub inne nieruchomości wykorzystywane na cele rekreacyjno-wypoczynkowe, wykorzystywane jedynie przez cześć roku - do dnia 30 kwietnia 2016r Deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, składana przez właścicieli nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy, oraz nieruchomości, na których znajdują się domki letniskowe lub inne nieruchomości wykorzystywane na cele rekreacyjno-wypoczynkowe, wykorzystywane jedynie przez cześć roku, o których mowa w Regulaminie utrzymania czystości i porządku na terenie Gminy Radziejowice, może być skladana za pomocą środków komunikacji elektronicznej według warunków i trybu określonego niniejszą uchwałą. 2. Deklaracja zlożona w formie elektronicznej musi być opatrzona bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomocą, ważnego kwalifikowanego certyfikatu w rozumieniu ustawy z dnia 18 września 2001 r. o podpisie elektronicznym (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 262 z późn. zm.) lub podpisem potwierdzonym profilem zaufanym epuap zgodnie z art. 20a i 20b ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (t.j.dz. U. z 2014 r. poz. 1114). 3. Dopuszcza sie skladanie deklaracji we wszystkich formatach wymienionych w rozporzadzeniu Prezesa Rady Ministrow z dnia 14 września 2011 roku w sprawie sporządzania i doręczania dokumentów elektronicznych oraz udostępniania formularzy wzorów i kopii dokumentów elektronicznych ( Dz.U. z 2015r. poz 971). 4. Układ informacji i powiązań składanych deklaracji określa załącznik nr 2 do uchwały. 5. Przekazanie deklaracji nastepuje poprzez wypelnienie formularza stanowiacego załącznik nr 2 do uchwały i przeslanie go na elektroniczną skrzynke podawczą Urzędu Gminy Radziejowice na Platformie Usług Administracji Publicznej Id: F-76B0-4F8F-925A-771CC8E Podpisany Strona 1

2 5. Traci moc uchwała Nr XXXIII/210/13 Rady Gminy w Radziejowicach z dnia 21 lutego 2013 r. w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. 6. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Radziejowice 7. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia jej w Dzienniku Urzędowym Województwa Mazowieckiego. Przewodniczący Rady Gminy Radziejowice Krystyna Skoneczna Id: F-76B0-4F8F-925A-771CC8E Podpisany Strona 2

3 Załącznik nr 1 do uchwały nr XXIII/115/2016 Rady Gminy Radziejowice nr z dnia r. DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI A. Podstawa prawna : Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2016r. poz. 250 j.t.) Składający : Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości zamieszkałych na terenie Gminy Radziejowice oraz właścicieli nieruchomości, na których znajdują się domki letniskowe lub inne nieruchomości wykorzystywane na cele rekreacyjno-wypoczynkowe, wykorzystywane jedynie przez część roku na terenie Gminy Radziejowice. Miejsce składania : Urząd Gminy w Radziejowicach, Radziejowice, ul. Kubickiego 10 Organ właściwy do składania deklaracji: Wójt Gminy Radziejowice Termin składania : W ciągu 14 dni od dnia, zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, wygaśnięcie obowiązku uiszczania opłaty za gospodarowanie odpadami lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość opłaty. Termin złożenia pierwszej deklaracji dla właścicieli nieruchomości, na których znajdują się domki letniskowe lub inne nieruchomości wykorzystywane na cele rekreacyjno-wypoczynkowe, wykorzystywane jedynie przez cześć roku jest dzień 30 kwietnia 2016r. B. Obowiązek złożenia deklaracji Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat): pierwsza deklaracja zmiana danych zawartych w pierwszej deklaracji C. Składający deklarację właściciel współwłaściciel użytkownik najemca dzierżawca inne podm. wł. nier. D. Dane identyfikacyjne składającego deklarację Nazwisko Pierwsze imię Drugie imię PESEL Adres Nr telefonu Adres siedziby/adres zamieszkania Kraj Województwo Powiat Gmina Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta E. Adres nieruchomości, na których odpady będą i zbierane i odbierane Kraj Województwo Powiat Gmina Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Nr ewidencyjny nieruchomości w rejestrze gruntów(numer działki ) Id: F-76B0-4F8F-925A-771CC8E Podpisany Strona 1

4 F. Dotyczy właścicieli nieruchomości zamieszkałych Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E niniejszej deklaracji zamieszkuje Proszę podać liczbę mieszkańców Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E niniejszej deklaracji odpady będą gromadzone w sposób selektywny a) tak nie Wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi na nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy stanowi iloczyn liczby mieszkańców zamieszkujących daną nieruchomość oraz stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi ustalonej uchwałą Rady Gminy Radziejowice. Liczba mieszkańców x stawka opłaty Wysokość opłaty wynosi zł./miesiąc G. Dotyczy właścicieli nieruchomości, na których znajdują się domki letniskowe lub inne nieruchomości wykorzystywane na cele rekreacyjno-wypoczynkowe, wykorzystywane jedynie przez część roku Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E niniejszej deklaracji odpady będą gromadzone w sposób selektywny a) tak nie Ryczałtowa roczna opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi dla nieruchomości, na których znajdują się domki letniskowe lub inne nieruchomości wykorzystywane na cele rekreacyjno-wypoczynkowe wykorzystywane jedynie przez część roku - stawka opłaty ustalona uchwałą Rady Gminy Radziejowice Wysokość opłaty wynosi zł./rok H. Oświadczenie i podpis składającego deklarację Składając niniejszą deklarację potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszej deklaracji. (miejscowość i data ).. (czytelny podpis) a) selektywne gromadzenie odpadów- podział odpadów na frakcje i gromadzenie odpadów w oddzielnych pojemnikach lub workach. I. Pouczenie: 1.Na podstawie przepisów ustawy z dnia 17 czerwca 1996 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2014 r.poz.1619 z późń.zm.) niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego. 2.Dane zawarte w deklaracji (w szczególności o podanej liczbie mieszkańców ) będą weryfikowane na podstawie danych dostępnych w Urzędzie Gminy Radziejowie. 3.Sposób zbierania odpadów będzie podlegał bieżącej kontroli. W przypadku nie wywiązywania się z obowiązku selektywnego zbierania odpadów komunalnych, Wójt Gminy Radziejowice w drodze decyzji naliczy opłatę za odprowadzanie odpadów zmieszanych. J. Objaśnienia: 1.Deklaracje należy złożyć w terminie określonym w art.6m ust.1 i ust.2 Ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2016r. poz. 250 j.t.) z zastrzeżeniem terminu złożenia pierwszej deklaracji dla właścicieli nieruchomości, na których znajdują się domki letniskowe lub inne nieruchomości wykorzystywane na cele rekreacyjno-wypoczynkowe, wykorzystywane jedynie przez część roku do 30 kwietnia 2016r. Id: F-76B0-4F8F-925A-771CC8E Podpisany Strona 2

5 Załącznik nr 2 do uchwały XXIII/115/2016 Rady Gminy Radziejowice z dnia r. <?xml version="1.0" encoding="utf-8"?> <Formularz adres_wzoru=" nazwa="do1_gmina77" prywatny="false" trybobslugizalacznikow="stary" typformularza="xforms" wymagalogowania="true" xmlns=" <xforms> <xforms> <html xmlns=" xmlns:adr=" xmlns:ds=" xmlns:ev=" xmlns:inst=" xmlns:meta=" xmlns:oso=" xmlns:str=" xmlns:wnio=" xmlns:wyr=" xmlns:xf=" xmlns:xs=" xmlns:xsd=" xmlns:xsi=" xmlns:xxforms=" <head> <link href="/portal/css/modules/epuap.css" rel="stylesheet" type="text/css"/> <meta internaldata="<formdef layout="&lt;p style=&quot;text-align: center;&quot; align=&quot;center&quot;&gt;&lt;strong&gt;&lt;span&gt;dekla RACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI&lt;/span&gt;&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;& amp;lt;p style=&quot;text-align: center;&quot; align=&quot;center&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&#10;& lt;table style=&quot;width: 100.0%; border-collapse: collapse; border: none;&quot; border=&quot;1&quot; cellspacing=&quot;0&quot; cellpadding=&quot;0&quot;&gt;&#10;&lt;tbody&gt;&#10;&l t;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 100.0%; border: solid black 1.0pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;&quot; colspan=&quot;5&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;100%&quot;&gt;&lt;ol style=&quot;margin-top: 0cm;&quot; type=&quot;a&quot; start=&quot;1&quot;&gt;&#10;&lt;li style=&quot;margin-bottom:.0001pt; text-align: justify; line-height: normal;&quot;&gt;&lt;strong&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;Podstawa prawna: &lt;/span&gt;&lt;/strong&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2016r. poz. 250 j.t.)&lt;/span&gt;&lt;/li&gt;&#10;&lt;/ol&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin-left: 36.0pt; text-align: justify;&quot;&gt;&lt;strong&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/span&gt;&lt;/strong&gt;& lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin-left: 18.0pt; text-align: justify;&quot;&gt;&lt;strong&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;Składający: &lt;/span&gt;&lt;/strong&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości zamieszkałych na terenie Gminy Radziejowice oraz właścicieli nieruchomości, na Id: F-76B0-4F8F-925A-771CC8E Podpisany Strona 1 kt&amp;oacute;rych znajdują się domki letniskowe lub inne nieruchomości wykorzystywane na

6 cele rekreacyjno-wypoczynkowe, wykorzystywane jedynie przez część roku na terenie Gminy Radziejowice.&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin-left: 18.0pt; text-align: justify;&quot;&gt;&lt;strong&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;Miejsce składania: &lt;/span&gt;&lt;/strong&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;Urząd Gminy w Radziejowicach, Radziejowice, ul. Kubickiego 10&lt;strong&gt; &lt;/strong&gt;&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin-left: 18.0pt; text-align: justify;&quot;&gt;&lt;strong&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;Organ właściwy do składania deklaracji: &lt;/span&gt;&lt;/strong&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;W&amp;oacute;jt Gminy Radziejowice&lt;strong&gt; &lt;/strong&gt;&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt; &#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 100.0%; border: solid black 1.0pt; border-top: none; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;&quot; colspan=&quot;5&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;100%&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin-top: 6.0pt; margin-right: 0cm; margin-bottom: 6.0pt; margin-left: 15.65pt; text-align: justify;&quot;&gt;&lt;strong&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;Termin składania: &lt;/span&gt;&lt;/strong&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;W ciągu 14 dni od dnia, zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, wygaśnięcie obowiązku uiszczania opłaty za gospodarowanie odpadami lub zaistnienia zdarzeń mających&amp;nbsp; wpływ na wysokość opłaty.&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margintop: 6.0pt; margin-right: 0cm; margin-bottom: 6.0pt; margin-left: 15.65pt; text-align: justify;&quot;&gt;&lt;strong&gt;&lt;/strong&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;Termin złożenia pierwszej deklaracji dla właścicieli nieruchomości, na kt&amp;oacute;rych znajdują się domki letniskowe lub inne nieruchomości wykorzystywane na cele rekreacyjno-wypoczynkowe, wykorzystywane jedynie przez cześć roku jest dzień 30 kwietnia 2016r.&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&l t;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 100.0%; border: solid black 1.0pt; border-top: none; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;&quot; colspan=&quot;5&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;100%&quot;&gt;&lt;ol style=&quot;margin-top: 0cm;&quot; type=&quot;a&quot; start=&quot;2&quot;&gt;&#10;&lt;li style=&quot;margin-bottom:.0001pt; line-height: normal;&quot;&gt;&lt;strong&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;Obowiązek złożenia deklaracji &lt;/span&gt;&lt;/strong&gt;&lt;/li&gt;&#10;&lt;/ol&gt; &#10;&lt;p style=&quot;margin-left: 36.0pt;&quot;&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat):&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;marginleft: 36.0pt;&quot;&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id0&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/radiobutton_group.png&quot; alt=&quot;&quot; mp;lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 100.0%; border: solid black 1.0pt; border-top: none; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;&quot; colspan=&quot;5&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;100%&quot;&gt;&lt;ol style=&quot;margin-top: 0cm;&quot; type=&quot;a&quot; start=&quot;3&quot;&gt;&#10;&lt;li style=&quot;margin-bottom:.0001pt; line-height: normal;&quot;&gt;&lt;strong&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;Składający deklarację Id: F-76B0-4F8F-925A-771CC8E &lt;/span&gt;&lt;/strong&gt;&lt;/li&gt;&#10;&lt;/ol&gt; Podpisany Strona 2

7 &#10;&lt;p style=&quot;margin-left: 36.0pt;&quot;&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;img id=&quot;id1&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/radiobutton_group.png&quot; alt=&quot;&quot; mp;lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 100%; border-style: none solid solid; border-color: black; border-width: 1px; padding: 0cm 5.4pt; textalign: center; height: 30pt;&quot; colspan=&quot;5&quot;&gt;&lt;strong&gt;&lt;span&gt;d. Dane identyfikacyjne składającego deklarację&lt;/span&gt;&lt;/strong&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/t r&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 32.3%; border: solid black 1.0pt; border-top: none; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;32%&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;Nazwisko&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt ;p&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id2&quot; class=&quot;editorinput&quot; mp;lt;td style=&quot;width: 33.16%; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 1.0pt; border-right: solid black 1.0pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;&quot; colspan=&quot;2&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;33%&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;Pierwsze imię&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id3&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; mp;lt;td style=&quot;width: 34.54%; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 1.0pt; border-right: solid black 1.0pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;&quot; colspan=&quot;2&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;34%&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;Drugie imię&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id4&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; mp;lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 32.3%; border: solid black 1.0pt; border-top: none; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;32%&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;PESEL&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p &gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10pt;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id5&quot; class=&quot;editorinput&quot; mp;lt;td style=&quot;width: 33.16%; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 1.0pt; border-right: solid black 1.0pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;&quot; colspan=&quot;2&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;33%&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;Adres e- mail&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id6&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; Id: F-76B0-4F8F-925A-771CC8E Podpisany Strona 3

8 alt=&quot;&quot; mp;lt;td style=&quot;width: 34.54%; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 1.0pt; border-right: solid black 1.0pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;&quot; colspan=&quot;2&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;34%&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;Nr telefonu&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id7&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; mp;lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 100%; border-style: none solid solid; border-color: windowtext; border-width: 1px; padding: 0cm 3.5pt; height: 30pt;&quot; colspan=&quot;5&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin-left: 5.4pt; text-align: center;&quot; align=&quot;center&quot;&gt;&lt;strong&gt;&lt;span style=&quot;line-height: 107%;&quot;&gt;Adres siedziby/adres zamieszkania&lt;/span&gt;&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&l t;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 32.3%; border: solid black 1.0pt; border-top: none; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;32%&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;Kraj&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&a mp;gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id8&quot; class=&quot;editorinput&quot; mp;lt;td style=&quot;width: 33.16%; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 1.0pt; border-right: solid black 1.0pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;&quot; colspan=&quot;2&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;33%&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;Wojew&amp;oacute;dztwo&lt;/span&gt;&lt;/p& gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id9&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; mp;lt;td style=&quot;width: 34.54%; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 1.0pt; border-right: solid black 1.0pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;&quot; colspan=&quot;2&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;34%&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;Powiat&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p &gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id10&quot; class=&quot;editorinput&quot; mp;lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 32.3%; border: solid black 1.0pt; border-top: none; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;32%&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;Gmina&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p &gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id11&quot; class=&quot;editorinput&quot; Id: F-76B0-4F8F-925A-771CC8E mp;lt;td style=&quot;width: Podpisany 33.16%; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid Strona 4

9 black 1.0pt; border-right: solid black 1.0pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;&quot; colspan=&quot;2&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;33%&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;Ulica&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p& amp;gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id12&quot; class=&quot;editorinput&quot; mp;lt;td style=&quot;width: 18.58%; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 1.0pt; border-right: solid windowtext 1.0pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;18%&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;Nr domu&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id13&quot; class=&quot;editorinput&quot; mp;lt;td style=&quot;width: 15.96%; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 1.0pt; border-right: solid black 1.0pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;15%&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;Nr lokalu&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id14&quot; class=&quot;editorinput&quot; mp;lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 32.3%; border: solid black 1.0pt; border-top: none; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;32%&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;Miejscowość&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10;&am p;lt;p&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id15&quot; class=&quot;editorinput&quot; mp;lt;td style=&quot;width: 33.16%; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 1.0pt; border-right: solid black 1.0pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;&quot; colspan=&quot;2&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;33%&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;Kod pocztowy&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id16&quot; class=&quot;editorinput&quot; mp;lt;td style=&quot;width: 34.54%; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 1.0pt; border-right: solid black 1.0pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;&quot; colspan=&quot;2&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;34%&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;Poczta&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p &gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id17&quot; class=&quot;editorinput&quot; mp;lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: Id: F-76B0-4F8F-925A-771CC8E Podpisany Strona 5

10 100%; border-style: none solid solid; border-color: windowtext; border-width: 1px; padding: 0cm 3.5pt; height: 30pt;&quot; colspan=&quot;5&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;text-align: center;&quot; align=&quot;center&quot;&gt;&lt;strong&gt;&lt;span&gt;e. Adres nieruchomości, na kt&amp;oacute;rych odpady będą i zbierane i odbierane&lt;/span&gt;&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td &gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 32.3%; border: solid black 1.0pt; border-top: none; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;32%&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;Kraj&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&a mp;gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id18&quot; class=&quot;editorinput&quot; mp;lt;td style=&quot;width: 33.16%; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 1.0pt; border-right: solid black 1.0pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;&quot; colspan=&quot;2&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;33%&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;Wojew&amp;oacute;dztwo&lt;/span&gt;&lt;/p& gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id19&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; mp;lt;td style=&quot;width: 34.54%; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 1.0pt; border-right: solid black 1.0pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;&quot; colspan=&quot;2&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;34%&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;Powiat&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p &gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id20&quot; class=&quot;editorinput&quot; mp;lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 32.3%; border: solid black 1.0pt; border-top: none; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;32%&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;Gmina&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p &gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id21&quot; class=&quot;editorinput&quot; mp;lt;td style=&quot;width: 33.16%; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 1.0pt; border-right: solid black 1.0pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;&quot; colspan=&quot;2&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;33%&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;Ulica&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p& amp;gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id22&quot; class=&quot;editorinput&quot; mp;lt;td style=&quot;width: 18.58%; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 1.0pt; border-right: solid windowtext 1.0pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;&quot; valign=&quot;top&quot; Id: F-76B0-4F8F-925A-771CC8E width=&quot;18%&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;span Podpisany Strona 6

11 style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;Nr domu&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id23&quot; class=&quot;editorinput&quot; mp;lt;td style=&quot;width: 15.96%; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 1.0pt; border-right: solid black 1.0pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;15%&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;Nr lokalu&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id24&quot; class=&quot;editorinput&quot; mp;lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 32.3%; border: solid black 1.0pt; border-top: none; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;32%&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;Miejscowość&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10;&am p;lt;p&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id25&quot; class=&quot;editorinput&quot; mp;lt;td style=&quot;width: 33.16%; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 1.0pt; border-right: solid black 1.0pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;&quot; colspan=&quot;2&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;33%&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;Kod pocztowy&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id26&quot; class=&quot;editorinput&quot; mp;lt;td style=&quot;width: 34.54%; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 1.0pt; border-right: solid black 1.0pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;&quot; colspan=&quot;2&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;34%&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;Poczta&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p &gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id27&quot; class=&quot;editorinput&quot; mp;lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 100.0%; border: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt;&quot; colspan=&quot;5&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;100%&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;Nr ewidencyjny nieruchomości w rejestrze grunt&amp;oacute;w(numer działki)&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id28&quot; class=&quot;editorinput&quot; mp;lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 100%; border-style: none solid solid; border-color: windowtext; border-width: 1px; padding: 0cm 3.5pt; height: 30pt;&quot; colspan=&quot;5&quot;&gt;&#10;&lt;p Id: F-76B0-4F8F-925A-771CC8E Podpisany Strona 7

12 style=&quot;text-align: center;&quot; align=&quot;center&quot;&gt;&lt;strong&gt;&lt;span&gt;f. Dotyczy właścicieli nieruchomości zamieszkałych&lt;/span&gt;&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;& lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 65.46%; border: solid black 1.0pt; border-top: none; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;&quot; colspan=&quot;3&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;65%&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;text-align: justify;&quot;&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E niniejszej deklaracji zamieszkuje&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;& amp;lt;td style=&quot;width: 34.54%; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 1.0pt; border-right: solid black 1.0pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;&quot; colspan=&quot;2&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;34%&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;text-align: center;&quot;&gt;&lt;span style=&quot;line-height: 107%;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/span&gt;&lt;img id=&quot;id29&quot; class=&quot;editorinput&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;text-align: center;&quot;&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 8.0pt;&quot;&gt;Proszę podać liczbę mieszkańc&amp;oacute;w&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&a mp;gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 65.46%; border: solid black 1.0pt; border-top: none; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;&quot; colspan=&quot;3&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;65%&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;text-align: justify;&quot;&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E niniejszej deklaracji odpady będą gromadzone w spos&amp;oacute;b selektywny &lt;sup&gt;a)&lt;/sup&gt;&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10; &lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 34%; border-style: none solid solid none; border-width: 1px; border-color: initial; padding: 0cm 5.4pt;&quot; colspan=&quot;2&quot; align=&quot;center&quot; valign=&quot;middle&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;img id=&quot;id30&quot; class=&quot;editorinput&quot; style=&quot;display: block; margin-left: auto; margin-right: auto;&quot; src=&quot;/portal/img/editor/radiobutton_group.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;& #10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 65.46%; border: solid black 1.0pt; border-top: none; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;&quot; colspan=&quot;3&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;65%&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;text-align: justify;&quot;&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;Wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi na nieruchomości, na kt&amp;oacute;rej zamieszkują mieszkańcy stanowi iloczyn liczby mieszkańc&amp;oacute;w zamieszkujących daną nieruchomość oraz stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi ustalonej uchwałą Rady Gminy Radziejowice. &lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 34.54%; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 1.0pt; border-right: solid black 1.0pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;&quot; colspan=&quot;2&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;34%&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;text-align: center;&quot;&gt;&lt;span style=&quot;line-height: 107%;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;img id=&quot;id31&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&amp;nbsp;x&amp;nbsp;&lt;img id=&quot;id32&quot; class=&quot;editorinput&quot; /&gt;&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;textalign: center;&quot;&gt;&lt;span Podpisany style=&quot;font-size: Strona Id: F-76B0-4F8F-925A-771CC8E

13 8.0pt;&quot;&gt;Liczba mieszkańc&amp;oacute;w x stawka opłaty&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;text-align: center;&quot;&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 8.0pt;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;img id=&quot;id33&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;textalign: center;&quot;&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 8.0pt;&quot;&gt;Wysokość opłaty wynosi zł./miesiąc&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&a mp;lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 100%; border-style: none solid solid; border-width: 1px; border-color: black; padding: 0cm 5.4pt; height: 30pt;&quot; colspan=&quot;5&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;text-align: center;&quot; align=&quot;center&quot;&gt;&lt;strong&gt;&lt;span&gt;g. Dotyczy właścicieli nieruchomości, na kt&amp;oacute;rych znajdują się domki letniskowe lub inne nieruchomości wykorzystywane na cele rekreacyjno-wypoczynkowe, wykorzystywane jedynie przez część roku &lt;/span&gt;&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt; &#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 65.46%; border-top: none; border-left: solid black 1.0pt; border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-right: solid black 1.0pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;&quot; colspan=&quot;3&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;65%&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;text-align: justify;&quot;&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E niniejszej deklaracji odpady będą gromadzone w spos&amp;oacute;b selektywny &lt;sup&gt;a)&lt;/sup&gt;&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10; &lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 34.54%; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-right: solid black 1.0pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;&quot; colspan=&quot;2&quot; width=&quot;34%&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;text-align: center;&quot;&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id34&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/radiobutton_group.png&quot; alt=&quot;&quot; mp;lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 65.46%; border-top: none; border-left: solid black 1.0pt; border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-right: solid black 1.0pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;&quot; colspan=&quot;3&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;65%&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;text-align: justify;&quot;&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;Ryczałtowa roczna opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi dla nieruchomości, na kt&amp;oacute;rych znajdują się domki letniskowe lub inne nieruchomości wykorzystywane na cele rekreacyjno-wypoczynkowe &amp;ndash; wykorzystywane jedynie przez część roku - stawka opłaty ustalona uchwałą Rady Gminy Radziejowice &lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 34.54%; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-right: solid black 1.0pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;&quot; colspan=&quot;2&quot; width=&quot;34%&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;text-align: center;&quot;&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 8.0pt;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/span&gt;&lt;img id=&quot;id35&quot; class=&quot;editorinput&quot; style=&quot;fontsize: 8pt; text-align: center;&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;text-align: center;&quot;&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 8.0pt;&quot;&gt;Wysokość opłaty wynosi zł./rok&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&l Id: F-76B0-4F8F-925A-771CC8E Podpisany Strona 9

14 t;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 100%; border-style: none solid solid; border-width: 1px; border-color: black; padding: 0cm 5.4pt; height: 30pt;&quot; colspan=&quot;5&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;text-align: center;&quot; align=&quot;center&quot;&gt;&lt;strong&gt;&lt;span style=&quot;line-height: 107%;&quot;&gt;H. Oświadczenie i podpis składającego deklarację&lt;/span&gt;&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/t d&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 100.0%; border-top: none; border-left: solid black 1.0pt; border-bottom: none; border-right: solid black 1.0pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;&quot; colspan=&quot;5&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;100%&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt; &lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/span&gt;&lt;/strong&gt;& lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;Składając niniejszą deklarację potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszej deklaracji.&lt;/span&gt;&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p &gt;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr &gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 50.0%; border: none; border-left: solid black 1.0pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;&quot; colspan=&quot;2&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;50%&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;text-align: center;&quot; align=&quot;center&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id36&quot; class=&quot;editorinput&quot; /&gt;&lt;img id=&quot;id37&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/date_picker.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 50.0%; border: none; border-right: solid black 1.0pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;&quot; colspan=&quot;3&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;50%&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;text-align: center;&quot; align=&quot;center&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&#10;& lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 50.0%; border-top: none; border-left: solid black 1.0pt; border-bottom: solid black 1.0pt; border-right: none; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;&quot; colspan=&quot;2&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;50%&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;text-align: center;&quot; align=&quot;center&quot;&gt;&lt;strong&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;(miejscowość i data)&lt;/span&gt;&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&am p;gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 50.0%; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 1.0pt; border-right: solid black 1.0pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;&quot; colspan=&quot;3&quot; valign=&quot;top&quot; width=&quot;50%&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;text-align: center;&quot; align=&quot;center&quot;&gt;&lt;strong&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 10.0pt;&quot;&gt;(czytelny podpis)&lt;/span&gt;&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td& amp;gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;/tbody&gt;&#10;&lt;/table &gt;&#10;&lt;p style=&quot;text-align: justify;&quot;&gt;&lt;sup&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 8.0pt;&quot;&gt;a)&lt;/span&gt;&lt;/sup&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 8.0pt;&quot;&gt; selektywne gromadzenie odpad&amp;oacute;w- podział odpad&amp;oacute;w na frakcje i gromadzenie odpad&amp;oacute;w w oddzielnych pojemnikach lub workach.&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;textalign: justify;&quot;&gt;&lt;strong&gt;&lt;span style=&quot;font-size: Id: F-76B0-4F8F-925A-771CC8E pt;&quot;&gt;I. Podpisany Strona 10

15 Pouczenie:&lt;/span&gt;&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;o l&gt;&#10;&lt;li style=&quot;text-align: justify;&quot;&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 8.0pt;&quot;&gt;Na podstawie przepis&amp;oacute;w ustawy z dnia 17 czerwca 1996 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2014 r.poz.1619 z p&amp;oacute;źń.zm.) niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego.&lt;/span&gt;&lt;/li&gt;&#10;&lt;li style=&quot;text-align: justify;&quot;&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 8.0pt;&quot;&gt;Dane zawarte w deklaracji (w szczeg&amp;oacute;lności o podanej liczbie mieszkańc&amp;oacute;w) będą weryfikowane na podstawie danych dostępnych w Urzędzie Gminy Radziejowie.&lt;/span&gt;&lt;/li&gt;&#10;&lt;li style=&quot;text-align: justify;&quot;&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 8.0pt;&quot;&gt;Spos&amp;oacute;b zbierania odpad&amp;oacute;w będzie podlegał bieżącej kontroli. W przypadku nie wywiązywania się z obowiązku selektywnego zbierania odpad&amp;oacute;w komunalnych, W&amp;oacute;jt Gminy Radziejowice w drodze decyzji naliczy opłatę za odprowadzanie odpad&amp;oacute;w zmieszanych.&lt;/span&gt;&lt;/li&gt;&#10;&lt;/ol&gt;&#10; &lt;p style=&quot;text-align: justify;&quot;&gt;&lt;strong&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 8.0pt;&quot;&gt;J. Objaśnienia:&lt;/span&gt;&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt; ol&gt;&#10;&lt;li style=&quot;text-align: justify;&quot;&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 8.0pt;&quot;&gt;Deklaracje należy złożyć w terminie określonym w art.6m ust.1 i ust.2&lt;strong&gt; &lt;/strong&gt;ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2016r. poz. 250 j.t.) z zastrzeżeniem terminu złożenia pierwszej deklaracji dla właścicieli nieruchomości, na kt&amp;oacute;rych znajdują się domki letniskowe lub inne nieruchomości wykorzystywane na cele rekreacyjno-wypoczynkowe, wykorzystywane jedynie przez część roku do 30 kwietnia 2016r.&lt;/span&gt;&lt;/li&gt;&#10;&lt;/ol&gt;" markurl=" xsdurl="" namespaces="" maininstancename="wnio:dokument" formorwzor="2" attachmenttypelarge="0" formforloggedornot="1"><formfield originalid="id0" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id0" typ="" isreadonly="false" relevantexpr="true()"><properties><radiobuttongroup selectopt="0" validconst="" validalarm=""><textlabel>pierwsza deklaracja</textlabel><textlabel>zmiana danych zawartych w pierwszej deklaracji</textlabel></radiobuttongroup></properties><behaviour/></fo rmfield><formfield originalid="id1" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id1" typ="" isreadonly="false" relevantexpr="true()"><properties><radiobuttongroup selectopt="0" validconst="" validalarm=""><textlabel>właściciel</textlabel><textlabel>wsp ółwłaściciel</textlabel><textlabel>użytkownik</textlabel><textlabel>na jemca</textlabel><textlabel>dzierżawca</textlabel><textlabel>inne podm. wł. nier.</textlabel></radiobuttongroup></properties><behaviour/></formfi eld><formfield originalid="id2" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id2" typ="" size="30" editboxinitvalue="#nazwisko" validconst="" Id: F-76B0-4F8F-925A-771CC8E ld><formfield originalid="id3" Podpisany Strona 11

16 id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id3" typ="" size="30" editboxinitvalue="#imie" validconst="" ld><formfi eld originalid="id4" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id4" typ="" size="30" validconst="" ld><formfield originalid="id5" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id5" typ="" size="12" editboxinitvalue="#pesel" validconst="" ld><formfield originalid="id6" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id6" typ="" size="30" editboxinitvalue="# uzytkownika" validconst="" ld><formfield originalid="id7" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id7" typ="" size="20" validconst="" ld><formfield originalid="id8" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id8" typ="" size="30" validconst="" ld><formfield originalid="id9" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id9" typ="" size="30" editboxinitvalue="#wojewodztwo" validconst="" ld><formfield originalid="id10" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id10" typ="" size="30" editboxinitvalue="#powiat" validconst="" ld><formfield originalid="id11" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id11" typ="" Id: F-76B0-4F8F-925A-771CC8E Podpisany Strona 12

17 size="30" editboxinitvalue="#gmina" validconst="" ld><formfield originalid="id12" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id12" typ="" size="30" editboxinitvalue="#ulica" validconst="" ld><formfield originalid="id13" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id13" typ="" size="5" editboxinitvalue="#budynek" validconst="" ld><formfield originalid="id14" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id14" typ="" size="5" editboxinitvalue="#lokal" validconst="" ld><formfield originalid="id15" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id15" typ="" size="30" editboxinitvalue="#miejscowosc" validconst="" ld><formfield originalid="id16" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id16" typ="" size="8" editboxinitvalue="#kodpocztowy" validconst="" ld><formfield originalid="id17" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id17" typ="" size="30" editboxinitvalue="#poczta" validconst="" ld><formfield originalid="id18" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id18" typ="" size="30" validconst="" ld><formfield originalid="id19" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id19" typ="" size="30" validconst="" ld><formfield originalid="id20" Id: F-76B0-4F8F-925A-771CC8E id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id20" Podpisany typ="" Strona 13

18 size="30" validconst="" ld><formfield originalid="id21" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id21" typ="" size="30" validconst="" ld><formfield originalid="id22" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id22" typ="" size="30" validconst="" ld><formfield originalid="id23" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id23" typ="" size="5" validconst="" ld><formfield originalid="id24" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id24" typ="" size="5" validconst="" ld><formfield originalid="id25" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id25" typ="" size="30" validconst="" ld><formfield originalid="id26" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id26" typ="" size="8" validconst="" ld><formfield originalid="id27" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id27" typ="" size="30" validconst="" ld><formfield originalid="id28" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id28" typ="" size="100" validconst="" Id: F-76B0-4F8F-925A-771CC8E Podpisany Strona 14

19 ld><formfield originalid="id29" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id29" typ="" size="10" validconst="string-length(.) = 0 or matches(., &quot;^\d{1,2}$&quot;)" validalarm="nieprawidłowa liczba całkowita"><fieldtype><none/></fieldtype><validation><none/& gt;</validation></editbox></properties><behaviour/></formfield><f ormfield originalid="id30" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id30" typ="" isreadonly="false" relevantexpr="true()"><properties><radiobuttongroup selectopt="0" validconst="" validalarm=""><textlabel>tak</textlabel><textlabel>nie</ TextLabel></radioButtonGroup></properties><behaviour/></FormField>& lt;formfield originalid="id31" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id31" typ="" size="10" validconst="" <none/></validation></editbox></properties><behaviour calculated="../wnio:id29"/></formfield><formfield originalid="id34" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id34" typ="" isreadonly="false" relevantexpr="true()"><properties><radiobuttongroup selectopt="0" validconst="" validalarm=""><textlabel>tak</textlabel><textlabel>nie</ TextLabel></radioButtonGroup></properties><behaviour/></FormField>& lt;formfield originalid="id35" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id35" typ="" size="10" validconst="" ld><formfield originalid="id36" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id36" typ="" size="20" editboxinitvalue="#miejscowosc" validconst="" ld><formfield originalid="id37" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id37" typ="" isreadonly="false" relevantexpr="true()"><properties><datepicker validconst="" validalarm=""/></properties><behaviour/></formfield><formfi eld originalid="id32" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id32" typ="" size="10" validconst="string-length(.) = 0 or matches(., &quot;^[0-9]{1,10},[0-9]{1,2}$&quot;)" validalarm="nieprawidłowa kwota. Wprowadź prawidłową kwotę np. 6,18"><fieldType><none/></fieldType><validation><none/>&l t;/validation></editbox></properties><behaviour/></formfield><form Id: F-76B0-4F8F-925A-771CC8E Field originalid="id33" Podpisany Strona 15