UCHWAŁA NR XXI/104/2016 RADY GMINY PIONKI. z dnia 1 lipca 2016 r.

Transkrypt

1 UCHWAŁA NR XXI/104/2016 RADY GMINY PIONKI z dnia 1 lipca 2016 r. w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości położonych na terenie Gminy Pionki oraz warunki i tryb składania deklaracji za pomocą środków komunikacji elektronicznej, Na podstawie art. 40 ust. 1, art. 41 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 446) oraz art. 6n ustawy z 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j. Dz. U. z 2016r. poz. 250) Rada Gminy Pionki uchwala, co następuje: Określa się wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy, położonych na terenie Gminy Pionki, zwanej dalej deklaracją stanowiący załącznik nr 1 do niniejszej uchwały. 2. Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Wójta deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych. 3. Właściciele nieruchomości zamieszkałych obowiązani są złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi Deklarację można składać w Urzędzie Gminy Pionki osobiście lub za pośrednictwem poczty. 2. Deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi może być także złożona za pomocą środków komunikacji elektronicznej z zachowaniem warunków i trybu określonych w 3 niniejszej uchwały Format elektroniczny wzoru deklaracji wskazanej w 1 niniejszej uchwały określony jest w formacie danych XML na podstawie wzoru umieszczonego w repozytorium wzorów dokumentów elektronicznych platformy epuap, zgodnie z art. 19b ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (tekst jednolity Dz. U. z 2014, poz. 1114)stanowiący załącznik nr 2 do uchwały 2. Układ informacji i powiązań między danymi w deklaracji dla wzoru, o którym mowa w 3 ust. 1 uchwały określa załącznik nr 3 do niniejszej uchwały. 3. Deklaracja przesłane w formie elektronicznej musi być opatrzona bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu w rozumieniu ustawy z dnia 18 września 2001r. o podpisie elektronicznym (Dz. U. z 2013 poz. 262 j.t.) lub podpisem potwierdzonym profilem zaufanym epuap zgodnie z art. 20a i 20b ustawy z dnia 17 lutego 2005r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2014r. Poz z późn. zm.). 4. Deklaracje złożone do dnia wejścia w życie niniejszej uchwały zachowują moc obowiązującą. 5. Traci moc Uchwała Nr XXIII/158/2012 Rady Gminy Pionki z dnia 28 grudnia 2012 r w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właściciela nieruchomości. 6. Wykonanie Uchwały powierza się Wójtowi Gminy Pionki. Id: QSSBP-OJDQM-JMZUN-FFPUK-NVOLE. Podpisany Strona 1

2 7. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Mazowieckiego. Przewodniczący Rady Gminy Tomasz Wojciech Wróbel Id: QSSBP-OJDQM-JMZUN-FFPUK-NVOLE. Podpisany Strona 2

3 POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOSCIKOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM Załącznik nr 1 do uchwały Nr XXI/104/2016 Rady Gminy Pionki z dnia 1 lipca 2016 r. DEKLARACJAO WYSOKOŚCI OPŁAT ZA GOSPODAROWANIEODPADAMIKOMUNALNYMI nieruchomości,na których zamieszkują mieszkańcy. Dzień Miesiąc Rok - - Podstawa prawna Składający Termin składania Miejsce składania Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2016 r., poz. 250) Formularz przeznaczony jest dla osób fizycznych i osób prawnych, jednostek organizacyjnych nie posiadających osobowości prawnej, będących właścicielami nieruchomości na których zamieszkują mieszkańcy, położonych na terenie Gminy Pionki. Właściciel nieruchomości - rozumie się przez to także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością (art.2, ust.1 pkt 4 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach) Deklarację należy złożyć w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości lub 14 dni od dnia zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku uiszczenia opłaty lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość opłaty Urząd Gminy Pionki, ul. Zwycięstwa 6a, Pionki A. ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI Wójt Gminy Pionki B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI wynika z art. 6k ustawy. 1. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) Pierwsza deklaracja Nowa deklaracja korekta deklaracji Data zaistnienia zmian... C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 2. Rodzaj podmiotu (właściwe zaznaczyć) Właściciel nieruchomości Współwłaściciel użytkownik Użytkownik wieczysty Zarządca nieruchomości Inna osoba władająca nieruchomością D. DANE IDENTYFIKACYJNE PODMIOTU PODLEGAJĄCEGO OPŁACIE D1. Osoba fizyczna 3. Nazwisko 4. Pierwsze imię 5. Drugie imię 6. Data urodzenia (dd mm rr) 7. Imię ojca 8. Imię matki 9. Numer PESEL 10. Numer rachunki bankowego do zwrotu nadpłaty (podanie rachunku dobrowolne) 11. Nr telefonu 12. Adres D2. Pozostałe podmioty 13.Nazwa pełna 14.Adres siedziby 15.Nr KRS 16.NIP 17.Osoba upoważniona do reprezentowania 18.Nr telefonu 19.Adres D3. Dane nieruchomości - na której powstają odpady Id: QSSBP-OJDQM-JMZUN-FFPUK-NVOLE. Podpisany Strona 1

4 20. Miejscowość 21. Ulica 22. Numer domu 23. Numer lokalu 24. Numer działki ewidencyjnej 25. Kod pocztowy 26. Poczta D4. Adres do korespondencji - jeśli inny niż adres nieruchomości 27. Kraj 28. Województwo 29. Powiat 30. Gmina 31. Ulica 32. Numer domu 33. Numer lokalu 34. Miejscowość 35.Kod pocztowy 36. Poczta E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPŁATY Oświadczam, iż odpady z nieruchomości będą zbierane w sposób(zaznaczyć właściwy kwadrat) 37. selektywny 38.zmieszany E1.Wyliczenie opłat dla nieruchomości zamieszkałej Stawka opłaty określona w uchwale Rady Gminy Pionki w sprawie wyboru metody ustalania opłaty za gospodarowanie odpadami oraz ustalenia stawki tej opłaty (należy wpisać stawkę w zależności od sposobu zbierania odpadów zadeklarowanego w części E) Liczba osób zamieszkujących nieruchomość wskazaną w części D3 40. Miesięczna kwota opłaty (stawkę z poz. 39 należy pomnożyć przez liczbę osób wskazaną w poz. 40) Opłata kwartalna (kwotę z poz. 41 należy pomnożyć przez 3 miesiące) zł/osobę zł/miesiąc F. PODPIS OSOBY PODLEGAJACEJ OPŁACIE/OSOBY UPOWAŻNIONEJ* 43. Miejscowość i data 44. Czytelny podpis z podaniem imienia i nazwiska zł/kwartał Pouczenie W przypadku nie wpłacenia kwoty opłaty z poz. 42 w terminach określonych w Uchwale Rady Gminy Pionki w sprawie ustalenia terminu, częstotliwości i trybu uiszczania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, lub uiszczenia opłaty w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1996 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U ) Zgodnie z art. 6m ustawy z dnia 13 września o utrzymaniu czystości i porządku w gminach właściciel nieruchomości zobowiązany jest złożyć do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na niej pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilość odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości zobowiązany jest złożyć nową deklarację do Wójta Gminy Pionki w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. G. ADNOTACJE ORGANU 45. Uwagi organu 46. Wyjaśnienia składającego deklarację 47.Data i podpis osoby przyjmującej deklarację * niepotrzebne skreślić Id: QSSBP-OJDQM-JMZUN-FFPUK-NVOLE. Podpisany Strona 2

5 Id: QSSBP-OJDQM-JMZUN-FFPUK-NVOLE. Podpisany Strona 3

6 Załącznik nr 2 do uchwały nr XXI/104/2016 Rady Gminy Pionki z dnia r. <?xml version="1.0" encoding="utf-8"?><formularz adres_wzoru=" nazwa="gmina_90" prywatny="false" trybobslugizalacznikow="stary" typformularza="xforms" wymagalogowania="true" xmlns=" <xforms> <xforms> <html xmlns=" xmlns:adr=" xmlns:ds=" xmlns:ev=" xmlns:inst=" xmlns:meta=" xmlns:oso=" xmlns:str=" xmlns:wnio=" xmlns:wyr=" xmlns:xf=" xmlns:xs=" xmlns:xsd=" xmlns:xsi=" xmlns:xxforms=" <head> <link href="/portal/css/modules/epuap.css" rel="stylesheet" type="text/css"/> <meta internaldata="<formdef layout="&lt;table style=&quot;border-collapse: collapse; width: 100%;&quot; border=&quot;0&quot; cellspacing=&quot;0&quot; cellpadding=&quot;0&quot;&gt;&#10;&lt;tbody&gt;&#10;&lt;tr&gt;&am p;#10;&lt;td style=&quot;width: 60%;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 40%;&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding: 0px;&quot;&gt;&lt;strong&gt;Załącznik nr 1 &lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding: 0px;&quot;&gt;&lt;strong&gt;do uchwały Nr&amp;nbsp;&lt;/strong&gt; &lt;strong&gt;xxi/104/2016&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding: 0px;&quot;&gt;&lt;strong&gt;Rady Gminy Pionki&lt;br /&gt;z dnia&amp;nbsp; r.&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&# 10;&lt;/tbody&gt;&#10;&lt;/table&gt;&#10;&lt;p style=&quot;text-align: center; margin: 15px 0px 15px 0px;&quot;&gt;&lt;strong&gt;DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁAT ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI &amp;ndash;&lt;br /&gt;nieruchomości, na kt&amp;oacute;rych zamieszkują mieszkańcy.&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;div style=&quot;text-align: center; margin-bottom: 2px;&quot;&gt;&#10;&lt;div style=&quot;width: 202px; border: 1px black solid; text-align: center; margin: 0 auto; padding: 2px;&quot;&gt;&#10;&lt;div style=&quot;width: 200px; border: 1px black solid; text-align: center; margin: 0 auto;&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px;&quot;&gt;Dzień-Miesiąc- Rok&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id0&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/date_picker.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/div&gt;&#10;&lt;/div&gt;&#10;&lt;/ div&gt;&#10;&lt;table style=&quot;border-collapse: collapse; width: 100%; background-color: #d0d0d0; margin-bottom: 15px;&quot; border=&quot;0&quot; cellspacing=&quot;0&quot; cellpadding=&quot;0&quot;&gt;&#10;&lt;tbody&gt;&#10;&lt;tr&gt;&am p;#10;&lt;td&gt;&#10;&lt;table style=&quot;border-collapse: collapse; width: 100%;&quot; border=&quot;0&quot; cellspacing=&quot;0&quot; cellpadding=&quot;0&quot;&gt;&#10;&lt;tbody&gt;&#10;&lt;tr&gt;&am p;#10;&lt;td style=&quot;border-width: 1px 0px 1px 1px; border-style: solid; border-color: black; width: 20%; padding-left: 5px; vertical-align: middle;&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px;&quot;&gt;&lt;strong&gt;Podstawa prawna&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-width: 1px 1px 1px 0px; border-style: solid; border-color: black; width: 80%; padding: 5px;&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px;&quot;&gt;Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2016 r., poz. 250)&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&g t;&#10;&lt;td style=&quot;border-width: 1px 0px 1px 1px; border-style: solid; border-color: black; Id: QSSBP-OJDQM-JMZUN-FFPUK-NVOLE. Podpisany Strona 1

7 vertical-align: middle; padding-left: 5px;&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px;&quot;&gt;&lt;strong&gt;Składający&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10; &lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-width: 1px 1px 1px 0px; border-style: solid; border-color: black; padding: 5px;&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px;&quot;&gt;Formularz przeznaczony jest dla os&amp;oacute;b fizycznych i os&amp;oacute;b prawnych, jednostek organizacyjnych nie posiadających osobowości prawnej, będących właścicielami nieruchomości na kt&amp;oacute;rych zamieszkują mieszkańcy, położonych na terenie Gminy Pionki. Właściciel nieruchomości - rozumie się przez to także wsp&amp;oacute;łwłaścicieli, użytkownik&amp;oacute;w wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością (art.2, ust.1 pkt 4 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach)&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&a mp;gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-width: 1px 0px 1px 1px; border-style: solid; border-color: black; vertical-align: middle; padding-left: 5px;&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px;&quot;&gt;&lt;strong&gt;Termin składania&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-width: 1px 1px 1px 0px; border-style: solid; border-color: black; padding: 5px;&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px;&quot;&gt;Deklarację należy złożyć w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości lub 14 dni od dnia zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku uiszczenia opłaty lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość opłaty&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&amp ;gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-width: 1px 0px 1px 1px; border-style: solid; border-color: black; vertical-align: middle; padding-left: 5px;&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px;&quot;&gt;&lt;strong&gt;Miejsce składania&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-width: 1px 1px 1px 0px; border-style: solid; border-color: black; padding: 5px; vertical-align: middle;&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px;&quot;&gt;&lt;strong&gt;Urząd Gminy Pionki, ul. Zwycięstwa 6a, Pionki&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;& amp;#10;&lt;/tbody&gt;&#10;&lt;/table&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&amp ;lt;/tr&gt;&#10;&lt;/tbody&gt;&#10;&lt;/table&gt;&#10;&lt;table style=&quot;border-collapse: collapse; width: 100%;&quot; border=&quot;0&quot; cellspacing=&quot;0&quot; cellpadding=&quot;0&quot;&gt;&#10;&lt;tbody&gt;&#10;&lt;tr&gt;&am p;#10;&lt;td style=&quot;border-width: 1px 1px 0px 1px; border-style: solid; border-color: black; background-color: #d0d0d0; padding: 0px 0px 15px 25px;&quot; colspan=&quot;2&quot;&gt;&lt;strong&gt;a. ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI&lt;/strong&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&a mp;gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 3%; border-width: 0px 0px 0px 1px; border-style: solid; bordercolor: black; background-color: #d0d0d0;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 97%; border-width: 1px; border-style: solid; border-color: black; padding: 0px 0px 15px 15px; background-color: #d0d0d0;&quot;&gt;&lt;strong&gt;w&amp;oacute;jt Gminy Pionki&lt;/strong&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&a mp;#10;&lt;td style=&quot;border-width: 0px 1px 0px 1px; border-style: solid; border-color: black; background-color: #d0d0d0; padding: 0px 0px 0px 25px;&quot; colspan=&quot;2&quot;&gt;&lt;strong&gt;b. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI&lt;/strong&gt; wynika z art. 6k ustawy.&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-width: 0px 0px 0px 1px; border-style: solid; border-color: black; background-color: #d0d0d0;&quot; rowspan=&quot;3&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-width: 1px 1px 0px 1px; border-style: solid; border-color: black; padding: 5px; backgroundcolor: #d0d0d0;&quot;&gt;1. Cel złożenia deklaracji&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-width: 0px 1px 1px 1px; border-style: solid; border-color: black; padding: 5px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id1&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/radiobutton_group.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-width: 0px 1px 1px 1px; border-style: solid; border-color: black; padding: 5px; text-align: center;&quot;&gt;data zaistnienia zmian &lt;img id=&quot;id2&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/date_picker.png&quot; alt=&quot;&quot; Id: QSSBP-OJDQM-JMZUN-FFPUK-NVOLE. Podpisany Strona 2

8 /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-left: 1px solid black; border-right: 1px solid black; background-color: #d0d0d0; padding: 10px 0px 0px 25px;&quot; colspan=&quot;2&quot;&gt;&lt;strong&gt;c. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI&lt;/strong&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&a mp;gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-left: 1px solid black; border-bottom: 1px solid #d0d0d0; background-color: #d0d0d0;&quot; rowspan=&quot;2&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-width: 1px 1px 0px 1px; border-style: solid; border-color: black; padding: 5px; backgroundcolor: #d0d0d0;&quot;&gt;2. Rodzaj podmiotu&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-width: 0px 1px 1px 1px; border-style: solid; border-color: black; padding: 5px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id3&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/radiobutton_group.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;/tbody&gt;&#10;&lt ;/table&gt;&#10;&lt;table style=&quot;border-collapse: collapse; width: 100%;&quot; border=&quot;0&quot; cellspacing=&quot;0&quot; cellpadding=&quot;0&quot;&gt;&#10;&lt;tbody&gt;&#10;&lt;tr&gt;&am p;#10;&lt;td style=&quot;border-width: 0px 1px 0px 1px; border-style: solid; border-color: black; background-color: #d0d0d0; padding: 10px 0px 0px 25px;&quot; colspan=&quot;4&quot;&gt;&lt;strong&gt;d. DANE IDENTYFIKACYJNE PODMIOTU PODLEGAJĄCEGO OPŁACIE&lt;/strong&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt ;&#10;&lt;td style=&quot;border-left: 1px solid black; border-bottom: 1px solid #d0d0d0; backgroundcolor: #d0d0d0;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-width: 1px; border-style: solid; border-color: black; padding: 5px; background-color: #d0d0d0;&quot; colspan=&quot;3&quot;&gt;&lt;strong&gt;d1. Osoba fizyczna&lt;/strong&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&a mp;lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 3%; border-left: 1px solid black; border-bottom: 1px solid #d0d0d0; background-color: #d0d0d0;&quot; rowspan=&quot;3&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 33%; border: 1px solid black;&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding-left: 5px;&quot;&gt;3. Nazwisko&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding: 5px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id4&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 32%; border: 1px solid black;&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding-left: 5px;&quot;&gt;4. Pierwsze imię&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding: 5px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id5&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 32%; border: 1px solid black;&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding-left: 5px;&quot;&gt;5. Drugie imię&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding: 5px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id6&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr& amp;gt;&#10;&lt;td style=&quot;border: 1px solid black;&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding-left: 5px;&quot;&gt;6. Data urodzenia&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding: 5px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id7&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/date_picker.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border: 1px solid black;&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding-left: 5px;&quot;&gt;7. Imię ojca&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding: 5px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id8&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border: 1px solid black;&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding-left: 5px;&quot;&gt;8. Imię matki&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding: 5px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id9&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; Id: QSSBP-OJDQM-JMZUN-FFPUK-NVOLE. Podpisany Strona 3

9 alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr& amp;gt;&#10;&lt;td style=&quot;border: 1px solid black;&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding-left: 5px;&quot;&gt;9. Numer PESEL&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding: 5px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id10&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border: 1px solid black;&quot; colspan=&quot;2&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding-left: 5px;&quot;&gt;10. Numer rachunku bankowego do zwrotu nadpłaty (podanie rachunku dobrowolne)&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding: 5px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id11&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;/tbo dy&gt;&#10;&lt;/table&gt;&#10;&lt;table style=&quot;border-collapse: collapse; width: 100%;&quot; border=&quot;0&quot; cellspacing=&quot;0&quot; cellpadding=&quot;0&quot;&gt;&#10;&lt;tbody&gt;&#10;&lt;tr&gt;&am p;#10;&lt;td style=&quot;width: 3%; border-left: 1px solid black; background-color: #d0d0d0;&quot; rowspan=&quot;10&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-width: 0px 1px 1px 1px; border-style: solid; border-color: black;&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding-left: 5px;&quot;&gt;11. Nr telefonu&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding: 5px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id12&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-width: 0px 1px 1px 0px; border-style: solid; border-color: black;&quot; colspan=&quot;2&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding-left: 5px;&quot;&gt;12. Adres &lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding: 5px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id13&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr& amp;gt;&#10;&lt;td style=&quot;border: 1px solid black; padding: 5px; background-color: #d0d0d0;&quot; colspan=&quot;3&quot;&gt;&lt;strong&gt;d2. Pozostałe podmioty&lt;/strong&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&a mp;lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border: 1px solid black; vertical-align: top;&quot; rowspan=&quot;2&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding-left: 5px;&quot;&gt;13. Nazwa pełna&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding: 5px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id14&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border: 1px solid black; vertical-align: top;&quot; rowspan=&quot;2&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding-left: 5px;&quot;&gt;14. Adres siedziby&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding: 5px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id15&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border: 1px solid black;&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding-left: 5px;&quot;&gt;15. Nr KRS&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding: 5px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id16&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr& amp;gt;&#10;&lt;td style=&quot;border: 1px solid black;&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding-left: 5px;&quot;&gt;16. NIP&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding: 5px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id17&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr& amp;gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 40%; border: 1px solid black;&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding-left: 5px;&quot;&gt;17. Osoba upoważniona do reprezentowania&lt;/p&gt;&#10;&lt;p Id: QSSBP-OJDQM-JMZUN-FFPUK-NVOLE. Podpisany Strona 4

10 style=&quot;margin: 0px; padding: 5px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id18&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 25%; border: 1px solid black;&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding-left: 5px;&quot;&gt;18. Nr telefonu&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding: 5px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id19&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 32%; border: 1px solid black;&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding-left: 5px;&quot;&gt;19. Adres &lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding: 5px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id20&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr& amp;gt;&#10;&lt;td style=&quot;border: 1px solid black; padding: 5px; background-color: #d0d0d0;&quot; colspan=&quot;3&quot;&gt;&lt;strong&gt;d3. Dane nieruchomości - na kt&amp;oacute;rej powstają odpady&lt;/strong&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&am p;lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border: 1px solid black; vertical-align: top; border-bottom: none;&quot; rowspan=&quot;3&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding-left: 5px;&quot;&gt;20. Miejscowość&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding: 5px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id21&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border: 1px solid black;&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding-left: 5px;&quot;&gt;21. Ulica&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding: 5px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id22&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border: 1px solid black;&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding-left: 5px;&quot;&gt;22. Numer domu&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding: 5px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id23&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr& amp;gt;&#10;&lt;td style=&quot;border: 1px solid black;&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding-left: 5px;&quot;&gt;23. Numer lokalu&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding: 5px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id24&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border: 1px solid black;&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding-left: 5px;&quot;&gt;24. Numer działki ewidencyjnej&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding: 5px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id25&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr& amp;gt;&#10;&lt;td style=&quot;border: 1px solid black; border-bottom: none;&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding-left: 5px;&quot;&gt;25. Kod pocztowy&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding: 5px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id26&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border: 1px solid black; border-bottom: none;&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding-left: 5px;&quot;&gt;26. Poczta&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding: 5px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id27&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;/tbo dy&gt;&#10;&lt;/table&gt;&#10;&lt;table style=&quot;border-collapse: collapse; width: 100%;&quot; border=&quot;0&quot; cellspacing=&quot;0&quot; cellpadding=&quot;0&quot;&gt;&#10;&lt;tbody&gt;&#10;&lt;tr&gt;&am Id: QSSBP-OJDQM-JMZUN-FFPUK-NVOLE. Podpisany Strona 5

11 p;#10;&lt;td style=&quot;width: 3%; border-left: 1px solid black; border-right: 1px solid black; border-top: 1px solid #d0d0d0; border-bottom: 1px solid #d0d0d0; background-color: #d0d0d0;&quot; rowspan=&quot;4&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-width: 1px 1px 0px; border-style: solid; border-color: black; padding: 5px; background-color: #d0d0d0;&quot; colspan=&quot;4&quot;&gt;&lt;strong&gt;d4. Adres do korespondencji - jeśli inny niż adres nieruchomości&lt;/strong&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&# 10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border: 1px solid black;&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding-left: 5px;&quot;&gt;27. Kraj&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding: 5px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id28&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border: 1px solid black;&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding-left: 5px;&quot;&gt;28. Wojew&amp;oacute;dztwo&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding: 5px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id29&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border: 1px solid black;&quot; colspan=&quot;2&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding-left: 5px;&quot;&gt;29. Powiat&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding: 5px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id30&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr& amp;gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 31%; border: 1px solid black;&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding-left: 5px;&quot;&gt;30. Gmina&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding: 5px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id31&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 32%; border: 1px solid black;&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding-left: 5px;&quot;&gt;31. Ulica&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding: 5px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id32&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 17%; border: 1px solid black;&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding-left: 5px;&quot;&gt;32. Numer domu&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding: 5px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id33&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 17%; border: 1px solid black;&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding-left: 5px;&quot;&gt;33. Numer lokalu&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding: 5px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id34&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr& amp;gt;&#10;&lt;td style=&quot;border: 1px solid black;&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding-left: 5px;&quot;&gt;34. Miejscowość&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding: 5px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id35&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border: 1px solid black;&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding-left: 5px;&quot;&gt;35. Kod pocztowy&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding: 5px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id36&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border: 1px solid black;&quot; colspan=&quot;2&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding-left: 5px;&quot;&gt;36. Poczta&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding: 5px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id37&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;/tbo Id: QSSBP-OJDQM-JMZUN-FFPUK-NVOLE. Podpisany Strona 6

12 dy&gt;&#10;&lt;/table&gt;&#10;&lt;table style=&quot;border-collapse: collapse; width: 100%;&quot; border=&quot;0&quot; cellspacing=&quot;0&quot; cellpadding=&quot;0&quot;&gt;&#10;&lt;tbody&gt;&#10;&lt;tr&gt;&am p;#10;&lt;td style=&quot;border-width: 0px 1px 0px 1px; border-style: solid; border-color: black; background-color: #d0d0d0; padding: 15px 0px 0px 25px;&quot; colspan=&quot;3&quot;&gt;&lt;strong&gt;e. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPŁATY&lt;/strong&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt; &#10;&lt;td style=&quot;width: 3%; border-left: 1px solid black; border-right: 1px solid black; borderbottom: 1px solid #d0d0d0; text-align: right; background-color: #d0d0d0;&quot; rowspan=&quot;7&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-width: 1px 1px 0px 1px; border-style: solid; border-color: black; padding: 5px;&quot; colspan=&quot;2&quot;&gt;&lt;strong&gt;oświadczam, iż odpady z nieruchomości będą zbierane w spos&amp;oacute;b&lt;/strong&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&g t;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-width: 0px 1px 0px 1px; border-style: solid; border-color: black; padding: 5px;&quot; colspan=&quot;2&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id38&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/radiobutton_group.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border: 1px solid black; background-color: #d0d0d0; padding: 5px;&quot; colspan=&quot;2&quot;&gt;&lt;strong&gt;e1. Wyliczenie opłat dla nieruchomości zamieszkałej&lt;/strong&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10 ;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 65%; border: 1px solid black; padding: 5px; vertical-align: top; background-color: #d0d0d0;&quot;&gt;&lt;strong&gt;stawka opłaty &lt;/strong&gt;określona w uchwale Rady Gminy Pionki w sprawie wyboru metody ustalania opłaty za gospodarowanie odpadami oraz ustalenia stawki tej opłaty (należy wpisać stawkę w zależności od sposobu zbierania odpad&amp;oacute;w zadeklarowanego w części E)&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 32%; border: 1px solid black; vertical-align: top;&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding-left: 5px;&quot;&gt;39.&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding: 5px;&quot;&gt;&lt;strong&gt; &lt;img id=&quot;id39&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt; zł/osobę&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt; &#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border: 1px solid black; padding: 5px; verticalalign: top; background-color: #d0d0d0;&quot;&gt;&lt;strong&gt;liczba os&amp;oacute;b &lt;/strong&gt; zamieszkujących nieruchomość wskazaną w części D3&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border: 1px solid black;&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding-left: 5px;&quot;&gt;40.&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding: 5px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id40&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr& amp;gt;&#10;&lt;td style=&quot;border: 1px solid black; padding: 5px; vertical-align: top; backgroundcolor: #d0d0d0;&quot;&gt;&lt;strong&gt;miesięczna kwota opłaty &lt;/strong&gt; (stawkę z poz. 39 należy pomnożyć przez liczbę os&amp;oacute;b wskazaną w poz. 40)&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border: 1px solid black;&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding-left: 5px;&quot;&gt;41.&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding: 5px;&quot;&gt;&lt;strong&gt; &lt;img id=&quot;id41&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt; zł/miesiąc&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt ;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border: 1px solid black; padding: 5px; vertical-align: top; background-color: #d0d0d0;&quot;&gt;&lt;strong&gt;opłata kwartalna &lt;/strong&gt;(kwotę z poz. 41 należy pomnożyć przez 3 miesiące)&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border: 1px solid black;&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding-left: 5px;&quot;&gt;42.&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding: 5px;&quot;&gt;&lt;strong&gt; &lt;img id=&quot;id42&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt; zł/kwartał&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt ;&#10;&lt;/tbody&gt;&#10;&lt;/table&gt;&#10;&lt;table Id: QSSBP-OJDQM-JMZUN-FFPUK-NVOLE. Podpisany Strona 7

13 style=&quot;border-collapse: collapse; width: 100%;&quot; border=&quot;0&quot; cellspacing=&quot;0&quot; cellpadding=&quot;0&quot;&gt;&#10;&lt;tbody&gt;&#10;&lt;tr&gt;&am p;#10;&lt;td style=&quot;border-width: 0px 1px 0px 1px; border-style: solid; border-color: black; background-color: #d0d0d0; padding: 0px 0px 5px 25px;&quot; colspan=&quot;3&quot;&gt;&lt;strong&gt;f. PODPIS OSOBY PODLEGAJĄCEJ OPŁACIE/OSOBY UPOWAŻNIONEJ&lt;/strong&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr &gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 3%; border-left: 1px solid black; border-bottom: 1px solid black; background-color: #d0d0d0;&quot; rowspan=&quot;2&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 48%; border-width: 1px 1px 0px 1px; border-style: solid; border-color: black;&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding-left: 5px;&quot;&gt;43. Miejscowość i data&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 49%; borderwidth: 1px 1px 0px 1px; border-style: solid; border-color: black;&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding-left: 5px;&quot;&gt;44. Czytelny podpis z podaniem imienia i nazwiska&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&a mp;gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-width: 0px 1px 1px 1px; border-style: solid; border-color: black; vertical-align: middle; text-align: center;&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding: 20px 0px 20px 0px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id43&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt; &lt;img id=&quot;id44&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/date_picker.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-width: 0px 1px 1px 1px; border-style: solid; border-color: black;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;/t body&gt;&#10;&lt;/table&gt;&#10;&lt;table style=&quot;border-collapse: collapse; width: 100%; background-color: #e0e0e0;&quot; border=&quot;0&quot; cellspacing=&quot;0&quot; cellpadding=&quot;0&quot;&gt;&#10;&lt;tbody&gt;&#10;&lt;tr&gt;&am p;#10;&lt;td style=&quot;border-width: 0px 1px 1px 1px; border-style: solid; border-color: black; padding: 2px;&quot;&gt;&#10;&lt;div style=&quot;border: 1px solid black; padding: 5px;&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; text-align: center; padding-bottom: 5px;&quot;&gt;&lt;strong&gt;Pouczenie&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10; &lt;p style=&quot;margin: 0px; text-align: justify; padding-bottom: 10px;&quot;&gt;&lt;strong&gt;W przypadku nie wpłacenia kwoty opłaty z poz. 42 w terminach określonych w Uchwale Rady Gminy Pionki w sprawie ustalenia terminu, częstotliwości i trybu uiszczania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, lub uiszczenia opłaty w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1996 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U )&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; text-align: justify; padding-bottom: 10px;&quot;&gt;Zgodnie z art. 6m ustawy z dnia 13 września o utrzymaniu czystości i porządku w gminach właściciel nieruchomości zobowiązany jest złożyć do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na niej pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpad&amp;oacute;w komunalnych. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilość odpad&amp;oacute;w komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości zobowiązany jest złożyć nową deklarację do W&amp;oacute;jta Gminy Pionki w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w kt&amp;oacute;rym nastąpiła zmiana.&lt;/p&gt;&#10;&lt;/div&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr& amp;gt;&#10;&lt;/tbody&gt;&#10;&lt;/table&gt;&#10;&lt;table style=&quot;border-collapse: collapse; width: 100%;&quot; border=&quot;0&quot; cellspacing=&quot;0&quot; cellpadding=&quot;0&quot;&gt;&#10;&lt;tbody&gt;&#10;&lt;tr&gt;&am p;#10;&lt;td style=&quot;border-width: 0px 1px 0px 1px; border-style: solid; border-color: black; background-color: #d0d0d0; padding: 0px 0px 10px 25px;&quot; colspan=&quot;2&quot;&gt;&lt;strong&gt;g. ADNOTACJE ORGANU&lt;/strong&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&g t;&#10;&lt;td style=&quot;width: 3%; border-width: 0px 0px 1px 1px; border-style: solid; border-color: black; background-color: #d0d0d0; padding: 0px 0px 10px 5px;&quot; rowspan=&quot;3&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 97%; border: 1px solid black;&quot;&gt;&#10;&lt;p Id: QSSBP-OJDQM-JMZUN-FFPUK-NVOLE. Podpisany Strona 8

14 style=&quot;margin: 0px; padding-left: 5px;&quot;&gt;45. Uwagi organu&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding: 5px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id45&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/text_area.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr& amp;gt;&#10;&lt;td style=&quot;border: 1px solid black;&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding-left: 5px;&quot;&gt;46. Wyjaśnienia składającego deklarację&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding: 5px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id46&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/text_area.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr& amp;gt;&#10;&lt;td style=&quot;border: 1px solid black;&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding-left: 5px;&quot;&gt;47. Data i podpis osoby przyjmującej deklarację&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;margin: 0px; padding: 20px 0px 20px 50px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id47&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/date_picker.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;/tbo dy&gt;&#10;&lt;/table&gt;" markurl=" xsdurl="" namespaces="" maininstancename="wnio:dokument" formorwzor="2" attachmenttypelarge="0" formforloggedornot="1"><formfield originalid="id0" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id0" typ="" relevantexpr="true()"><properties><datepicker validconst="" validalarm=""/></properties><behaviour/></formfield><formfield originalid="id28" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id28" typ="" relevantexpr="true()"><properties><editbox size="30" validconst="" originalid="id29" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id29" typ="" relevantexpr="true()"><properties><editbox size="30" validconst="" originalid="id30" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id30" typ="" relevantexpr="true()"><properties><editbox size="30" validconst="" originalid="id31" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id31" typ="" relevantexpr="true()"><properties><editbox size="30" validconst="" originalid="id32" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id32" typ="" relevantexpr="true()"><properties><editbox size="30" validconst="" val idation></editbox></properties><behaviour/></formfield><formfield originalid="id33" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id33" typ="" relevantexpr="true()"><properties><editbox size="10" validconst="" originalid="id34" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id34" typ="" relevantexpr="true()"><properties><editbox size="10" validconst="" originalid="id35" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id35" typ="" Id: QSSBP-OJDQM-JMZUN-FFPUK-NVOLE. Podpisany Strona 9

15 relevantexpr="true()"><properties><editbox size="30" validconst="" originalid="id36" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id36" typ="" relevantexpr="true()"><properties><editbox size="30" validconst="" originalid="id37" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id37" typ="" relevantexpr="true()"><properties><editbox size="30" validconst="" originalid="id38" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id38" typ="" relevantexpr="true()"><properties><radiobuttongroup selectopt="0" validconst="" validalarm=""><textlabel>37. selektywny</textlabel><textlabel>38. zmieszany</textlabel></radiobuttongroup></properties><behaviour/></formfield>< FormField originalid="id39" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id39" typ="" label="" ishidden="false" isrequired="false" isreadonly="false" relevantexpr="true()"><properties><editbox size="10" validconst="" originalid="id40" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id40" typ="" relevantexpr="true()"><properties><editbox size="10" validconst="" originalid="id41" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id41" typ="" label="" ishidden="false" isrequired="false" isreadonly="true" relevantexpr="true()"><properties><editbox size="10" validconst="" validation></editbox></properties><behaviour calculated="if( number(../wnio:id40) &gt; 0 and number(replace(../wnio:id39,',','.')) &gt; 0 ) then (&#9; &#9;round((number(../wnio:ID40) * number(replace(../wnio:id39,',','.'))) * 100) div 100 ) else 0 "/></FormField><FormField originalid="id42" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id42" typ="" label="" ishidden="false" isrequired="false" isreadonly="true" relevantexpr="true()"><properties><editbox size="10" validconst="" validation></editbox></properties><behaviour calculated="if( number(../wnio:id40) &gt; 0 and number(replace(../wnio:id39,',','.')) &gt; 0 ) then (&#9; &#9;round((number(../wnio:ID40) * number(replace(../wnio:id39,',','.')) * 3) * 100) div 100 ) else 0"/></FormField><FormField originalid="id43" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id43" typ="" relevantexpr="true()"><properties><editbox size="10" validconst="" originalid="id44" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id44" typ="" relevantexpr="true()"><properties><datepicker validconst="" validalarm=""/></properties><behaviour/></formfield><formfield originalid="id45" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id45" typ="" relevantexpr="true()"><properties><textarea rows="3" cols="110" validconst="" validalarm=""/></properties><behaviour/></formfield><formfield originalid="id46" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id46" typ="" relevantexpr="true()"><properties><textarea rows="3" cols="110" validconst="" validalarm=""/></properties><behaviour/></formfield><formfield Id: QSSBP-OJDQM-JMZUN-FFPUK-NVOLE. Podpisany Strona 10

16 originalid="id47" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id47" typ="" relevantexpr="true()"><properties><datepicker validconst="" validalarm=""/></properties><behaviour/></formfield><formfield originalid="id1" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id1" typ="" relevantexpr="true()"><properties><radiobuttongroup selectopt="0" validconst="" validalarm=""><textlabel>pierwsza deklaracja</textlabel><textlabel>nowa deklaracja</textlabel><textlabel>korekta deklaracji</textlabel></radiobuttongroup></properties><behaviour/></formfield>< FormField originalid="id2" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id2" typ="" label="" ishidden="false" isrequired="false" isreadonly="false" relevantexpr="true()"><properties><datepicker validconst="" validalarm=""/></properties><behaviour/></formfield><formfield originalid="id3" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id3" typ="" relevantexpr="true()"><properties><radiobuttongroup selectopt="0" validconst="" validalarm=""><textlabel>właściciel nieruchomości</textlabel><textlabel>współwłaściciel</textlabel><textlabel>użytkownik </TextLabel><TextLabel>Użytkownik wieczysty</textlabel><textlabel>zarządca nieruchomości</textlabel><textlabel>inna osoba władająca nieruchomością</textlabel></radiobuttongroup></properties><behaviour/></formfield&g t;<formfield originalid="id4" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id4" typ="" relevantexpr="true()"><properties><editbox size="30" validconst="" originalid="id5" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id5" typ="" relevantexpr="true()"><properties><editbox size="30" validconst="" originalid="id6" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id6" typ="" relevantexpr="true()"><properties><editbox size="30" validconst="" originalid="id7" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id7" typ="" relevantexpr="true()"><properties><datepicker validconst="" validalarm=""/></properties><behaviour/></formfield><formfield originalid="id8" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id8" typ="" relevantexpr="true()"><properties><editbox size="30" validconst="" originalid="id9" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id9" typ="" relevantexpr="true()"><properties><editbox size="30" validconst="" originalid="id10" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id10" typ="" relevantexpr="true()"><properties><editbox size="30" validconst="" originalid="id11" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id11" typ="" relevantexpr="true()"><properties><editbox size="50" validconst="" Id: QSSBP-OJDQM-JMZUN-FFPUK-NVOLE. Podpisany Strona 11