FORMULARZ OFERTOWY. ... (pieczątka firmowa)

Transkrypt

1 ZAŁĄCZNIK NR 1 do SIWZ Załącznik nr 1 do umowy SPL/08/PN/ (pieczątka firmowa) FORMULARZ OFERTOWY w sprawie udzielenia zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę leków i szczepionek dla potrzeb Specjalistycznej Przychodni Lekarskiej dla Pracowników Wojska Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Warszawie. I. Pełna nazwa i adres firmy: Nr NIP: Nr Regon: Wpisany do: pod numerem: II. Osoby upoważnione do reprezentowania firmy (podpisywanie oferty i umowy): a. imię... nazwisko... stanowisko służbowe... tel... fax... osoba upoważniona do kontaktów: b. imię... nazwisko... stanowisko służbowe... tel... fax... III. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, przyjęliśmy ją bez zastrzeżeń i nie wnosimy do niej żadnych uwag. IV. Oświadczamy, że zdobyliśmy wszystkie informacje potrzebne do prawidłowego przygotowania oferty oraz wszelkie informacje niezbędne do oceny ryzyka, trudności i wszelkich innych okoliczności, jakie mogą wystąpić w trakcie realizacji zamówienia.

2 Oferujemy przyjęcie do wykonania przedmiot zamówienia obejmujący dostawę leków (Pakiet 2.1) opisanego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i jej załącznikach w cenie: wartość netto:...pln (słownie...) podatek VAT według obowiązującej stawki wynosi... %, wartość brutto :... PLN (słownie...) Jest to cena łączna (ofertowa), zgodna ze wszystkimi wymaganiami Zamawiającego zapisanymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. Oferujemy przyjęcie do wykonania przedmiot zamówienia obejmujący dostawę szczepionek (Pakiet 2.2) opisanego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i jej załącznikach w cenie: wartość netto:...pln (słownie...) podatek VAT według obowiązującej stawki wynosi... %, wartość brutto :... PLN (słownie...) Jest to cena łączna (ofertowa), zgodna ze wszystkimi wymaganiami Zamawiającego zapisanymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. Oferujemy przyjęcie do wykonania przedmiot zamówienia obejmujący dostawę rękawiczek Jeżeli Wykonawca składa ofertę na kilka pakietów, stronę należy powielić odpowiednią ilość razy. V. Podana cena zawiera wszystkie koszty konieczne do prawidłowego i terminowego realizowania przedmiotu zamówienia wg opisu podanego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. VI. Oferujemy termin dostawy.. godzin (max. 72h) od chwili otrzymania zapotrzebowania. VII. Oferujemy termin płatności dni od daty otrzymania faktury. VIII. Informujemy, że zamierzamy powierzyć wykonanie części zamówienia podwykonawcy w zakresie: *) w przypadku nie wypełnienia punktu dotyczącego podwykonawcy Zamawiający uzna, że wykonawca będzie Wykonywał całość zamówienia publicznego samodzielnie IX. Oświadczamy, że jesteśmy: mikroprzedsiębiorstwem* (definiuje się jako przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 pracowników i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR)

3 małym przedsiębiorstwem* (definiuje się jako przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 pracowników i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR) średnim przedsiębiorstwem* (definiuje się jako przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 250 pracowników i którego roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR, lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR) * odpowiedź należy zaznaczyć x X. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert. XI. Oferta wraz z załącznikami zawiera... ponumerowanych stron. XII. Oferta została złożona trwale spięta, zszyta, zbindowana, w jednym egzemplarzu, w zamkniętych i opieczętowanych kopertach. XIII. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczamy, że załączone do oferty dokumenty opisują stan faktyczny i prawny, aktualny na dzień otwarcia ofert (art. 297 KK). XIV. Spis dokumentów załączonych do oferty przetargowej: 1. Opis przedmiotu zamówienia załącznik nr2.1,2.2, do SIWZ... str. 2. Oświadczenie, o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu (Załącznik nr 3 do SIWZ)... str str. Miejscowość i data.... podpis (podpisy) osób uprawnionych do reprezentowania woli w imieniu Wykonawcy

4 SPL 08/PN/2019 Załącznik nr 2.1 Lp Opis Opakowanie Ilość szacunkowa na 12 miesięcy Cena jednostkowa netto (zł) Podatek VAT Cena jednostkowa brutto (zł) Wartość netto (4x5) Wartość brutto (4x7) Kwas borny 3% 1opak g 3 opak. 2. Adrenalina 0,1%/ 1ml INJ. 1opak - 10amp 17 opak. 3. Aetchylum Chloratum aer. 70g 1opak - 70g 550 opak. 4. Aethoxysklerol 1% inj. 2ml 1opak - 5amp. 10 opka. 5. Aethoxysklerol 2% inj. 2ml 1opak - 5amp. 5 opak. 6. Aethoxysklerol 3% inj. 2ml 1opak - 5amp. 1 opak. 7. Alantan ung 2% 1opak - 30g 15 opak. 8. Alcaine 0,5% krople do oczu 1opak - 15ml 50 opak. 9. Altacet tbl 1opak - 6 tbl 4 opak. 10. Altacet w żelu 1% 75g 1 opak. 75g 5 opak. 11. Amlozek 5mg tbl 1opak- 5 tbl 2 opak. 12. Ammonii sulfobituminici- ichtiolowa ung 1opak- 20g 2 opak. 13. Apap tbl 1opk- 12 tbl 15 opak. 14. Aqua pro injectione 5ml, plastik 1opak- 100amp x 5ml 10 opak. 15. Argosulfan 2% krem 1opak- 40g 30 opak. 16. Atecortin zawiesina 1opak- 5ml 15 opak. 17. Atropina 1% sol. krople do oczu 1opak- 5ml 5 opak. 18. Atropina sulfuricum 0,5mg 1opak- 10amp 4 opak. 19. Atropina Sulfuricum 1mg 1opak- 10amp 10 opak. 20. Atrovent N aer. 0,02mg 200 dawek 1 opak. 10 ml. 4 opak. 21. Azulan 1opak- 100ml 4 opka 22. Bactroban 2% maść 1opak- 15g 3 opak. 23. Balsam peruwiański 1opak- 100g 3 opak. 24. Barium sulfuricum RTG zaw. 1opak- 200ml 5 opak. 25. Belogent krem 0,5 mg + 1 mg/g 15g 1opak- 15g 4 opak. 26. Berotec N100, 200dawek 1opak- 10ml 15 opak. 27. Betadine płyn 100mg/ml 1opak- 30ml 6 opak. 28. Betadine ung 10% 1opak- 20g 10 poka 29. Biodacyna 0,3% 5ml 1opak- 5ml 40 opka

5 30. Biotrombina inj. 400.m. 5amp+rozp. 2ml 3 opak. 31. Bisocard 5mg tbl 1opak- 30tbl 2 opak. 32. Butaprazol 0,25 %, czopki 1 opak. - 5 szt. 2 opak. 33. Butaprazol 0,5% ung 1 opak.30g 2 opak. 34. Calcium polfa tbl musujące 1opak- 16tbl 5 opak. 35. Captopril 12,5mg tbl 1opak- 30tbl 12 opak. 36. Captopril 25mg tbl 1opak- 30 tbl 16 opak. 37. Carbo medicinalis tbl. 0,3g 1opak- 20tbl. 4 opak. 38. Cardiamid krople 1opak- 15ml 3 opak. 39. Clemastin tbl 1mg 1opak- 30tbl 5 opak. 40. Clobedern krem 1opak- 25g 15 opak. 41. Clobedern ung 1opak- 25g 15 opak. 42. Corhydron 100 amp. 1opka- 5fiolek 22 opak. 43. Cornelegel żel oczny 1opak- 5g 4 opak. 44. Cortineff 0,1% maść do oczu 1opak- 3g 10 opak. 45. Cyclonamina 12,5% amp 2ml 1opak- 5amp 3 opak. 46. Cyclonamina tabl. 250 mg 1 opak tabl 3 opak. 47. Dermatol zasypka 1opak- 5g 3 opak. 48. Detreomycyna 1% ung 1opak- 5g 5 opak. 49. Detreomycyna 2% ung 1opak- 5g 18 opak 50. Dexapolcort aer na skóre 1opak- 55ml 15 opak. 51. Dexaven amp 4mg/1ml 1opak- 10amp 30 opak. 52. Dexaven amp 8mg/ 2ml opakowanie 20 opak. 53. Diclac 50mg tbl 1opak- 30tbl 3 opak. 54. Dicortinef zawiesina do oczu i uszu 1opak- 5ml 30 opak. 55. Diprogenta maść 1opka- 15g 15 opak. 56. Diuramid tbl 0,25g 1opak- 30tbl 3 opak. 57. Dopamini hydrochloridum 4% 5ml 1 opak. 10 amp. 5 opak. 58. Enareal R 0,005g tbl 1opak- 30tbl 2 opak. 59. Enareal R 0,01g tbl 1opak- 30tbl 2 opak. 60. Formaldehyd 10% 1 opak g 22 opak. 61. Furosemid 0,02g/2ml 1opak- 5amp x 2ml 10 opak. 62. Furosemid 0,04tbl 1opak- 30tbl 15 opak. 63. Gentamycyni 800mg/ml amp (po 2ml) 1opak- 10amp 2 opak. 64. Gentamycyna 0,3 krople do oczu 1opak- 5ml 30 opak. 65. Glucosa 5% 500ml 1opak- 500ml 15 opak. 66. Glucosum 20 % 1opak- 500ml 3 opak. SPL 08/PN/2019 Załącznik nr 2.1

6 67. Glucosum 40% 10ml 1 opak. 10 amp. 5 opak. 68. Hydrocortison 0,1% krem 1opak- 15g 5 opak. 69. Hydroxyzinum syrop 10mg/5ml 1opak- 250g 15 opak. 70. Hydroxyzinum tbl. 10mg 1opak- 30tbl 3 opak. 71. Isoptin ampułki 5mg/2ml 1opak- 5amp 3 opak. 72. Jodyna, płyn 1opak- 20g 3 opak. 73. Kalipoz prolongatum tbl 1opak- 30tbl 3 opak. 74. Kalium eferv. saszetki bez cukru 1opak- 3g x 20 saszetek 5 opak. 75. Ketonal 100mg amp 1opak- 10amp 10 opka. 76. Ketonal 50mg tbl 1opak- 30 tbl 5 opak. 77. Krople żołądkowe 1opak- 35g 2 opak. 78. Laticort 0,1% krem 1opak- 15g 3 opak. 79. Lidocaina 10% aer 1opak- 38g 15 opak. 80. Lignocainum 2% 2ml 1opak- 10amp 55 opak 81. Lignocainum hydrochloricum żel 'A' 2% 1opka- 30g 150 opka 82. Lignocainum z noradrenaliną 2% 2ml 1opak- 10amp 15 opak. 83. Loperamid tabl. 2mg 1 opak. 30 tbl. 2 opak. 84. Lorinden N krem 1opak- 15g 3 opak. 85. Bupovacainum 0,5% 20ml 5 fiolek 1opak- 20ml 5 fiolek 1 opak. 86. Maść cynkowa 1opa- 20g 2 opak. 87. Mefacid tbl 250mg 1opak- 30tbl 2 opak. 88. Metocard 0,1g tbl 1opak- 30tbl 4 opak. 89. Metocard 50mg tbl 1opak- 30tbl 2 opak. 90. Metoclopramidum inj. 0,01g/2ml 1opak- 5amp 8 opak. 91. Metronidazol amp. 0,5% 20ml 1opak- 10amp 13 opak. 92. Mydocalm 50mg tbl 1opak- 30tbl 2 opak. 93. Naklofen 0,075g/3ml 1opak- 5amp 10 opak. 94. Natrium Bicarbonicum 8,4% amp 1opak- 10amp x 20ml 5 opak. 95. Natrium Bicarbonicum, soda 1opak- 100g 5 opak. 96. Natrium chloratum 0,9% 10ml do iniekcji 1opak- 100amp x 10ml 39 opak. 97. Natrium chloratum 0,9% 500ml do iniekcji 1opak- 500ml 105 opak. 98. Natrium chloratum 0,9% 5ml do iniekcji 1opak- 100amp x 5ml 5 opak. 99. Natrium chloratum 10% 10ml di iniekcji 1opak- 100amp x 10ml 3 opak Neo- Synephrine 10% krople 1opak- 10ml 11 opak Neomycyna aer. 1opak- 55ml 13 opak Neomycyna ung 0,5% oczy 1opak- 3g 10 opak Neospasmina syrop 1opak- 150g 6 opak. SPL 08/PN/2019 Załącznik nr 2.1

7 104. Nifuroxazyd 100 mg tbl. 1 opak tbl. 2 opak Nipas 32mg 1opak- 50szt. 11 opak Nitrendypina tl. 10mg 1 opak tbl. 2 opak Nitromint aer 1opak- 11g (200 dawek) 12 opak No- spa 80mg (forte) tbl. 1opak- 20tbl 3 opak No- spa amp 2ml/ 40mg 1opak- 5amp 10 opak No- spa tbl. 40mg 1opak- 20tbl 8 opak Oftensin 0,5% krople do oczu 5ml 1opak- 5amp 10 opak Oxycort A ung/ oczy 1opak- 3g 5 opak Oxycort aer zaw. 9,3mg+3,1 mg/g 32,25g 1opak- 55ml 25 opak Oxycort ung 3% 1opak- 10g 3 opak Papaverina hydrochloricum 0,04g/2ml 1opak- 10amp 10 opak Parafina ciekła 1opak- 800g 25 opak Phenazolinum 0,1g/2ml 1opak- 10amp 10 opak Pilocarpinum 2% krop. OFT krople do oczu 1opak- 2x5ml 15 opak Pimafucort ung 1opak- 15g 10 opak Plavix 75mg tbl. 1opak- 28tbl. 1 opak Płyn wieloelektrolitowy 500ml fizjol. Izot. roz. d 1opak- 500ml 20 opak Polopiryna S 0,3g 1opak- 20tbl. 10 opak Xylometazolin 0,1%, krople do nosa 1 opak ml 1 opak Propranolol 0,01g tbl 1opak- 50tbl 2 opak Propranolol 0,04g tbl. 1opak- 50tbl 2 opak Pyralginum 1,0g/ 2ml 1opak- 5amp 8 opak Pyralginum 2,5g/ 5ml 1opak- 5amp 4 opak Pyralginum tbl. 0,5g 1opak- 6tbl 20 opak Rivanol 0,1% roztwór, 1 opak g 5 opak Rivanol tabletki 0,1% 1opak- 5tbl 5 opak Sachol żel stomatologiczny 1opak- 10g 5 opak Saridon tabletki 1opak- 10tbl 2 opak Severent aer. 120 dawek 25mg 1 opak. 2 opak Silol UNIA 100ml aer 1opak- 100ml 2 opak Solcoseryl adhesive pasta stomatologiczna 5% 1opak- 5g 5 opak Solcoseryl żel 10% 1opak- 20g 5 opak Spirytus salicylowy 1 opak g 10 opak Spirytus skazony hibitanem 1opak- 1L 2 opak Sulfacetamidum HEC 10% krople 1opak- 2 x 5ml 15 opak Talk 1opak- 100g 4 opak. SPL 08/PN/2019 Załącznik nr 2.1

8 SPL 08/PN/2019 Załącznik nr Theospirex 20mg/ml a 10ml 1opak- 5amp po 10ml 3 opak Torecan ampułki 6,5mg/1ml 1 opak. - 5 amp. 2 opak Torecan czopki 6,5mg 1opak- 6czopków 2 opak Tramadol 50mg tbl 1opak- 20tbl 2 opak Tramal 100mg 1opak- 10tbl 2 opak Tramal amp. 0,05g/1ml 1opak- 5amp 3 opak Triderm maść 1opak- 15g 5 opak Tropicamid Kropl. OFT 0,5% KR.OFTALM 1opak - 2x5ml 25 opak Tropicamid 1% krople do oczu 1opak- 2 x 5ml 90 opak 150. Trusopt 2% krople do oczu 1opak- 5ml 2 opak Ventolin aer. 200 dawek 1 opak. 5 opak Vidisic żel oczny 1opak- 10g 50 opak Wazelina ung 1opak- 20g 50 opak Woda utleniona 3% 1000ml 1opak- 1000ml 70 opak Xylocaina 2% 50ml 1opak- 5 x 50ml 35 opak 156. Zinci oxydatum proszek 1opak- 100g 15 opak Woda utleniona 3% 100g 1 opak-100g 40 opak 158. Fluoresceina okulistyczna, 10% roztwór do wstrzykiwań 100mg/ml 1opak - 12 amp x 5ml 10 opak Glukoza proszek 75g 1opak- 75g 150 opak Belogent maść 1 opak-15g 2 opak Borosal 500g 3% płyn 1 opak.- 500g 2 opak Validol, 60 mg, tabl. 1 opak szt. 2 opak Clemastinum, 2mg/2ml, amp. 1 opak. - 5 amp. 2 opak Dexafree 1 mg/ml, krople do oczu 1 opak dawek 1 opak Luxfen, 2mg/ml, krople do oczu 1 opak. - 5 ml 6 opak Ranigast, tabl. 1 opak tabl. 2 opak Dexamytrex, krople do oczu 1 opak. - 5 ml 2 opak Dexamytrex, maść do oczu 1 opak. - 3 g 2 opak Metronidazol 1%, żel 10 mg/g 1 opak. - 15g 8 opak Amiokordin, ampułki 50 mg/1ml, 1 amp. - 3 ml 1 opak. - 5 amp. 2 opak Płyn Ringera 500 ml 1 opak ml 8 opak Salbutamol WZF, ampułki 0,5 mg/1ml 1 opak amp. 2 opak. RAZEM

9 SPL 08/PN/2019 Załącznik nr 2.1 Miejscowość i data. podpis osoby reprezentującej Wykonawcę

10 Lp Opis OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA Ilość szacunkowa na 12 miesięcy Nazwa wymaganego produktu Cena jednostkowa netto (zł) Podatek VAT Cena jednostkowa brutto (zł) Wartość netto (4x5) SPL 08/PN/2019 Załącznik nr 2.2 Wartość brutto (4x7) Rekombinowana szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, zawierająca 20 mcg oczyszczonego HBs dla osób dorosłych i młodzieży powyżej 15 roku życia - fiolka 1 ml 250szt. 2. Szczepionka tężcowo - błonicza dla dorosłych i młodzieży zawierająca w 1 dawca: toksoid tężcowy - niemniej niż 40 j.m., toksoid błoniczy - nie mniej niż 5 j.m. 400 szt. 3. Szczepionka tężcowa zawierająca w 1 dawce toksoid tężcowy - nie mniej niż 40 j.m. 35 szt Szczepionka przeciwko odkleszczowemu zapaleniu opon i mózgu, umożliwiająca szczepienie dorosłych i młodzieży w wieku co najmniej 16 lat, jednodawkowa ze schematem szczepień 3 dawkowym: 0, 1-3, 5-12 m-cy Inaktywowana szczepionka przeciwko grypie typu split zawierająca po 15 µg hamaglutyniny każdego z 3 typów wirusa grypy rekomendowanych przez WHO zaejestrowana w postaci ampułkostrzykawki 0,5 ml i 0,25 ml Szczepionka p/błonicy - szczepionka błonicza absorbowana na wodorotlenku glinu, ampułka 0,5 ml, 1opak- 5 amp Szczepionka durowo-tężcowa - fiolka 10 ml - 20 dawek po 0,5 ml w jednej fiolce. Na jedną osobę 3 dawki szczepionki, schemat szczepienia 0, 1, 12 miesięcy. Pojedyncza dawka przypominająca po 3-5 latach 120 szt. 300 szt. 1 szt. 3 szt.

11 Szczepionka durowa - fiolka 10 ml - 20 dawek po 0,5 ml w jednej fiolce. Na jedną osobę 3 dawki szczepionki, schemat szczepienia 0, 1, 12 miesięcy. Pojedyncza dawka przypominająca po 3-5 latach Polisacharydowa szczepionka p/durowi brzusznemu - 1 dawka 0,5 ml (ampułkostrzykawka). Schemat szczepienia: 1 dawka + 1 dawka przypominająca po 3 latach Szczepionka przeciwko poliomyelitis, inaktywowana zawiesina do wstrzykiwań, 0,5 ml Inaktywowana skojarzona szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A i wirusowemu zapaleniu wątroby A+B dla dorosłych i młodzieży powyżej 16 r.ż., 1 dawka - 1 ml Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A dla dorosłych, 1 dawka - 0,5 ml OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA 5 szt. 15 szt. 8 szt. 10 szt. 160 szt. SPL 08/PN/2019 Załącznik nr Inaktywowana szczepionka przeciwko wściekliżnie. Konfekcjonowana w postaci proszku i rozpuszczelnika dla sporządzania roztworu do wstrzykiwań domięśniowych, 0,5 ml. Szczepionka może być stosowana przed i po ekspozycji, jako szczepienie pierwotne lub jako dawka przypominająca 3 szt. 14. Szczepionka przeciw żółtej gorączce 3 szt. 15. Szczepionka przeciw inwazyjnej chorobie meningokowej grupy A, C, W135 i Y Szczepionka Rhophylac 300 mikrogramów/2ml 3 szt szt.

12 Szczepionak przeciwko pneumokokom 0,5ml OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA SPL 08/PN/2019 Załącznik nr szt Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A (WZW A), sterylna zawiesina zawierająca inaktywowane formaldehydem i adsorbowane na wodorotlenku glinu wirusy zapalenia wątroby typu A (szczep wirusa HM 175). Zawiesina do wstrzykiwań. min jednostek ELISA antygenu wirusa HAV szczep HM175 / 1ml (dawka dla dorosłych) Szczepionka przeciw cholerze (interaktywna, doustna). Zawiesina i granulat musujący do sporządzania zawiesiny doustnej. Szczepionka przeciw błonicy, tężcowi i poliomyelitis (inaktywowana), adsorbowana na uwodnionym wodorotlenku glinu, o zmniejszonej zawartości antygenów. 1 dawka (0,5 ml) zawiera nie mniej niż 2 j.m. toksoidu błoniczego, nie mniej niż 20 j.m. toksoidu tężcowego oraz inaktywowany poliowirus (40 j. antygenu D wirusa polio typ 1 - szczep Mahoney, 8 j. antygenu D wirusa polio typ 2 - szczep MEF-1, 32 j. antygenu D wirusa polio typ 3 - szczep Saukett). 3 szt. 30 szt. 5 szt. RAZEM Miejscowość i data. podpis osoby reprezentującej Wykonawcę

13 Załącznik nr 3 do SIWZ SPL/08/PN/2019 (Oświadczenie potwierdzające, że Wykonawca nie podlega wykluczeniu z postępowania oraz spełnia warunki udziału w postępowaniu) OŚWIADCZENIE składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy Pzp Identyfikacja INFORMACJE NA TEMAT WYKONAWCY Nazwa: KRS/CEiDG, NIP (w zależności od podmiotu): Adres pocztowy: Informacje ogólne Czy wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem *? Rodzaj uczestnictwa Czy Wykonawca bierze udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia wspólnie z innymi Wykonawcami (w ramach grupy kapitałowej, konsorcjum, spółki cywilnej lub podobnego podmiotu) Uwaga - Jeżeli tak, każdy z Wykonawców zobowiązany jest złożyć odrębne jednolite europejskie dokumenty zamówienia Jeżeli tak należy wskazać rolę Wykonawcy: 1) Lider 2) Pozostali Wykonawcy biorący wspólnie udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia 1).. 2) * Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz.U. L 124 z , s. 36). Te informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych. Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR. Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR. Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR. 1

14 INFORMACJE NA TEMAT PRZEDSTAWICIELI WYKONAWCY Osoby upoważnione do reprezentowania (o ile istnieją) Imię i nazwisko: Stanowisko/Działający(-a) jako: Informacje dotyczące przedstawicielstwa (jego form, zakresu, celu itd.): INFORMACJE DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU określonych przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia - zezwolenie Głównego Inspektora Farmaceutycznego na prowadzenie działalności w zakresie handlu produktami leczniczymi. - Zamawiający wymaga aby Wykonawca dostarczył produkty lecznicze po dokonaniu weryfikacji autentyczności tych produktów potwierdzając ten fakt oświadczeniem. - warunek zostanie spełniony, jeżeli Wykonawca (na wezwanie Zamawiającego) wykaże, że w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert o udzielenie zamówienia publicznego, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie wykonał, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonuje co najmniej 2 dostawy o charakterze i złożoności porównywalnej z przedmiotem zamówienia, tzn. polegające na dostawie leków lub szczepionek. Do wykazu należy załączyć dokumenty potwierdzające, że dostawy te zostały wykonane lub są wykonywane z należytą starannością. 2

15 INFORMACJE NA TEMAT POLEGANIA NA ZDOLNOŚCI INNYCH PODMIOTÓW Czy Wykonawca polega na zdolności innych podmiotów w celu wykazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w Rozdziale IV ust. 1 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia? Jeżeli tak należy: a) wskazać podmiot/podmioty b) określić zakres: a).. b).... INFORMACJE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCÓW, na których zdolności wykonawca nie polega Czy Wykonawca zamierza zlecić jakiejkolwiek części zamówienia podwykonawcy? Jeżeli tak (i o ile jest to wiadome), należy wykazać proponowanych podwykonawców Jeżeli tak, należy wskazać zakres:.... a).. b).. c).. Podstawy określone w art. 24 ust. 1 pkt 13 i 14 PODSTAWY WYKLUCZENIA Czy Wykonawcę lub urzędującego członka jego organu zarządzającego lub nadzorczego lub nadzorczego, wspólnika spółki w spółce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spółce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 24 ust. 1 pkt 13? Jeżeli tak, proszę podać: a) datę wyroku, określić, których spośród punktów a d on dotyczy, oraz podać powód/powody skazania; b) wskazać, kto został skazany; c) w zakresie, w jakim zostało to bezpośrednio ustalone w wyroku: a) data punkty.. powód/powody.. b).. c) długość okresu wykluczenia.. punkty którego/których to dotyczy... 3

16 W przypadku skazania, czy Wykonawca przedsięwziął środki w celu wykazania swojej rzetelności pomimo istnienia odpowiedniej podstawy wykluczenia ( samooczyszczenie )? Jeżeli tak, należy opisać przedsięwzięte środki: Podstawy określone w art. 24 ust. 1 pkt 15 Czy Wykonawca wywiązał się ze wszystkich obowiązków dotyczących płatności podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne, zarówno w państwie, w którym ma siedzibę, jak i w państwie członkowskim instytucji zamawiającej lub podmiotu zamawiającego, jeżeli jest ono inne niż państwo siedziby? Jeżeli nie, proszę wskazać: 1) państwo lub państwo członkowskie, którego to dotyczy; 2) jakiej kwoty to dotyczy? 3) w jaki sposób zostało ustalone to naruszenie obowiązków: a) w trybie decyzji sądowej lub administracyjnej: - czy ta decyzja jest ostateczna i wiążąca? - data wyroku lub decyzji. - w przypadku wyroku, o ile została w nim bezpośrednio określona, długość okresu wykluczenia: b) w inny sposób? Proszę sprecyzować, w jaki: 4) Czy Wykonawca spełnił lub spełni swoje obowiązki, dokonując płatności należnych podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne, lub też zawierając wiążące porozumienia w celu spłaty tych należności, obejmujące w stosownych przypadkach narosłe odsetki lub grzywny? Podatki 1) 2) 3a) b) Składki na ubezpieczenie społeczne 1) 2) 3a) b) 4

17 4) Jeżeli tak, należy podać szczegółowe informacje na ten temat:. 4) Jeżeli tak, należy podać szczegółowe informacje na ten temat: Podstawy określone w art. 24 ust. 1 pkt 16, 17 i 18 Czy Wykonawca może potwierdzić, że: 1) nie jest winny poważnego wprowadzenia w błąd przy dostarczaniu informacji wymaganych do weryfikacji braku podstaw wykluczenia lub do weryfikacji spełnienia kryteriów kwalifikacji; 2) nie zataił tych informacji; 3) jest w stanie niezwłocznie przedstawić dokumenty potwierdzające wymagane przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający; oraz 4) nie przedsięwziął kroków, aby w bezprawny sposób wpłynąć na proces podejmowania decyzji przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający, pozyskać informacje poufne, które mogą dać mu nienależną przewagę w postępowaniu o udzielenie zamówienia, lub wskutek zaniedbania przedstawić wprowadzające w błąd informacje, które mogą mieć istotny wpływ na decyzje w sprawie wykluczenia, kwalifikacji lub udzielenia zamówienia? dotyczy dotyczy Jeżeli nie, czy Wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? Jeżeli tak, należy opisać przedsięwzięte środki: 5

18 Podstawy określone w art. 24 ust. 1 pkt 19 Czy Wykonawca lub przedsiębiorstwo związane z Wykonawcą doradzał(-o) instytucji zamawiającej lub podmiotowi zamawiającemu bądź był(-o) w inny sposób zaangażowany(-e) w przygotowanie postępowania o udzielenie zamówienia? Jeżeli tak, należy podać szczegółowe informacje na ten temat: Jeżeli tak, czy Wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? Jeżeli tak, należy opisać przedsięwzięte środki: Podstawy określone w art. 24 ust. 1 pkt 20 Czy Wykonawca zawarł z innymi Wykonawcami porozumienia mające na celu zakłócenie konkurencji? Jeżeli tak, należy podać szczegółowe informacje na ten temat: Jeżeli tak, czy Wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? Jeżeli tak, należy opisać przedsięwzięte środki: Podstawy określone w art. 24 ust. 1 pkt 21 i 22 Czy wobec Wykonawcy 1) będącego podmiotem zbiorowym, sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne? 2) orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakaz ubiegania się o zamówienie publiczne? Jeżeli tak, należy podać szczegółowe informacje na ten temat: 6

19 Podstawy określone w art. 24 ust. 5 pkt 1 Czy Wykonawca znajduje się w jednej z następujących sytuacji: 1) zbankrutował; lub 2) prowadzone jest wobec niego postępowanie upadłościowe lub likwidacyjne; lub 3) zawarł układ z wierzycielami; lub 4) znajduje się w innej tego rodzaju sytuacji wynikającej z podobnej procedury przewidzianej w krajowych przepisach ustawowych i wykonawczych; lub 5) jego aktywami zarządza likwidator lub sąd; lub 6) jego działalność gospodarcza jest zawieszona? Jeżeli tak należy podać: - - zczegółowe informacje: owody, które pomimo powyższej sytuacji umożliwiają realizację zamówienia, z uwzględnieniem mających zastosowanie przepisów krajowych i środków dotyczących kontynuowania działalności gospodarczej Podstawy określone w art. 24 ust. 5 pkt 2 Czy Wykonawca jest winien poważnego wykroczenia zawodowego? Jeżeli tak, należy podać szczegółowe informacje na ten temat: Jeżeli tak, czy Wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? Jeżeli tak, należy opisać przedsięwzięte środki: Podstawy określone w art. 24 ust. 5 pkt 4 Czy Wykonawca znajdował się w sytuacji, w której wcześniejsza umowa w sprawie zamówienia publicznego, wcześniejsza umowa z podmiotem zamawiającym lub wcześniejsza umowa w sprawie koncesji została rozwiązana przed czasem, lub w której nałożone zostało odszkodowanie bądź inne Jeżeli tak, należy podać szczegółowe informacje na ten temat: 7

20 porównywalne sankcje w związku z tą wcześniejszą umową? Jeżeli tak, czy Wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? Jeżeli tak, należy opisać przedsięwzięte środki:....., dn Podpis osoby/osób uprawnionej/uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy 8

21 Załącznik nr 4 do SIWZ SPL/08/PN/2019 OŚWIADCZENIE O PRZYNALEŻNOŚCI/ BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ składane na podstawie art. 24 ust. 11 ustawy PZP Nazwa firmy... Adres... Po zapoznaniu się z informacjami dotyczącymi firm oraz adresów Wykonawców, którzy złożyli oferty w postępowaniu na dostawę leków i szczepionek nr sprawy SPL/08/PN/2019, oświadczam że: należę do tej samej grupy kapitałowej*, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy PZP, z niżej wymienionymi Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty w niniejszym postępowaniu: W związku z powyższym do oświadczenia dołączam dowody, że powiązania z w/w Wykonawcami nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia. nie należę do tej samej grupy kapitałowej*, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy PZP, z żadnym Wykonawcą, który złożył odrębną ofertę w niniejszym postępowaniu. *- niepotrzebne skreślić.. Data i podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy

22 UMOWA NR SPL 08/PN/2019 Załącznik nr 5 do SIWZ zawarta w dniu.. w Warszawie, pomiędzy: Specjalistyczną Przychodnią Lekarską dla Pracowników Wojska Samodzielnym Publicznym Zakładem Opieki Zdrowotnej z siedzibą w Warszawie, przy ul. Nowowiejskiej 31, Warszawa, wpisaną do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonego przez Mazowiecki Urząd Wojewódzki w Warszawie, pod nr , oraz do Krajowego Rejestru Sądowego, prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr , posiadającego numer identyfikacji podatkowej NIP i numer identyfikacyjny REGON , reprezentowaną przez: Dyrektor Przychodni - mgr Agnieszka Kuśmierska. zwaną w treści umowy ZAMAWIAJĄCYM a [..] z siedzibą w [ ] przy ul. [ ], wpisaną do Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem [ ], posiadającą nr REGON [ ] oraz NIP [ ], reprezentowaną przez: Prezesa Zarządu [ ] zwaną w dalszej części umowy WYKONAWCĄ W wyniku przeprowadzonego postępowania w trybie przetargu nieograniczonego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (Dz. U. Z 2018 r., poz z późn..zm.) zostaje zawarta umowa o następującej treści: Przedmiotem umowy jest dostawa leków / szczepionek o parametrach i cenach wymienionych w załącznik 2.1 i/lub 2.2 (Opis przedmiotu zamówienia formularz cenowy). 2. Załącznik nr 1 (Formularz ofertowy) i załącznik nr 2.1 i 2.2 (Opis przedmiotu zamówienia formularz cenowy) do niniejszej umowy stanowią jej integralną część Cena końcowa przedmiotu zamówienia wynosi: Cena netto: [ ] zł (słownie: [ ]) Podatek VAT: % Cena brutto: [ ] zł (słownie: [ ]) Zamawiający będzie rozliczał się z Wykonawcą na podstawie zaoferowanych przez Wykonawcę w złożonej ofercie cen jednostkowych, zgodnie z załącznikiem nr 2.1 i/lub 2.2 do umowy. 2. Wykonawca oświadcza, że w cenie oferty uwzględnił wszystkie koszty związane z realizacją niniejszej umowy. 3. Strony ustalają, że zapłata wynagrodzenia za przedmiot umowy nastąpi na podstawie faktur VAT wystawionych w sposób prawidłowy przez Wykonawcę po uprzednim dokonaniu odbioru przedmiotu danej dostawy (partii towaru) przez Zamawiającego. 4. Zamawiający dokona zapłaty wynagrodzenia na konto Wykonawcy. Zapłata wynagrodzenia w wysokości wynikającej z zamówienia częściowego nastąpi w terminie do [ ] dni od daty otrzymania przez Zamawiającego prawidłowo wystawionej faktury VAT, po uprzednim spełnieniu warunków określonych w ust.3. 1

23 SPL 08/PN/2019 Załącznik nr 5 do SIWZ 5. W przypadku zaistnienia niezgodności w wystawionej fakturze VAT wraz z załączonym wykazem zrealizowanych dostaw, Wykonawca w porozumieniu z Zamawiającym przeprowadzi ponowną weryfikację faktury VAT, a następnie Wykonawca dokona niezbędnej korekty do faktury VAT. W takim przypadku bieg terminu wskazanego w ust. 4 rozpoczyna się od daty doręczenia korekty do faktury VAT. 6. Za datę dokonania zapłaty przyjmuje się dzień obciążenia rachunku bankowego Zamawiającego. 7. Zamawiający dokona zapłaty za faktycznie wykonanie dostawy, po cenach identycznych z cenami z załącznika nr 2.1 i/lub 2.2 do niniejszej umowy Wykonawca zobowiązany jest do realizacji przedmiotu umowy każdorazowo w ciągu [ ] godzin od daty zgłoszenia zapotrzebowania przez uprawnionego pracownika Zamawiającego. Telefon do Sekcji Zaopatrzenia Przedmiot umowy musi zostać dostarczony do magazynu Zamawiającego przy ul. Nowowiejskiej 5 i wniesiony w miejsce dokładnie wskazane przez Zamawiającego. 3. Wykonawca ponosi wszystkie koszty związane z dostarczeniem przedmiotu umowy do Zamawiającego oraz ponosi za niego odpowiedzialność (ryzyko utraty, uszkodzenia itd.) do czasu jego formalnego przyjęcia przez Zamawiającego. 4. Dostawa przedmiotu zamówienia zrealizowana będzie transportem Wykonawcy na jego koszt i ryzyko. 5. Przyjęcie wykonania dostawy nastąpi przez osobę upoważnioną pracownika Sekcji Zaopatrzenia. 6. W przypadku, gdyby termin wykonania został z winy Wykonawcy przekroczony o więcej niż 3 dni, Zamawiający ma prawo odstąpienia od umowy. 7. Zamawiający będzie dokonywał zakupu poszczególnych składników przedmiotu zamówienia w ramach kwoty brutto określonej w 2 ust. 1 niniejszej umowy. 8. Wielkość każdego zamówienia (dostawy) będzie zależna od aktualnych potrzeb Zamawiającego i wynikać będzie z dyspozycji osób odpowiedzialnych za realizację przedmiotu umowy po stronie Zamawiającego. 9. Zamawiający zastrzega sobie w czasie obowiązywania umowy prawo zamówienia (dostawy) mniejszej ilości materiałów niż wymieniony w załączniku nr 2.1 i/lub 2.2. Wykonawcy z tego tytułu nie przysługują żadne roszczenia względem Zamawiającego. 10. Przedstawione w załączniku nr 2.1 i/lub 2.2 do umowy ilości danego asortymentu stanowią ilość orientacyjną, przybliżoną, a faktyczna ilość będzie wynikać z bieżących potrzeb. Podane ilości orientacyjne w załączniku nr 2 do umowy nie mogą stanowić podstawy żądania przez Wykonawcę realizacji określonych ilości asortymentu oraz zgłaszania związanych z tym roszczeń. Zamawiający zastrzega sobie możliwość zmian ilościowych poszczególnych asortymentów wymienionych w załączniku nr 2.1 i/lub 2.2 do umowy ze względów organizacyjnych oraz gdy wymagać tego będzie prawidłowa realizacja przez Zamawiającego zadań polegających na udzielaniu świadczeń zdrowotnych. Zamawiający zastrzega sobie prawo do zmian w zakresie ilości poszczególnego asortymentu w danej pozycji, z tym zastrzeżeniem, że zmiany te nie mogą spowodować zmian cen poszczególnych pozycji asortymentowych ani też zwiększenia wartości brutto na jaką opiewa umowa. 11. Wraz z dostawą Wykonawca zobowiązany jest dostarczyć dokument potwierdzający wykonanie weryfikacji autentyczności dostarczanych produktów leczniczych. 2

24 SPL 08/PN/2019 Załącznik nr 5 do SIWZ Wykonawca wymieni partię uszkodzonego towaru, na nowy nieużywany asortyment. Reklamacje Zamawiającego będą rozpatrywana przez Wykonawcę nie później niż w ciągu 5 dni od daty otrzymania zgłoszenia o wadzie. Dostarczenie nowego przedmiotu umowy nastąpi na koszt i ryzyko Wykonawcy. 2. Przedmiot zamówienia objęty jest gwarancją producenta. 3. Dostarczony przedmiot umowy posiada termin przydatności min. 12 miesięcy od daty dostawy. 4. Zamawiający zwróci na koszt Wykonawcy partię dostawy, której termin przydatności będzie krótszy niż 12 miesięcy. 5. Nadzór nad realizacją umowy sprawuje Pan Piotr Sokołowski tel Zamawiającemu przysługuje odstąpienie od umowy jeżeli: 1) w stosunku do Wykonawcy zostanie wszczęte postępowanie upadłościowe lub likwidacyjne, 2) zostanie wydany nakaz sądowy zajęcia majątku Wykonawcy, 3) Wykonawca bez uzasadnionych przyczyn nie rozpoczął wykonywania dostaw lub je przerwał lub wielokrotnie opóźnił się z realizacją przedmiotu umowy. 2. Wykonawcy przysługuje odstąpienie od umowy jeżeli Zamawiający nie dokona zapłaty z tytułu wykonanych dostaw w okresie 30 dni od terminu ustalonego w 3 ust. 2 niniejszej umowy W przypadku niezgodnej z wymaganiami Zamawiającego jakości dostarczanych artykułów /elementów przedmiotu umowy lub jego nieterminowych dostaw, Zamawiający ma prawo do naliczania kary umownej w wysokości 0,2% od wynagrodzenia za wadliwą część dostawy lub nieterminowe wykonanie dostawy za każdy dzień zwłoki. Wysokość kary nie może jednak przekroczyć 10% wartości umowy. 2. Wykonawca wyraża zgodę na pomniejszenie płatności za wykonaną dostawę o koszt kary umownej z tytułu nieterminowej dostawy lub niewystarczającej jakości elementów przedmiotu umowy. 3. Jeżeli odstąpienie od umowy nastąpi z przyczyn, za które odpowiada Wykonawca, to Wykonawca zapłaci karę w wysokości 10% wynagrodzenia określonego umową Zamawiający zastrzega sobie prawo do wprowadzenia następujących zmian do umowy: 1) zmiana terminu realizacji zamówienia z przyczyn nie leżących po stronie Wykonawcy; 2) zmiana osób odpowiedzialnych za kontakty i nadzór nad realizacją przedmiotu umowy; 3) wystąpienie oczywistych omyłek pisarskich i rachunkowych w treści umowy, 4) ustawowa zmiana stawki VAT. 2. Zmiany do umowy następować będą w formie aneksu. 3. Zmiana do umowy może nastąpić wyłącznie za obopólną zgodą Zamawiającego i Wykonawcy Umowa wchodzi w życie z dniem zawarcia. 2. Umowa została zawarta od dnia podpisania do dnia.. r. lub do wykorzystania kwoty brutto przedmiotowego zamówienia, w zależności od tego, co nastąpi pierwsze. 9. W razie zaistnienia istotnej zmiany, okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy, 3

25 SPL 08/PN/2019 Załącznik nr 5 do SIWZ Zamawiający może odstąpić od umowy w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości o tych okolicznościach. 10. Wszystkie zmiany i uzupełnienia niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem ich nieważności. 11. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego wraz z przepisami odrębnymi mogącymi mieć zastosowanie do przedmiotu umowy. 12. Ewentualne spory mogące powstać na tle realizacji umowy, strony będą rozstrzygać polubownie, a w przypadku nie osiągnięcia wspólnego stanowiska poddadzą rozstrzygnięciu Sądowi powszechnemu właściwemu dla siedziby Zamawiającego. 13. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron. Wykonawca. Zamawiający... Sprawdzono tekst umowy pod kątem merytorycznym... Procedura przeprowadzona w zgodzie z wewnętrznymi przepisami dotyczącymi zamówień publicznych, i w sposób zgodny i nie naruszający przepisów ustawy PZP Zatwierdzono pod względem finansowym... Radca Prawny 4

26 Załącznik nr 6 do SIWZ SPL/08/PN/2019 WYKAZ Wykonanych lub wykonywanych w ciągu ostatnich 3 lat dostaw, z podaniem ich wartości, dat wykonania oraz odbiorców według poniższej tabeli Lp. Odbiorca przedmiotu umowy (Nazwa instytucji) Data realizacji Wartość zrealizowanej usługi Zakres usług (Miejsce, data) (podpis osoby (osób) upoważnionej do występowania w imieniu firmy)