Pan Łukasz Borkowski Dyrektor Zespołu Szkół Ogólnokształcących i Sportowych w Pruszkowie

Transkrypt

1 LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCE SPORTOWE Pruszków, dnia...r. Pan Łukasz Borkowski Dyrektor Zespołu Szkół Ogólnokształcących i Sportowych w Pruszkowie WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCEGO SPORTOWEGO Absolwenta Szkoły Podstawowej 1. Nazwisko i imiona kandydata Data i miejsce urodzenia... województwo PESEL Nr telefonu kandydata Adres zamieszkania kandydata 6. Adres zameldowania kandydata (inny niż adres zamieszkania) Ulica:. Kod pocztowy:.. Miejscowość:. Województwo:..... DANE O RODZICACH KANDYDATA 1. Imiona i nazwiska rodziców Adres zamieszkania rodziców (opiekuna prawnego) kandydata Numery telefonów rodziców: Mama.adres ... Tata...adres ...

2 SPECJALIZACJA SPORTOWA*: piłka nożna chłopców koszykówka chłopców pływanie koszykówka dziewcząt piłka siatkowa chłopców *grupa sportowa utworzona przy min. 10 osobach na danej specjalizacji piłka siatkowa dziewcząt Jako przedmioty rozszerzone wybieram: biologia i język angielski geografia i język angielski Jako drugi język obcy wybieram: język niemiecki Syn/Córka będzie uczęszczał/a na zajęcia z: religii etyki nie będzie uczęszczał/a na religię i etykę. Proszę o przyznanie miejsca w INTERNACIE *: TAK NIE * liczba miejsc w Internacie ograniczona język rosyjski OŚWIADCZENIE KANDYDATA I JEGO RODZICÓW (OPIEKUNÓW PRAWNYCH) Oświadczam, że jest mi znany Regulamin Rekrutacji do Zespołu Szkół Ogólnokształcących i Sportowych w Pruszkowie (oferta szkoły, wymagane dokumenty, zasady punktacji, tryb i terminarz rekrutacji). Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i mojego dziecka na potrzeby szkoły związane z procedurą rekrutacji. W przypadku przyjęcia do Liceum Ogólnokształcącego Sportowego również do udziału w cyklu działań mających na celu promocję szkoły oraz do ogłaszania wyników na stronie internetowej, a także w gablotach szkolnych z wykorzystaniem potrzebnych danych oraz wizerunku WYMAGANE DOKUMENTY: poświadczona kopia świadectwa ukończenia szkoły podstawowej, poświadczona kopia zaświadczenia o wynikach sprawdzianu ósmoklasisty, zgoda rodziców na uczęszczanie dziecka do szkoły sportowej (zał. Nr 1), zaświadczenie o stanie zdrowia od lekarza medycyny sportowej / ważna karta zdrowia sportowca, karta zdrowia z gabinetu pielęgniarki szkolnej, opinia lub orzeczenie Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej dotyczące funkcjonowania ucznia w szkole, 2 fotografie Dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów, o których mowa w Regulaminie Rekrutacji pkt. 13 i 14: oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata, orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne, prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą; opinię wydaną przez publiczną poradnię psychologiczno-pedagogiczną, w tym publiczną poradnię specjalistyczną, w sprawie pierwszeństwa w przyjęciu ucznia z problemami zdrowotnymi do szkoły ponadpodstawowej. Data wpływu wniosku.. Podpis osoby przyjmującej wniosek....

3 Załącznik nr zstio_sekretariat1@wp.pl Pruszków, dnia.... r. ZGODA RODZICÓW NA UCZĘSZCZANIE DZIECKA DO SZKOŁY SPORTOWEJ Wyrażam zgodę na uczęszczanie mojego dziecka DO: imię i nazwisko dziecka Liceum Ogólnokształcącego Sportowego* Szkoły Mistrzostwa Sportowego Liceum Ogólnokształcącego* (* właściwe zaznaczyć) w Zespole Szkół Ogólnokształcących i Sportowych w Pruszkowie Jednocześnie oświadczam, że moje dziecko jest zdrowe i nie ma przeciwwskazań do przystąpienia do prób sprawności fizycznej w dniu 2019 r., co zostało poświadczone stosownym dokumentem (orzeczeniem lekarza medycyny sportowej lub kartą zdrowia sportowca). Biorę pełną odpowiedzialność za ewentualne kontuzje i uszczerbek na zdrowiu podczas testu sprawnościowego

4 Pruszków, dnia.... r. WYRAŻAM ZGODĘ NA UDZIAŁ MOJEGO DZIECKA W PRÓBACH SPRAWNOŚCI FIZYCZNEJ imię i nazwisko dziecka Nazwiska i imiona rodziców / opiekunów prawnych*: Telefony kontaktowe: Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w próbie sprawności fizycznej w Zespole Szkół Ogólnokształcących i Sportowych w Pruszkowie podczas procesu rekrutacji do szkoły na rok 2019/2020. Jednocześnie oświadczam, że moje dziecko jest zdrowe i nie ma przeciwwskazao do przystąpienia do prób sprawności fizycznej w dniu 2019 r., co zostało poświadczone stosownym dokumentem (zaświadczeniem lekarskim lub kartą zdrowia sportowca). Biorę pełną odpowiedzialnośd za ewentualne kontuzje i uszczerbek na zdrowiu podczas testu sprawnościowego (miejscowość, data)..... (czytelny podpis rodzica /opiekuna prawnego) *niepotrzebne skreślić

5 KLAUZULA INFORMACYJNA DLA RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z ) informuję, że: 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Dyrektor Zespołu Szkół Ogólnokształcących i Sportowych ul. Gomulińskiego 2, Pruszków, tel , sekretariat@zsoispruszkow.pl 2. W Ośrodku powołano Inspektora Ochrony Danych Osobowych- Iwonę Obarzanek kontakt: iod@cbi.org.pl 3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji zadań dydaktycznych, wychowawczych i opiekuńczych w związku z obowiązkiem kontroli spełniania obowiązku szkolnego wynikającym z ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r., poz. 59 z późn. zm) i art. 6 ust. 1 lit. c Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. 4. Podanie danych jest obowiązkiem wynikającym z ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe ( Dz.U. z 2017 r., poz. 59 z późn. zm). 5. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie delegacji zawartych w ustawie z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe ( Dz.U. z 2017 r., poz. 59 z późn. zm). 6. Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą przez okres niezbędny do realizacji obowiązku wynikającego z ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe ( Dz.U. z 2017 r., poz. 59 z późn. zm). 7. W przypadkach, w których przetwarzanie Pani/Pana danych odbywa się na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a) RODO, tj. Pani/Pana zgody na przetwarzanie danych osobowych, przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem 8. Posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych oraz prawo do przenoszenia danych. 9. W przypadku uznania, iż przetwarzanie przez Administratora Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy RODO, przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 10. Pani/Pana dane nie będą podlegały zautomatyzowanym procesom podejmowania decyzji przez Administratora, w tym dane nie będą podlegały profilowaniu. Podpis rodzica/opiekuna prawnego