WNIOSEK O PRZENIESIENIE RACHUNKU PŁATNICZEGO PRZEZ KONSUMENTA

Transkrypt

1 WNIOSEK O PRZENIESIENIE RACHUNKU PŁATNICZEGO PRZEZ KONSUMENTA Wniosek należy wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI. Właściwe pola należy zaznaczyć znakiem x. Dane konsumenta/-ów wnioskującego/-ych o przesie (W przypadku gdy rachunek jest prowadzony dla dwóch lub więcej konsumentów, upoważnia udzielają wszyscy konsumenci. We wniosku należy wówczas uzupełnić dane wszystkich tych konsumentów) * pola obowiązkowe Imię i nazwisko * PESEL * (dotyczy tylko obywateli polskich, którym został nadany PESEL) Data * i miejsce urodzenia Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość * Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, którym konsument legitymował się u dostawcy przekazującego (wypełnić, jeżeli inny niż w wierszu powyżej) Adres zamieszkania Adres do korespondencji (wypełnić, jeżeli inny niż w wierszu powyżej) Numer telefonu kontaktowego Adres Status rezydencji 2. Nazwa dostawcy przekazującego 3. Przedmiot i zakres przesienia Rachunek: a) b) nr: nr: prowadzony w walucie: Zamknięcie rachunku: prowadzony w walucie: Zamknięcie rachunku:

2 Przekaza środków pieniężnych pozostających na rachunku: Przekaza środków pieniężnych pozostających na rachunku: Przesie wszystkich stałych zleceń: Przesie wszystkich stałych zleceń: data, do której stałe zlecenia mają być realizowane przez dostawcę przekazującego (dd-mm-rrrr): data, do której stałe zlecenia mają być realizowane przez dostawcę przekazującego (dd-mm-rrrr): data, od której stałe zlecenia mają być ustanowione i realizowane przez dostawcę przyjmującego (ddmm-rrrr): data, od której stałe zlecenia mają być ustanowione i realizowane przez dostawcę przyjmującego (dd-mm-rrrr): Przesie wszystkich poleceń zapłaty: Przesie wszystkich poleceń zapłaty: data, do której zapłaty mają być akceptowane przez dostawcę przekazującego (ddmm-rrrr): data, od której zapłaty mają być akceptowane przez dostawcę przyjmującego (ddmm-rrrr): data, do której zapłaty mają być akceptowane przez dostawcę przekazującego (ddmm-rrrr): data, od której zapłaty mają być akceptowane przez dostawcę przyjmującego (ddmm-rrrr):

3 Zaprzesta akceptowania wszystkich przychodzących poleceń przelewu albo automatyczne przekierowywa wszystkich przychodzących poleceń przelewu na rachunek konsumenta u dostawcy przyjmującego, w przypadku gdy dostawca przekazujący zapewnia takie przekierowywa: Zaprzesta akceptowania wszystkich przychodzących poleceń przelewu albo automatyczne przekierowywa wszystkich przychodzących poleceń przelewu na rachunek konsumenta u dostawcy przyjmującego, w przypadku gdy dostawca przekazujący zapewnia takie przekierowywa: data, od której ma nastąpić zaprzesta akceptowania albo przekierowywa poleceń (dd-mmrrrr): data, od której ma nastąpić zaprzesta akceptowania albo przekierowywa poleceń przelewu przez dostawcę przekazującego (dd-mm-rrrr): Przesie wybranych usług płatniczych (wypełnić, jeżeli przesieniu mają podlec tylko pojedyncze stałe zlecenia i/lub zapłaty i/lub przelewu): Rachunek Data, do której Nazwa / identyfikator (NIP / NIW) przenoszone usługi mają Identyfikator płatności dla poleceń zapłaty / L wierzyciela dla poleceń zapłaty / być realizowane przez Usługa płatnicza Numer rachunku płatnika dla poleceń przelewu / p a) b) płatnika dla poleceń przelewu / dostawcę Numer rachunku beneficjenta dla stałych zleceń beneficjenta dla stałych zleceń przekazującego* (dd-mm-rrrr) zapłaty 2 zapłaty 3 zapłaty 4 zapłaty 5 zapłaty 6 7 Data, od której przenoszone usługi mają być realizowane przez dostawcę przyjmującego* (dd-mm-rrrr) przelewu *data, od której ma nastąpić zaprzesta akceptowania albo przekierowywa poleceń przelewu

4 *data, od której ma nastąpić zaprzesta akceptowania albo przekierowywa poleceń przelewu *data, od której ma nastąpić zaprzesta akceptowania albo przekierowywa poleceń przelewu *data, od której ma nastąpić zaprzesta akceptowania albo przekierowywa poleceń przelewu *data, od której ma nastąpić zaprzesta akceptowania albo przekierowywa poleceń

5 4. Dane dostawcy przyjmującego ) Nazwa dostawcy przyjmującego 2) Numer rachunku u dostawcy przyjmującego 5. Instytucje, którym ma zostać przekazana kopia Upoważnia do przesienia rachunku wraz z Wnioskiem o przesie rachunku płatniczego przez konsumenta (nazwa i adres) Płatnicy dokonujący regular przychodzącyc h poleceń przelewu na rachunek konsumenta )... 2).... 3).... Odbiorcy stosujący )... polece zapłaty do pobierania 2)... środków pieniężnych z rachunku 3).... konsumenta 6. Żąda otrzymania: Wykazu istjących zleceń stałych dotyczących poleceń przelewu oraz dostępnych informacji o udzielonych zgodach na realizację poleceń zapłaty, które mają zostać przesione: tak Dostępnych informacji o regular przychodzących ch przelewu oraz zleconych przez wierzyciela ch zapłaty (zrealizowanych na rachunku konsumenta w ciągu 3 miesięcy poprzedzających dzień zwrócenia się o te informacje przez dostawcę przyjmującego do dostawcy przekazującego): tak 7. Data i podpis/podpisy konsumenta/ów * * Podpis/-y konsumenta/-ów zgodny/-e z wzorem/-ami podpis/-ów u dostawcy przekazującego, o ile dostawca przekazujący posiada wzór/wzory tego/tych podpisu/-ów, lub kwalifikowany/-e podpis/-y elektroniczny/-e konsumenta/-ów. W przypadku złożenia wniosku w postaci elektronicznej podpis/-y konsumenta/-ów jest/są wymagany/-ne, o ile Wniosek został złożony w drodze oświadczenia woli na odległość, zgod ze standardami obowiązującymi w tym zakresie u dostawcy przyjmującego, bądź w drodze przelewu weryfikacyjnego, o ile dostawca przyjmujący stosuje taką formę weryfikacji tożsamości klienta.

6 8. Potwierdze pozytywnej weryfikacji tożsamości konsumenta a) w przypadku złożenia wniosku w postaci papierowej: Tożsamość konsumenta sprawdzono, zaakceptowano do realizacji. Data i podpis za dostawcę przyjmującego b) w przypadku złożenia wniosku w postaci elektronicznej: Dostawca przyjmujący oświadcza, że dokonał pozytywnej weryfikacji tożsamości konsumenta.