BSN Nazwisko lekarza domowego B DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW, BRACI I SIÓSTR

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "BSN Nazwisko lekarza domowego B DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW, BRACI I SIÓSTR"

Transkrypt

1 Lista pytań dzieci w wieku przedszkolnym (wersja ) (prosimy zabrać listę ze sobą na wizytę) A DANE DZIECKA Imię i nazwisko Data urodzenia Nazwa szkoły Nazwisko nauczyciela/i BSN Adres Kod pocztowy Nazwisko lekarza domowego Miejsce zamieszkania B DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW, BRACI I SIÓSTR ojciec/matka/opiekun Imię i nazwisko ojciec/matka/opiekun Data i kraj urodzenia Wykształcenie Zawód W dzień dostępny w godzinach: Nr telefonu 06 domowy praca e- mail Z kim mieszka dziecko (przez większość dni tygodnia)? Z obojgiem rodziców Po połowie u ojca i matki Tylko z matką Tylko z ojcem U matki i jej nowego partnera U ojca i jego nowego partnera Z kimś innym, z kim? Żeby określić czy dziecko rośnie prawidłowo, potrzebujemy informacje na temat wzrostu biologicznych rodziców dziecka Ojciec cm, matka..cm ZGODA Lekarz dziecięcy współpracuje ze szkołą. Po przeprowadzonym badaniu kontaktujemy się z nauczycielem dziecka. Przed kontaktem z nauczycielem informujemy Państwa o treści rozmowy. Prosimy o podpis jeżeli zgadzają się Państwo na kontakt ze szkołą dziecka. Podpis.. data Lista pytań została wypełniona przez: matkę ojca inną osobę, kogo?... 1

2 imiona innych dzieci data urodzenia Dziewczy nka chłopiec informacje dodatkowe (choroby, nie mieszka w domu, itp.) C ROZWÓJ I ZDROWIE MOJEGO DZIECKA Jama ustna Jak często myje zęby? nigdy codziennie 1x dziennie 2x dziennie Czy myje Pani (dodatkowo) 1 x dziennie zęby dziecka? tak nie Czy dziecko chodzi na kontrole do stomatologa? (jeszcze) nie czasem 1x na rok 2x na rok lub częściej Moje dziecko chodzi na lekcję pływania zwykłe szkolne żadne.. jest na liście oczekujących.. ma dyplom a tak Nie chodzi na inne zajęcia związane z jego hobby lub muzyką tak Nie je codziennie śniadanie przed pójściem do szkoły tak Nie je normalnie (lunch, obiad, itp.) tak Nie śpi dobrze (zasypia i śpi bez budzenia się) tak Nie mówi bez problemu (wymowa, budowa zdań, itp.) tak Nie siusia w majtki w dzień tak Nie robi kupkę w majtki w dzień tak Nie siusia do łóżka tak Nie D INFORMACJE MEDYCZNE Czy w tym momencie występują u dziecka jakieś szczególne symptomy (chorobowe)? (np. jest często zmęczone, boli go coś, ma problemy z siusianiem/kupką, bóle głowy, bóle brzucha, itp.)? tak nie Czy w związku z ww. symptomami dziecko opuszcza szkołę minimum 1 dzień w tygodniu? tak nie 2

3 Jakie choroby ma/wypadki/ przydarzyły się dziecku? (zakreślić odpowiednie) zapalenie ucha astma/zapalenie oskrzeli egzema konwulsje ciała zapalenie pęcherza alergie wypadek inne Czy było dziecko od czasu wizyty u lekarza dziecięcego (Consultatiebureau) poddane leczeniu lub na kontroli: lekarz domowy/specjalista (lekarz od kiedy? danej specjalizacji)/inna pomoc oczu uszu wzrost/waga motoryka/ruchy rozwój mowy/języka problemy z uczeniem się problemy psychiczne lub z zachowaniem inne problemy Czy dziecko w tej chwili używa lekarstw? tak nie Jeśli tak, jakie i na co? Czy od czasu ostatniej wizyty u u lekarza dziecięcego (Consultatiebureau) miały miejsce jakieś wyjątkowe sytuacje w Państwa rodzinie lub otoczeniu dziecka? (np. narodziny, adopcja, rozwód, długotrwała choroba, wypadek, śmierć, przeprowadzka, bezrobocie, itp.)? Jeśli tak, co miało miejsce i kiedy? Czy zauważa Pan/i (nadal) jakieś zmiany w zachowaniu dziecka? tak nie Jeśli tak, jakie? 3

4 SDQ MOCNE STRONY I TRUDNOŚCI Prosimy odpowiedzieć na wszystkie pytania zaznaczając krzyżyk. Bardzo ważne jest odpowiedzieć na każde pytanie jak najlepiej, nawet jeśli uważa Pan/i dane pytanie za dość dziwne. Prosimy odnieść się do zachowania dziecka z ostatnich 6 miesięcy. Moje dziecko 1. liczy się z uczuciami innych 2. jest niespokojne, hiper aktywne, nie potrafi długo usiedzieć 3. skarży się na ból głowy, brzucha lub że mu niedobrze 4. chętnie dzieli się z innymi dziećmi (zabawkami, słodyczami, kredkami, itp.) 5. często miewa napady złego humoru lub złości 6. jest głównie skupione na sobie, woli bawić się samo 7. zwykle jest posłuszne, robi to, o co proszą dorośli 8. dużo się martwi, wygląda na to, że długo roztrząsa sprawy 9. chętnie pomaga gdy ktoś się zrani, jest smutny lub chory 10. ciągle się kiwa lub bawi się bezmyślnie (czymś) dłońmi 11. ma przynajmniej 1 dobrego przyjaciela/kolegę 12. często walczy z innymi dziećmi lub im dokucza 13. jest często nieszczęśliwe, przybite lub płacze 14. ogólnie jest lubiane przez inne dzieci 15. szybko się rozprasza, ma problemy z koncentracją 16. jest nerwowe lub szybko się blokuje w nowych sytuacjach, łatwo traci zaufanie do siebie 17. jest miłe dla młodszych dzieci 18. kłamie i często oszukuje 19. inne dzieci się z niego naśmiewają lub mu dokuczają 20. chętnie oferuje pomoc innym (rodzicom, nauczycielom, innym dzieciom) 21. myśli zanim coś zrobi 22. przywłaszcza sobie lub kradnie rzeczy w domu, w szkole lub w innych miejscach 23. lepiej mu w towarzystwie dorosłych niż dzieci 24. boi się wielu rzeczy, jest bojaźliwe 25. potrafi ukończyć zadania i się dłużej koncentrować Nie zgadzam się Trochę się zgadzam Całkowicie się zgadzam Czy uważa Pan/i, że Pani/a dziecko doświadcza trudności w jednym lub więcej z następujących sfer: emocje, koncentracja, zachowanie, relacje z innymi ludźmi? Nie - > przejdź do punktu E na następnej stronie Tak, trochę je doświadcza tak, wyraźnie je doświadcza tak, bardzo je doświadcza Jeżeli zaznaczyli Państwo tak jako odpowiedź, prosimy odpowiedzieć na następujące pytanie: Jak długo występują ww trudności? krócej niż 1 miesiąc 1-5 miesięcy 6-12 miesięcy dłużej niż rok 4

5 Czy trudności dziecka wywołują złość lub przygnębienie u dziecka? wcale nieco średnio w dużym stopniu Czy trudności dziecka mają wpływ na jego codziennie zachowanie w następujących sferach życia: DOM wcale nieco średnio w dużym stopniu PRZYJAŹNIE wcale nieco średnio w dużym stopniu NAUKA W KLASIE wcale nieco średnio w dużym stopniu ZAJĘCIA W WOLNYM CZASIE wcale nieco średnio w dużym stopniu Czy trudności dziecka mają wpływ na całą rodzinę? wcale nieco średnio w dużym stopniu E Prosimy zaznaczyć przy każdym stwierdzeniu czy się Pan/i z nim całkowicie nie zgadza, niezupełnie się z nim zgadza, czy trochę się z nim zgadza, lub czy całkowicie się z nim zgadza. NIE TAK zgadzam się 1. Zwykle mogę dobrze zrozumieć moje dziecko i mu pomóc 2. Moje dziecko często z zamiarem jest niegrzeczne lub trudne 3. Cieszę się z rodzicielstwa 4. Jeden z rodziców/opiekunów ma problemy ze zdrowiem 5. Jeden z rodziców/opiekunów ma problemy natury psychicznej 6. Ja i mój partner mamy dobry i stabilny związek z małą ilością konfliktów 7. Nasza rodzina ma wielu przyjaciół i znajomych, którzy zawsze gotowi są pomóc 8. Myślę pozytywnie o moim własnym dzieciństwie nie dotyczy 9. Nasza rodzina przeżyła napięcia, zmartwienia lub stres 10. Nasza rodzina ma problemy finansowe, z pracą lub z miejscem zamieszkania 11. Radzę sobie dobrze z trudnościami, które mnie spotykają F CIĄG DALSZY BADANIA W związku z następnym badaniem prosimy odpowiedzieć na następujące pytanie: Czy jest jakiś temat, który chciałaby/chciałby Pan/i poruszyć? tak, a mianowicie: Czy jest jakiś temat, który chciałaby/chciałby Pan/i poruszyć bez obecności dziecka? tak, a mianowicie: Bardzo dziękujemy za wypełnienie listy pytań. Na następnej stronie jest miejsce na dodatkowe pytania/sprawy, które chciałaby/chciałby Pan/i poruszyć. 5

6 Pod spodem może Pan/i wpisać ewentualne pytanie lub uwagi, które nasunęły się Pani/u po wypełnieniu formularza. POLITYKA PRYWATNOŚCI ORAZ WYKORZYSTANIA DANYCH OSOBOWYCH Dane z formularza będą przechowywane w aktach elektronicznych Pani/a dziecka. GGD wykorzystuje te dane anonimowo na poziomie grupy badanej. Zbieranie, zapisywanie oraz obróbka danych podlega przepisom ochrony danych osobowych. Przepisy te znajdują się w statucie GGD. 6

Lista pytań została wypełniona przez: matkę ojca inną osobę, kogo?...

Lista pytań została wypełniona przez: matkę ojca inną osobę, kogo?... Lista pytań badanie przesiewowe dzieci w wieku 9-11 lat (wersja 2014) A DANE DZIECKA Imię i nazwisko Data urodzenia Nazwa szkoły Nazwisko nauczyciela/i BSN Adres Kod pocztowy Nazwisko lekarza domowego

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ PYTAŃ Z ZAKRESU ZDOLNOŚCI DO DZIAŁANIA W OPARCIU O ZDROWIE PSYCHICZNE

FORMULARZ PYTAŃ Z ZAKRESU ZDOLNOŚCI DO DZIAŁANIA W OPARCIU O ZDROWIE PSYCHICZNE Załącznik nr 3 BADANIE PSYCHOLOGICZNE FORMULARZ PYTAŃ Z ZAKRESU ZDOLNOŚCI DO DZIAŁANIA W OPARCIU O ZDROWIE PSYCHICZNE Poniższy formularz zbiera informacje z wielu dziedzin na temat Pana/Pani psychicznych

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA EUROPEJSKA AKADEMIA DZIECKA pl. Wojska Polskiego 4, 58-100 Świdnica, Tel. www. email: Fax FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DANE DZIECKA NAZWISKO : IMIONA PŁEĆ (M/Ż): NARODOWOŚĆ: DATA URODZENIA: Dzień Miesiąc

Bardziej szczegółowo

KIDSCREEN-52. Kwestionariusz zdrowotny dla dzieci i młodzieży. Wersja dla rodziców

KIDSCREEN-52. Kwestionariusz zdrowotny dla dzieci i młodzieży. Wersja dla rodziców KIDSCREEN-52 Kwestionariusz zdrowotny dla dzieci i młodzieży Wersja dla rodziców Page 1 of 8 Data: Miesiąc Rok Drodzy Rodzice! Jak się czuje Pani/Pana dziecko? Czy ma jakieś problemy i zmartwienia? Na

Bardziej szczegółowo

Test Becka. do samodzielnego wykonania

Test Becka. do samodzielnego wykonania Test Becka do samodzielnego wykonania Skala Depresji Becka (BDI) (Wypełnia pacjent) Skala Depresji Becka składa się z 21 punktów ocenianych od 0 do 3. Na jej podstawie można samodzielnie ocenić obecność

Bardziej szczegółowo

Nie wypelniaj tej ankiety

Nie wypelniaj tej ankiety KUPOL projekt badawczy dotyczący znaczenia środowiska szkoły dla zdrowia psychicznego młodzieży ANKIETA DLA OPIEKUNÓW SPRAWUJĄCYCH OPIEKĘ RODZICIELSKĄ kupolstudien.se 1/16 2/16 Odeślij ten blankiet w załączonej

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie Dziecka do Przedszkola Niepublicznego Przedszkola Integracyjnego. Mruczankowe Przedszkole

Zgłoszenie Dziecka do Przedszkola Niepublicznego Przedszkola Integracyjnego. Mruczankowe Przedszkole www.mruczankowe.pl Zgłoszenie Dziecka do Przedszkola Niepublicznego Przedszkola Integracyjnego Mruczankowe Przedszkole mieszczącego się w Warszawie 01-833 przy ulicy Lipińskiej 11 Proszę o przyjęcia mojego

Bardziej szczegółowo

KIDSCREEN-27. Kwestionariusz zdrowotny dla dzieci i młodych ludzi. Wersja dla rodziców

KIDSCREEN-27. Kwestionariusz zdrowotny dla dzieci i młodych ludzi. Wersja dla rodziców KIDSCREEN-27 Kwestionariusz zdrowotny dla dzieci i młodych ludzi Wersja dla rodziców Page 1 of 5 Data: Miesiąc Rok Drodzy Rodzice! Jak się czuje Pani/Pana dziecko? Czy ma jakieś problemy i zmartwienia?

Bardziej szczegółowo

"50+ w Europie" Badanie Zdrowia, Starzenia się, i Przechodzenia na Emeryturę w Europie

50+ w Europie Badanie Zdrowia, Starzenia się, i Przechodzenia na Emeryturę w Europie Uniwersytet Warszawski Numer seryjny kwestionariusza: 2910001 Nr ID gospodarstwa domowego 2 9 0 6 2 0 0 Nr ID osoby Data wywiadu: Nr ID ankietera: Imię respondenta: "50+ w Europie" Badanie Zdrowia, Starzenia,

Bardziej szczegółowo

KIDSCREEN-27. Kwestionariusz zdrowotny dla dzieci i młodych ludzi. Wersja dla dzieci i młodzieży od 8 do 18 lat

KIDSCREEN-27. Kwestionariusz zdrowotny dla dzieci i młodych ludzi. Wersja dla dzieci i młodzieży od 8 do 18 lat KIDSCREEN-27 Kwestionariusz zdrowotny dla dzieci i młodych ludzi Wersja dla dzieci i młodzieży od 8 do 18 lat KIDSCREEN-27, Child and Adolescent Version Page 1 of 5 Cześć, Data: Miesiąc Rok Co u ciebie

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE DODATKOWE O DZIECKU

INFORMACJE DODATKOWE O DZIECKU KARTA ZGŁOSZENIOWA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO ŻŁOBKA ANCYMONEK DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA Imiona i nazwisko... Data i miejsce urodzenia... PESEL... Adres zameldowania... Adres zamieszkania... DANE DOTYCZĄCE

Bardziej szczegółowo

Kwestionariusz AQ. wersja dla młodzieży 12-15 lat. Płeć dziecka:... Miesiąc i rok urodzenia dziecka:... Miejsce zamieszkania (miasto, wieś):...

Kwestionariusz AQ. wersja dla młodzieży 12-15 lat. Płeć dziecka:... Miesiąc i rok urodzenia dziecka:... Miejsce zamieszkania (miasto, wieś):... Kwestionariusz AQ wersja dla młodzieży 12-15 lat Płeć dziecka:... Miesiąc i rok urodzenia dziecka:... Miejsce zamieszkania (miasto, wieś):... Płeć osoby wypełniającej kwestionariusz:... Wiek:... Wykształcenie

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA... (imię i nazwisko dziecka przyjmowanego do przedszkola) Data i miejsce urodzenia dziecka... Pesel.. Imiona rodziców... Rodzeństwo (imię, nazwisko, wiek).... Adres

Bardziej szczegółowo

PRZEDSZKOLE NIEPUBLICZNE PRZEDSZKOLE LEŚNE ul. Elizy Orzeszkowej 13, 05-500 Piaseczno KARTA INFORMACYJNA DZIECKA

PRZEDSZKOLE NIEPUBLICZNE PRZEDSZKOLE LEŚNE ul. Elizy Orzeszkowej 13, 05-500 Piaseczno KARTA INFORMACYJNA DZIECKA PRZEDSZKOLE NIEPUBLICZNE PRZEDSZKOLE LEŚNE ul. Elizy Orzeszkowej 13, 05-500 Piaseczno KARTA INFORMACYJNA DZIECKA Każde dziecko ma ogromny potencjał rozwojowy, który potrzebuje wsparcia i współpracy ze

Bardziej szczegółowo

Karta zgłoszenia dziecka do niepublicznego żłobka Lula

Karta zgłoszenia dziecka do niepublicznego żłobka Lula Karta zgłoszenia dziecka do niepublicznego żłobka Lula 1. Imię i nazwisko Dziecka... 2. Data urodzenia Dziecka 3. PESEL Dziecka 4. Rodzice/ Opiekunowie prawni * ( imię i nazwisko): Matka/ Opiekunka prawna:...

Bardziej szczegółowo

Przedszkole Niepubliczne rok szkolny 2014/2015 r. WYSPA SKARBÓW" ul. Jazowa 28b 35-326 Rzeszów ANKIETA INFORMACYJNA O DZIECKU

Przedszkole Niepubliczne rok szkolny 2014/2015 r. WYSPA SKARBÓW ul. Jazowa 28b 35-326 Rzeszów ANKIETA INFORMACYJNA O DZIECKU Przedszkole Niepubliczne rok szkolny 2014/2015 r. WYSPA SKARBÓW" ul. Jazowa 28b 35-326 Rzeszów ANKIETA INFORMACYJNA O DZIECKU DRODZY RODZICE! Bardzo cieszymy się, że zdecydowali się Państwo zapisać swoje

Bardziej szczegółowo

Zasady Byłoby bardzo pomocne, gdyby kwestionariusz został wypełniony przed 3 czerwca 2011 roku.

Zasady Byłoby bardzo pomocne, gdyby kwestionariusz został wypełniony przed 3 czerwca 2011 roku. Opieka zdrowotna przyjazna dziecku - Dzieci i młodzież: powiedz nam co myślisz! Rada Europy jest międzynarodową organizacją, którą tworzy 47 krajów członkowskich. Jej działania obejmują 150 milionów dzieci

Bardziej szczegółowo

Kwestionariusz mediacyjny dla rodziców

Kwestionariusz mediacyjny dla rodziców Kwestionariusz mediacyjny dla rodziców Jeśli jest Pan(i) zainteresowany/a mediacją albo chce uzyskać więcej informacji odnośnie moŝliwości mediacji, to potrzebujemy poniŝszych informacji od Pana/Pani.

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIOWA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO ŻŁOBKA PISKLĘTA

KARTA ZGŁOSZENIOWA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO ŻŁOBKA PISKLĘTA KARTA ZGŁOSZENIOWA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO ŻŁOBKA PISKLĘTA DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA Imiona i nazwisko... Data i miejsce urodzenia... PESEL... Adres zameldowania... Adres zamieszkania... DANE DOTYCZĄCE

Bardziej szczegółowo

Proszę o przyjęcie naszego dziecka do grupy Maluszkowo na rok szkolny 2015/2016

Proszę o przyjęcie naszego dziecka do grupy Maluszkowo na rok szkolny 2015/2016 KARTA zgłoszenia dziecka do grupy Maluszkowo TO TU w Cieszynie Proszę o przyjęcie naszego dziecka do grupy Maluszkowo na rok szkolny 2015/2016 I. DANE PERSONALNE DZIECKA Imię (imiona) i nazwisko dziecka...

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA PRZEDSZKOLE JĘZYKOWE EUROPEJSKA AKADEMIA DZIECKA ul. Główna 84, 55-080 - Smolec, Tel. 74/667 19 75 Fax www.pead.pl email: przedszkolakead@wp.pl FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DANE DZIECKA NAZWISKO : PŁEĆ

Bardziej szczegółowo

Znamy się na dzieciach. i rozumiemy rodziców

Znamy się na dzieciach. i rozumiemy rodziców Znamy się na dzieciach i rozumiemy rodziców Jesteś ekspertem w sprawach dotyczących Twojego dziecka Jesteśmy specjalistami w dziedzinie zdrowia dziecka Zostać rodzicem to ogromne i niesamowite przeżycie.

Bardziej szczegółowo

PRZYGOTOWANIE DO WIZYTY U LEKARZA

PRZYGOTOWANIE DO WIZYTY U LEKARZA Załącznik nr 2 PRZYGOTOWANIE DO WIZYTY U LEKARZA Podczas pierwszego badania lekarskiego zdąża sie do maksymalnie dogłębnego wyjaśnienia wcześniejszych chorób i obecnych objawów. Z tego powodu jest naszym

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO ŻŁOBKA BAŚNIOWA KRAINA

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO ŻŁOBKA BAŚNIOWA KRAINA KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO ŻŁOBKA BAŚNIOWA KRAINA DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA Imiona i nazwisko.. Data i miejsce urodzenia.. Pesel Adres zameldowania.. Adres zamieszkania. DANE DOTYCZĄCE

Bardziej szczegółowo

Karta Informacyjna. Imiona i nazwisko dziecka... Data urodzenia... Adres zameldowania... Adres zamieszkania...

Karta Informacyjna. Imiona i nazwisko dziecka... Data urodzenia... Adres zameldowania... Adres zamieszkania... Zespół Szkolno-Przedszkolny nr 4 Miejskie Przedszkole nr 39 ul. Połaniecka 50 42-200 Częstochowa Karta Informacyjna Imiona i nazwisko dziecka... Data urodzenia... Pesel... Adres zameldowania... Adres zamieszkania...

Bardziej szczegółowo

RODZICE, PRACOWNICY SZKOŁY ANKIETA

RODZICE, PRACOWNICY SZKOŁY ANKIETA RODZICE, PRACOWNICY SZKOŁY ANKIETA Szkoła nasza włączyła się do ruchu szkół promujących zdrowie. Rozpoczynając tę pracę chcemy zapytać pracowników o sprawy dotyczące ich zdrowia, samopoczucia i stylu życia.

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NIEPUBLICZNY PUNKT PRZEDSZKOLNY 84-230 Rumia, ul. Żeromskiego 32A FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO NIEPUBLICZNEGO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO MALUSZKOWO... Imiona i nazwisko dziecka I. INFORMACJE O DZIECKU: Data urodzenia

Bardziej szczegółowo

Karta profilaktycznego badania lekarskiego ucznia klasy 0 Kolejność wypełniania: 1-rodzic/opiekun, 2-pielęgniarka, 3-lekarz

Karta profilaktycznego badania lekarskiego ucznia klasy 0 Kolejność wypełniania: 1-rodzic/opiekun, 2-pielęgniarka, 3-lekarz Karta profilaktycznego badania lekarskiego ucznia klasy 0 Kolejność wypełniania: 1-rodzic/opiekun, 2-pielęgniarka, 3-lekarz pieczęć szkoły KARTA PROFILAKTYCZNEGO BADANIA LEKARSKIEGO UCZNIA KLASY 0 (informacje

Bardziej szczegółowo

ANALIZA ANKIETY: JA I SZKOŁA - Ankieta dla uczniów

ANALIZA ANKIETY: JA I SZKOŁA - Ankieta dla uczniów ANALIZA ANKIETY: JA I SZKOŁA - Ankieta dla uczniów Ankieta przeprowadzona wśród uczniów klas IV V w Szkole Podstawowej nr 79. Jej celem zbadanie atmosfery panującej wśród uczniów w szkole, korelacji nauczyciel

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA MAŁY POLSKI GENIUSZ NA ROK SZKOLNY 2011/2012

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA MAŁY POLSKI GENIUSZ NA ROK SZKOLNY 2011/2012 KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA MAŁY POLSKI GENIUSZ NA ROK SZKOLNY 2011/2012 WYRAŻAM WOLĘ UCZĘSZCZANIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA SUFCZYN 508, 32-852 Dębno 1. DANE OSOBOWE

Bardziej szczegółowo

Temat: Co może zagrażać naszemu zdrowiu i życiu w szkole - część I"

Temat: Co może zagrażać naszemu zdrowiu i życiu w szkole - część I BEZPIECZNE ZACHOWANIE W SZKOLE LEKCJA 1 Temat: Co może zagrażać naszemu zdrowiu i życiu w szkole - część I" Rośnie liczba wypadków wśród dzieci i ludzi dorosłych, ich przyczyną jest brak ostrożności, nieprzestrzeganie

Bardziej szczegółowo

Dzięki ćwiczeniom z panią Suzuki w szkole Hagukumi oraz z moją mamą nauczyłem się komunikować za pomocą pisma. Teraz umiem nawet pisać na komputerze.

Dzięki ćwiczeniom z panią Suzuki w szkole Hagukumi oraz z moją mamą nauczyłem się komunikować za pomocą pisma. Teraz umiem nawet pisać na komputerze. Przedmowa Kiedy byłem mały, nawet nie wiedziałem, że jestem dzieckiem specjalnej troski. Jak się o tym dowiedziałem? Ludzie powiedzieli mi, że jestem inny niż wszyscy i że to jest problem. To była prawda.

Bardziej szczegółowo

ANKIETA ADOPCYJNA. Prosimy o szczere, wyczerpujące odpowiedzi na zawarte w ankiecie pytania.

ANKIETA ADOPCYJNA. Prosimy o szczere, wyczerpujące odpowiedzi na zawarte w ankiecie pytania. ANKIETA ADOPCYJNA Prosimy o szczere, wyczerpujące odpowiedzi na zawarte w ankiecie pytania. Celem tej ankiety jest: 1. określenie Państwa możliwości, jako przyszłych Opiekunów, 2. określenie warunków,

Bardziej szczegółowo

/ Raport Medyczny * /Proszę o wypełnienie formularza w j. angielskim

/ Raport Medyczny * /Proszę o wypełnienie formularza w j. angielskim Raport Medyczny * Proszę o wypełnienie formularza w j. angielskim PL-KR 5A A. DO WYPEŁNIENIA PRZEZ UBEZPIECZONEGO OSOBĘ SKŁADAJĄCĄ WNIOSEK 1) Ubezpieczony 2) () Numer telefonu (wraz z numerem kierunkowym

Bardziej szczegółowo

A B C D E A B C D E A B C D E STAN FIZYCZNY ŻYCIE RODZINNE I TOWARZYSKIE

A B C D E A B C D E A B C D E STAN FIZYCZNY ŻYCIE RODZINNE I TOWARZYSKIE FACIT-C PONIŻSZA LISTA OBEJMUJE STWIERDZENIA, KTÓRE INNE OSOBY Z TĄ SAMĄ CHOROBĄ UZNAŁY ZA ISTOTNE. W KAŻDEJ LINII PROSZĘ ZAZNACZYĆ JEDNĄ ODPOWIEDŹ, KTÓRA NAJLEPIEJ ODZWIERCIEDLA PANA/ PANI STAN W CIĄGU

Bardziej szczegółowo

ANKIETA DLA RODZICÓW NASZEGO PRZEDSZKOLA

ANKIETA DLA RODZICÓW NASZEGO PRZEDSZKOLA ANKIETA DLA RODZICÓW NASZEGO PRZEDSZKOLA DRODZY PAŃSTWO! Rozpoczęcie edukacji przedszkolnej jest dla dziecka i jego rodziców ogromnym przeżyciem. Następuje wiele zmian, między innymi dotychczasowa organizacja

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ WYWIADU POUFNEGO Poradnia Psychologiczno Pedagogiczna nr 1 w Warszawie Imię i nazwisko dziecka... data...

KWESTIONARIUSZ WYWIADU POUFNEGO Poradnia Psychologiczno Pedagogiczna nr 1 w Warszawie Imię i nazwisko dziecka... data... Wszystkie informacje są poufne i nie zostaną udostępnione osobom trzecim. Poszczególne pytania mają na celu zrozumienie i określenie problemów dziecka oraz dostosowanie adekwatnej pomocy. DANE DZIECKA

Bardziej szczegółowo

Centrum Szkoleniowo-Terapeutyczne SELF. www.cst-self.pl

Centrum Szkoleniowo-Terapeutyczne SELF. www.cst-self.pl Centrum Szkoleniowo-Terapeutyczne SELF Biuro i gabinety psychoterapii: ul. Zygmuntowska 12/5, 35-025 Rzeszów Moje dziecko idzie do szkoły Dobry start szkolny ma zasadnicze znaczenie dla dalszej edukacji.

Bardziej szczegółowo

ANKIETA DLA RODZICÓW NASZEGO PRZEDSZKOLA

ANKIETA DLA RODZICÓW NASZEGO PRZEDSZKOLA ANKIETA DLA RODZICÓW NASZEGO PRZEDSZKOLA DRODZY PAŃSTWO! Rozpoczęcie edukacji przedszkolnej jest dla dziecka i jego rodziców ogromnym przeżyciem. Następuje wiele zmian, między innymi dotychczasowa organizacja

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA do PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO im. Gąski Balbinki w GORZYCZKACH na rok szkolny 2013/2014

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA do PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO im. Gąski Balbinki w GORZYCZKACH na rok szkolny 2013/2014 KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA do PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO im. Gąski Balbinki w GORZYCZKACH na rok szkolny 2013/2014 Kartę złoŝyłam/em równieŝ w przedszkolach. 1. DANE INDENTYFIKACYJNE DZIECKA Nazwisko: Imiona:

Bardziej szczegółowo

III ADAPTACJA DZIECKA DO NOWEGO ŚRODOWISKA

III ADAPTACJA DZIECKA DO NOWEGO ŚRODOWISKA KARTA zgłoszenia dziecka do Niepublicznego Przedszkola Twórczego TO TU w Zebrzydowicach Prosimy o przyjęcie naszego dziecka do grupy przedszkolnej na rok szkolny 2015/2016. I DANE PERSONALNE DZIECKA Imię

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA od dnia DO NIEPUBLICZNY ŻŁOBEK Skrzatek (wniosek wypełniają Rodzice lub prawni opiekunowie)

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA od dnia DO NIEPUBLICZNY ŻŁOBEK Skrzatek (wniosek wypełniają Rodzice lub prawni opiekunowie) Sierakowice, dn. (proszę wypełnić pismem drukowanym)* WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA od dnia DO NIEPUBLICZNY ŻŁOBEK Skrzatek (wniosek wypełniają Rodzice lub prawni opiekunowie) - - 20... Prosimy o wypełnienie

Bardziej szczegółowo

Kwalifikacyjny kurs zawodowy może zrobić każda osoba, która chce poszerzyć lub uzupełnić swoje dotychczasowe kwalifikacje zawodowe.

Kwalifikacyjny kurs zawodowy może zrobić każda osoba, która chce poszerzyć lub uzupełnić swoje dotychczasowe kwalifikacje zawodowe. Zespół Szkól Budowlano Ceramicznych w Gliwicach ul. Bojkowska 16 oferuje nową formę uzupełniania kwalifikacji zawodowych dla młodzieży i dorosłych w postaci kwalifikacyjnych kursów zawodowych. Kwalifikacyjny

Bardziej szczegółowo

ANKIETA. Poniżej umieszczona została ankieta dotyczącą Twojego zdrowia oraz samooceny. Ankieta składa się z czterech krótkich części.

ANKIETA. Poniżej umieszczona została ankieta dotyczącą Twojego zdrowia oraz samooceny. Ankieta składa się z czterech krótkich części. ANKIETA Poniżej umieszczona została ankieta dotyczącą Twojego zdrowia oraz samooceny. Ankieta składa się z czterech krótkich części. Bardzo proszę, abyś czytał/a uważne i udzielił/a odpowiedzi na wszystkie

Bardziej szczegółowo

Podanie o przyjęcie do Zespołu Szkół Społecznych w Stalowej Woli

Podanie o przyjęcie do Zespołu Szkół Społecznych w Stalowej Woli Podanie o przyjęcie do Zespołu Szkół Społecznych w Stalowej Woli Proszę o przyjęcie mojego dziecka do klasy /...w roku szkolnym /.. /typ szkoły- SSP lub SG/ Dane ucznia: / Imiona (pierwsze i drugie) i

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA. do Klubu Dziecięcego Nr 2 w Żernicy I. DANE DZIECKA (1-3 LAT) II.DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA. do Klubu Dziecięcego Nr 2 w Żernicy I. DANE DZIECKA (1-3 LAT) II.DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW Data złożenia wniosku WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA do Klubu Dziecięcego Nr 2 w Żernicy (wniosek wypełniają rodzice lub prawni opiekunowie ) Prosimy o wypełnienie kwestionariusza. Uzyskane informacje zostaną

Bardziej szczegółowo

UNIWERSYTET RZESZOWSKI

UNIWERSYTET RZESZOWSKI UNIWERSYTET RZESZOWSKI WYDZIAŁ PEDAGOGICZNO ARTYSTYCZNY KIERUNEK: PEDAGOGIKA OPIEKUŃCZO WYCHOWAWCZA Ankieta o której wypełnienie Cię proszę dotyczy kształtowania umiejętności życiowych. Bardzo ważne jest,

Bardziej szczegółowo

WZÓR KWESTIONARIUSZ WYWIADU ADOPCYJNEGO. I. Dane osobowe kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka. Wykształcenie... Zawód... Miejsce pracy...

WZÓR KWESTIONARIUSZ WYWIADU ADOPCYJNEGO. I. Dane osobowe kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka. Wykształcenie... Zawód... Miejsce pracy... Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia... 2015 r. (poz...) Załącznik nr 1 WZÓR... (Pieczęć ośrodka adopcyjnego) KWESTIONARIUSZ WYWIADU ADOPCYJNEGO I. Dane osobowe kandydatów

Bardziej szczegółowo

Zasady rekrutacji do Sportowej Szkoły Podstawowej nr 2 z Oddziałami Integracyjnymi w Tczewie

Zasady rekrutacji do Sportowej Szkoły Podstawowej nr 2 z Oddziałami Integracyjnymi w Tczewie Zasady rekrutacji do Sportowej Szkoły Podstawowej nr 2 z Oddziałami Integracyjnymi w Tczewie 1. Do Szkoły przyjmowane są dzieci na podstawie: a) rozporządzenia MENiS z dnia 20.02.2004 r. w sprawie warunków

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA Niepubliczne Przedszkole PRZEMYSŁAW w Rogoźnie KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA 1. DANE DZIECKA Imię Nazwisko PESEL Data urodzenia Miejsce urodzenia Adres zamieszkania: ulica, nr domu miejscowośd

Bardziej szczegółowo

1. WNIOSEK RODZICÓW (PRAWNYCH OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA ZIMOWISKO a/ Imiona i nazwisko dziecka... b/ Pesel dziecka...

1. WNIOSEK RODZICÓW (PRAWNYCH OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA ZIMOWISKO a/ Imiona i nazwisko dziecka... b/ Pesel dziecka... NALEŻY ODDAĆ DO 11.01.2016r. data oddania... (wypełnia Organizator) KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU 2016 Organizowanego przez Centrum Tańca Wasilewski-Felska Karolina Felska Ul. Obrońców Tobruku

Bardziej szczegółowo

Grupy psychoedukacyjno-wsparciowe oraz indywidualne wsparcie psychologiczno-terapeutyczne dla rozwodzących się rodziców

Grupy psychoedukacyjno-wsparciowe oraz indywidualne wsparcie psychologiczno-terapeutyczne dla rozwodzących się rodziców Grupy psychoedukacyjno-wsparciowe oraz indywidualne wsparcie psychologiczno-terapeutyczne dla rozwodzących się rodziców Karolina Budzik psycholog, psychoterapeuta, seksuolog kliniczny ul. Oleandrów 6,

Bardziej szczegółowo

WYWIAD Z ŚW. STANISŁAWEM KOSTKĄ

WYWIAD Z ŚW. STANISŁAWEM KOSTKĄ WYWIAD Z ŚW. STANISŁAWEM KOSTKĄ Witaj Św. Stanisławie, czy mogę z Tobą przeprowadzić wywiad? - Witam. Tak bardzo chętnie udzielę wywiadu. Gdzie i kiedy się urodziłeś? - Urodziłem się w Październiku 1550r.

Bardziej szczegółowo

KARTA ZAPISU DZIECKA DO PRZEDSZKOLA

KARTA ZAPISU DZIECKA DO PRZEDSZKOLA Niepubliczne Przedszkole NIEBIESKA ŻABKA KARTA ZAPISU DZIECKA DO PRZEDSZKOLA Z jakiego źródła dowiedzieli się Państwo o naszym przedszkolu: ze strony www z ulotek od znajomych z wyszukiwarki internetowej

Bardziej szczegółowo

Co to jest demencja (demens)?

Co to jest demencja (demens)? Hva er demens? Co to jest demencja (demens)? Zapominasz tyle rzeczy, że trudno jest ci funkcjonować na co dzień? Masz problem z zapamiętaniem zwykłych słów albo z zapamiętaniem drogi do sklepu? To może

Bardziej szczegółowo

Zapominasz częściej niż przedtem? used

Zapominasz częściej niż przedtem? used Glemmer du oftere enn før? Zapominasz częściej niż przedtem? used Wszyscy ludzie zmieniają się, kiedy stają się starsi. To normalne, że nie pamiętasz wszystkiego tak dobrze, jak w czasach młodości. Niekiedy

Bardziej szczegółowo

ANKIETA ADOPCYJNA. Prosimy o szczere, wyczerpujące odpowiedzi na zawarte w ankiecie pytania.

ANKIETA ADOPCYJNA. Prosimy o szczere, wyczerpujące odpowiedzi na zawarte w ankiecie pytania. ANKIETA ADOPCYJNA Prosimy o szczere, wyczerpujące odpowiedzi na zawarte w ankiecie pytania. Celem tej ankiety jest: 1. określenie Państwa możliwości, jako przyszłych Opiekunów, 2. określenie warunków,

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA BAŚNIOWY PAŁACYK

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA BAŚNIOWY PAŁACYK Uwaga: Kartę wypełniają rodzice lub opiekunowie Przed wypełnieniem proszę przeczytać całość KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA BAŚNIOWY PAŁACYK Proszę o przyjęcie mojego dziecka :... imię i nazwisko

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NIEPUBLICZNEGO. MAŁY POLSKI GENIUSZ w SUFCZYNIE NA ROK SZKOLNY 2016/2017

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NIEPUBLICZNEGO. MAŁY POLSKI GENIUSZ w SUFCZYNIE NA ROK SZKOLNY 2016/2017 KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NIEPUBLICZNEGO MAŁY POLSKI GENIUSZ w SUFCZYNIE NA ROK SZKOLNY 2016/2017 WYRAŻAM WOLĘ UCZĘSZCZANIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NIEPUBLICZNEGO MAŁY POLSKI GENIUSZ SUFCZYN

Bardziej szczegółowo

Mały VINCI Prywatny Żłobek i Centrum Edukacji Artystycznej

Mały VINCI Prywatny Żłobek i Centrum Edukacji Artystycznej Mały VINCI Prywatny Żłobek i Centrum Edukacji Artystycznej KARTA ZGŁOSZENIOWA DZIECKA Dane dziecka: Imiona i nazwisko dziecka... Data i miejsce urodzenia... Nr Pesel. Adres zamieszkania... Adres zameldowania

Bardziej szczegółowo

Uzupełnij: Vorname:..

Uzupełnij: Vorname:.. Uzupełnij: Vorname:.. Name: Geburtsdatum:.. Land:. Adresse:. Telefonnummer: E-Mail:.. Schule:... Klasse:... Geschwister:.. Lieblingsfach: Lieblingslehrer:. Freunde: Haustiere:.. Hobbys:. Freizeit:. Tam,

Bardziej szczegółowo

Poniżej przedstawiamy liczbę godzin kursu w zależności od kwalifikacji: B.30 Sporządzanie kosztorysów oraz dokumentacji kosztorysowej

Poniżej przedstawiamy liczbę godzin kursu w zależności od kwalifikacji: B.30 Sporządzanie kosztorysów oraz dokumentacji kosztorysowej Zespół Szkól Budowlano Ceramicznych w Gliwicach ul. Bojkowska 16 w roku szkolnym 2014 / 2015 oferuje nową formę uzupełniania kwalifikacji zawodowych dla młodzieży i dorosłych w postaci kwalifikacyjnych

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO UCZESTNICTWA W PROGRAMIE WAKACJE 2012 W BAWIALNI

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO UCZESTNICTWA W PROGRAMIE WAKACJE 2012 W BAWIALNI NR wniosku Data złożenia wniosku 2012 r. Wiek dziecka KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO UCZESTNICTWA W PROGRAMIE WAKACJE 2012 W BAWIALNI I. Informacja o dziecku 1.... (imię i nazwisko dziecka) 2.... (data i

Bardziej szczegółowo

Centrum Medyczne Ostrołęka. dr Piotr Pierzyński. Szanowni Państwo,

Centrum Medyczne Ostrołęka. dr Piotr Pierzyński. Szanowni Państwo, Centrum Medyczne Ostrołęka dr Piotr Pierzyński Szanowni Państwo, Proszę o wydrukowanie i wypełnienie załączonego poniżej formularza wizyty oraz zabranie go ze sobą na konsultację. Proszę też pamiętać o

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA do GNIAZDKA Niepublicznego Ekologicznego Przedszkola Integracyjnego. w Rajsku... urodzonego (data i miejsce urodzenia)

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA do GNIAZDKA Niepublicznego Ekologicznego Przedszkola Integracyjnego. w Rajsku... urodzonego (data i miejsce urodzenia) KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA do GNIAZDKA Niepublicznego Ekologicznego Przedszkola Integracyjnego w Rajsku Proszę o przyjęcie: (Imię / imiona i nazwisko dziecka, PESEL) urodzonego (data i miejsce urodzenia)

Bardziej szczegółowo

Badaniu szkolnych uwarunkowań efektywności kształcenia

Badaniu szkolnych uwarunkowań efektywności kształcenia Warszawa 17 września 2012 r. Szanowna Pani, Szanowny Panie, pragniemy serdecznie podziękować za wyrażenie zgody na udział w prowadzonym przez nas Badaniu szkolnych uwarunkowań efektywności kształcenia,

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO SAMORZĄDOWY ZESPÓŁ SZKÓŁ w KOSTKOWIE ul. Księdza Galasa 1 84-252 ZAMOSTNE tel. 058-670-66-65 fax. 058 670-66-61 e-mail: sekretariat@szskostkowo.pl KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO przy

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO Niepublicznej Szkoły Podstawowej Otwarte Drzwi

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO Niepublicznej Szkoły Podstawowej Otwarte Drzwi KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO Niepublicznej Szkoły Podstawowej Otwarte Drzwi Kartę wypełniają rodzice lub prawni opiekunowie....... Imię i nazwisko dziecka data urodzenia... PESEL dziecka zgłoszone do klasy...

Bardziej szczegółowo

Wyobraźnia jest ważniejsza niż wiedza. (Albert Einstein)

Wyobraźnia jest ważniejsza niż wiedza. (Albert Einstein) Wiesław Ozga TreningAntystresowy.pl Afirmacje - modlitwa dziękczynna Powinniśmy wiedzieć czego chcemy, widzieć to, cieszyć się i z wielką wdzięcznością dziękować Bogu za to, że nasz doskonały plan staje

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 Wzór Karty informacyjnej o dziecku będącym pod opieką Żłobka Akademia Maluszka

Załącznik nr 1 Wzór Karty informacyjnej o dziecku będącym pod opieką Żłobka Akademia Maluszka Załącznik nr 1 Wzór Karty informacyjnej o dziecku będącym pod opieką Żłobka Akademia Maluszka Karta informacyjna o dziecku będącym pod opieką Żłobka AKADEMIA MALUSZKA I. INFORMACJE O DZIECKU IMIĘ/IMIONA

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NIEPUBLICZNEGO

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NIEPUBLICZNEGO KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NIEPUBLICZNEGO Zapisy trwają cały rok, w miarę wolnych miejsc. www.przedszkole-kot.pl e-mail : gliwice@przedszkole-kot.pl Proszę o przyjęcie dziecka. Do Przedszkola

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ KWALIFIKACYJNY DLA OSÓB Z NADWAGĄ

FORMULARZ KWALIFIKACYJNY DLA OSÓB Z NADWAGĄ Dodatkowe informacje: FORMULARZ KWALIFIKACYJNY DLA OSÓB Z NADWAGĄ lek. med. Laura Grześkowiak prom. zdrowia Alina Łukaszewicz Data wypełnienia: DANE OSOBOWE Imię:... Nazwisko:... Adres:... Tel. kontaktowy:

Bardziej szczegółowo

(imię i nazwisko dziecka przyjmowanego do przedszkola)

(imię i nazwisko dziecka przyjmowanego do przedszkola) . Data złożenia formularza PUBLICZNY PUNKT PRZEDSZKOLNY PRZEDSZKOLANDIA KARTA ZGŁOSZENIA PRZEDSZKOLAKA (imię i nazwisko dziecka przyjmowanego do przedszkola) Data i miejsce urodzenia dziecka Dane osobowe

Bardziej szczegółowo

Warsztaty grupowe z zakresu kluczowych umiejętności społeczno - zawodowych istotnych z punktu widzenia rynku pracy

Warsztaty grupowe z zakresu kluczowych umiejętności społeczno - zawodowych istotnych z punktu widzenia rynku pracy Warsztaty grupowe z zakresu kluczowych umiejętności społeczno - zawodowych istotnych z punktu widzenia rynku pracy II ETAP AKTYWIZACJI MATERIAŁY DLA BENEFICJENTÓW/BENEFICJENTEK CO TO SĄ EMOCJE? EMOCJE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA Do Żłobka Mali odkrywcy

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA Do Żłobka Mali odkrywcy Data złożenia wniosku WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA Do Żłobka Mali odkrywcy (wniosek wypełniają Rodzice lub prawni opiekunowie) Prosimy o wypełnienie kwestionariusza. Uzyskane informacje zostaną wykorzystane

Bardziej szczegółowo

Szczęść Boże, wujku! odpowiedział weselszy już Marcin, a wujek serdecznie uściskał chłopca.

Szczęść Boże, wujku! odpowiedział weselszy już Marcin, a wujek serdecznie uściskał chłopca. Sposób na wszystkie kłopoty Marcin wracał ze szkoły w bardzo złym humorze. Wprawdzie wyjątkowo skończył dziś lekcje trochę wcześniej niż zwykle, ale klasówka z matematyki nie poszła mu najlepiej, a rano

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD DNIA. DO DNIA

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD DNIA. DO DNIA Nr wniosku.. Data wpływu WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD DNIA. DO DNIA 1. WNIOSKODAWCA: A) rodzice pełnoletni uczeń/słuchacz Nazwisko Imię PESEL Adres zamieszkania Telefon kontaktowy

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRYWATNEGO ŻŁOBKA NIEZAPOMINAJKA dnia... 1.Proszę o przyjęcie dziecka..., urodzonego dnia :... w... do żłobka od dnia...

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRYWATNEGO ŻŁOBKA NIEZAPOMINAJKA dnia... 1.Proszę o przyjęcie dziecka..., urodzonego dnia :... w... do żłobka od dnia... Niepubliczne Przedszkole i Żłobek Niezapominajka Monika Gorgosz Ul. Podgórna 26 63-300 Pleszew tel. 663-523-448 www.niezapominajka-pleszew.pl e&mail. info@niezapominajka-pleszew.pl KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY CM 24. Nazwisko klienta: Imię klienta: Data urodzenia: Numer telefonu. domowego Numer telefonu.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY CM 24. Nazwisko klienta: Imię klienta: Data urodzenia: Numer telefonu. domowego Numer telefonu. Wypełnia ComfortMedical24 Numer Klienta Numer Umowy... FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY CM 24 ul. Bałdyka 3 44-240 Żory Tel.: 0048327251004 Fax: 0048327249513 info@comfortmedical24.eu www. comfortmedical24.eu Nazwisko

Bardziej szczegółowo

Praca z rodzicami dziecka i nastolatka z ADHD

Praca z rodzicami dziecka i nastolatka z ADHD Praca z rodzicami dziecka i nastolatka z ADHD K A T A R Z Y N A O R K I S Z S T O W A R Z Y S Z E N I E N A R Z E C Z D Z I E C I Z N A D P O B U D L I W O Ś C I Ą P S Y C H O R U C H O W Ą Moment narodzenia

Bardziej szczegółowo

1) Jak często odczuwała Pani bóle pleców w ostatnim tygodniu? 2) Jeśli wystąpił u Pani ból pleców, jak długo w ciągu dnia był on odczuwalny.

1) Jak często odczuwała Pani bóle pleców w ostatnim tygodniu? 2) Jeśli wystąpił u Pani ból pleców, jak długo w ciągu dnia był on odczuwalny. Kwestionariusz jakości życia A Ból Pięć pytań w tej części dotyczy ostatniego tygodnia. 1) Jak często odczuwała Pani bóle pleców w ostatnim tygodniu? O 1 dzień w tygodniu lub mniej O 2-3 dni w tygodniu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO Nr wniosku.. Data wpływu WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO 1. WNIOSKODAWCA: A) rodzice pełnoletni uczeń/słuchacz Nazwisko Imię PESEL Adres zamieszkania Telefon kontaktowy B) dyrektor szkoły/kolegium/ośrodka

Bardziej szczegółowo

Podanie o przyjęcie do Gimnazjum

Podanie o przyjęcie do Gimnazjum Warszawa - Wesoła, dn.... Imiona i nazwisko ucznia PESEL. Data urodzenia Miejsce urodzenia Obywatelstwo Narodowość.. Nazwisko (a) i imiona rodziców (opiekunów) Podanie o przyjęcie do Gimnazjum Proszę o

Bardziej szczegółowo

Zmiana przekonań ograniczających. Opracowała Grażyna Gregorczyk

Zmiana przekonań ograniczających. Opracowała Grażyna Gregorczyk Zmiana przekonań ograniczających Opracowała Grażyna Gregorczyk Główny wpływ na nasze emocje mają nasze przekonania na temat zaistniałych faktów (np. przekonania na temat uprzedzenia do swojej osoby ze

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA CIOCI ANI

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA CIOCI ANI KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA CIOCI ANI Drodzy Rodzice, Bardzo się cieszę, że Państwa dziecko będzie uczęszczało do Żłobka Cioci Ani. Zdaję sobie sprawę, że jest to ważne wydarzenie w życiu całej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE UCZNIA DO GIMNAZJUM im. Ludmiły i Adolfa Kalicińskich w Dankowicach w roku szkolnym 2014/2015

WNIOSEK O PRZYJĘCIE UCZNIA DO GIMNAZJUM im. Ludmiły i Adolfa Kalicińskich w Dankowicach w roku szkolnym 2014/2015 WNIOSEK O PRZYJĘCIE UCZNIA DO GIMNAZJUM im. Ludmiły i Adolfa Kalicińskich w Dankowicach w roku szkolnym 2014/2015 I.DANE OSOBOWE UCZNIA 1.Imię (drugie imię) dziecka.. 2. Nazwisko dziecka. 3. Data i miejsce

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ ANKIETY DLA RODZICA UCZNIA SZKOŁY PODSTAWOWEJ. Badania dotyczące rozwoju metodologii szacowania wskaźnika EWD.

KWESTIONARIUSZ ANKIETY DLA RODZICA UCZNIA SZKOŁY PODSTAWOWEJ. Badania dotyczące rozwoju metodologii szacowania wskaźnika EWD. Badania dotyczące rozwoju metodologii szacowania wskaźnika EWD Fot. Jolanta Czarnotta-Mączyoska Centralna Komisja Egzaminacyjna Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego

Bardziej szczegółowo

Opieka Seniorów Rekrutacja: Bezpieczna Praca w Niemczech

Opieka Seniorów Rekrutacja: Bezpieczna Praca w Niemczech Opieka Seniorów Rekrutacja: Bezpieczna Praca w Niemczech Podaj szczegółowe informacje o swoim doświadczeniu w opiece. Opisz siebie oraz podaj główne atrybuty i zalety potrzebne w pracy. Dołącz odpowiednie

Bardziej szczegółowo

Analiza wyników ankiety p.t. KOMPUTERY I ICH ZAGROŻENIA przeprowadzonej wśród uczniów klas młodszych (I III)

Analiza wyników ankiety p.t. KOMPUTERY I ICH ZAGROŻENIA przeprowadzonej wśród uczniów klas młodszych (I III) Analiza wyników ankiety p.t. KOMPUTERY I ICH ZAGROŻENIA przeprowadzonej wśród uczniów klas młodszych (I III) opracowały: mgr Agnieszka Kicman mgr Danuta Wiatr 2 Spis treści : 1.Wstęp... 3 2.Charakterystyka

Bardziej szczegółowo

Gdy dziecko staje się nastolatkiem...

Gdy dziecko staje się nastolatkiem... Gdy dziecko staje się nastolatkiem... Jak mu pomóc? Jak z nim wytrzymać? Jak go zrozumieć? Jak go wychowywać? Opracowanie: Joanna Kiedrowicz psycholog NASTOLATEK DZIECKO Inny wygląd Inna emocjonalność

Bardziej szczegółowo

Przyjazne dziecku prawodawstwo: Kluczowe pojęcia

Przyjazne dziecku prawodawstwo: Kluczowe pojęcia Przyjazne dziecku prawodawstwo: Kluczowe pojęcia Co to są prawa?....3 Co to jest dobro dziecka?....4 Co to jest ochrona przed dyskryminacją?....5 Co to jest ochrona?....6 Co to jest sąd?...7 Co to jest

Bardziej szczegółowo

Czy warto przygotować kampanię wyborczą w mediach społecznościowych i jak to zrobić?

Czy warto przygotować kampanię wyborczą w mediach społecznościowych i jak to zrobić? Czy warto przygotować kampanię wyborczą w mediach społecznościowych i jak to zrobić? Warsztat, Kongres Kobiet 9.05.2014 Czy social media są potrzebne w kampanii? Z internetu korzysta 61,4% Polaków (18,51

Bardziej szczegółowo

WICHTIGER HINWEIS: Bitte fertigen Sie keine Kopien dieses Fragebogens an!

WICHTIGER HINWEIS: Bitte fertigen Sie keine Kopien dieses Fragebogens an! Muster polnisch Szanowni Rodzice, Państwa opinia jest dla nas bardzo ważna! Chcemy nieustannie podnosić jakość naszej pracy dydaktycznej. Przeprowadzamy niniejszą ankietę adresowaną do nauczycieli, uczniów,

Bardziej szczegółowo

METRYCZKA ANKIETY. Imię i nazwisko uczestnika/czki. Imię i nazwisko psychologa. Imię i nazwisko doradcy zawodowego. Data wypełnienia ankiety

METRYCZKA ANKIETY. Imię i nazwisko uczestnika/czki. Imię i nazwisko psychologa. Imię i nazwisko doradcy zawodowego. Data wypełnienia ankiety Imię i nazwisko uczestnika/czki METRYCZKA ANKIETY Imię i nazwisko psychologa Imię i nazwisko doradcy zawodowego Data wypełnienia ankiety Podpis doradcy zawodowego Podpis psychologa Podpis uczestnika/czki

Bardziej szczegółowo

P O D A N I E. ... podpis rodziców DANE OSOBOWE UCZNIA NAZWISKO RODZICÓW/OPIEKUNÓWPRAWNYCH

P O D A N I E. ... podpis rodziców DANE OSOBOWE UCZNIA NAZWISKO RODZICÓW/OPIEKUNÓWPRAWNYCH P O D A N I E Dyrektor Miejskiego Gimnazjum nr 4 ul. M. Skłodowskiej-Curie 108 41-940 Piekary Śląskie www.gimnazjum4.pl Proszę o przyjęcie córki/syna... do klasy pierwszej Miejskiego Gimnazjum nr 4 w Piekarach

Bardziej szczegółowo

Obywatelstwo... Adres miejsca zamieszkania wraz z kodem pocztowym... Wykształcenie... Zawód... Miejsce pracy... Imię i nazwisko...

Obywatelstwo... Adres miejsca zamieszkania wraz z kodem pocztowym... Wykształcenie... Zawód... Miejsce pracy... Imię i nazwisko... Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia... 2015 r. (poz...) Załącznik nr 1 WZÓR... (Pieczęć ośrodka adopcyjnego) KWESTIONARIUSZ WYWIADU ADOPCYJNEGO I. Dane osobowe kandydatów

Bardziej szczegółowo

Miejskie Przedszkole Nr 9 im. Jana Brzechwy w Jarosławiu

Miejskie Przedszkole Nr 9 im. Jana Brzechwy w Jarosławiu Miejskie Przedszkole Nr 9 im. Jana Brzechwy w Jarosławiu KARTA ZAPISU DZIECKA DO MIEJSKIEGO PRZEDSZKOLA NR 9 IM. JANA BRZECHWY NA ROK SZKOLNY 2014/2015 (Kartę zapisu wypełniają rodzice lub opiekunowie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA od dnia.2015 (wniosek wypełniają Rodzice lub prawni opiekunowie) Prosimy o wypełnienie kwestionariusza. Uzyskane informacje zostaną wykorzystane do organizacji

Bardziej szczegółowo

6. Informacje o możliwości kontaktu z rodzicami/ opiekunami Miejsce pracy matki telefon kontaktowy... Miejsce pracy ojca telefon kontaktowy

6. Informacje o możliwości kontaktu z rodzicami/ opiekunami Miejsce pracy matki telefon kontaktowy... Miejsce pracy ojca telefon kontaktowy Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji dzieci do Punktu Przedszkolnego w Jodłówce i Kramarzówce oraz udziału w projekcie Ja też jestem przedszkolakiem nowe formy edukacji przedszkolnej w Gminie Pruchnik.

Bardziej szczegółowo

Ankieta dotycząca Strategii Rozwiązywania Problemów Społecznych na terenie Gminy Szczutowo

Ankieta dotycząca Strategii Rozwiązywania Problemów Społecznych na terenie Gminy Szczutowo Ankieta dotycząca Strategii Rozwiązywania Problemów Społecznych na terenie Gminy Szczutowo ANKIETA Prosimy o wypełnienie poniższej ankiety. Jest ona skierowana do mieszkańców Gminy Szczutowo i ma na celu

Bardziej szczegółowo