ŁĄCZNIE. Specyfikacja posiadanej protezy, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne PROTEZA KOŃCZYNY GÓRNEJ, po amputacji:

Transkrypt

1 4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania - obszar C zadanie 4 Proponowane do dofinansowania koszty utrzymania sprawności technicznej posiadanej protezy, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne Zakup części zamiennych, jakich: ORIENTACYJNA CENA brutto (kwota w zł) Zakup dodatkowego wyposażenia, jakiego: Koszty naprawy/remontu Koszty przeglądu technicznego Koszty konserwacji/renowacji Inne, jakie: RAZEM 5. Wnioskowana kwota dofinansowania Rodzaj przedmiotu dofinansowania Orientacyjna cena brutto (w zł) Kwota wnioskowana (w zł) Koszty utrzymania sprawności technicznej protezy: Koszty dojazdu na spotkanie z ekspertem PFRON: ŁĄCZNIE 6. Informacje uzupełniające Specyfikacja posiadanej protezy, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne PROTEZA KOŃCZYNY GÓRNEJ, po amputacji: w zakresie ręki przedramienia PROTEZA NOGI, po amputacji: na poziomie podudzia na wysokości uda (także przez staw kolanowy) uda i wyłuszczeniu w stawie biodrowym ramienia i wyłuszczeniu w stawie barkowym Dodatkowe informacje - opis techniczny protezy (elementy fabryczne, podzespoły, komponenty, materiały): Przyczyna amputacji kończyny (proszę opisać):... Aktualny stan procesu chorobowego Wnioskodawcy: stabilny niestabilny Ocena zdolności do pracy w wyniku wsparcia udzielonego w programie: Czy Wnioskodawca uzyskał pomoc ze środków PFRON w zakupie protezy, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne? NIE TAK - w ramach (np. programu)... w...r. inne informacje... Czy Wnioskodawca uzyskał pomoc ze środków PFRON do utrzymania sprawności technicznej zakupionej protezy, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne? NIE TAK - w ramach (np. programu)... w...r. inne informacje... Okres gwarancyjny w związku z zakupem protezy upłynął: NIE TAK, w dniu:... r. Posiadana proteza była naprawiana NIE TAK w roku:..., gwarancja na naprawę upłynęła: NIE TAK, w dniu:... r. Jakie problemy techniczne występują z użytkowaną protezą (jakie są istotne przesłanki udzielenia wsparcia ze środków PFRON):

2 7. Informacja o dotychczasowej aktywności zawodowej 8. Nr konta bankowego DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY* na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku właściciel rachunku, adres.. numer rachunku bankowego nazwa banku Oświadczam, że: 1. o wnioskowane w ramach niniejszego wniosku dofinansowanie ze środków PFRON, ubiegam się wyłącznie za pośrednictwem samorządu Bytomia - Miasta na prawach powiatu i nie będę w bieżącym roku ubiegał się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten s am cel finansowany ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego) tak nie, 2. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 3. zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd dostępnymi na stronach internetowych: i które przyjmuję do wiadomości i stosowania, 4. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnic twa określonych w programie, także w dniu podpisania umowy, 5. posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w kosztach utrzymania sprawności technicznej posiadanej protezy, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne w zależności od wysokości przyznanej pomocy finansowej co najmniej 10% ceny brutto (udział własny nie może pochodzić ze środków PFRON a także środków NFZ i innych środków publicznych), 6. na cel objęty niniejszym wnioskiem (utrzymanie sprawności technicznej posiadanej protezy, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne) uzyskałam(em) pomoc ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia: tak - nie, 7. przyjmuję do wiadomości i stoso wania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 8. w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: tak - nie, 9. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w pr zypadku przyznanego dofinansowania, przelanie środków finansowych może nastąpić na rachunek bankowy W nioskodawcy lub też na rachunek bankowy sprzedawcy/usługodawcy, na podstawie przedstawionej przez W nioskodawcę faktury VAT lub innego dowodu księgowego, gdy wystawienie faktury VAT nie jest możliwe,

3 10. zobowiązuje się zgłosić bezzwłocznie do Realizatora informacje o wszelkich zmianach, dotyczących danych zawartych we wniosku, 11. oświadczam, uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dn ia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. z 2018 r., poz z późn. zm.) kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do 8 lat, że powyższe dane zawarte we wniosku są prawdziwe. W przypadkach budzących wątpliwości wyrażam zgodę na sprawdzenie powyższych danych przez Realizatora. Bytom,... r.... czytelny podpis Wnioskodawcy

4

5 8. Załączniki wymagane do wniosku: Moduł I, Obszar C, Zadanie Nazwa załącznika Kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (lub orzeczenia równoważnego) albo orzeczenia o niepełnosprawności podopiecznego (osoby do 16 roku życ ia) Oświadczenie o wys okości przeciętnego m iesięcznego dochodu netto w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we ws pólnym gospodars twie dom owym (załącznik nr 1) Oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danyc h osobowyc h (załącznik nr 2) - wypełnione przez W nioskodawc ę oraz inne osoby posiadające zdolność do c zynności prawnyc h, któryc h dane osobowe zostały przekazane do Realizatora program u WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR PROGRAMU (należy zaznaczyć właściwe) Dołączono do Data uzupełnienia Uzupełniono Nie dotyczy wniosku /uwagi Oświadczenie o miejscu pobytu stałego (załącznik nr 3) Zaświadczenie wydane przez lekarza potwierdzające s tabilność procesu chorobowego W nioskodawc y i m ożliwość uzys k ania przez W nioskodawc ę zdolności do pracy dzięki zaopatrzeniu w protezę, wypełnione czytelnie w język u polskim wys tawione nie wc ześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku (załącznik nr 4a) Kserokopia dokum entu potwierdzającego opiekę prawną nad podopiecznym lub pełnom ocnictwo potwierdzone notarialnie w przypadku wniosku dotyc zącego osoby niepełnosprawnej, w im ieniu której wys tępuje opiekun prawny Oświadczenie pełnom ocnika osoby niepełnosprawnej (załącznik nr 7) wraz z dokum entam i potwierdzającym i upoważnienie osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskodawc y 8. Dowód osobisty do wglądu 9. Zaświadczenie o zarejestrowaniu w urzędzie pracy w przypadku osoby bezrobotnej lub pos zukującej pracy i niepozostającej w zatrudnieniu Dokumenty (zaświadczenia) potwierdzające wysokość dochodów 10. przedstawionych w załączniku nr Zaświadczenie o pobieraniu nauki w przypadku osoby uczącej się Oferta cenowa dwóch niez ależnyc h od siebie zakładów ortopedyc znyc h (protezowni ) (załącznik nr 9) lub s pecyfikacja i kosztorys naprawy protezy (załącznik nr 10) Dokum ent potwierdzający zakup protez i gwarancja zakupu a także ostatnio dokonanej naprawy Dokum ent odpowiedniej instytucji potwierdzający szk ody w wyniku działania żywiołu lub innyc h zdarzeń losowyc h 15. Inne załączniki (należy wym ienić): W przypadku kserokopii konieczne jest przedłożenie oryginałów dokumentów data podpis pracownika MOPR