Materiały do ćwiczeń z tematu: Leki stosowane w chorobie niedokrwiennej serca (ChNS). Leki stosowane w zaburzeniach krążenia obwodowego.

Transkrypt

1 Materiały do ćwiczeń z tematu: Leki stosowane w chorobie niedokrwiennej serca (ChNS). Leki stosowane w zaburzeniach krążenia obwodowego. ChNS definicje i pojęcia (Wytyczne ESC dotyczące postępowania w stabilnej chorobie wieńcowej w 2013 roku; Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) do spraw postępowania w stabilnej chorobie wieńcowej. Kardiologia Polska 2013; 71, supl. X: ) Do głównych objawowych prezentacji klinicznych stabilnej ChNS należą: 1) klasyczna przewlekła stabilna dławica piersiowa wywołana przez zwężenie w nasierdziowym odcinku tętnicy wieńcowej; 2) dławica wywołana przez dysfunkcję naczyń mikrokrążenia (dławica mikronaczyniowa); 3) dławica wywołana przez skurcz naczyniowy (dławica naczynioskurczowa); 4) objawowa kardiomiopatia niedokrwienna Razem z dławicą (bólem w klatce piersiowej charakterystycznym dla ChNS) lub zamiast niej mogą występować duszność, męczliwość, kołatanie serca lub omdlenie (ekwiwalenty dławicy). Dławica klasyczna i dławica mikronaczyniowa są przede wszystkim związane z wysiłkiem. Czysta dławica naczynioskurczowa, w przeciwieństwie do dławicy klasycznej i mikronaczyniowej, charakteryzuje się występowaniem dławicy w spoczynku z zachowaną tolerancją wysiłku fizycznego. Ponieważ objawy nie odzwierciedlają nasilenia choroby leżącej u ich podłoża, pacjenci ze stabilną CAD mogą być również całkowicie bezobjawowi mimo występującego u nich niedokrwienia, lub też występuje u nich zarówno objawowe, jak i bezobjawowe niedokrwienie, lub objawy ustępują po okresie objawowym samoistnie, w wyniku leczenia zachowawczego bądź po udanej rewaskularyzacji. Ostre zespoły wieńcowe OZW; ESC, 2012 zawał serca z przetrwałym uniesieniem odcinka ST (STEMI) zawał serca bez przetrwałego uniesienia odcinka ST (NSTEMI) niestabilna dławica piersiowa (UA) 1.dławica spoczynkowa - ból o typowym charakterze i umiejscowieniu, ale występujący w spoczynku i utrzymujący się przez dłuższy czas, trwający do 20 min; 2. dławica de novo - umiarkowana lub nasilona [II lub III klasa czynnościowa wg CCS] o niedawnym początku; 3. dławica o szybko zwiększającym się nasileniu (crescendo), tj. wcześniejsza stabilna ChNS o narastającej ciężkości i intensywności oraz występująca przy mniejszym progu (co najmniej III klasa wg CCS), która uległa nasileniu w ciągu krótkiego okresu, trwającego 4 tygodnie lub krócej. Histologiczna charakterystyka zmian w nasierdziowych odcinkach tętnic wieńcowych w stabilnej chorobie wieńcowej i ostrym zespole wieńcowym U pacjentów ze stabilną ChNS - zmiany są zwykle włókniste, ubogokomórkowe, zawierają małe jądro martwicze, są otoczone grubą czapeczką włóknistą i zazwyczaj przylega do nich jedynie niewielka skrzeplina lub w ogóle nie stwierdza się skrzepliny U pacjentów z OZW - zmiany odpowiedzialne za niedokrwienie charakteryzują się pęknięciem lub rozdarciem cienkiej otoczki włóknistej, co powoduje kontakt ze światłem naczynia materiału znajdującego się w obrębie dużego, miękkiego, prozakrzepowego jądra martwiczego (zawierającego makrofagi, kryształy cholesterolu, rozpadłe resztki komórkowe, nacieki z monocytów i granulocytów obojętnochłonnych, nowo powstałe naczynia i ogniska krwawienia w obrębie blaszki miażdżycowej), który może wyzwalać zakrzepicę powodującą całkowite lub prawie całkowite zamknięcie światła naczynia. Nasilony ogniskowy skurcz prawidłowego lub miażdżycowo zmienionego nasierdziowego odcinka tętnicy wieńcowej jest wyznacznikiem dławicy naczynioskurczowej. Skurcz może być też wieloogniskowy lub rozlany - głównie wywołany przez bodźce naczynioskurczowe działające na nadreaktywne komórki mięśni gładkich naczyń, chociaż pewną rolę może odgrywać dysfunkcja śródbłonka. Podczas gdy ogniskowy

2 skurcz powodujący często zamknięcie naczynia wiąże się typowo z uniesieniem odcinka ST (dławica odmienna lub Prinzmetala) które w przeciwieństwie do uniesienia odcinka ST spowodowanego zamknięciem nasierdziowego odcinka tętnicy wieńcowej przez skrzeplinę jest przemijające i/lub szybko ustępuje po podjęzykowym podaniu azotanu skurcz naczyń dystalnych rzadko powoduje ich całkowite zamknięcie i zwykle prowadzi do obniżenia odcinka ST. Tę rozlaną, dystalną reakcję skurczową stwierdza się zwykle u pacjentów z obrazem klinicznym dławicy mikronaczyniowej, natomiast ogniskowy skurcz typowo występuje u osób z dławicą odmienną. Zaobserwowano, że skurcz naczyń wieńcowych, zwłaszcza w ogniskowej postaci powodującej całkowite zamknięcie naczynia, może być niekiedy przyczyną zawału serca (MI). W obrazie klinicznym stabilnej ChNS mogą dominować objawy podmiotowe i przedmiotowe dysfunkcji komory, co określa się mianem kardiomiopatii niedokrwiennej. W miarę upływu lat może się rozwinąć postępująca rozstrzeń komory i dysfunkcja skurczowa (niekorzystna przebudowa). U podłoża dławicy mikronaczyniowej leży pierwotna dysfunkcja małych tętnic wieńcowych o średnicy poniżej 500 mm. W takim przypadku rezerwa przepływu wieńcowego jest zmniejszona mimo braku upośledzenia drożności nasierdziowego odcinka tętnicy wieńcowej ze względu na niejednorodny metaboliczny rozkurcz naczyń, który może sprzyjać zjawisku podkradania, z powodu nieodpowiedniego skurczu prearterioli/tętniczek, lub też z powodu innych przyczyn zmian powierzchni przekroju poprzecznego światła naczyń.

3

4

5 Inhibitory fosfodiesterazy typu 5 sildenafil, tadalafil Sildenafil początek działania po 30 min, czas działania do 4-5 h Tadalafil początek działania po 60 min, czas działania do 24-36h Jakie schorzenia i stany uniemożliwiają bezpieczne stosowanie inhibitorów PDE5? hipotonia udar mózgu przebyty w ostatnich 6 mies. niewydolność serca >=ii stopnia wg nyha w okresie ostatnich 6 mies. niestabilna dławica piersiowa anatomiczne deformacje prącia choroby predysponujące do wystąpienia priapizmu (niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, szpiczak mnogi lub białaczka) ciężka niewydolność wątroby dziedziczne degeneracyjne choroby siatkówki oraz u osób z nietętniczą przednią niedokrwienną neuropatią nerwu wzrokowego (nieslektywność w stosunku do soatkówkowej PDE 6) Działania niepożądane? najczęstsze związane są z wpływem na mięśniówkę naczyń: bóle głowy, uderzenia gorąca, zaburzenia widzenia i uczucie "zatkania" nosa; nie wykazano, by pacjenci ze stabilną chorobą wieńcową i nieprzyjmujący nitratów byli narażenia na wyższe ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych - przypadki zgonów należy wiązać z dużym wysiłkiem fizycznym związanym ze stosunkiem płciowym Co może osłabić działanie tych leków? Posiłek bogatotłuszczowy alkohol (sildenafil) Stosowanie łączne inhibitorów i induktorów CYP 3A4 (sildenafil i tadalafil są substratami). Inne zastosowanie dla inhibitorów fosfodiesterazy typu 5 - tętnicze nadciśnienie płucne niektóre postaci. Nicergolina Syntetyczna pochodna alkaloidów sporyszu rozszerza naczynia (ryzyko hipotonii!) hamuje agregację płytek krwi (ale nie w takim zakresie, jak leki p-płytkowe) zwiększa wykorzystanie metabolitów przez komórki OUN W ten sposób poprawia metabolizm i hemodynamikę krążenia mózgowego. Wskazania objawy związane z zaburzeniami krążenia mózgowego oraz zaburzeniami metabolizmu mózgu czyli: umiarkowana demencja starcza, zaburzenia poznawcze, upośledzenie pamięci i koncentracji, napady przemijającego niedokrwienia mózgu zawroty głowy szumy uszne Przeciwwskazania hipotonia, krwotok, świeży zawał serca, ciężka bradykardia Pentoksyfilina Pochodna ksantyny wiele korzystnych działań o umiarkowanym lub niewielkim nasileniu: poprawia właściwości reologiczne krwi, zmniejsza zdolność erytrocytów do adhezji i agregacji - ułatwia przepływ krwinek przez naczynia włosowate zwiększa fibrynolizę przez stymulację aktywności plazminogenu i zmniejszenie aktywności antyplazminy hamuje syntezę tromboksanu, a stymuluje syntezę i uwalnianie prostacykliny przez śródbłonek naczyń stabilizuje błony granulocytów obojętnochłonnych i zmniejsza ich aktywność - ogranicza odczyn zapalny oraz zamykanie naczyń włosowatych przez leukocyty podczas zaburzeń przepływu w krążeniu włośniczkowym Wskazania zaburzenia krążenia obwodowego spowodowane miażdżycą lub cukrzycą

6 zaburzenia krążenia żylnego zaburzenia krążenia w obrębie gałki ocznej (w obrębie siatkówki lub naczyniówki oka) zaburzenia czynności ucha wewnętrznego (zaburzenia słuchu, nagła utrata słuchu) stany niedokrwienia mózgu (stany po udarze mózgu, zaburzenia czynności mózgu pochodzenia naczyniowego z objawami, takimi jak upośledzenie koncentracji, zaburzenia pamięci, zawroty głowy) Przeciwwskazania Ostre schorzenia układu krążenia świeży zawał serca stan po niedawno przebytym epizodzie krwawienia wewnątrzczaszkowego lub do siatkówki oka Krwawienie o znacznym nasileniu Ostrożnie u chorych z zaawansowanymi schorzeniami układu sercowo-naczyniowego (ze znacznego stopnia miażdżycą, nadciśnieniem tętniczym, z hipotonią lub ciężkimi zaburzeniami rytmu serca) Ostrożnie u chorych z zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny mniejszy niż 30 ml/min) lub ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby Uwaga chorzy leczeni lekami p-zakrzepowymi! Diosmina Flawonoid zmniejsza przepuszczalność naczyń żylnych i powoduje zwiększenie napięcia ich ścian poprawiając powrót krwi z układu żylnego z kończyn dolnych, zmniejsza nadciśnienie i zastój żylny w kończynach hamuje patologiczną aktywację i adhezję leukocytów do ścian naczyń włosowatych, zmniejsza nadmierną lepkość krwi działa przeciwzapalnie poprzez hamowanie wydzielania mediatorów reakcji zapalnej zwiększa przepływ w układzie chłonnym, podwyższa ciśnienie onkotyczne limfy leczenie objawowe przewlekłej, czynnościowej lub strukturalnej niewydolności krążenia żylnego kończyn dolnych obrzęk limfatyczny leczenie objawowe żylaków odbytu dolegliwości spowodowane odleżynami Brak przeciwskazań Trokserutyna Zawiera pochodne rutozydów działa osłaniająco wobec ścian naczyń włosowatych- antyoksydacyjnie, przeciwobrzękowo zmniejsza przepuszczalność małych naczyń, zwiększa ich napięcie i elastyczność zaburzenia krążenia żylnego, żylaki kończyn dolnych, przewlekła niewydolność żylna, owrzodzenia troficzne podudzi zapalenie żył i jego powikłania, m.in. zespół pozakrzepowy w monoterapii lub w leczeniu wspomagającym żylaków odbytu, zaburzeń krążenia limfatycznego obrzęki i krwiaki pourazowe, w tym dotyczące naczyń gałki ocznej zapobiegawczo w skłonności do nadmiernych wybroczyn i krwawień Przeciwwskazania: ewentualnie nadwrażliwość Uwaga preparatów do stosowania miejscowego nie stosuje się na rany Escyna Saponina zawarta w nasionach kasztanowca zmniejsza przepuszczalność naczyń i zwiększa ich elastyczność wykazuje działanie przeciwzapalne, przeciwobrzękowe i przeciwbólowe

7 zmiany pourazowe: obrzęki, stłuczenia, zwichnięcia, zmiażdżenia w terapii wspomagającej w pourazowych i pozapalnych zaburzeniach krążenia mózgowego w chorobach kręgosłupa przebiegających z dolegliwościami bólowymi w żylakach i zaburzeniach krążenia żylnego kończyn dolnych, zmianach troficznych skóry, żylakach odbytu oraz w profilaktyce (również pooperacyjnej) zakrzepowego zapalenia żył w zapaleniu pochewek ścięgien Przeciwwskazania: o nie należy stosować na powierzchnię błony śluzowej, w przypadku wyprysku, otwartych ran i zmian popromiennych skóry o preparaty o działaniu ogólnym niewydolność nerek Działania niepożądane: Są rzadkie i występują jako czynnościowe zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego i skórne reakcje nadwrażliwości Dobesylan wapnia działa na ściany naczyń włosowatych, poprawia czynność śródbłonka naczyń, zwiększa opór naczyń włosowatych i zmniejsza ich przepuszczalność zmniejsza nadmierną lepkość krwi i osocza oraz hamuje rozpad kolagenu. poprawia upośledzoną czynność naczyń włosowatych i perfuzję tkanek, usprawnia mikrokrążenie poprawia obwodowe krążenie żylne, zapobiega zastojowi krwi, co zmniejsza obrzęki mikroangiopatia, szczególnie retinopatia cukrzycowa wszystkie postaci przewlekłej niewydolności naczyń żylnych przebiegające z dolegliwościami bólowymi, parestezjami, kurczami mięśni Przeciwwskazania: nadwrażliwość