Anatomia opisowa i topograficzna okolicy wyrostka pochyłego tylnego

Transkrypt

1 Lek. Wojciech IIków Anatomia opisowa i topograficzna okolicy wyrostka pochyłego tylnego Rozprawa na stopiel\ doktora nauk medycznych Promotor: dr hab. n. med. Marek Kucharzewski Promotor pomocniczy: dr n. med. Marek Waligóra Katedra i Zakład Anatomii Opisowej i Topograficznej Kierownik Katedry i Zakładu: dr hab. n. med. Marek Kuchal'zewski Wydział Lekarski z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzn Śłąski Uniwersytet Medyczny w Katowicach Zabrze 2019

2 1. Streszczenie w języku polskim Wstęp: Wyrostek pochyły tyłny jest parzystą strukturą anatomiczną zlokalizowaną w środkowym dole czaszki na górnej powierzchni kości klinowej - stanowi wyniosłość kostną będącą bocznym zakoj1czeniem grzbietu siodła tureckiego. Ze wzg l ęd u na położenie wyrostka pochyłego tylnego i grzbietu siodła tureckiego niemal w samym ś rodku podstawy czaszki, w sąsiedz twie ważnych życiowo struktur anatomicznych, takich jak pień mózgu, zatoka jamista, przysadka, szczyt tętnicy podstawnej, struktury te stanowią ważny punkt orientacyjny wykorzystywany w dostępach zarówno przezczaszkowych, jak i endoskopowych do patologii w tej okolicy. Analiza stopnia pneumatyzacji zatoki klinowej oraz grzbietu siodła tureckiego i wyrostka pochyłego tylnego odgrywa także istotną rolę w poszerzaniu zasięgu endoskopowych dostępów wiodących przezsiodłowo - obok przysadki - do tylnej jamy czaszki. Istnieje wiele klasyfikacji pneumatyzacji zatoki klinowej, natomiast w ocenie pneumatyzacj i grzbietu siodla tureckiego i wyrostka pochyłego tylnego użyteczna jest klasyfikacja Hardy'ego. KOJ1cowy podzial tętnicy podstawnej utworzony jest w większości przypadków przez oba odcinki P I tętnic tylnych mózgu na wysokości dol u międzykonarowego, w bliskim sąsiedztwie grzbietu siodła tureckiego. W tej lokalizacji występuje wiele patologii, międ zy innymi tętniaki szczytu tętnicy podstawnej, które stanowią 5-8% tętniaków wewnątrzczaszkowych. Jak wynika z literatury, decydującą rolę w planowaniu dostępu chirurgicznego do tętniaków szczytu tętnicy podstawnej odgrywa polożenie t ętn iaka względem grzbietu siodła tureckiego. Cel: Celcm pracy jest opracowallle definicj i wyrostka pochyłego tylnego w oparciu o wyznaczniki anatomiczne do s tępne w badaniach obrazowych. Powyższa definicja pozwoli na stworzenie schematu analizy anatomii klinicznej tej okolicy, przydatnego w planowaniu zabiegów operacyjnych. Osiągnięcie powyższego celu wymaga opracowania następujących zagadnień badawczych: I. Ocena morfometrii wyrostków pochyłych tylnych i grzbietu siodła tureckiego z uwzględ nieniem dymorfizmu płciowego oraz wieku. 2. Ocena pneumatyzacj i wyrostków pochyłych tylnych grzbietu s i od ła tureckiego z uwzględnieniem dymorfizmu płciowego oraz wieku. 3. Ocena położenia szczytu tętnicy podstawnej względem grzbietu siodła tureckiego z uwz g lędnieniem dymorfizmu płciowego oraz wieku.

3 Material i metody: Material badawczy stanowiło 100 zanonimizowanych obrazów angiografii tomografu komputerowego pacjentów obojga płci w wieku od 18 do 88 lat (średnia wieku 52,49, odchylenie standardowe 18,63), w tym 54 kobiet (54%) w wieku od 18 do 88 lat (średnia wieku 55,90, odchylenie standardowe 19,24) oraz 46 mę ż czyzn (46%) w wieku od 18 do 87 lat (średnia wieku 48,49, odchylenie standardowe 17,25). Pomiarów dokonywano na rekonstrukcjach wielopłaszczyznowych. Szerokość oraz wysokość wyrostka pochylego tylnego, a także polożenie najniższego punktu grzbietu siodła tureckiego analizowano na przekrojach czołowych, natomiast grubość wyrostka pochyłego tylnego oraz grubość górnego brzegu grzbietu siodła tureckiego - na przekrojach strzałkowych. Stopiei\ pneumatyzacji zatoki klinowej, wyrostka pochyłego tylnego i grzbietu siodła tureckiego oceniano w oparciu o klasyfikację Hardy'ego. Analizy przeprowadzono w płaszczyznach strzałkowych: pośrodkowej, płaszczyźnie wyrostka pochyłego tylnego prawego oraz płaszczyźnie wyrostka pochyłego tylnego lewego. Położenie koi1cowego podziału tętnicy podstawnej analizowano na przekroju czołowym względem płaszc z yz ny strzałkowej pośrodkowej oraz płaszczyzny poprzecznej. Z kolei na przekroju strzałkowym analizowano odległość kol\cowego podziału tętnicy podstawnej od grzbietu siodła tureckiego. Wyniki: W analizowanym materiale (n = 100) średnia szerokość wyrostka pochyłego tylnego prawego i lewego wynosiła odpowiednio 10,2 mm i 9,85 mm, z kolei średnia wysokość wyrostka pochyłego tylnego prawego i lewego - odpowiednio 2,32 mm i 2,04 ml11. Grubość górnego brzegu grzbietu siodła tureckiego wynos i la 3,29 mm, grubość wyrostka pochyłego tylnego prawego - 4, , a grubość wyrostka pochyłego tylnego łewego - 4, W płaszczyznach strzałkowych pośrodkowej oraz wyrostka pochyłego tylnego prawego najczęściej stwierdzono łll stopień pneumatyzacji - odpowiednio w 41% i 38%. W płaszczyźnie strzałkowej wyrostka pochyłego tylnego łewego przeważał stopień lya pneumatyzacji - 4 I %. Stopień IYB w płaszczyźnie strzałkowej wyrostka pochyłego tyłnego prawego występował w 12%, w płaszczyźnie strzałkowej wyrostka pochyłego tylnego lewego - w 10%, natomiast w płaszczyźnie strzałkowej pośrodkowej - w 12%. Zgodny stopiei\ pneumatyzacji we wszystkich analizowanych płaszczyznach stwierdzono w 64% najczęściej występowałlli stopień, odnotowany w 28%. W analizowanym l11ateriale (n = 100) w 57% przypadków stwierdzono końcowy podział tętnicy podstawnej po stronie prawej względem płaszczyzny strzałkowej pośrodkowej, w 4 ł % przypadkówpo stronie lewej, a w 2% przypadków - położenie kollcowego podziału tętnicy podstawnej pośrodkowo.

4 W 47% przypadków końcowy podział tętnicy podstawnej występował pow yżej płaszczyzny poprzecznej, a w 53% przypadków - poniżej. Nie odnotowano żadnego przypadku końcowego podziału tętnicy podstawnej w płaszczyźnie poprzecznej, zawierającej naj niżej położony punkt grzbietu siodła tureckiego. Średnia od legło ść końcowego podziału tętnicy podstawnej do płaszczyzny strzałkowej pośrodkowej wyniosła 0,35 mm, odchylenie standardowe 1,91 mm, średnia odległość koi1cowego podziału tętnicy podstawnej do płaszczyzny poprzecznej - 1,0 l mm, odchylenie standardowe 4,47 mm, a średnia od le głość ko!lcowego podziału tętnicy podstawnej do grzbietu siodła tureckiego - 9,34 mm, odchylenie standardowe 2,61 mm. Wnioski: l. Szerokość i grubość wyrostka pochyłego tylnego prawego są większe u mężczyzn w porównaniu z kobietami. 2. Szerokość górnego brzegu grzbietu siodła tureckiego jest większa u mężczyzn w porównaniu z kobietami. 3. Szerokość i wysokość wyrostka pochyłego tylnego lewego są większe w grupie pacjentów powy żej 45. roku życia w porównaniu z grupą pacjentów do 45. roku życia. 4. Nie odnotowano istotnych różnic między położeniem końcowego podziału tętnicy podstawnej względem analizowanych płaszczyzn: pośrodkowej, poprzecznej, grzbietu siodła koi1cowego p odz iału tętnicy podstawnej a płcią. 5. Nie odnotowano istotnych różnic między odległością końcowego podziału tętnicy podstawnej wzg l ędem analizowanych płaszczyzn: pośrodkowej, poprzecznej, grzbietu siodła końcowego podziału tętnicy podstawnej a płcią. 6. W grupie pacjentów powyżej 45. roku życia odnotowano istotną różnicę w wysokości polożenia szczytu tętnicy podstawnej względem grzbietu siodła tureckiego (wyższe wartości) w porównaniu z grupą pacjentów do 45. roku życia. 7. N ie odnotowano istotnych różnic występowania poszczególnych stopni pneumatyzacji grzbietu siodła tureckiego oraz wyrostka pochyłego tylnego w zależności od płci i wieku. 8. Najwyższy stop ień pneumatyzacji grzbietu siodła tureckiego oraz wyrostka pochyłego tylnego (IV B wg klasyfikacji Hardy'ego) stwierdzono w 10-12% przypadków. Słowa kluczowe: wyrostek pochyły tylny - grzbiet siodła - pneumatyzacja - szczyt tętnicy podstawnej - tomografia komputerowa

5 2. Streszczenie w języku angielskim Introduction: The posterior clinoid process is a paired anatomie strueture located in the middle eranial fossa on the superior surface ofthe sphenoid bone where it forms a bony eminence that is the lateral boundary of the ctorsum scllae. Due to the loeation ofthe posterior clinoid process and dorsum sellae, almost in the center ofthe base of the skuli and in the neighborhood of vital anatomie structures, sueh as the brain stem, eavernous sinus, pituitary gland or basilar artery tip, these struetures are a significant landmark used in both transeranial and endoseopic approaches in the treatment of pathologies loeated in this region. The analysis of pneumatization of the sphenoid sinus, dorsum sellae and posterior clinoid proeess plays a significant role in the broadening of the range of endoscopic approaches that lead to the posterior cranial fossa through the dorsllm sellae - next to the pitllitary. There are a nllmber of sphenoid sinus pneumatization c1assification systems, but the system proposed by Hardy is the most useflll for assessment of dorsum sellae and posterior elinoid proces s pncllm ati za t i on. The basi lal' artery bifurcation is in most cases formed by two PI segments of the posterior eerebral arteries al the lel'el af the inlerpeduncular fussa, in cluse proximily lu lhe uorsum sellae. Numerous pathologies may develop in this region, including basilar tip aneurysms, whieh aeeount for 5-8% of ali intracranial aneurysms. The literatlll'e states that the position of an aneurysm in relation to the dorsum sellae plays a signifieant role in planning surgical approaehes to basilar tip aneurysms. Aim: The aim ot' the study was to develop a definition of the posterior elinoid proeess based on anatomie landl1larks in il1laging. The definition will help ereate a model for the analysis ofthe c1inical anatomy ofthis region, whieh eould be helpful for surgery planning. In order to attain this goal, the following issues must be investigated: I. The morphometry ot' the poslerior c1inoid proeesses and dorsum sellae must be assessed taking into aceount sexllal dil1lorphism and age. 2. Pneumatization of the posterior clinoid processes and dorsllm sellae must be assessed taking into account sexual dimorphism and age. 3. The position ofthe basilal' artery tip in relation to the dorsum sellae must be assessed taking into aeeollnt sexual dimorphism and age.

6 Materiał and method: The study involved JOD anonymized computed tomography angiograms of patients aged years (mean age 52.49, standard deviation 18.63) of both sexes, including 54 females (54%) aged years (mean age 55.90, standard deviation 19.24) and 46 males (46%) aged (mean age 48.49, standard deviation 17.25), Measurements were performed on multiplanar reconstructed images. The width and height of the posterior clinoid process and the location of the lowest dorsum sellae point were analyzed on col'onal section, while the thickness of the posterior clinoid process and the upper edge ofthe dorsum sellae we re studied on sagittal images. Sphenoid sinus, posterior ClillOid process and dorsum sellae pneumatization grades were assessed using the classification system proposed by Hardy. The analyses were conducted in sagittal planes: midline piane, right posterior clinoid piane and left posterior clinoid piane. The position of the basilar artery bifurcation was analyzed in the coronal section in relation to the sagittal midline piane and the transverse piane. The distance between the basilar artery bifurcation and dorsum sellae was measured in the sagittal section. Reslllts: In the invcstigated material (n = 100), the average width of the right and left posterior clilloid processes was J 0.2 mm and 9.85 mm, respectively, while the average height of the right and left posterior clinoid processes was 2.32 mm and 2.04 mm, respectively. The thickness of the dorsum sellae superior edge was 3.29 mm, and of the right and left posterior clinoid process: 4.28 mm and 4.31 mm, respectively. In the sagittalmidline piane and right posterior clinoid piane, the most frequent pneumatization grade was grade III (41 % and 38%, respectively). [n the sagittal left posterior cli no id piane, grade [YA prevailed (41%). Grade [YB was found in [2% ofthe sagittal right posterior clinoid piane images, 10% ofthe sagittalleft posterior clinoid piane images and in 12% ofthe sagittal midline piane images. Consistent pneumatization grades in all analyzed planes were found for 64% of cases. This was uslwlly grade Il!, noted in 28% of cases. In the studied patients (n = 100), the basilar mtery bifurcation was located on the right of the sagittal midline piane in 57% of cases, on the left ofthe sagittalmidline piane in 41 % of cases and medially in 2% of cases. The basilar artery bifurcation was located above the transverse piane in 47% ofcases, and below it in 53% of cases. There we re no cases ofthe basilar artery bifurcation located in the transverse piane that encompassed the lowest point of the dorsum sellae.

7 The average di stance between the basilar artery bifurcation and the sagiual midline piane was 0.35 mm, standard deviation 1.91 mm, and the average distance between the basilar artery bifurcation and the transverse piane was 1.0 I mm, standard deviation 4.47 mm. Moreover, the average distance belween the basi lar artery bifurcation and the dorsum sellae was 9.34 mm, standard deviation mm. Conclusions: I. The right posterior c1inoid process is wider and thicker in men as compared to women. 2. The superior edge ofthe dorsum sellae is thicker in men as compared to women. 3. The width and heighl of the left posterior clilloid proces s reach higher values in patients over 45 years or age compared to those below 45 years of age. 4. There were no statistically signif'icant sex-related differences in the position ofthe basilar artery tip in relation to analyzed plains - MP, TP, DSbab. 5. There were no slatistically signiticant sex-related differences in the distance ofthe basilar artery tip in relalion to analyzed plains - MP, TP, DSbab. 6. As for the localion of the basilar arlery bifurcation in relation to the dorsum sellae, there was a statistically significant difference in its height in persons older than 45 years of age compared to those below 45 years of age, with higher vallles noted in the form er group. 7. There we re no statistically significant sex- and age-related differences 111 the type of pnellmatization ofthe dorsum sellae and posterior c1inoid process. 8. The highest grade of dorsllm sellae and posterior clilloid proces s pneumatization, i.e. grade IVB in Hardy's c1assification, was found in 10-12% of cases. Keywords: poslerior c1inoid process - dorsum sellae - pneumatization - basilar artery tip - computed tomography