WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA W ZESPOLE SZKÓŁ IM. WŁADYSŁAWA JAGIEŁŁY W KURZĘTNIKU na rok szkolny 2019/2020

Transkrypt

1 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA W ZESPOLE SZKÓŁ IM. WŁADYSŁAWA JAGIEŁŁY W KURZĘTNIKU na rok szkolny 2019/2020 Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie od r br. do godz w sekretariacie szkoły. Data złożenia wniosku: Sposób dostarczenia wniosku: DANE OSOBOWE DZIECKA PESEL Imię* Nazwisko* Data urodzenia* Miejsce urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA Województwo* Gmina* Ulica Nr domu/ nr mieszkania Powiat* Miejscowość* Dzielnica* Kod pocztowy* DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (należy zakreślić odpowiedź) Nr orzeczenia Poradnia, która podała orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego TAK NIE Typ orzeczenia (rodzaj niepełnosprawności) Dodatkowe informacje o dziecku WYBRANE PLACÓWKI wg preferencji rodziców (Kolejność wskazań jest istotna w procesie rekrutacji) Lp. Przedszkole Adres przedszkola 1. pierwszego wyboru 2. drugiego wyboru 3. trzeciego wyboru

2 DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Opiekun (właściwe zakreślić) Rodzic Opiekun prawny Nie udzieli informacji Nie żyje Nieznany Rodzic mieszka za granicą Imię* Drugie imię* Nazwisko* ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Województwo* Gmina* Ulica Nr domu/ nr mieszkania Powiat* Miejscowość* Dzielnica* Kod pocztowy* DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Telefon dom/komórka* Adres ** DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Opiekun (właściwe zakreślić) Rodzic Opiekun prawny Nie udzieli informacji Nie żyje Nieznany Rodzic mieszka za granicą Imię* Drugie imię* Nazwisko* ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Województwo* Gmina* Ulica Nr domu/ nr mieszkania Powiat* Miejscowość* Dzielnica* Kod pocztowy* DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Telefon dom/komórka* Adres ** Deklarowany pobyt dziecka w placówce: 1) Godziny pobytu dziecka w placówce: od... do... 2) Posiłki: śniadanie obiad podwieczorek 1 *oznaczone pola wymagane ** adres jest wykorzystywany do przesłania nowego hasła w przypadku zagubienia oraz poinformowania o wynikach kwalifikacji. Nadawca informacji przesłanej pocztą internetową nie gwarantuje jej skutecznego dostarczenia do skrzynki pocztowej adresata. 1 wybrany posiłek zaznaczyć znakiem x

3 KRYTERIA PRZYJĘĆ (przy spełnionych kryteriach proszę postawić znak x ) Kryteria podstawowe wynikające z ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe ( Dz. U z 2017 r. poz. 59) 1. Wielodzietność rodziny dzieci matek lub ojców samotnie je wychowujących 2. Niepełnosprawność kandydata 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie Objęcie kandydata pieczą zastępczą Kryteria do drugiego etapu postępowania rekrutacyjnego ustalane przez gminę lub dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym Status zatrudnienia rodziców/opiekunów prawnych ( do wyboru tylko jedna opcja) a) b) Oboje rodzice pracujący. Jedno z rodziców pracuje. Dziecko posiada rodzeństwo korzystające z usług przedszkola/ lub szkoły jeśli przedszkole mieści się w Zespole Szkół 3. Dochód na jednego członka rodziny a) b) Do 100% kwoty określonej w Uchwale Nr XXXI/276/17 Rady Gminy Kurzętnik z dnia 27 lutego 2017 r. (674,00 zł lub 764,00 zł, jeżeli w rodzinie jest dziecko z orzeczeniem o niepełnosprawności); Powyżej 100% kwoty określonej w Uchwale Nr XXXI/276/17 Rady Gminy Kurzętnik z dnia 27 lutego 2017 r. (674,00 zł lub 764,00 zł, jeżeli w rodzinie jest dziecko z orzeczeniem o niepełnosprawności); Uwagi. Przewodniczący Komisji Rekrutacyjnej może prosić o przedłożenie dokumentów potwierdzających spełnianie kryteriów kwalifikacyjnych zaznaczonych we wniosku. W przypadku nieprzedłożenia w terminie wskazanym przez Przewodniczącego dokumentów potwierdzających spełnienie kryteriów przyjmuje się, że dziecko nie spełnia danego kryterium. Zobowiązuję się w okresie od 3 kwietnia 2019 r. do 12 kwietnia 2019 r. do godz pisemnie potwierdzić wolę zapisu dziecka do przedszkola, do którego zostało zakwalifikowane. W przypadku braku potwierdzenia wyrażam zgodę na wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych do przyjęcia do przedszkola. Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. Podpis matki lub opiekunki prawnej. podpis ojca lub opiekuna prawnego

4 Specyfikacja załączników do wniosku: Kolejny numer załącznika Rodzaj załącznika Forma załącznika 2 Uwagi Do wniosku dołączono łącznie... załączników 1 Formy załączników: oryginał, notarialnie poświadczona kopia, urzędowo poświadczona kopia, kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica/ opiekuna, oświadczenie

5 OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z rekrutacją do przedszkola zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Europejskiego I Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE ( L 119/38 Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej PL) Dane osobowe będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit.,c ogólnego rozporządzenia j/w o ochronie danych w celu realizacji zadań ustawowych, określonych w Ustawie Prawo oświatowe z dn. 14 grudnia 2016 r. (Dz.U. z 2017 r., poz. 59 oraz Ustawy o systemie oświaty z dnia 7 września 1991 r. (Dz.U z 2017 r., poz.2198) w celu realizacji statutowych zadań dydaktycznych, opiekuńczych i wychowawczych w placówce Administratorem danych jest dyrektor przedszkola pierwszego wyboru. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody *** na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na tablicy ogłoszeń w przedszkolu pierwszego wyboru, na liście dzieci przyjętych i liście dzieci nieprzyjętych. Zapoznałam/ zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń. Podpis matki lub opiekunki prawnej. podpis ojca lub opiekuna prawnego *** niepotrzebne skreślić

6 Oświadczenie dotyczące rodziny wielodzietnej Ja... (imię i nazwisko rodzica /opiekuna prawnego) zamieszkały:... (adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie) uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, iż dziecko kandydujące do przedszkola jest członkiem rodziny wielodzietnej 3 wraz z dzieckiem:... (imię i nazwisko dziecka kandydującego do przedszkola) rodzina wychowuje... dzieci. Oświadczenie Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia Data zgodnie z art. 20b pkt 1 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2014 r. nr 256, poz ze zm.) wielodzietność rodziny oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci.

7 ... (imię i nazwisko składającego oświadczenie)... (adres zamieszkania) O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA 4 Oświadczam, iż samotnie wychowuję dziecko ( mię i nazwisko dziecka) kandydujące do przedszkola/ oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej/punktu przedszkolnego 5 oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. Data Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia Data zgodnie z art. 20b pkt 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. nr 256, poz ze zm.) samotne wychowywanie dziecka oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. 5 niepotrzebne skreślić

8 ... ( imię i nazwisko składającego oświadczenie)... ( adres zamieszkania) O DOCHODZIE NA OSOBĘ W RODZINIE Ja niżej podpisany/a oświadczam, że przeciętny dochód 6 na członka mojej rodziny z 3 miesięcy wybranych spośród ostatnich 6 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola wynosi :...zł, słownie:... Data Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia Data Na dochód określony w przepisach ustawy o pomocy społecznej składają się przychody wszystkich członków rodziny ucznia,bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, uzyskane w spośród ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku. Do dochodu wlicza się wynagrodzenie z tytułu umowy o pracę, umowy zlecenia i o dzieło, wynagrodzenia za pracę dorywczą, świadczenia rodzinne i pielęgnacyjne, renty, emerytury, alimenty, zasiłki dla bezrobotnych, dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej, dochody z gospodarstwa rolnego, świadczenia z pomocy społecznej (zasiłki stałe i okresowe), dochody z majątku rodziny ( czynsze najmu i dzierżawy). Za dochód netto uważa się przychody pomniejszone o: 1) koszty uzyskania przychodu, 2) podatek dochodowy od osób fizycznych, 3) składki na ubezpieczenie zdrowotne, 4) składki na ubezpieczenie społeczne określone w odrębnych przepisach, 5) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. Do dochodu nie wlicza się: 1) jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego, 2) zasiłku celowego, 3) pomocy materialnej mającej charakter socjalny albo motywacyjny, przyznawanej na podstawie przepisów o systemie oświaty, 4) wartości świadczenia w naturze, 5) świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych.

9 ... (imię i nazwisko składającego oświadczenie)... (adres zamieszkania) O ZATRUDNIENIU Oświadczam, iż jestem zatrudniony/zatrudniona w ( nazwa zakładu pracy) w.wymiarze czasu pracy na czas Data Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia Data......