Pierwotna marskość żółciowa

Transkrypt

1 ; 4: 4 4 DOI: 0.54/hepatologia..488 PRACA POGLĄDOWA Pierwotna marskość żółciowa Primary biliary cirrhosis Anna Skubała Anna Piekarska Marta Strycharz-Żak Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii, Uniwersytet Medyczny, WSSz. im. dr. Wł. Biegańskiego, Łódź, Polska ADRES DO KORESPONDENCJI: Anna Skubała, Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii, Uniwersytet Medyczny, ul. Kniaziewicza /5, 9-47 Łódź, annapiekar@op.pl STRESZCZENIE Pierwotna marskość żółciowa jest postępującą cholestatyczną i zapalną chorobą wątroby. W etiolopatogenezie bierze się pod uwagę zarówno czynniki dziedziczne, jak i środowiskowe, infekcyjne, autoimmunologiczne. Większość osób, u których jest ona rozpoznawana, to kobiety po 0. roku życia. Chorobę obecnie stwierdza się najczęściej na etapie bezobjawowym lub kiedy wystąpią niespecyficzne objawy, takie jak zmęczenie lub świąd skóry. Badania biochemiczne krwi potwierdzają podwyższenie wskaźników cholestatycznych, a dalsze badania immunologiczne obecność autoprzeciwciał AMA w podwyższonych mianach oraz podwyższenie mian przeciwciał IgM. Biopsja wątroby nie jest obecnie konieczna do ustalenia rozpoznania, choć umożliwia ocenę zaawansowania procesu chorobowego. Jedynym zaaprobowanym i zalecanym leczeniem są preparaty kwasu ursodezoksycholowego, które działają choleretycznie. Ponadto próbuje się znaleźć skuteczną metodę leczenia świądu, którego nasilenie często powoduje znaczne pogorszenie jakości życia chorych. Ostatecznym rozwiązaniem terapeutycznym przy zaawansowanej marskości wątroby lub nieakceptowanym natężeniu świądu jest transplantacja wątroby. SŁOWA KLUCZOWE: pierwotna marskość żółciowa, cholestaza, marskość wątroby. ABSTRACT Primary biliary cirrhosis (PBC) is a progressive cholestatic and inflammatory disease of liver. Etiopathogenesis comprises genetic factors, as well as environmental, infectious and autoimmunologic ones. Primary biliary cirrhosis most frequently is diagnosed among the group of women over 0 years of age. Usually it is found before any clinical symptoms occur or when the patients present with unspecific signs as fatigue or pruritus. Laboratory tests reveal elevated cholestatic enzymes, as well as presence of AMA autoantibodies and elevation of IgM titers. Liver biopsy is currently not necessary for diagnosis, but it allows to assess how advanced is the histopatologic process in the liver. The only approved and recommended treatment for PBC are medications containing ursodeoxycholic acid, which induce choleretic effect. Also the effective method of treatment of pruritus is sought, as the intensity of this symptom accounts for the significant decline in quality of the patients life. The final therapeutic method of treatment is liver transplantation. It is reserved for the patients with advanced liver cirrhosis or with unacceptable intensity of pruritus. KEY WORDS: primary biliary cirrhosis, cholestasis, liver cirrhosis. WSTĘP Pierwotna marskość żółciowa (primary biliary cirrhosis PBC) jest postępującym, cholestatycznym schorzeniem wątroby zaliczanym do przewlekłych chorób zapalnych. Choroba charakteryzuje się procesem patologicznym dotyczącym śródwątrobowych dróg żółciowych małego i średniego kalibru, co prowadzi do przewlekłej cholestazy, a następnie marskości i niewydolności wątroby. Jedną z cech charakterystycznych PBC jest to, że proces chorobowy rozpoczyna się w przewodzikach żółciowych, a nie w hepatocytach [, ]. Pierwsze doniesienie dotyczące PBC zawdzięczamy Addison i Gull, którzy w 85 roku opisali 6 chorych z objawami żółtaczki, bielactwa i żółtaków. Nazwy pierwotna marskość żółciowa użyli po raz pier- 4

2 Pierwotna marskość żółciowa wszy Ahrens Jr i Kunkel w artykule The relationship between serum lipids and skin xanthomata in 8 patients with primary biliary cirrhosis opublikowanym w 949 roku []. W 965 roku Doniach i Sherlock stwierdzili związek między chorobą a obecnością autoprzeciwciał przeciwmitochondrialnych (AMA) [4 6]. Pierwotnie chorobę rozpoznawano jedynie w późnych stadiach, z rozwiniętą marskością wątroby, stąd w nazwie pierwotna marskość żółciowa wątroby. Dopiero rozwój badań i technik diagnostycznych w kolejnych latach pozwolił uwidocznić typowy dla PBC rozwój zmian zapalnych śródwątrobowych dróg żółciowych małego i średniego kalibru. EPIDEMIOLOGIA Pierwotna marskość żółciowa jest jednostką chorobową, którą najczęściej rozpoznaje się u kobiet (> 90% przypadków) między 0. a 70. rokiem życia. Choroba występuje u kobiet i mężczyzn w proporcji 0 :. Opisano kazuistyczne przypadki PBC u dzieci [6]. Zasadniczo uznaje się jednak, że choroba rzadko pojawia się u osób poniżej 5. roku życia []. W badaniach przeprowadzonych w populacji holenderskiej w latach średnia zapadalność na PBC wynosiła, : (0, u mężczyzn i,9 u kobiet). Wskaźniki zachorowalności i chorobowości wzrastały z czasem. Nie stwierdzono zależności przyczynowo-skutkowej między PBC a paleniem papierosów, średnim wiekiem menopauzy i pierwszej ciąży ani liczbą posiadanych dzieci [7]. W ostatnich latach obserwuje się częstsze rozpoznawanie przypadków PBC, co ma prawdopodobnie związek z rozwojem technik diagnostycznych i poszerzeniem wiedzy o PBC. W piśmiennictwie opisywane jest regionalne zróżnicowanie częstości występowania PBC, przy czym najmniej przypadków stwierdza się w Afryce i Azji oraz w Australii []. Częstsze są także rozpoznania w miastach niż na wsiach [6]. Największą zapadalność odnotowuje się w Wielkiej Brytanii, Skandynawii, Kanadzie i USA ogólnie w krajach półkuli północnej []. Sugeruje się rodzinne predyspozycje do rozwoju choroby []. Według autorów Wielkiej Interny. Gastroenterologia PBC występuje krotnie częściej u krewnych pierwszego stopnia niż w populacji ogólnej. Inne źródła podają wartości dziesięciokrotnie mniejsze: razy większe ryzyko u krewnych pierwszego stopnia. Postuluje się też wpływ czynników epigenetycznych i środowiskowych, ponieważ obserwacje par bliźniąt monozygotycznych z PBC wykazują podobny czas pojawienia się choroby, ale różną dynamikę jej rozwoju []. W badaniach naukowców z Uniwersytetu w Newcastle największą zachorowalność wśród krewnych stwierdzono u córek osób chorych [8]. Dotychczas nie odnaleziono mutacji, która może odpowiadać za pojawienie się choroby. U chorych rasy kaukaskiej stwierdzono słaby związek między rozwojem choroby a antygenami klasy II głównego kompleksu zgodności tkankowej HLA-DR i HLA-DR8 oraz haplotypami DR B*080, DR B*. Haplotyp DQ A*00 jest stosunkowo częsty w chorobie opornej na leczenie [6]. Obserwacje prowadzone już od lat 90. ubiegłego wieku w wielu ośrodkach potwierdziły związek PBC z allelem DRB*08 oraz ochronne znaczenie DRB* i DRB* [, 9]. ETIOLOGIA I PATOGENEZA Charakterystyczne dla PBC jest zapoczątkowanie procesu destrukcji w kanalikach żółciowych, a nie w komórkach wątroby []. Histologicznym wykładnikiem choroby jest zniszczenie komórek nabłonka żółciowego i utrata wewnątrzwątrobowych małych przewodzików żółciowych. Tym procesom towarzyszy naciek dróg wrotnych przez limfocyty CD4, CD8, limfocyty B, makrofagi, eozynofile i komórki NK []. Naciek zapalny we wczesnym okresie składa się głównie z limfocytów oraz komórek jednojądrzastych [5]. W wyniku nacieku zapalnego dochodzi do cholestazy, która wtórnie indukuje powstanie zapalenia i martwicy, ponieważ kwasy żółciowe są silnymi detergentami. Destrukcja hepatocytów indukuje prezentację na ich powierzchni antygenów klasy I układu HLA, co z kolei jest sygnałem dla limfocytów T cytotoksycznych [6]. Postępujące włóknienie w przestrzeniach okołowrotnych wątroby prowadzi do jej przebudowy marskiej. Ze względu na występowanie autoprzeciwciał w surowicy chorych na PBC istnieje duże prawdopodobieństwo, że u podstaw choroby leży problem autoimmunologiczny. Świadczy o tym przede wszystkim silny związek występowania choroby z obecnością przeciwciał antymitochondrialnych (AMA) [], które stwierdza się u 90 95% osób z PBC. Przeciwciała antymitochondrialne są uznawane za serologiczny wykładnik tej jednostki chorobowej []. Dla porównania, przeciwciała te występują u mniej niż % osób w populacji kontrolnej [5]. Są one skierowane przeciwko antygenom mieszczącym się na błonie wewnętrznej mitochondriów cholangiocytów i obserwuje się ich wysoką specyficzność dla komponentu E (acetylotransferazy dihydrolipoamidowej [6]) kompleksu dehydrogenazy pirogronianowej (PDC-E). Nie stwierdzono przyczyny, dla której swoista reakcja układu immunologicznego kieruje się akurat przeciwko antygenom zlokalizowanym w komórkach dróg żółciowych, podczas gdy te same cząsteczki występują w innych komórkach organizmu. Nie wiadomo też, jaki czynnik zapoczątko- 5

3 Anna Skubała, Anna Piekarska, Marta Strycharz-Żak wuje tę reakcję [4]. Stwierdzono ponadto, że wysokość miana przeciwciała AMA nie ma istotnego związku z wystąpieniem choroby. W 5 0% przypadków PBC nie udaje się wykazać obecności AMA w surowicy. W takiej sytuacji obraz kliniczny i wyniki badań biochemicznych przesądzają o rozpoznaniu [4]. Pierwotna marskość żółciowa występuje często wraz z innymi chorobami o podłożu autoimmunologicznym. Do najczęstszych zalicza się reumatoidalne zapalenie stawów, twardzinę układową, zespół Sjögrena, zespół CREST, autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, kwasicę cewkową []. Na początku XXI wieku zaczęto postulować również tło infekcyjne PBC. Miałaby za to odpowiadać wytworzona krzyżowo reakcja na zawartą w bakteriach formę kompleksu dehydrogenazy pirogronianowej (pyruvate dehydrogenase complex PDC) []. Niektóre źródła biorą pod uwagę możliwość zjawiska mimikry molekularnej [, 6, 0, ]. Do mikroorganizmów podejrzewanych o możliwość udziału w patogenezie uważa się: Escherichia coli, Novosphingobium aromaticivorans [, ], Lactobacillus, Chlamydia pneumoniae [0], Helicobacter pylori [, ] i Mycobacterium gordonae []. Novosphingobium aromaticivorans jest niedawno sklasyfikowanym Gram-ujemnym organizmem, który metabolizuje ksenobiotyki, m.in. substancje zawarte w zanieczyszczonej wodzie []. Należy tu także wspomnieć o hipotezie indukowania PBC przez substancje zewnętrzne, takie jak ksenobiotyki, reagujące z podjednostką E dehydrogenazy. Powoduje to zaburzenie tolerancji organizmu i produkcję przeciwciał skierowanych przeciw PDC-E (IgG i IgM) []. Xu i wsp. sugerują również ingerencję ludzkiego β-retrowirusa w powstawanie PBC [, 4]. Nie udzielono jednoznacznej odpowiedzi ze względu na dość powszechne występowanie wirusa w próbkach kontrolnych, a nie tylko u osób chorych [4]. W późniejszych latach próbowano odpowiedzieć na pytanie o ewentualny mechanizm działania wirusa. Sugerowano bezpośredni wpływ wirusa na komórki, reakcję krzyżową białek wirusa i PDC gospodarza, mimikrę molekularną lub apoptozę indukowaną przez wirusy. Zachęcające były wyniki prób leczenia pacjentów z PBC lekami antyretrowirusowymi (lamiwudyna, lamiwudyna z zydowudyną). Stwierdzono poprawę parametrów biochemicznych (aminotransferaza asparaginianowa AspAT, aminotransferaza alaninowa AlAT, fosfataza alkaliczna ALP), znaczącą zwłaszcza w grupie osób leczonych połączeniem lamiwudyny i zydowudyny. U tych osób notowano ponadto redukcję zmian histopatologicznych w wątrobie. W grupie osób przyjmujących lamiwudynę nie stwierdzono aż tak pozytywnych efektów. Badania zostały jednak przeprowadzone w małej grupie i wymagają potwierdzenia [, 5]. OBRAZ KLINICZNY W części przypadków (0 60%) choroba rozpoznawana jest na etapie braku objawów klinicznych [4]. W takich sytuacjach pacjenci nie zgłaszają dolegliwości, a w wykonanych badaniach można, najczęściej przypadkowo, stwierdzić podwyższoną aktywność fosfatazy zasadowej w surowicy []. W początkowych etapach choroby pacjenci zgłaszają uczucie łatwego męczenia się i świąd skóry. Objawy te występują u ponad połowy chorych (wg różnych źródeł 60 80%) i poprzedzają wystąpienie innych dolegliwości często o wiele miesięcy lub lat [, 6]. Charakterystyczne dla uczucia zmęczenia w przebiegu PBC jest jego stałe nasilenie, bez względu na aktywność fizyczną czy odpoczynek. Nie stwierdzono także związku pomiędzy nasileniem zmęczenia a wiekiem, płcią, obecnością chorób współistniejących czy też zaawansowaniem niewydolności wątroby wg skali Childa-Pugha. Świąd skóry jest najważniejszym objawem klinicznym PBC, który jednocześnie jest dla chorych najbardziej uciążliwy. Początkowo z reguły dotyczy dłoni i stóp, ale może obejmować też skórę całego ciała. Objawem potwierdzającym obecność świądu są przeczosy. Zrozumienie mechanizmu świądu w przebiegu PBC nastręcza badaczom wielu trudności. Jego obecność i nasilenie nie korelują z nasileniem cholestazy, stężeniem kwasów żółciowych we krwi ani z zaawansowaniem choroby. Nie do końca wyjaśniono również, czy swędzenie jest wywoływane lokalnie w skórze czy przez struktury neuronalne. Postulowano, że substancjami odpowiadającymi za objaw mogą być m.in. metabolity soli żółciowych, metabolity progesteronu, histamina, opioidy endogenne, jednak nie podano jednoznacznych dowodów popierających konkretne związki. Świąd skóry nasila się w nocy, przy kontakcie z wełną i innymi materiałami, pod wpływem ciepła, a także w przypadku ciąży u pacjentek z PBC. Jednocześnie obserwuje się zmniejszanie jego nasilenia z postępem procesu chorobowego [4], a progresja do marskości i niewydolności wątroby powoduje osłabienie objawu [5]. W miarę postępu choroby dołączają się jednak inne objawy cholestazy, marskości i niewydolności wątroby. Do rzadziej opisywanych objawów klinicznych w przebiegu PBC należą suchość jamy ustnej i spojówek oraz ból w prawej okolicy podżebrowej. U nielicznych chorych PBC może się objawiać nietypowo: szybko postępującą żółtaczką i zaawansowanym zanikiem dróg żółciowych, bez cech marskości w badaniu histopatologicznym, jest to tzw. przedwczesna, duktopeniczna postać PBC (premature, ductopenic PBC) [4]. W takich przypadkach, pomimo wczesnej postaci PBC, może wystąpić nadciśnienie wrotne. W odróżnieniu od innych chorób wątroby może ono 6

4 Pierwotna marskość żółciowa powstać bez wcześniejszej marskości tego narządu. Pierwszym objawem może być krwawienie z żylaków przełyku lub żylaków żołądka pomimo zachowanej funkcji syntetycznej wątroby [5, 6]. Wodobrzusze i encefalopatię wątrobową obserwuje się natomiast u pacjentów z histologicznie zaawansowanym PBC i marskością wątroby. Dynamika wystąpienia i narastania objawów jest zmienna osobniczo. W badaniu przedmiotowym u chorych na PBC w 5% przypadków stwierdza się hepatomegalię, a w 5% splenomegalię. U 5% chorych występują przebarwienia skóry, a u 0% kępki żółte w okolicy powiek. Żółtaczka pojawia się u 0% osób z rozpoznawanym PBC. Występowanie tych objawów dowodzi przebudowy marskiej wątroby []. Pierwotnej marskości żółciowej może towarzyszyć osteoporoza (dotyczy około 0% pacjentów) [4]. Utrata gęstości mineralnej kości jest znanym powikłaniem również innych cholestatycznych chorób wątroby []. Przewlekła cholestaza upośledza wchłanianie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, w tym witaminy D, co powoduje, że kościotworzenie jest hamowane, a resorpcja niska lub na normalnym poziomie [5]. Innymi słowy osteoblasty wykazują niską aktywność, a osteoklasty zwiększoną. Dodatkowo zaburzona jest absorpcja jonów wapnia i wytwarzanie witaminy D. W celu zapobieżenia temu powikłaniu zalecana jest suplementacja wapniem ( mg/dobę) oraz witaminą D ( IU/dobę). Bisfosfoniany są zalecane, gdy T-score jest niższy niż,5 (DEXA) lub gdy wystąpią złamania patologiczne []. Charakterystyczna dla pacjentów z PBC jest też specyficzna postać zaburzeń lipidowych. Zazwyczaj zwiększone są wartości cholesterolu całkowitego oraz frakcji LDL. Za te zmiany odpowiada głównie cząsteczka lipoproteiny X (LpX) znajdująca się w spektrum LDL [, 6]. W początkowych stadiach PBC stwierdza się ponadto zwiększone stężenie frakcji HDL cholesterolu, które w miarę postępu choroby się zmniejsza [5, 6, 6]. Cząsteczka LpX powstaje z kwasów żółciowych w chorobach cholestatycznych wątroby. Zbudowana jest ona z liposomów i nie bierze udziału w tworzeniu płytki miażdżycowej. Ponadto chroni LDL przed procesem oksydacji, co zmniejsza ich aktywność aterosklerotyczną poprzez ochronę śródbłonka naczyń krwionośnych [, 6, 7] oraz prawdopodobnie poprzez ingerencję w biochemiczne mechanizmy sprzężenia zwrotnego regulujące enzymy cykli tworzenia i wychwytu cholesterolu [6]. Pomimo nasilonych zaburzeń lipidowych pacjenci z PBC nie należą do grupy zwiększonego ryzyka kardiologicznego. Nieprawidłowości w zakresie lipidów u pacjentów z PBC mogą się uwidocznić klinicznie jako kępki żółte, najczęściej na powiekach [6]. Korzystny, z punktu widzenia miażdżycy, wpływ zaburzeń lipidowych jest jednak niwelowany u otyłych chorych z zespołem metabolicznym. Przeprowadzono badanie u 7 pacjentów z PBC o porównywalnym zaawansowaniu choroby, z których 55 spełniało kryteria rozpoznania zespołu metabolicznego. W czasie obserwacji u otyłych osób wystąpiło znacząco więcej incydentów kardiologicznych. Tę grupę osób należy mimo wszystko monitorować kardiologicznie. Obserwowano też nieco gorszą odpowiedź na leczenie PBC z zastosowaniem kwasu ursodeoksycholowego (ursodeoxycholic acid UDCA) u otyłych pacjentów, jednak bez istotności statystycznej [8]. Jednym z późnych następstw PBC jest rak wątrobowokomórkowy. Występuje on średnio u % (0,7,6%) pacjentów z PBC w Europie, Stanach Zjednoczonych i Japonii, a ryzyko jego pojawienia się wzrasta proporcjonalnie do zaawansowania procesu chorobowego [9]. DIAGNOSTYKA Rozpoznanie PBC można ustalić, gdy stwierdza się przewlekłą cholestazę i wykluczy się inne choroby wątroby [5]. W procesie diagnostycznym PBC ogromne znaczenie mają oznaczenia laboratoryjne fosfatazy alkalicznej (ALP) i γ-glutamylotranspeptydazy (GGTP). U chorych bez marskości wątroby stopień podwyższenia ALP odpowiada ciężkości duktopenii i nasileniu stanu zapalnego. Aktywności AlAT i AspAT są zazwyczaj nieznacznie zwiększone. Stężenie bilirubiny, najczęściej prawidłowe we wczesnej fazie choroby, zwiększa się, co sygnalizuje progresję procesu i jest niekorzystne rokowniczo. Stężenia bilirubiny i ALP są parametrami wchodzącymi w skład wszystkich modeli prognostycznych i oceniających odpowiedź na leczenie dla PBC (Kryteria paryskie, Kryteria barcelońskie) [, 5]. Jak wspomniano, w klasycznej postaci PBC nie obserwuje się wysokiej aktywności ALT. Jeśli poziom aktywności ALT jest wysoki (ponad 5 razy większy niż wartość referencyjna), należy rozważyć możliwość występowania chorób wirusowych i autoimmunologicznych oraz zespołu nakładania PBC i autoimmunologicznego zapalenia wątroby (autoimmune hepatitis AIH) [6]. Charakterystyczne dla PBC jest także duże stężenie immunoglobuliny IgM w surowicy. Jeśli dodatkowo potwierdzi się obecność AMA, można z dużym prawdopodobieństwem rozpoznać PBC. Za dodatni wynik AMA uznaje się miana większe lub równe /40 [0]. Najbardziej swoiste dla PBC są przeciwciała przeciwko białkom spłaszczającym, takie jak anty- -Sp00 i anty-gp0 (> 95% specyficzność dla PBC). Są to swoiste autoprzeciwciała należące do ANA specyficznych dla PBC []. Gdy nie wykrywa się AMA, mogą one być użyte jako markery rozpoznania tej choroby. 7

5 Anna Skubała, Anna Piekarska, Marta Strycharz-Żak Trzeba jednak pamiętać o niskiej czułości tych przeciwciał (występują u około /4 chorych na PBC) [6, 0]. W badaniach z 0 roku zaobserwowano obniżenie miana anty-sp00 (ale nie anty-gp0) związane z poprawą ocenianą w skali Mayo oraz jako odpowiedź na leczenie z zastosowaniem UDCA. Być może powtarzane oznaczenia anty-sp00 będą użyteczne w kontrolowaniu przebiegu choroby i wyników leczenia []. Osoby, u których wykrywa się serologiczne wykładniki PBC, a u których ALP i GGT są prawidłowe, powinny zostać poddane ponownemu badaniu klinicznemu i testom biochemicznym po upływie roku [0]. Ostatnie badania próbują odpowiedzieć na pytanie o ilościowe i jakościowe różnice w profilu przeciwciał u pacjentów AMA-dodatnich bez biochemicznych wskaźników PBC oraz u osób z ostatecznie potwierdzoną chorobą. Wydaje się, że u tych drugich produkcja autoprzeciwciał jest bardziej nasilona i występują one w wyższych mianach []. Najczęściej sugerowaną etiologią PBC jest tło autoimmunologiczne. Potwierdzeniem słuszności tej tezy jest obecność w surowicy chorych na PBC innych autoprzeciwciał, takich jak: czynnik reumatoidalny (RF) (66%), autoprzeciwciała przeciwko mięśniom gładkim (ASMA) (66%), przeciwciała przeciwtarczycowe (40%), autoprzeciwciała przeciwjądrowe (ANA) (0 5%) [, 0]. Wykonanie biopsji wątroby rozstrzyga ostatecznie o rozpoznaniu, jednak zgodnie z zaleceniami European Association for the Study of the Liver z 009 roku nie jest ono konieczne do ustalenia rozpoznania. Niektórzy autorzy stawiają obecnie pod znakiem zapytania zasadność przeprowadzenia biopsji ze względu na wysoką specyficzność autoprzeciwciał AMA dla PBC, zwłaszcza przy minimum 5-krotnym zwiększeniu aktywności ALP [5]. Ocena biopunktatu wątroby jest natomiast przydatna w ocenie aktywności i zaawansowania procesu chorobowego [0] oraz u osób bez obecności AMA [6]. Aby bioptat wątroby mający dostarczyć danych dotyczących rozpoznania, zaawansowania choroby i rokowania odpowiadał wymogom jakościowym, powinien zawierać co najmniej 0 5 przestrzeni wrotno-żółciowych [5]. Oceny histologicznej dokonuje się wg specjalnie do tego celu stworzonych czterostopniowych klasyfikacji. Do niedawna wykorzystywano skale wg Ludwiga i wsp. oraz Scheuera używane standardowo do oceny histopatologicznej fragmentów wątroby. Zmianą patognomoniczną dla PBC jest ogniskowe zamknięcie światła przewodów żółciowych przez tworzące się ziarniniaki [6, 0]. Zmiany histologiczne klasycznie dzielone są na 4 stadia (klasyfikacje Ludwiga, Scheuera) [, 5, 6]: I stadium zapalenie ograniczone do przestrzeni wrotnych (portal hepatitis) z destrukcją przewodów żółciowych przez ziarniniaki; II stadium stopniowe narastanie zmian patologicznych między przestrzeniami wrotno-żółciowymi, rozciągających się do parenchymy wątroby (interface hepatitis), z proliferacją przewodzików żółciowych wokół przestrzeni wrotnych, naciekiem zapalnym i martwicą hepatocytów periportal hepatitis (zapalenie okołowrotne) i proliferacja przewodów żółciowych; III stadium zaburzenie architektoniki wątroby spowodowane zanikiem przewodzików żółciowych i włóknieniem, z licznymi przegrodami włóknistymi; obecność przegród włóknistych lub martwica przęsłowa (bridging necrosis); IV stadium marskość wątroby (cirrhosis) z obecnością guzków regeneracyjnych. Ocena histopatologiczna jest istotna nie tylko diagnostycznie, lecz także rokowniczo. Ocenia się, że zmia ny histopatologiczne postępują o stopień zaawansowania na każde,5 roku u chorych z objawami klinicznymi [6]. Rozległe włóknienie następuje w ciągu lat. Po 4 latach prawdopodobieństwo osiągnięcia wczesnego stadium histologicznego (I II) wynosi 9%, a marskość była rozpoznawana u 50% pacjentów, u których wcześniej nie obserwowano włóknienia. Stabilizację stanu histologicznego stwierdzono jedynie u 0% pacjentów [5]. Ze względu na specyfikę PBC kilka lat temu japoński zespół naukowców pod kierunkiem prof. Nakanumy opracował nową klasyfikację zmian histologicznych (tab.. i.), bardziej rozbudowaną i dokładniejszą, ale jednocześnie wg piśmiennictwa trudniejszą do zastosowania w codziennej praktyce. Wykorzystuje ona podział na grading i staging []. Podejmowane są próby porównania klasycznych systemów oceny histopatologicznej (Scheuera, Ludwiga, Rubina) z nowym, stworzonym dla potrzeb PBC (Nakanumy). Autorzy porównań uważają, że klasyczne systemy są zbyt subiektywne w ocenie. W badaniu bioptaty wątroby poddano ewaluacji w systemach klasycznych oraz w nowym systemie. Znacząca część została zakwalifikowana do wyższej kategorii (z większym zaawansowaniem zmian) wg Nakanumy niż wg systemów klasycznych. Oceniono, że nowy system równie dobrze jak poprzednie koreluje z kliniczno- -laboratoryjnymi cechami przed leczeniem, umożliwia jednak lepszy podział pacjentów ze względu na ryzyko rozwoju powikłań marskości wątroby. Zauważono też, że miana AMA i ANA nie korelują w znaczący sposób z żadnym z systemów oceny histopatologicznej. Obecność złogów orceiny, które wiążą jony miedzi, uwidacznia cholestazę i wskazuje na złe rokowanie związane z rozwojem powikłań marskości wątroby [ 5]. 8

6 Pierwotna marskość żółciowa TABELA. Skala Nakanumy i wsp.; staging w pierwotnej marskości żółciowej wątroby [4] Punkty Stage 4 Kryterium A) włóknienie brak włóknienia wrotnego lub włóknienie ograniczone do przestrzeni wrotnych włóknienie wrotne z włóknieniem okołowrotnym lub niekompletnym włóknieniem przegrodowym włóknienie przęsłowe z różnie nasilonym płatowym zaburzeniem architektoniki marskość wątroby z guzkami regeneracyjnymi i rozległym włóknieniem B) utrata przewodów żółciowych brak zmniejszenia ilości dróg żółciowych utrata dróg żółciowych w < / przewodów wrotnych utrata dróg żółciowych w / / przewodów wrotnych utrata dróg żółciowych w > / przewodów wrotnych C) odkładanie złogów orceinowych brak odkładania złogów odkładanie złogów w okołowrotnych hepatocytach w < / przewodów wrotnych odkładanie złogów w okołowrotnych hepatocytach w / / przewodów wrotnych odkładanie złogów w okołowrotnych hepatocytach w > / przewodów wrotnych Suma punktów 0 (brak progresji) (niewielka progresja) 4 6 (średnio nasilona progresja) 7 9 (zaawansowana progresja) Trwają wysiłki nad opracowaniem nowych, doskonalszych metod pozwalających rozpoznać PBC na jak najwcześniejszym etapie. Opisano próby wykorzystania barwienia immunohistochemicznego keratyny 9 (K9) występującej w kanałach Heringa. Struktury te łączą kanaliki żółciowe utworzone przez cholangiocyty i hepatocyty z międzyzrazikowymi przewodami żółciowymi. Stanowią więc najbardziej proksymalną część struktury dróg żółciowych. Są one trudne do uwidocznienia standardowymi metodami mikroskopowymi. Wykrycie zmniejszenia liczby kanałów Heringa poprzez stwierdzenie mniejszej aktywności K9 może pozwolić na wykrycie PBC na etapie zmian minimalnych w okresie bezobjawowym. W badaniu wykazano, że w bioptatach osób, u których podejrzewano PBC na podstawie objawów klinicznych, a które histopatologicznie nie wykazywały typowych zmian chorobowych, występowała podobna utrata K9 jak u pacjentów z PBC potwierdzonym w biopsji wątroby. Pozytywna była też odpowiedź na leczenie UDCA u pacjentów, u których stwierdzono zmiany minimalne. Badanie barwienia K9 przeprowadzono w małej grupie pacjentów, ale sugeruje się, aby wykorzystać tę metodę do rozpoznawania PBC na etapie, gdy nie dochodzi jeszcze do niszczenia przewodzików żółciowych przez ziarniniaki [6, 7]. Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej jest przydatne w ocenie ogólnego stanu narządów we- TABELA. Skala Nakanumy i wsp.; grading procesu martwiczo-zapalnego w pierwotnej marskości żółciowej wątroby [4] Grade 0 0 Kryterium A) nasilenie procesu zapalnego w drogach żółciowych cholangitis (brak aktywności) brak cholangitis, lecz może być obecne niewielkie zniszczenie nabłonka przewodów (niewielka aktywność) ewidentny ślad przewlekłego cholangitis w próbce (średnio nasilona aktywność) i więcej przewodów żółciowych z ewidentnym przewlekłym zapaleniem (znaczna aktywność) i więcej śladów nieropnego destrukcyjnego zapalenia dróg żółciowych w próbce B) nasilenie procesu zapalnego w wątrobie hepatitis (brak aktywności) brak interface hepatitis i zmian minimalnych (niewielka aktywność) interface hepatitis w 0 sąsiadujących hepatocytach w przewodzie wrotnym lub przegrody włókniste i niewielkie do średniego nasilenie płacikowego hepatitis (średnio nasilona aktywność) interface hepatitis w 0 sąsiadujących hepatocytach w lub więcej przewodach wrotnych lub przegrody włókniste i niewielkie do średniego nasilenie płacikowego hepatitis (znaczna aktywność) interface hepatitis w 0 sąsiadujących hepatocytach w ponad połowie przewodów wrotnych i średnio nasilony płacikowy hepatitis lub martwica przęsłowa lub strefowa 9

7 Anna Skubała, Anna Piekarska, Marta Strycharz-Żak wnętrznych, natomiast nie stwierdza się w nim żadnych zmian charakterystycznych dla PBC [0]. Pozwala ono natomiast wykluczyć podłoże mechaniczne cholestazy oraz stwierdzić obecność ewentualnych zmian ogniskowych [6]. Biorąc pod uwagę wszystkie omówione powyżej elementy rozpoznania, wypracowano kryteria diagnostyczne PBC [5], które wymagają obecności minimum z elementów: obecność biochemicznych wykładników cholestazy (głównie podwyższenie ALP), obecność AMA, uwidocznienie w badaniu histopatologicznym nieropnego destrukcyjnego zapalenia dróg żółciowych i destrukcji międzypłacikowych dróg żółciowych. Diagnostyka różnicowa powinna obejmować obecność mechanicznej przeszkody w drogach żółciowych, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (primary sclerosing cholangitis PSC), sarkoidozę, AIH. ROKOWANIE Dzięki rozwojowi metod diagnostycznych w ostatnich latach wykrywa się nie tylko więcej przypadków PBC, lecz są one rozpoznawane na wcześniejszych etapach zaawansowania. Dawniej chorobę rozpoznawano na etapie zaawansowanej marskości wątroby (stąd nazwa jednostki), a obecnie diagnozę często stawia się na etapie wczesnym, gdy nie występują żadne objawy kliniczne. U wielu chorych leczenie okazuje się na tyle skuteczne, że stwierdza się zauważalne zmniejszenie częstości przeszczepów wątroby z powodu PBC [5]. Rokowanie jest lepsze u pacjentów bez objawów choroby. W tej grupie osób przeżycie od rozpoznania do zgonu wynosi około 6 lat w porównaniu ze średnim okresem 7 lat w przypadkach występowania objawów. Szacuje się, że 0 70% (średnio 50%) chorych z objawami przeżywa 5 lat, natomiast średnie przeżycie bez transplantacji wątroby u chorych bez objawów wynosi 84% w ciągu 0 lat i 66% w ciągu lat [6] (tab..). LECZENIE Jedynymi lekami zaaprobowanymi do leczenia pacjentów z PBC zarówno w Europie, jak i w Stanach Zjednoczonych są obecnie preparaty UDCA. Na podstawie przeprowadzonych badań ustalono optymalną dawkę 5 mg/kg m.c./dobę [5, 0]. W większości badań trwających średnio 8 lat dotyczących przebiegu naturalnego PBC stwierdzono, że przeżywalność u pacjentów leczonych była lepsza niż w populacji bez leczenia [5, 0]. We wczesnym okresie PBC podawanie UDCA ma na celu głównie ochronę uszkodzonych cholangiocytów przed toksycznymi efektami działania kwasów żółciowych. W późniejszym etapie choroby lek stymuluje upośledzoną sekrecję w komórkach wątrobowych. Kwas ursodeoksycholowy przeciwdziała też apoptozie hepatocytów i cholangiocytów indukowanej przez kwasy żółciowe [0]. W badaniach potwierdzono wpływ leczenia na zmniejszenie stężenia bilirubiny, ALP, GGT, cholesterolu i IgM w surowicy. Jeśli UDCA wprowadzono do leczenia na wczesnym etapie choroby i stosowano odpowiednio długo, zauważono opóźnienie progresji histologicznej. Udowodniono, że stosowanie UDCA powoduje zmniejszenie liczby przeszczepów wątroby z powodu PBC. Większość badań podaje jednak, że stosowanie tego leku nie ma bezpośredniego korzystnego wypływu na przeżywalność pacjentów [5, 0, 8]. Skuteczność leczenia może być oceniana na podstawie aktywności ALP (obniżenie) albo skali ryzyka Mayo, która uwzględnia wiek, stężenie albuminy, bilirubinę, PT i obecność lub brak zatrzymywania płynów. Terapia UDCA wiąże się z obniżeniem frakcji LDL cholesterolu, ale także ze zmniejszeniem ryzyka rozwoju żylaków przełyku. Niestety u około 0% pacjentów nie stwierdza się istotnej poprawy wyników badań laboratoryjnych po terapii trwającej ponad 4 miesiące. Wskazuje to na znaczny stopień zaawansowania choroby wątroby i konieczność przeszczepienia narządu w ciągu 5 lat []. Ciągle prowadzone są badania nad preparatami UDCA. Porównywane są one w metaanalizach. Jedna z nich przedstawia wyniki, które wskazują, że stosowanie UDCA nie jest czynnikiem modyfikującym przebieg choroby, gdy za wykładnik poprawy przyjęto stężenia albumin i bilirubiny. Zmniejszenie stężenia bilirubiny i jego mniej dynamiczne narastanie w przyszłości jest zdaniem autorów wynikiem działania choleretycznego leku. Leczenie UDCA w żadnej mierze nie poprawia funkcji syntetycznej wątroby, którą oceniano na podstawie stężenia albumin w surowicy. W badaniach zwraca się też uwagę na to, że trudno podchodzić jednoznacznie do sugerowanego przez wytyczne hamowania progresji histologicznej przez preparaty UDCA. Opisywane badania opierają się na pojedynczej biopsji wątroby i badaniu histopa- TABELA. Wzór do wyliczenia punktacji dla skali Mayo służącej do oceny rokowania u pacjentów z pierwotną marskością żółciową wątroby Risk score = 0,87 (bilirubina [mg/dl]),5 log e (albuminy [gm/dl]) + 0,09 (wiek [lata]) +,8 log e (PT [s]) + 0,859 (obrzęki; 0 brak, 0,5 reagujące na diuretyki, bez reakcji na diuretyki) 40

8 Pierwotna marskość żółciowa tologicznym wycinka. Jedynie u niektórych pacjentów wykonano więcej niż jedną biopsję, co pozwoliłoby porównać stan wątroby przed leczeniem i po nim [8 0]. Nie oznacza to, że leki nie hamują postępu zmian w wątrobie. Wyznacza jedynie możliwy kierunek dalszych badań. Leki stosowane są w celu zmniejszenia świądu skóry, a także kwasowości soku żołądkowego. Mogą wykazywać interakcje z UDCA, dlatego powinny być podawane w odstępach co 4 godziny od momentu przyjęcia UDCA. Wśród leków przeznaczonych do leczenia PBC od ponad 0 lat nie pojawił się nowy preparat o udowodnionej skuteczności []. W ciągu wielu lat badań nad leczeniem PBC testowano skuteczność takich leków, jak: chlorambucil, penicylamina, cyklosporyna, glikokortykosteroidy, azatiopryna, mykofenolan mofetylu, talidomid, metotreksat, malotilat, kolchicyna, sylimaryna. Nie dowiedziono jednak jednoznacznie ich wpływu na hamowanie progresji choroby czy wydłużenie przeżycia u pacjentów [5, 0]. Niektóre doniesienia podają, że glikokortykosteroidy (prednizolon, budezonid) poprawiają parametry biochemiczne i histologiczne, jednak ich stosowanie znacznie ograniczono ze względu na zmniejszenie gęstości mineralnej kości. Rekomendacje EASL mówią ponadto, że steroidy przynoszą korzystny efekt jedynie we wczesnych fazach choroby i nie powinny być stosowane u pacjentów z marskością wątroby [0]. W 999 roku po raz pierwszy opisano korzystny efekt bezafibratu w zmniejszaniu stężenia ALP. Przeprowadzono kilka badań klinicznych, jednak w dużej części w małych grupach i w zbyt krótkich okresach obserwacji. Nie opisywały one zaawansowania histopatologicznego. Wykazały jednak, że zarówno bezafibrat, jak i fenofibrat mają podobne działanie w redukowaniu wartości ALP, GGT, AlAT, AspAT i IgM. Opisywano również pozytywny wpływ fibratów w leczeniu przewlekłego zmęczenia i świądu [ ]. Doniesienia z ostatnich lat (0, ) dotyczące połączenia UDCA z bezafibratem wskazują na korzystny wpływ tego połączenia na wiele parametrów. Badania przeprowadzono w różnych grupach osób. W badaniu zespołu z Barcelony wszyscy pacjenci byli wcześniej przez wiele lat leczeni standardowo z suboptymalną odpowiedzią []. W badaniu zespołu japońskiego brali udział pacjenci bez objawów PBC lub dotąd nieleczeni z tego powodu []. Już po kilku miesiącach terapii z zastosowaniem UDCA i bezafibratu stwierdzono znaczące zmniejszenie stężenia ALP i wartości innych wskaźników biochemicznych. Poza znaczącą poprawą parametrów biochemicznych zauważono również zmniejszenie nasilenia świądu []. Synergistyczne działanie leków wpływa też pozytywnie na obniżenie frakcji LDL cholesterolu i trójglicerydów []. Obecnie prowadzone są też badania nad zastosowaniem w leczeniu kwasu obeticholowego. Substancja ta ma znaczenie w jelitowo-wątrobowym transporcie kwasów żółciowych. Wstępne badania sugerują pozytywny wpływ terapii zarówno samym nowym lekiem, jak i w skojarzeniu z UDCA [4]. Dowodzi się też korzystnego efektu zastosowania rituksymabu będącego monoklonalnym przeciwciałem anty-cd0, w przypadku niezadowalającej odpowiedzi na monoterapię UDCA. Potencjalnym mechanizmem działania jest zmniejszenie liczby limfocytów B, zwiększenie liczby limfocytów Treg i tym samym wpływ na produkcję cytokin [5]. Chorzy na PBC są leczeni objawowo z powodu zmęczenia i świądu. Leki wykorzystywane w celu zmniejszenia świądu to m.in. cholestyramina (sekwestrant kwasów żółciowych, lek pierwszego rzutu), betametazon, prednizolon, ryfampicyna, azatiopryna, fenobarbital, diazepam, hydroksyzyna, leki przeciwhistaminowe, nalokson, ondansetron. Część z nich jest trudno akceptowana przez chorych ze względu na wywoływanie senności. W piśmiennictwie medycznym opisywane są przypadki, gdy nieskuteczna farmakoterapia świądu skóry powodowała, że konieczne było wykorzystanie innych metod. U jednej z pacjentek stosowano metodę plazmaferezy osocza razy w miesiącu w celu zmniejszenia świądu do akceptowalnego poziomu. Procedurę tę wykorzystywano w tym konkretnym przypadku przez długi czas 6 lat [6]. Uporczywy świąd, niereagujący na inne metody leczenia i znacznie upośledzający codzienne funkcjonowanie chorego jest wskazaniem do przeszczepienia wątroby. Badania nad zastosowaniem leków hipolipemizujących u pacjentów z PBC nie dają jednoznacznej odpowiedzi, czy ich skuteczność jest zadowalająca. Tym bardziej że działaniem niepożądanym statyn jest ostre cholestatyczne zapalenie wątroby. Część leków z tej grupy jest wydalana z żółcią. W przebiegu chorób cholestatycznych, do których należy PBC, może dojść do akumulacji leków i mogą wystąpić problemy z osiągnięciem stężenia terapeutycznego [6]. Postępowanie lecznicze w PBC obejmuje ponadto zakaz spożywania alkoholu i stosowania leków hepatotoksycznych. Przeszczepienie wątroby jest procedurą leczniczą w PBC zarezerwowaną dla pacjentów z zaawansowanym procesem chorobowym. Przesłanki wskazujące na konieczność rozważenia tej metody są podobne jak w chorobach wątroby o innej etiologii [7]. Zgodnie z wytycznymi EASL z 009 roku wskazaniami do przeszczepu wątroby są: zdekompensowana marskość znacznie obniżająca jakość życia lub ryzyko zgonu w ciągu roku ze względu na oporne na leczenie wodobrzusze, spon- 4

9 Anna Skubała, Anna Piekarska, Marta Strycharz-Żak taniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej, nawracające krwawienia z żylaków przełyku, encefalopatia lub rak wątrobowokomórkowy. Transplantację wątroby należy rozważyć również w przypadku uporczywego, niedającego się opanować farmakologicznie świądu. Pierwsza ocena pacjenta w ośrodku transplantacyjnym powinna zostać przeprowadzona, gdy stwierdzi się wartości bilirubiny na poziomie 6 mg/dl, 7,8 pkt lub więcej w skali ryzyka Mayo (tab..) oraz MELD > pkt. Wyniki przeszczepienia wątroby w tej grupie chorych są bardzo dobre: 90% pacjentów przeżywa rok po przeszczepieniu, a 80 85% pacjentów 5 lat [0, 7]. Ryzyko nawrotu choroby w narządzie przeszczepionym wynosi od 8% [0] do 5 0% [, 5] i zwiększa się z upływem czasu od przeszczepienia [8]. W przypadku nawrotu PBC utrzymują się podwyższone miana autoprzeciwciał AMA i IgM, podczas gdy związek z parametrami biochemicznymi i histologicznymi nie jest jednoznaczny [8]. Obserwacje pacjentów po transplantacjach z powodu PBC wskazują na bardziej gwałtowny rozwój choroby w razie nawrotu po przeszczepieniu niż w narządzie własnym. Koreluje to z prawdopodobieństwem etiologii wirusowej choroby. Niektórzy autorzy stwierdzają nawet większe podobieństwo przebiegu PBC w przeszczepionej wątrobie do nawrotów infekcji HCV niż do nawrotów AIH. Do czynników sprzyjających ponownemu rozwojowi PBC należą terapia na bazie takrolimusu [, 8, 9] i przedłużający się czas ciepłego niedokrwienia przeszczepianego narządu. Pod uwagę należy brać również wiek dawcy []. Jednocześnie leczenie immunosupresyjne na bazie cyklosporyny po transplantacji zmniejsza ryzyko nawrotów PBC [, 9]. Obserwuje się pozytywny wpływ na efekt transplantacji zmiany takrolimusu na cyklosporynę już w trakcie trwania terapii immunosupresyjnej [9]. Wytyczne AASLD podają, że liczba przeszczepów wątroby z powodu PBC zmniejszyła się od lat 80. XX wieku o około 0% i obecnie choroba ta zajmuje 6. miejsce wśród najczęstszych wskazań do zabiegu [5]. U pacjentów z PBC ważny jest stały nadzór i kontrolowanie postępu choroby. Chorzy powinni mieć oznaczane parametry czynności wątroby (ALP, poziom aktywności aminotransferaz, stężenia bilirubiny i GGT, poziom kwasów żółciowych) co 6 miesięcy. Najprostszymi, najłatwiej osiągalnymi i stosunkowo tanimi badaniami są ultrasonografia jamy brzusznej oraz oznaczenie α-fetoproteiny, które należy przeprowadzać co 6 miesięcy u chorych z marskością wątroby. Gastrofiberoskopia, przy obecności marskości wątroby lub > 4, pkt w skali ryzyka Mayo, powinna być wykonywana co lat. Trzeba również kontrolować gęstość mineralną kości (densytometria) co 4 lata oraz poziom hormonów tarczycy co rok [5]. WNIOSKI Pierwotna marskość żółciowa jest chorobą, która nadal stawia przed lekarzami wiele wyzwań. Kwestią otwartą jest zarówno etiologia, jak i nowe metody postępowania, które być może pozwolą w przyszłości na skuteczną terapię, a nie tylko spowalnianie przebiegu choroby i leczenie objawowe. PIŚMIENNICTWO. Patofizjologia. Maśliński S, Ryżewski J (red.). PZWL, Warszawa 00; The Merck Manual. Podręcznik diagnostyki i terapii. Beers MH, Porter RS, Jones TV, et al. (eds.). Elsevier Urban & Partner, Wrocław 008; Hohenester S, Oude-Elferink RPJ, Beuers U. Primary biliary cirrhosis. Semin Immunopathol 009; : Choroby wewnętrzne. Szczeklik A (red.). Medycyna Praktyczna, Kraków 005; Lindor KD, Gershwin ME, Poupon R, et al. AASLD Practice Guidelines: primary biliary cirrhosis. Hepatology 009; 50: Wielka Interna. Gastroenterologia. Część I. Dąbrowski A (red.). Medical Tribune 00; Boonstra K, Kunst AE, Stadhouders PH, et al. Rising incidence and prevalence of primary biliary cirrhosis: a large population-base study. Liver Int [Epub ahead of print]. 8. Jones DEJ, Watt FE, Metcalf JV, et al. Familial primary biliary cirrhosis reassessed: a geographically-based population study. J Hepatol 999; 0: Invernizzi P, Selmi C, Poli F, et al. Human leukocyte antigen polymorphisms in Italian primary biliary cirrhosis: a multicenter study of 664 patients and 99 healthy controls. Hepatology 008; 48: Abdulkarim AS, Petrovic LM, Kim WR, et al. Primary biliary cirrhosis: an infectious disease caused by Chlamydia pneumoniae? J Hepatol 004; 40: Selmi C, Balkwill DL, Invernizzi P, et al. Patients with primary biliary cirrhosis react against a ubiquitous xenobiotic-metabolizing bacterium. Hepatology 00; 8: Dohmen K, Shigematsu H, Miyamoto Y, et al. Atrophic corpus gastritis and Helicobacter pylori infection in primary biliary cirrhosis. Dig Dis Sci 00; 47: Chen RCY, Naiyanetr P, Shu SA, et al. Antimitochondrial antibody heterogeneity and the xenobiotic etiology of primary biliary cirrhosis. Hepatology 0; 57: Xu L, Sakalian M, Shen Z, et al. Cloning the human betaretrovirus proviral genome from patients with primary biliary cirrhosis. Hepatology 004; 9: Mason AL, Farr GH, Xu L, et al. Pilot studies of single and combination antiretroviral therapy in patients with primary biliary cirrhosis. Am J Gastroenterol 004; 99: Sorokin A, Brown JL, Thompson PD. Primary biliary cirrhosis, hyperlipidemia, and atherosclerotic risk: a systematic review. Atherosclerosis 007; 94: Su TC, Hwang JJ, Kao JH. Hypercholesterolemia in primary biliary cirrhosis. N Engl J Med 007; 57: Floreani A, Cazzagon N, Franceschet I, et al. Metabolic syndrome associated with primary biliary cirrhosis. J Clin Gastroenterol 0 [Epub ahead of print]. 9. Tomiyama Y, Takenaka K, Kodama T, et al. Risk factors for survival and the development od hepatocellular carcinoma in 4

10 Pierwotna marskość żółciowa patients with primary biliary cirrhosis. Intern Med 0; 5: European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelins: management of cholestatic liver diseases. J Hepatology 009; 5: Gatselis NK, Zachou K, Norman GL, et al. Clinical significance of the fluctuation of primary biliary cirrhosis-related autoantibodies during the course of the disease. Autoimmunity 0; 46: Dellavance A, Cancado ELR, Abrantes-Lemos CP, et al. Humoral autoimmune response heterogeneity in the spectrum of primary biliary cirrhosis. Hepatol Int 0; 7: Corpechot C, Wendum D. Commentary Primary biliary cirrhosis: is there still a place for histological evaluation? Clin Res Hepatol Gastroenterol 0; 7: Nakanuma Y, Zen Y, Harada K. Application of a new histological staging and grading system for primary biliary cirrhosis to liver biopsy specimens: interobserver agreement. Pathol Int 00; 60: Kakuda Y, Harada K, Sawada-Kitamura S, et al. Evaluation of a new histologic staging and grading system for primary biliary cirrhosis in comparison with classical systems. Human Pathol 0; 44: Khan FM, Komarla AR, Mendoza PG, et al. Keratin 9 demonstration of canal of hering loss in primary biliary cirrhosis: minimal change PBC? Hepatology 0; 57: Saxena R, Hytiroglou P, Thung SN, Theise ND. Destruction of canals of hering in primary biliary cirrhosis. Hum Pathol 00; : Goulis J, Leandro G, Burroughs AK. Randomised controlled trials of ursodeoksycholic-acid therapy for primary biliary cirrhosis: a meta-analysis. Lancet 999; 54: Tsochatzis EA, Feudjo M, Rigamonti C, et al. Ursodeoxycholic acid improves bilirubin but not albumin in primary biliary cirrhosis: further evidence for nonefficacy. Hindawi Publishing Corporation. BioMed Research International. 0, Article ID Ikegami T, Matsuzaki Y. Ursodeoxycholic acid: Mechanism of action and novel clinical applications. Hepatol Res 008; 8: -.. Invernizzi P, Gershwin ME. New therapeutics in primary biliary cirrhosis: will there ever be light? Liver Int ; 4: Honda A, Ikegami T, Nakamuta M, et al. Anticholestatic effects of bezafibrate in patients with primary biliary cirrhosis treated with ursodeoxycholic acid. Hepatology 0; 57: Lens S, Leoz M, Nazal L, et al. Bezafibrate normalizes alkaline phosphatase in primary biliary cirrhosis patients with incomplete response to ursodeoxycholic acid. Liver Int ; 4: Silveira MG, Lindor KD. Obeticholic acid and budesonide for the treatment of primary biliary cirrhosis. Expert Opin Pharmacother [Epub ahead of print]. 5. Tsuda M, Moritoki Y, Lian ZX, et al. Biochemical and immunologic effects of rituximab in patients with primary biliary cirrhosis and an incomplete response to ursodeoxycholic acid. Hepatology 0; 55: Axelsson CG, Hallback DA. Twenty-six years of plasma exchange for symptomatic treatment of pruritus in primary biliary cirrhosis. Transfus Apher Sci 0; 49: Habior A, Hartleb M, Milkiewicz P i wsp. Rekomendacje Sekcji Hepatologicznej Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii dotyczące postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w cholestatycznych chorobach wątroby adaptacja wytycznych europejskich. Gastroenterol Prakt 0; 5 (wydanie specjalne). 8. Neuberger J. Recurrent primary biliary cirrhosis. Liver Transplant 00; 9: Robertson H, Kirby JA, Yip WW, et al. Biliary epithelial-mesenchymal transition in posttransplntation recurrence of primary biliary cirrhosis. Hepatology 007; 45: