Anestezjologia Ratownictwo Nauka Praktyka / Anaesthesiology Rescue Medicine Science Practice

Transkrypt

1 354 Anestezjologia i Ratownictwo 2013; 7: ARTYKUŁ POGLĄDOWY/REVIEW PAPER Otrzymano/Submitted: Poprawiono/Corrected: Zaakceptowano/Accepted: Akademia Medycyny Specyfika udzielania pierwszej pomocy medycznej poszkodowanemu w warunkach bojowych w środowisku taktycznym na bazie standardu TCCC Część II. Zapewnienie hemostazy miejscowej podczas wykonywania zabiegów ratowniczych w fazie taktyczno-bojowej opieki nad poszkodowanym na bazie standardu TCCC The specificity of medical first aid injured in combat in a tactical environment based on TCCC s standard Part II. Providing a local hemostasis during tactical field care in a tactical environment based on TCCC s standard Tomasz Sanak 1, Marek Dąbrowski 2, Przemysław Kluj 3,4, Agata Dąbrowska 2, Maciej Sip 2 1 Zakład Medycyny Pola Walki, Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie 2 Zakład Ratownictwa i Medycyny Katastrof, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu 3 Zakład Medycyny Ratunkowej i Medycyny Katastrof, Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi 4 Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego im. gen. bryg. dra n. med. Stefana Hubickiego w Łodzi Streszczenie W fazie taktyczno-bojowej opieki nad poszkodowanym (TFC) wykorzystuje się szerokie spektrum możliwych do podjęcia procedur tamujących krwawienie. Największym problemem w zapewnieniu hemostazy miejscowej są ograniczenia wynikające z sytuacji taktycznej, warunków środowiskowych, wyboru odpowiedniej techniki tamowania krwawienia oraz czasu, w jakim poszkodowany dotrze do szpitala polowego. Współczesne sposoby tamowania masywnych krwotoków w fazie TFC, polegają na zastąpieniu stazy taktycznej przez środki hemostatyczne i zapewnienie normotermii. W warunkach pola walki, poza realizacją zadania bojowego, opanowanie krwotoków jest priorytetem. Pozostałe czynności ratujące życie schodzą na drugi plan, zwłaszcza jeśli opóźniają uzyskanie hemostazy. Anestezjologia i Ratownictwo 2013; 7: Słowa kluczowe: krwotok, hemostaza, samopomoc, opaska, taktyczno-bojowa opieka nad poszkodowanym Abstract Tactical combat casualty care phase gives a wide range of possibilities on how to stop the bleeding. The biggest problems in keeping hemostasis are limitations appearing in tactical situation, environment, bleed blocking technique and time in which the sufferer will reach the field hospital. Modern methods of massive hemorrhage blocking in the tactical combat casualty care phase assume: replacing tourniquet with hemostatic remedies and ensure the patient has a normal state of temperature. If a paramedic or wounded soldier is alone, he should first of 354

2 Masywnym krwotokiem określa się utratę pełnej objętości krwi w ciągu 24 godzin lub 50% utraty objęall stop the bleeding. Other life-saving procedures must be performed in the second place especially if they bother to maintain hemostasis. Anestezjologia i Ratownictwo 2013; 7: Keywords: haemorrhage, hemostasis, selfaid, tourniquet, tactical field care Epidemiologia Masywne krwawienie będące następstwem urazu, należy do grupy tzw. przyczyn zgonów do uniknięcia [1]. Według wytycznych TCCC (Tactical Combat Casualty Care), 60% zgonów do uniknięcia na polu walki to zdarzenia śmiertelne, wynikające z masywnego krwotoku z kończyn. Jako najczęstszy patomechanizm urazu kończyn na polu walki wymienia się wybuchy IED (Improvised Explosive Device), odłamki i postrzały [2]. W 2008 roku zostały opublikowane badania dwóch grup porównanych przed J.F. Kelly ego i współautorów, którzy ocenili 486 przypadków zgonów na polu bitwy wśród amerykańskich żołnierzy podczas operacji Iraqi Freedom od marca 2003 r. do kwietnia 2004 r. (grupa1) i 496 od czerwca 2006 r. do grudnia 2006 r. (grupa 2) podczas operacji Enduring Freedom, prowadzonej w Afganistanie. Główną przyczyną śmierci były masywne krwotoki, które doprowadziły do zgonu u 51% ratowanych żołnierzy w pierwszej grupie i 49% w drugiej [3]. Patofizjologia tości krwi w ciągu 3 godzin, lub skumulowaną utratę krwi wynoszącą 150 ml/min lub 1,5 ml/kg/min przez czas dłuższy niż 20 min [4]. Utrata objętości krwi krążącej uruchamia ze strony organizmu odpowiedź, którą przedstawia tabela I. Ograniczenia zapewnienia hemostazy miejscowej Postępowanie z rannym, u którego rozpoznano krwotok zewnętrzny nie jest trudne, pomimo że jest najważniejszą procedurą wykonywaną w środowisku taktycznym. Wymaga ono jednak odpowiedniego treningu w warunkach symulowanego pola walki, dla wyrobienia pamięci mięśniowej w celu opanowania: techniki zakładania opatrunków uciskowych, techniki zakładania opatrunków hemostatycznych, badania urazowego, tzw. systemów Quick Release System celem szybkiego rozebrania poszkodowanego z kamizelki kuloodpornej, kombinezonu saperskiego. Okoliczności mogące zmniejszać efektywność sprawnego tamowania krwotoku w fazie TFC przedstawia Tabela II. Tabela I. Klasyfikacja utraty krwi wg Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgów 1997 r. Table I. Classification of blood loss according to the American Association of Surgeons 1997 I stopień II stopień III stopień IV stopień Utrata krwi (ml) < > 2000 Utrata krwi (%) < > 40 Częstość pracy serca (HR) < 100 > 100 > 120 > 140 Ciśnienie tętnicze krwi Prawidłowe Prawidłowe Obniżone Obniżone Powrót włośniczkowy Prawidłowy Wydłużony Wydłużony Wydłużony Częstotliwość oddechu (VR) > 35 Diureza (ml/ godz.) > Nieoznaczalne Przytomność Niepokój Niepokój Niepokój/splątanie Splątanie, senność 355

3 Tabela II. Okoliczności mogące zmniejszać efektywność w sprawnym tamowaniu krwotoku w fazie TFC Table II. Restrictions on the haemorrhage stoppage in TFC phase Stres związany z koniecznością udzielania pomocy poszkodowanym, z którymi ratownik pozostaje w relacji koleżeńskiej. Stres związany z możliwością pojawienia się ponownego kontaktu ogniowego. Brak możliwości natychmiastowego kontaktu z lekarzem koordynatorem, na wzór Systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego. Upływ czasu związany z rozebraniem poszkodowanego do oceny (np. saper, żołnierz w pełnym oporządzeniu taktycznym). Niesprzyjające warunki atmosferyczne, wysokość nad poziomem morza, ukształtowanie terenu (środowisko górskie, wodne, pustynne). Zachowanie dyscypliny dźwiękowej (utrudnienie komunikacji z pacjentem, dowódcą patrolu, radiotelegrafistą). Brak pomocy ze strony innego personelu medycznego, w tym pojedyncza odpowiedzialność za poszkodowanych. Zachowanie dyscypliny świetlnej (brak możliwości podświetlenia jasnym światłem powierzchni rany). Konieczność wykonania Mascal spośród większej ilości rannych. Badanie taktyczne Badanie urazowe rannego w środowisku taktycznym wykonywane jest wg protokołu Tactical Patient Assesment (badanie urazowe podstawowe dedykowane dla fazy CUF), lub wg protokołu MARCHE (badanie urazowe rozszerzone dedykowane dla fazy TFC). Oba protokoły mają na celu identyfikację źródła krwawienia. TPA wskazaniem do przyjęcia tego protokołu badania są warunki zakazujące użycia źródeł światła/czy nawet użycia doświetlenia (funkcja w noktowizorze aktywnym). Konieczność zachowania dyscypliny świetlnej ma związek z zachowaniem ukrycia pozycji ratownika/zespołu przed okiem np. snajpera. Badanie wykonywane jest przez mundur poszkodowanego i polega na wykryciu źródła krwotoku. Badający za pomocą techniki tzw. grabek (zgięte palce dłoni) bada kończyny górne i dolne poszkodowanego pod kątem potencjalnego źródła krwotoku. Następnie ocenia oddech (także drożność dróg oddechowych). Całość oceny (jeżeli są wskazania taktyczne) może być wykonana w pozycji leżącej. Ważne też, aby pamiętać, że każdy ranny z zaburzeniami świadomości (nawet niewielkimi) powinien być rozbrojony (broń, radiotelefon, granaty, nóż). MARCHE ocena poszkodowanego powinna być podejmowana, gdy źródło zagrożenia zewnętrznego zostało zneutralizowane. Oznacza to, że ratownik ma nieograniczoną dostępność źródeł światła, może osłuchać klatkę piersiową, wykonać dokładne badanie poszkodowanego. Badanie chorego opiera się na ocenie poszczególnych czynników ułożonych w skrót mnemotechniczny z gradacją pilności procedur idąc od pierwszego : Massive haemorrhage control poszukiwanie źródeł krwotoków zewnętrznych. Airway management drogi oddechowe. Respiratory management oddychanie, w tym odbarczenie odmy opłucnej. Circulation (BIFT) - krążenie. Bleeding control - ponowna kontrola źródeł krwotoków z uwzględnieniem wewnętrznych nowość w postępowaniu w TFC - rozważyć podanie kwasu traneksamowego w opiece przedszpitalnej. Intravenous/intraosseousaccess dostęp dożylny/doszpikowy. Fluid resuscitation - resuscytacja płynowa, małą objętością. Tourniquetassessment and removal - próba zastąpienia stazy taktycznej, środkiem hemostatycznym lub upakowaniem rany za pomocą gazy rolowanej. Hypothermia zapobieganie wystąpieniu hipotermii przez użycie koców chemicznych (HPK hypothermia prevention kit) lub systemu Helios. Headinjury obrażenia głowy i ośrodkowego układu nerwowego. Eyeinjury obrażenia oczu Everything else (M-PHAAT-D) Monitoring monitorowanie czynności 356

4 życiowych w zależności od dostępnych środków. Pain - analgezja uśmierzanie bólu Head to toe - szczegółowe badanie urazowe od głowy do stóp z rozebraniem poszkodowanego. Addressallwounds opatrzenie ran, niebędących zagrożeniem dla życia. Antibiotics podanie antybiotyku o szerokim spektrum działania. Tactical evacuation preparation - przygotowanie do transportu. Documentation of care - dokumentacja podjętych działań medycznych (informacje dla wyższego poziomu opieki medycznej) najczęściej TCCC Card lub zapiski niezmywalnym markerem na ciele poszkodowanego. Kryterium wyboru techniki badania urazowego na polu walki ostatecznie będzie należało do ratownika podejmującego czynności wobec poszkodowanego. Szczególną uwagę należy zwrócić na to, by podczas treningów czy szkoleń symulowanych ratownicy medyczni opanowali wybór właściwego badania, tj. TPA, czy MARCHE. Z dotychczasowych doświadczeń wynika, że ratownicy przygotowywani do udziału w zabezpieczeniu medycznym Polskich Kontyngentów Wojskowych często praktycznie nie znają zasad prawidłowej oceny poszkodowanego, dlatego przed wyjazdem na misje wojskowe poddawani są dodatkowemu szkoleniu z zakresu TCCC. Staza taktyczna środkiem z wyboru Możliwość szybkiej aplikacji oraz łatwość zastosowania w różnych warunkach i etapach działania sprawiają, że staza taktyczna jest środkiem z wyboru używanym do zatamowania krwawienia. Obecnie rekomenduje się (jeśli to tylko możliwe) zastąpienie jej w fazie TFC przez mniej inwazyjne sposoby tamowania krwotoków z kończyn. Komitet Naukowy Taktyczno- Bojowej Opieki Nad Poszkodowanym (Committee on Tactical Combat Casualty Care) zaleca i rekomenduje dwa rodzaje staz do zastosowania w obszarze pola walki: stazę typu C-A-T (Combat Aplication Tourniquet), stazę typu SOFTT W (Special Operation Forces Tactical Tourniquet Wide). Ich zaletą jest możliwość założenia jedną ręką przez samych rannych w fazie CUF (tzw. selfaid / samopomocy). W fazie CUF staza powinna być zakładana na mundurze jak najwyżej na ramieniu/na udzie, a krępulec powinien być położony po stronie wewnętrznej kończyny. W fazie TFC, jeżeli po zastosowaniu innych, mniej inwazyjnych sposobów zatamowania krwotoku nie udaje się zatamować krwawienia, ratownik powinien zastosować dodatkową stazę taktyczną i umieścić ją 5-6 cm powyżej założonej pierwszej opaski zaciskowej (zdjęcie 1). Zdjęcie 1. Staza C-A-T (Combat Application Tourniquet) (Źródło: Zbiór własny Agata Dąbrowska) Photo 1. C-A-T (Combat Application Tourniquet) (Source: Private collection Agata Dąbrowska) Założenie stazy taktycznej na polu walki nie należy do łatwych czynności. Szczególnie trudnym będzie realizowanie zadań w środowisku taktycznym z priorytetem dyscypliny świetlnej i dźwiękowej oraz gdy stres i trudne warunki środowiskowe (wilgoć, śnieg, niska temperatura) wpłyną na obniżenie zdolności manualnych ratownika. Gaza rolowana (S-Gauze Rolled / ZPAK Gauze) Jest to materiał opatrunkowy o charakterystycznej nieregularnej strukturze ułożenia włókien, pozbawiony środków hemostatycznych. Zasada użycia gazy rolowanej polega na upakowaniu wolnej przestrzeni wewnątrz rany, powodując pokonanie ciśnienia hydrostatycznego krwawiącego naczynia (zdjęcie 2). 357

5 Zdjęcie 2. S-Gaza rolowana Narescue i Z-Pak gaza rolowana (Źródło: Zbiór własny Agata Dąbrowska) Photo 2. S-Gauze Rolled Narescue and Z-Pak dressing (Source: Private collection Agata Dąbrowska) Kwas traneksamowy Należy do grupy leków hamujących fibrynolizę. Hamuje przekształcenie plazminogenu w plazminę. Aktywna postać plazminy odpowiedzialna jest za rozpuszczenie skrzepów krwi, a także powstanie skazy krwotocznej przez rozkład czynników krzepnięcia [5,6]. Lek jest znany od dość dawna, ale w ratownictwie przeżywa swój renesans. Wskazaniem do zastosowania kwasu traneksamowego są ciężkie krwotoki. Jego podanie należy szczególnie rozważyć, gdy istnieje potrzeba wykonania transfuzji krwi, doszło do urazowej amputacji kończyny, urazu penetrującego klatki piersiowej lub brzucha, lub gdy ujawniono w badaniu urazowym minimum kilka źródeł krwawienia, wystąpią objawy wstrząsu krwotocznego. Dawkowanie: 1 gram kwasu rozcieńczone w 100 ml 0,9% NaCl lub mleczanu Ringera, podany jak najwcześniej od momentu wystąpienia urazu, ale nie później niż 3 godziny po urazie [7,8] (zdjęcie 3). Normotermia komfort cieplny Utrzymanie prawidłowej temperatury ciała stanowi ważny element stabilności procesu kaskady krzepnięcia. Każdy ranny, na etapie przygotowania do taktycznej ewakuacji z pola walki do szpitala polowego (szczególnie typu MEDEVAC dedykowane medyczne środki transportu i CASEVAC przypadkowe, najczęściej bojowe/niemedyczne środki transportu), powinien być zabezpieczony przed utratą ciepła. Obniżona temperatura ciała prowadzi do znaczącego obniżenia jakości i funkcji płytek krwi, a tym samym do zaburzeń krzepnięcia. Obniżenie temperatury ciała o 1 C, wiąże się z 10% utratą zdolności do wytworzenia skrzepu [9]. Wytyczne TCCC zalecają, aby w środowisku taktycznym stosować aktywne sposoby zapobiegania hipotermii za pomocą specjalnych zestawów Hypotermia Prevention and Management Kit (HPMK). HPMK składa się z nieprzewiewnego śpiwora w kolorze khaki, zapinanego szczelnie za pomocą wszytych taśm Velcro (Heat Reflective Shell). Najważniejszym elementem HPK jest koc grzewczy (Self-heating Shell Liner Ready Heat II), którego zasada działania polega na egzotermicznej reakcji chemicznej, dlatego nie wymaga on użycia zewnętrznych źródeł ciepła. Koc grzewczy utrzymuje temperaturę ok. 53 C przez około 8 godzin (zdjęcie 4). Ostatnie elementy składowe HPMK to materiał osłaniający w sposób bierny głowę przed utratą ciepła (Heat Reflective Cape i zatyczki do uszu, chroniące przed hałasem). Zdjęcie 3. Fiolka kwasu traneksamowego (Źródło: cygnus/image/emsr/2013/apr/300x200/ txa-photo-1_ jpg) Photo 3. Tranexamic acid (Source: cygnus/image/emsr/2013/apr/300x200/ txa-photo-1_ jpg) 358

6 w sterylne, wodoodporne opakowania, co pozwala na wprowadzenie jałowego opatrunku do rany. Część z używanych obecnie środków działa również na krew zheparynizowaną oraz w warunkach hipotermii. Zdjęcie 4. Ready Heat II z zestawu HPK (Źródło: sites/default/files/1%20torso%20open%20 with%20package.jpg) Photo 4. Ready Heat II Torso Blanket (Source: sites/default/files/1%20torso%20open%20 with%20package.jpg) Środki hemostatyczne Środki hemostatyczne, to środki ułatwiające tamowanie krwotoków lub ich bezpośrednie zatrzymanie. Obecnie stosowane są w postaci specjalnych granulatów lub gazy nasączonej i pokrytej środkiem hemostatycznym. Dzięki ich właściwościom fizycznym, możliwe jest wprowadzenie środka bezpośrednio do rany, a następnie (zgodnie z zaleceniem producenta) wykonanie ucisku miejsca aplikacji hemostatyków od 3-5 min. Środki te są zapakowane Zdjęcie 5. Środek hemostatyczny typu gaza Combat Gauze (Źródło: wp-content/uploads/2012/11/ _a. jpg) Photo 5. Hemostatic agent Combat Gauze (Source: wp-content/uploads/2012/11/ _a. jpg) Tabela III. Etapy zastosowania gazy hemostatycznej Table III. Conditions to be fulfilled to the correct Combat Gauze application 1. Uwidocznij ranę zdejmując lub rozcinając odzież. 2. Jeśli to możliwe, usuń nadmiar krwi z rany, uważając przy tym, aby nie usunąć nowopowstałych skrzepów. 3. Zlokalizuj miejsce w ranie z aktywnym krwawieniem. 4. Wyjmij rolkę Combat Gauze ze sterylnego opakowania, następnie za pomocą kciuka/palca wskazującego ciasno upakuj kanał rany, kierując siłę ucisku na krwawiące naczynia. 5. Jeżeli konieczne, użyj więcej niż jednej rolki Combat Gauze 6. W celu zapewnienia maksymalnego efektu hemostatycznego, możliwa jest zmiana wcześniej założonej gazy. 7. Po założeniu zastosuj ucisk z odpowiednią siłą, celem zatamowania krwawienia. 8. Czas ucisku powinien wynosić minimum 3 minuty. 9. Powtarzaj ocenę poprawności założenia opatrunku. 10. Jeśli krwotok nadal jest czynny, załóż nowy opatrunek. 11. Pozostaw Combat Gauze w ranie. 12. Zabezpiecz Combat Gauze opatrunkiem uciskowym. 13. Odnotuj założenie opatrunku w dokumentacji oraz przygotuj poszkodowanego do transportu. 359

7 Rada naukowa systemu taktyczno-bojowej opieki nad poszkodowanym (CoTCCC Committee on Tactical Combat Casualty Care) wymienia środki hemostatyczne jako zalecane w tamowaniu krwotoków zewnętrznych w fazie TFC. Najbardziej rekomendowanym środkiem hemostatycznym jest QuikClot Combat Gauze. Substancją czynną tego środka opatrunkowego jest kaolin, jego działanie natomiast polega na aktywacji kaskady krzepnięcia poprzez czynnik XII oraz wpływie na agregację płytek krwi [10] (zdjęcie 5). Etapy użycia Combat Gauze przedstawia tabela III. Celox Gauze Z Fold to hemostatyk rozmieszczony na powierzchni łatwo modelującej się gazy o wymiarach 7,6 cm x 1,52 m. Wskazaniem do jego zastosowania są krwotoki o średnim i ciężkim nasileniu. Celox Gauze wykazuje właściwości hemostazy miejscowej w stosunku do krwi o temperaturze 18,5 C, czy krwi heparynizowanej (zdjęcie 6). Celox A to substancja hemostatyczna zamknięta w opakowaniu przypominającym strzykawkę z tłokiem. Ten rodzaj opakowania pozwala na aplikowanie substancji czynnej głęboko w ranie (rana postrzałowa, kłuta), bez konieczności równoczesnego upakowania rany gazą (zdjęcie 7). Celox Granules 35 g w postaci proszku. Jego zaletą, podobnie jak wszystkich środków z grupy Celox działa na krew heparynizowaną, o niskiej temperaturze, oraz u pacjentów leczonych preparatami warfaryny (lek przeciwzakrzepowy). Zdjęcie 6. Środek hemostatyczny typu granulat Celox (Źródło: net/origin/49837/celox_granules_closeup_ large.jpg) Photo 6. Granular type hemostatic agent Celox (Source: net/origin/49837/celox_granules_closeup_ large.jpg) Dla efektywnego założenia opatrunku hemostatycznego potrzebny jest czas do 5 minut. W związku z tym użycie Combat Gauze powinno być zarezerwowane ściśle dla fazy bezpiecznej środowiska taktycznego [11]. Środki hemostatyczne są standardem wyposażenia polskiego żołnierza i stanowią integralny składnik Indywidualnego Pakietu Medycznego (IPMed) [12]. Kolejnym stosowanym w warunkach bojowych środkiem hemostatycznym jest Celox. Na rynku występuje najczęściej pod postacią Celox Aplicator oraz Celox Gauze Z Fold. Zdjęcie 7. Środek hemostatyczny typu granulat w aplikatorze, ułatwiającym wprowadzenie go bezpośrednio w ranę (Źródło: images/produkt/jpg/65_0/0/0/opatrunek- CELOX-A-CELOX-A.jpg) Photo 7. Hemostatic granular agent in applicator for easy putting it directly into the wound (Source: images/produkt/jpg/65_0/0/0/opatrunek- CELOX-A-CELOX-A.jpg) 360

8 Klamra uciskowa (Combat ReadyClamp) Innowacyjną metodą tamowana krwotoków jest zastosowanie klamry uciskowej, tzw. Combat Ready Clamp lub Junctional Emergency Treatment Tool. Zadaniem tych urządzeń jest zamknięcie światła naczynia poprzez zewnętrzny ucisk, w szczególności na trudno dostępne tętnice i duże żyły w obrębie miednicy, a nawet dystalnego odcinka aorty brzusznej. Wytyczne TCCC wskazują, że 25% krwotoków z dużych pni tętniczych ma źródło w miednicy, gdzie zastosowanie stazy taktycznej, czy środka hemostatycznego nie jest możliwe. Miejscem umiejscowienia klamry jest środek linii łączącej wzgórek łonowy z kolcem biodrowym górnym przednim. Takie przyłożenie urządzenia powoduje ucisk na tętnicę biodrową wspólną, która pod względem czynnościowym jest bardzo ważna dla kończyny dolnej, a zatamowanie krwotoku z jej światła może ocalić życie rannego żołnierza zdjęcia 8-9. Zaletą zastosowania klamry uciskowej jest uwolnienie ratownika od konieczności ręcznego stosowania miejscowego ucisku, co pozwala na prowadzenie innych czynności ratowniczych. z możliwością trakcji) [2]. Prawidłowo wykonana stabilizacja zewnętrzna zmniejsza ból oraz stanowi dodatkowe ułatwienie w tzw. upakowaniu ran za pomocą gazy rolowanej, czy środka hemostatycznego. Stabilizacja powinna być wykonywana jako pierwsza, tuż po dokładnym zbadaniu poszkodowanego w fazie TFC. W dalszym etapie postępowania z rannym żołnierzem można rozważyć zastąpienie stazy taktycznej przez mniej inwazyjne środki hamujące krwawienie (wskazane jest, aby nie usuwać stazy taktycznej z danej kończyny, a jedynie rozluźnić krępulec zaciskający). Zdjęcie 8. CRoC Combat Ready Clamp (Źródło: FileUploads/image/clamp.jpg) Photo 8. CRoC Combat Ready Clamp (Source: FileUploads/image/clamp.jpg) Unieruchomienie kończyn Czynnikiem ograniczającym rozmiar obrażeń naczyń krwionośnych i nerwów jest stabilizacja zewnętrzna kończyny za pomocą szyn (najlepiej Zdjęcie 9. JETT Junctional Emergency Treatment Tool (Źródło: mas_assets/alt3_zoom/05244.jpg) Photo 9. JETT Junctional Emergency Treatment Tool (Source: mas_assets/alt3_zoom/05244.jpg) System DARPA W 2012 roku podczas Walnego Zgromadzenia Amerykańskiego Stowarzyszenia Chirurgów Urazowych w Kauai, na Hawajach zaprezentowane zostały wyniki wstępne badań przedklinicznych nad systemem tamowania krwotoków w obrębie jamy brzusznej (Darpa wound stasis system). Substancją czynną hemostatyku jest poliuretanowy polimer, podawany do jamy ciała (przede wszystkim jama brzuszna) w dwóch osobnych iniekcjach (I faza poliolu, II faza 361

9 izocyjanianu). Połączenie tych substancji powoduje po pierwsze zwiększenie jej objętości o trzydziestokrotną wartość objętości początkowej, co tym samym powoduje zjawisko przylegania (ucisku) do uszkodzonych tkanek (krwawiących). Następnie ciecz przechodzi w stadium piany, która powoduje nacisk na krwawiące naczynia jamy brzusznej, co w zamierzeniu ma powodować zatrzymanie krwawienia lub przynajmniej zmniejszenie wypływu krwi. DARPA wound stasis system jest dedykowany ratownikom pola walki. Wydaje się zasadne prowadzenie dalszych badań nad technikami zapewnienia hemostazy miejscowej narządów wewnętrznych w taktyczno-bojowej opiece nad poszkodowanym. Wyniki badań testowych DARPA wound stasis system są obiecujące. Zastosowanie środka znacząco zmniejsza utratę krwi i znacząco zwiększa wskaźnik przeżycia w masywnych krwotokach do 72%, w stosunku do 8% w grupie kontrolnej, w której tego środka nie zastosowano [13]. Opatrunki konwencjonalne Opatrunek typu W jest indywidualnym środkiem opatrunkowym Wojska Polskiego. Składa się z dwóch tamponów chłonnych oraz bandaża elastycznego mocującego opatrunek. Jeden z tamponów jest na stałe zamocowany do bandaża, natomiast drugi może być przesuwany wzdłuż bandaża, jako element zabezpieczający ranę postrzałową (wlot i wylot rany). Opatrunek jest jałowy, zapakowany jest w papier powlekany polietylenem. Pakowany jest hermetycznie. Opakowanie można wykorzystać jako element zabezpieczający ranę ssącą klatki piersiowej (leczenie odmy opłucnej). Jednakże w niskiej temperaturze może być zbyt sztywne, aby uszczelnić przestrzenie międzyżebrowe u osób szczupłych. Brak jest również gazy do pakowania ran mocno penetrujących [14]. Opatrunek typu Olaes Modular Bandage, często określany jako opatrunek trzy w jednym, zaprojektowany jest tak, aby w fazie TFC mógł zostać użyty jako opatrunek uciskowy; zawiera plastikowy element wymuszający kierunkową siłę ucisku w dowolnie ustawionym kierunku. Wewnątrz tzw. pada struktury osłaniającej ranę, umieszczona została gaza o strukturze nieregularnej służąca do upakowania rany oraz folia uszczelniająca (5 x 7 cm) na rany klatki piersiowej. W bandaż elastyczny wszyte zostały taśmy velcro, co zabezpiecza przed niekontrolowanym rozwinięciem rolki. The emergency bandage znany jest jako opatrunek izraelski ; w wersji taktycznej występują cztery rodzaje (bandaż ratowniczy 10 cm x 4,5 m z podściółką 10 cm x 17 cm, bandaż ratowniczy 15 cm x 4,5 m z podściółką 15 cm x 18 cm, bandaż ratowniczy 15 cm x 4,5 m z dwoma podściółkami, w tym jedną ruchomą 15 cm x 18 cm, bandaż ratowniczy umożliwiający opatrzenie ran jamy brzusznej z podściółką 30 cm x 30 cm) [15]. Cechą charakterystyczną opatrunku izraelskiego jest klamra na grzbietowej części podściółki, służąca do wywołania ucisku kierunkowego. Ważnym elementem przy zakładaniu opatrunku jest zmiana kierunku owijania rolki bandaża elastycznego po przewleczeniu przez sprzączkę. Kluczowym w technice zakładania opatrunku jest umiejscowienie naszywki z anglojęzycznym napisem otherside to wound, nad raną, ponieważ w tym miejscu dojdzie do największej siły Tabela IV. Założenia dla zapewnienia hemostazy miejscowej w fazie Tactical Field Care Table IV. Conditions to ensure local hemostasis in Tactical Field Care phase Schemat postępowania w tamowaniu krwotoków w fazie Tactical Field Care 1. Uzyskaj zapewnienie dowódcy, że znajdujesz się w miejscu bezpiecznym. 2. Wykonaj badanie MARCHE, jeżeli to możliwe, rozbierz poszkodowanego do badania. Jeżeli wcześniej nie został nadany protokół 9-line, zleć nadanie protokołu ewakuacji w tym momencie. 3. Poszukaj innych lokalizacji krwotoku, które mogły zostać pominięte w fazie CUF. 4. Przygotuj się do zmiany stazy na środki hemostatyczne (patrz tabela 2). 5. Pamiętaj, że docisk, upakowanie rany powinno być w kierunku źródeł krwawienia oraz kości. Jeżeli niemożliwy jest docisk, zastosuj szynę typu Samsplint przed upakowaniem rany. 6. Rozważ podanie kwasu traneksamowego. 7. Rozważ podanie antybiotyku o szerokim spektrum działania. 8. Zachowaj warunki normotermii u poszkodowanego. Wypełnij dokumentację/kartę TCCC, jeżeli to niemożliwe, zanotuj wszystkie procedury markerem 9. niezmywalnym na skórze poszkodowanego (pamiętaj o podaniu czasu lokalnego dla założonej stazy/środka hemostatycznego). 362

10 ucisku na ranę przy założeniu, że ratownik będzie pamiętał o zmianie kierunku bandażowania po przewleczeniu przez klamrę [16]. Rozwiązania mające zastosowanie w przyszłości (tabela IV) W przygotowaniu poszkodowanego do taktycznej ewakuacji, należy wziąć pod uwagę, aby wszystkie tkanki (amputowane części kończyny, części skóry etc.) zostały dostarczone do szpitala wraz z rannym. Jeżeli transport do szpitala opóźnia się np. z przyczyn atmosferycznych, należy rozważyć wczesne podanie antybiotyku lekiem z wyboru powinna być Cefazolina w dawce 1 g i.v. Każdy żołnierz w procesie dydaktycznym powinien w sobie wyrobić nawyk tzw. pamięci mięśniowej, aby w sytuacji, kiedy wystąpi u niego krwotok z kończyn potrafił sam sobie założyć stazę taktyczną. Miejsce położenia opaski zaciskowej, jak i innych medykamentów, powinno być każdorazowo uzgadniane na poziomie planowania założeń operacyjno-taktycznych. Konflikt interesów / Conflict of interest Brak/None Adres do korespondencji: Tomasz Sanak Zakład Medycyny Pola Walki, Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie ul. Szaserów 128; Warszawa (+48 22) tsanak@wim.mil.pl Piśmiennictwo 1. Cothren CC, Moore EE, Hedegaard HB, Meng K. Epidemiology of urban trauma deaths: a comprehensive reassessment 10 years later. World J Surg 2007;31: Rush RM, Arrington ED. Recent advances and future directions in trauma care management of complex extremity injuries. Surg Clin North Am 2012;4: Kelly JF, Ritenour AE, McLaughlin DF, Bagg KA, Apodaca AN, Mallak CT i wsp. Injury severity and causes of death from Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom: versus J Trauma 2008;64: Mahambrey T, Pendry K, Nee A, Bonney S, Nee PA. Massive haemorrhage in trauma. Emerg Med J 2013;30(1): Janiec W. Farmakodynamika leków wpływających na naczynia krwionośne. W: Janiec W, Krupińska J (red.). Farmakodynamika Podręcznik dla studentów farmacji. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; str Morrison JJ, Dubose JJ, Rasmussen TE, Midwinter MJ. Military application of tranexamic acid in trauma emergency resuscitation (MATTERs) study. Arch Surg 2012;147: Committee on Tactical Combat Casualty Care. Tactical Combat Casualty Care Guidelines. Washington: Government Printing Agency; 2012 September Shakur H, Roberts I, Bautista R, Caballero J, Coats T, Dewan Y i wsp. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2010;376: Watts DD, Trask A, Soeken K, Perdue P, Dols S, Kaufmann C. Hypothermic coagulopathy in trauma: effect of varying levels of hypothermia on enzyme speed, platelet function, and fibrinolytic activity. J Trauma 1998;44: Kheirabadi B. Evaluation of topical hemostatic agents for combat wound treatment. US Army Med Dep J 2011;4: Watters JM, Van PY, Hamilton GJ. Advanced hemostatic dressings are not superior to gauze for care under fire scenarios. J Trauma 2011;70: Paszynin M. Ratownik Medyczny w wojsku polskim. Przegląd wojsk lądowych 2012;57: Agencja Zaawansowanych Obronnych Projektów Badawczych Departamentu Obrony Stanów Zjednoczonych. Our_Work/DSO/Programs/Wound_Stasis_System_(WSS).aspx dostępne w dniu r. 14. Internetowy sklep ratowniczy. dostępne w dniu r. 15. Dystrybutor sprzętu dla ratownictwa i edukacji medycznej. dostępne w dniu r. 16. Czerwiński M. Opatrunki uciskowe. Na Ratunek 2009;02: