FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

Transkrypt

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU HIPOKRATES - i Ty możesz być mistrzem o numerze RPDS /16, realizowanym przez FUNDACJĘ "HEALTH&EDUCATION" CENTRUM KSZTAŁCENIA ZAWODOWEGO współfinansowanego ze środków EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO w ramach REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA DOLNOŚLĄSKIEGO na lata , Oś Priorytetowa: 10 Edukacja Działanie: 10.4 Dostosowanie systemów kształcenia i szkolenia zawodowego do potrzeb rynku pracy Poddziałanie: Dostosowanie systemów kształcenia i szkolenia zawodowego do potrzeb rynku pracy - konkursy horyzontalne Strona 1 Informacje wypełniane przez Beneficjenta Data wpływa formularza zgłoszeniowego: Numer formularza zgłoszeniowego: Podpis osoby przyjmującej formularz: Prosimy o wypełnienie formularza zgłoszeniowego czytelnie, drukowanymi literami lub pismem maszynowym Lp. Nazwa danych Dane osoby zgłaszającej się do projektu 1 Imię 2 Nazwisko 3 Kraj 4 Płeć kobieta mężczyzna Dane osobowe 5 Wiek w chwili przystąpienia do projektu 6 Data urodzenia 7 Miejsce urodzenia 8 PESEL 9 Wykształcenie podstawowe (ISCED1) gimnazjalne (ISCED2) ponadgimnazjalne (ISCED3), w tym: średnie zasadnicze zawodowe inne, jakie

2 Dane kontaktowe (adres zamieszkania) 10 Kraj 11 Ulica 12 Nr domu 13 Nr lokalu 14 Miejscowość 15 Obszar wg stopnia urbanizacji (zaznacz x ) 16 Kod pocztowy 17 Województwo policealne (ISCED4) wyższe (ISCED5-8) inne, jakie.. Obszary wiejskie (o małej gęstości zaludnienia) Małe obszary miejskie (o ludności> i średniej gęstości zaludnienia) Duże obszary miejskie (o ludności > i dużej gęstości zaludnienia) Strona 2 18 Powiat kłodzki dzierżoniowski ząbkowicki inny (jaki Gmina 20 Telefon stacjonarny 21 Telefon komórkowy 22 Adres

3 Dane dodatkowe 23 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu (zaznacz x ) Bezrobotny 1 (zarejestrowany w PUP) Bezrobotny (niezarejestrowany w PUP) 3 Bierny zawodowo 4 - w tym długotrwale bezrobotny 2 - w tym długotrwale bezrobotny - w tym osoba ucząca się osobę nieuczestniczącą w kształceniu lub szkoleniu inne. Strona 3 Zatrudniony - w tym pracująca w administracji rządowej pracująca w administracji samorządowej pracująca w MMŚP pracująca w NGO prowadząca działalność na własny rachunek 1 Osoba bezrobotna - osoba pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca zatrudnienia. Definicja uwzględnia osobę zarejestrowaną jako bezrobotną zgodnie z krajowymi przepisami, nawet jeżeli nie spełnia ona wszystkich trzech kryteriów. Definicja nie uwzględnia studentów studiów stacjonarnych, nawet jeśli spełniają powyższe kryteria. Osoba kwalifikująca się do urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego, która jest bezrobotna w rozumieniu niniejszej definicji (nie pobiera świadczeń z tytułu urlopu), jest również osobą bezrobotną. 2 Oosoba długotrwale bezrobotna - osoby bezrobotne nieprzerwanie przez okres ponad 12 miesięcy (>12 miesięcy), z wyłączeniem okresu odbywania stażu i przygotowania zawodowego dorosłych. Wiek uczestników projektu jest określany na podstawie daty urodzenia i ustalany w dniu rozpoczęcia udziału w projekcie. 3 Osoba bezrobotna niezarejestrowana w Urzędzie Pracy - osoba bezrobotna (tj. pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca zatrudnienia) jednak niepozostająca w rejestrach urzędów pracy. Osoba kwalifikująca się do urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego, która jest bezrobotna w rozumieniu niniejszej definicji (nie pobiera świadczeń z tytułu urlopu), jest również osobą bezrobotną. 4 Osoba bierna zawodowo to osoba pozostająca bez pracy, jednocześnie nie zaliczająca się do kategorii osób bezrobotnych.

4 Miejsce zatrudnienia (Nazwa i adres firmy) Rolnik pracująca w dużym przedsiębiorstwie inne. Domownik rolnika Strona 4 24 Osoba powracająca do pracy po przerwie związanej z opieką nad dzieckiem 25 Przynależność do mniejszości narodowej/etnicznej 26 Posiadanie statusu migranta 27 Osoba obcego pochodzenia 28 Posiadanie statusu osoby niepełnosprawnej (potwierdzone orzeczeniem o niepełnosprawności) tak nie tak nie odmowa podania tak nie odmowa podania tak nie odmowa podania tak stopień niepełnosprawności: nie lekki umiarkowany znaczny 29 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 30 (a) Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących (b)w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi tak (a) tak (b) tak nie nie nie

5 pozostającymi na utrzymaniu 31 Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu 32 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej) tak nie tak nie odmowa podania Strona 5 Dane specyficzne dla projektu - Dane szkoły 33 Nazwa szkoły 34 Adres szkoły 35 Kierunek na który uczestnik/uczestniczka chodzi Data rozpoczęcia udziału w projekcie Data zakończenia udziału w projekcie Należy podać datę podpisania niniejszej deklaracji uczestnictwa w projekcie Należy podać datę zakończenia udziału w ostatniej formie wsparcia w projekcie (wypełnia koordynator projektu) Miejscowość i data Czytelny podpis osoby zgłaszającej się do projektu

6 Ja, niżej podpisana/y oświadczam, że: 1.Zapoznałam się z zasadami rekrutacji oraz udziału w Projekcie HIPOKRATES - i Ty możesz być mistrzem zawartymi w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa, akceptuję wszystkie postanowienia ww. Regulaminu oraz spełniam kryteria uczestnictwa w projekcie określone w ww. Regulaminie. 2.Zostałam poinformowana/y, że projekt realizowany jest w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego , Oś Priorytetowa: 10 Edukacja, Działanie: 10.4 Dostosowanie systemów kształcenia i szkolenia zawodowego do potrzeb rynku pracy, Poddziałanie: Dostosowanie systemów kształcenia i szkolenia zawodowego do potrzeb rynku pracy - konkursy horyzontalne 3.Wyrażam wolę dobrowolnego uczestnictwa w Projekcie HIPOKRATES - i Ty możesz być mistrzem realizowanym przez FUNDACJĘ "HEALTH&EDUCATION" CENTRUM KSZTAŁCENIA ZAWODOWEGO 4.Wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym. 5.Akceptuję fakt, że złożenie przeze mnie Formularza zgłoszeniowego do projektu nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do Projektu. W przypadku nie zakwalifikowania się do udziału w Projekcie nie będę wnosiła żadnych roszczeń ani zastrzeżeń do Projektodawcy. 6.Deklaruję uczestnictwo we wszystkich formach wsparcia w projekcie; równocześnie zobowiązuję się, iż w przypadku rezygnacji z uczestnictwa w Projekcie niezwłocznie poinformuję o tym fakcie Projektodawcę. 7.Deklaruję uczestnictwo w badaniach ankietowych oraz ewaluacyjnych na potrzeby Projektu. Zobowiązuję się do przekazywania informacji na temat swojej sytuacji po opuszczeniu projektu. 8.Oświadczam, że jestem uczniem, uczestnikiem, słuchaczem w Medycznym Studium Zawodowym w Kłodzku i/lub Medycznym Studium Zawodowym dla Dorosłych w Kłodzku, zamieszkuję w województwie dolnośląskim obszar interwencji ziemi dzierżoniowskokłodzko-ząbkowickiej tj. Gminy: miejskie Bielawa, Duszniki-Zdrój, Dzierżoniów, Kłodzko, Kudowa - Zdrój, Pieszyce, Piława Górna, Polanica-Zdrój; wiejskie Ciepłowody, Dzierżoniów, Lewin Kłodzki, Łagiewniki, Kamieniec Ząbkowicki, Kłodzko, Stoszowice oraz miejsko-wiejskie Bardo, Bystrzyca Kłodzka, Lądek-Zdrój, Międzylesie, Niemcza, Radków, Stronie Śląskie, Szczytna, Ząbkowice Śląskie, Ziębice, Złoty Stok. 9.Zostałam poinformowana o możliwości odmowy podania danych wrażliwych dotyczących mojego statusu społecznego (niepełnosprawności, przynależności narodowej lub etnicznej, faktu bycia migrantem, osobą obcego pochodzenia, lub pozostawania w niekorzystnej sytuacji społecznej) oraz zobowiązana do pisemnego potwierdzenia odmowy podania w/w danych. 10.Zobowiązuję się do natychmiastowego informowania Projektodawcy o zmianie jakichkolwiek danych osobowych i kontaktowych oraz innych informacji wpisanych w Formularzu zgłoszeniowym do projektu 11. Wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego wizerunku (materiały audiowizualne) Fundacji "HEALTH&EDUCATION" CENTRUM KSZTAŁCENIA ZAWODOWEGO. Zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalenie i powielanie materiałów audiowizualnych i materiałów filmowych (zdjęć, nagrań audio, filmów itd.) za pośrednictwem dowolnego Strona 6

7 medium, w szczególności publikacji na stronach internetowych w celu promocji działań projektowych. 12.Oświadczam, że zostałam poinformowany o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, przetwarzania przez Fundację "HEALTH&EDUCATION" CENTRUM KSZTAŁCENIA ZAWODOWEGO Strona 7 Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej zgodnie z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą. Miejscowość i data. Czytelny podpis osoby zgłaszającej się do projektu

8 Załącznik 1 Oświadczenie o przyjęciu do wiadomości kto jest Administratorem przetwarzanych danych osobowych OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU Ja, niżej podpisana/y (imię i nazwisko uczestnika projektu) w związku z przystąpieniem do projektu pn. HIPOKRATES - i Ty możesz być mistrzem o numerze (Nr WND RPDS RPDS /16, (zwanym dalej projektem ) oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1.Administratorem moich danych osobowych w odniesieniu do zbioru Centralnego systemu teleinformatycznego wspierającego realizację programów operacyjnych jest minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego, mający siedzibę przy Placu Trzech Krzyży 3/5, Warszawa. 2.Administratorem moich danych osobowych w odniesieniu do zbioru Baza danych związanych z realizowaniem zadań Instytucji Zarządzającej przez Zarząd Województwa Dolnośląskiego w ramach RPO WD , jest Marszałek Województwa Dolnośląskiego, mający siedzibę przy ul. Wybrzeże Słowackiego 12-14, Wrocław. 3. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt. 1 i 2 lub art. 27 ust. 2 pkt. 1 i 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.). 4.Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach RPO WD Moje dane osobowe zostaną przekazane do przetwarzania Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Dolnośląskiego oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. 6. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Powierzającego, Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Dolnośląskiego , beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Powierzającego, Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Dolnośląskiego oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach RPO WD Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu. 8. Po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji w celu realizacji zadań w zakresie monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno promocyjnych w ramach RPO WD Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.... Miejscowość i data. Czytelny podpis uczestnika projektu

9 Załącznik 2 Zgoda uczestnika projektu na przetwarzanie jego danych osobowych ZGODA UCZESTNIKA PROJEKTU NA PRZETWARZANIE JEGO DANYCH OSOBOWYCH Ja, niżej podpisana/y (imię i nazwisko uczestnika projektu) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w zakresie zawartym w Formularzu zgłoszeniowym do udziału w projekcie, przez Administratora Danych, którym jest: 1. Fundacja "HEALTH&EDUCATION" CENTRUM KSZTAŁCENIA ZAWODOWEGO z siedzibą w Kłodzku, ul. Nowy Świat 33, która jest realizatorem projektu HIPOKRATES - i Ty możesz być mistrzem o numerze RPDS /16, 2.Marszałek Województwa Dolnośląskiego z siedzibą we Wrocławiu , Wybrzeże Słowackiego 12-14, Urząd Marszałkowski Województwa Dolnośląskiego - w odniesieniu do zbioru: Baza danych związanych z realizowaniem zadań Instytucji Zarządzającej przez Zarząd Województwa Dolnośląskiego w ramach RPO WD Minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego z siedzibą przy Placu Trzech Krzyży 3/5, Warszawa - w odniesieniu do zbioru: Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych. Moje dane osobowe będę przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach RPO WD Wyrażam także zgodę na przekazywanie moich danych innym podmiotom (jeśli zachodzi taka potrzeba) w związku z realizacją ww. celu.... Miejscowość i data..... Czytelny podpis uczestnika projektu