RAK PIERSI Renata Duchnowska Klinika Onkologii Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Transkrypt

1 RAK PIERSI Renata Duchnowska Klinika Onkologii Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie Onkologia podsumowanie roku 11 grudnia 2018 r. Warszawa

2 Konflikt interesów Komitety doradcze, udział w konferencjach Roche Teva GSK Novartis Astra Pfizer Egis Amgen Boehringer Ingelheim

3 Tematy Nowa klasyfikacja TNM Zmniejszenie intensywności pooperacyjnego leczenia - chemioterapia (badanie TAILORx) - leczenie anty-her2+ (badanie PERSEPHONE, PHARE) Inhibitory CDK 4/6 - badania: MONALESSA 3, MONALESSA 7, PALOMA 3 Inhibitory PI3K - badania: SANDPIPER, SOLAR-1 Immunoterapia

4 Nowa klasyfikacja TNM w raku piersi najistotniejsze zmiany Dotychczasowa klasyfikacja oparta była wyłącznie na anatomicznym zasięgu nowotworu W raku piersi co najmniej podobne (lub większe) znaczenie rokownicze mają czynniki biologiczne: zróżnicowanie nowotworu, wskaźniki proliferacji, ekspresja receptorów dla hormonów steroidowych, cecha HER2 i wskaźniki oparte na testach wielogenowych W VIII edycji TNM, oprócz anatomicznego zasięgu, uwzględniono cechę G, ekspresję ER i PgR oraz stan HER2 Anatomiczna klasyfikacja TNM nadal obowiązuje w sytuacji, kiedy nie ma możliwości oceny czynników biologicznych

5 VIII edycja klasyfikacji TNM w raku piersi

6 Zmniejszenie (deeskalacja) potrzeby pooperacyjnej chemioterapii

7 Test wielogenowy Oncotype DX Paik, Engl J Med 2004

8 TAILORx: schemat badania Chore zarejestrowane (N=10.273) Ramię A: RS 0-10 (N=1.629) HT RS (N=6711) RANDOMIZACJA Ramię D: RS (N=1.389) HT + CHT Ramię B (N=3.399) HT Ramię C (N=3312) HT + CHT

9 TAILORx: czas do nawrotu w grupie pośredniego ryzyka Sparano, NEJM 2018

10 TAILORx: efekt wieku idfs z CT ~6% idfs z CT < 1% Sparano, ASCO 2018

11 TAILORx: REAKCJE MEDIÓW

12 TAILORx: wpływ na praktykę kliniczną Recurrence Score: po menopauzie HT 11 HT 18 HT 25 HT ± CHT 31 CHT + HT Recurrence Score: przed menopauzą HT 11 HT 18 HT ± CHT 25 CHT + HT 31 CHT + HT Lisa Carey, ASCO 2018

13 TAILORx: wnioski U znacznej większości chorych z pośrednim Recurrence Score (RS) można uniknąć chemioterapii U chorych z niskim ryzkiem wg kryteriów klinicznych testy molekularne są niepotrzebne, bowiem dodatek chemioterapii nie poprawia (doskonałego) rokowania U młodych chorych, zwłaszcza w górnych przedziałach pośredniego RS, należy rozważyć chemioterapię W Polsce test jest prawie niedostępny, ponieważ niewiele osób stać na wydatek ~4500$ Wiarygodną alternatywą dla Oncotype DX wydają się wzory oparte na ocenie standardowych czynników klinicznych i immunohistochemicznych, np. kalkulator MAGEE

14 Zmniejszenie (deeskalacja) intensywności leczenia Trastuzumab

15 Skrócenie leczenia trastuzumabem 6 vs 12 miesięcy Badanie PERSEPHONE Earl, ASCO 2018

16 Skrócenie leczenia trastuzumabem 6 vs 12 miesięcy Badanie PHARE (7,5 lat mediana follow-up) Pivot, SABCS 2018

17 Skrócone leczenie trastuzumabem Meta-analiza... N(-) 1,2 (0,96-1,51) N(+) 1,37 (1,17-1,6) ER(+) 1,15 (0,98-1,34) ER(-) 1,33 (1,15-1,54) Niraula i Gyawali, BCRT 2018

18 Kardiotoksyczność w badaniach III fazy Badanie HR (ramię krótkie vs 12 miesięcy) PHARE 0,30 <0,0001 Short HER 0,33 <0,0001 PERSEPHONE NR <0,0001 P W meta-analizie: dłuższe leczenie wzrost ryzyka powikłań kardiologicznych OR=2,48 (1,94-3,17) Pivot, Lancet Oncol 2013; Conte, ASCO 2017; Earl, ASCO 2018; Niraula i Gyawali, BCRT 2018

19 Uzupełniające leczenie anty-her2 Trastuzumab podawany przez 12 miesięcy jest nadal standardowym postępowaniem Leczenie przez 6 miesięcy wykazuje podobną skuteczność, jest tańsze i mniej toksyczne należy je rozważyć, zwłaszcza u chorych z niskim ryzykiem nawrotu Wcześniejsze zakończenie leczenia trastuzumabem z różnych przyczyn prawdopodobnie nie pogarsza wyników Być może nowe biomarkery umożliwią bardziej racjonalny dobór do terapii anty-her2

20 Inhibitory CDK 4/6 w skojarzeniu z hormonoterapią w rozsianym raku piersi HER2-ujemym

21 CDK 4/6 u chorych na raka piersi Wzrost HR(+) raka piersi związany jest z aktywnością cykliny D1 Cyklina D1 aktywuje CDK4/6 powodując przejście z fazy G1 do S cyklu komórkowego Modele komórkowe oporne na HTH są zależne od cykliny D1 i CDK4/6 Agshar, Nat Rev Drug Discov 2015; Miller, Cancer Discov 2011; Thangavel, Endocr Relat Cancer 2011

22 Inhibitory CDK 4/6 u chorych na raka piersi 1. linia leczenia Pernas, Ther Adv Med Oncol 2018

23 Inhibitory CDK 4/6 u chorych na raka piersi z progresją po HTH Received up to 1 line of prior ET 20,5 vs 12, ( ) 41 vs 29 Slamon, JCO 2018 Pernas, Ther Adv Med Oncol 2018

24 Badanie PALOMA-3 Turner NEJM 2018

25 Badanie PALOMA 3; OS... 34,9 m (28,8-40,0) vs 28,0 m (23,6-34,6) 39,7 m (34,8-45,7) vs 29,7 m (23,8-37,9) Turner NEJM 2018

26 Inhibitory CDK 4/6 co wiemy w 2018 r. Znaczące wydłużenie czasu do progresji w wyniku dodania inhibitora CDK 4/6 do inhibitora aromatazy lub fulwestrantu w I i II linii leczenia Korzyść dotyczy także chorych przed menopauzą (w skojarzeniu z tamoksyfenem lub IA + LHRH) Toksyczność akceptowalna: - neutropenia (palbocyklib, rybocyklib) - biegunka (abemacyklib) Wpływ na czas przeżycia u chorych wrażliwych na HTH (w analizie podgrup PALOMA-3)

27 Bond, Spectre 007

28 Izoforma alfa 25-40% raka piersi Zaburzenia PI3K

29 Selektywne inhibitory PI3K Badania 3. fazy: taselisyb i alpelisyb

30 SANDPIPER: FULV +/- Taselisyb Ma, 2018 ASCO

31 André, ESMO 2018 PIK3CA mut SOLAR-1: FULV (+/-) Alpelisyb PIK3CA bez mut

32 A Phase II Study Using Short-Term Cultured, Autologous Tumor-Infiltrating Lymphocytes Following a Lymphocyte Depleting Regimen in Metastatic Cancers Plus the Administration of Pembrolizumab at Time of Progression; NCT Zacharakis, Nature Medicine 2018

33 Charakterystyka chorej i leczenie 49-letnia kobieta ER+, HER2-, oporna na kilka linii chemioterapii Zidentyfikowanie na podstawie whole-exome sequencing (WES) i RNA sequencing (RNA-seq) istotnych somatycznych mutacji Wyselekcjonowanie limfocytów naciekających guz (TILs) skierowanych przeciwko 4 zmutowanym białkom (SLC3A2, KIAA0368, CADPS2 i CTSB) i namnożenie ich ex vivo do liczby 80 miliardów Autoprzeszczepienie namnożonych TILs w skojarzeniu z IL- 2 i pembrolizumabem Zachakaris, Nat Med. 2018

34 Efekt leczenia... More than two years later, Judy Perkins has resumed her normal life Zachakaris, Nat Med 2018

35 IMpassion130: Phase III TECENTRIQ study in mtnbc Key eligibility criteria: Metastatic or inoperable, locally advanced TNBC Histologically documented a No prior therapy for advanced TNBC Prior chemotherapy in the curative setting, including taxanes, allowed if treatment-free interval 12 months ECOG PS 0 1 Any PD-L1 status Stratification factors: Prior taxane use (yes vs no) Liver metastases (yes vs no) PD-L1 status on IC (positive [ 1%] vs negative [<1%]) b R 1:1 TECENTRIQ + nab-p arm: TECENTRIQ 840mg IV on days 1 and 15 + nab-paclitaxel 100mg/m 2 IV on days 1, 8 and 15 of 28-day cycle Double blind; no crossover permitted RECIST v1.1 PD or toxicity Placebo + nab-p arm: Placebo IV on days 1 and 15 + nab-paclitaxel 100mg/m 2 IV on days 1, 8 and 15 of 28-day cycle Co-primary endpoints: Secondary endpoints: PFS per investigator assessment using RECIST v1.1 criteria OS ORR DoR (RECIST v1.1) Patient-reported outcome of health status / HRQoL Endpoints measured in ITT and PD-L1-positive populations TECENTRIQ: atezolizumab Provided by Roche in response to unsolicited requests only

36 PFS ITT PD-L1(+) Schmid, N Engl J Med 2018

37 OS ITT PD-L1(+) Schmid, N Engl J Med 2018

38 Wesołych Świąt! Rok 2019 Nowe rejestracje Nowe refundacje...