pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego jasne pola wypełnia wnioskodawca Zarządzającej

Transkrypt

1 pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego jasne pola wypełnia wnioskodawca Numer rejestru Ministerstwa: Data wpływu do Instytucji Zarządzającej Data wpływu do DF Program: Rozwój infrastruktury kultury Infrastruktura domów kultury Nabór nr: Decyzja Ministra Miejscowość kwota: zł Warszawa rozdział: zł rozdział: zł dnia data decyzji: Lista preferencji wniosków z dnia: (pieczęć wnioskodawcy) MINISTERSTWO KULTURY I DZIEDZICTWA NARODOWEGO Warszawa ul. Krakowskie Przedmieście 5/7 Wniosek o dofinansowanie zadania realizowanego ze środków pozostających w dyspozycji ministra właściwego do spraw kultury i ochrony dziedzictwa narodowego 205 Numery NIP oraz REGON wnioskodawcy. Kod jednostki samorządu terytorialnego wg GUS Nr NIP: Nr REGON: Kod JST wg GUS : Miejscowość, data i termin naboru: Miejscowość: Warszawa Data: Termin naboru: nmlkji nmlkj nmlkj Inny Wybrany termin I. Nazwa Programu/Priorytetu: Nazwa programu: Rozwój infrastruktury kultury Strona / 9

2 Nazwa priorytetu: Infrastruktura domów kultury II. Nazwa instytucji zarządzającej Programem / Priorytetem: Narodowe Centrum Kultury III. Nazwa własna zadania: Prace modernizacyjne w budynku domu kultury w Warszawie wraz z zakupem wyposażenia do pracowni edukacji fotograficznej IV.. Rodzaj zadania (określony w regulaminie danego Programu / Priorytetu): Rodzaj zadania: roboty budowlane, w tym rozbudowa, nadbudowa, przebudowa, remont, wraz z zakupem niezbędnych urządzeń budowlanych, realizowane wyłącznie w już istniejących obiektach budowlanych oraz zakup wyposażenia na potrzeby prowadzenia edukacji kulturalnej IV.2. Tryb finansowania zadania (właściwe zaznaczyć) 2 : a) nmlkj Zadanie finansowane w trybie rocznym (realizowane wyłącznie w roku 205 ) b) nmlkji Zadanie finansowane w trybie 2 letnim c) nmlkj Zadanie finansowane w trybie 3 letnim V. Informacje o wnioskodawcy: V.. Pełna nazwa wnioskodawcy: Dom Kultury XYZ V.2. Osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy, składania oświadczeń woli i zaciągania w jego imieniu zobowiązań finansowych, zgodnie z wpisem w odpowiednim rejestrze lub uzyskanym pełnomocnictwem: Imię: Zygmunt Nazwisko: Nowak Stanowisko: Dyrektor Tel. kom.: Nr telefonu: Nr faksu: znowak@dk.pl V.3. Osoba odpowiedzialna za przygotowanie wniosku i kontakty z Instytucją Zarządzającą (nr telefonu, nr faksu i adres ): Imię: Zygmunt Nazwisko: Nowak Stanowisko: Dyrektor Tel. kom.: Nr telefonu: Nr faksu: znowak@dk.pl V.4. Adres wnioskodawcy: Ulica: Marszałkowska Numer domu: Numer lokalu: Kod pocztowy: Poczta: Warszawa Województwo: mazowieckie Miejscowość: Warszawa Powiat: Warszawa Strona 2 / 9

3 Gmina: Warszawa Nr telefonu: Nr faksu: V.5. Adres do korespondencji: Ulica: Marszałkowska Numer domu: Numer lokalu: Kod pocztowy: Poczta: Warszawa Województwo: mazowieckie Miejscowość: Warszawa Powiat: Warszawa Gmina: Warszawa Nr telefonu: Nr faksu: V.6. Nazwa banku i numer rachunku bankowego: Nazwa banku: PKO BP Nr rachunku: V.7. Forma organizacyjno prawna: Samorządowa instytucja kultury V.7a Rodzaj podmiotu: dom/ośrodek kultury V.7b Dane właściwego rejestru: Organizator instytucji kultury: Miasto Stołeczne Warszawa Nr księgi rejestrowej instytucji kultury: 42/200 V.8. Czy wnioskodawca jest organizacją pożytku publicznego (właściwe zaznaczyć): nie dotyczy V.9. Rozdział klasyfikacji budżetowej (wypełniają tylko samorządowe instytucje kultury) Rozdział Dział nie dotyczy Kultura i ochrona dziedzictwa narodowego V.0. Nazwa i adres realizatora zadania (wypełnić jedynie w przypadku gdy jednostka samorządu terytorialnego występuje w imieniu prowadzonej przez siebie samorządowej instytucji kultury): nie dotyczy VI. Zakres zadania i jego charakterystyka VI.. Syntetyczny opis zadania (nie więcej niż pięć zdań 000 znaków): Z tego opisu powinno jasno wynikać, na czym będzie polegało zadanie (jakie prace zostaną wykonane w budynku/jakie zakupy zostaną poczynione) oraz w jakim kontekście osadzone jest zadanie np. czy zadanie jest kontynuacją inwestycji lub z jakiego powodu wnioskodawca decyduje się na zakup konkretnego wyposażenia dla swojej instytucji. VI. 2. Szczegółowy opis zadania A. Informacje ogólne A. Cykl: nmlkji Zadanie jednorazowe nmlkj Zadanie cykliczne Lp Miejsce realizacji zadania Strona 3 / 9

4 A2. Miejsce realizacji: Adres realizacji projektu (miejscowość, ulica, nr domu): Warszawa, gm. Warszawa, pow. Warszawa, woj. mazowieckie Marszałkowska A3. Zasięg zadania: A4. Współorganizatorzy w realizacji zadania: Nazwa podmiotu Kwota (nieujęta w preliminarzu) opis Wkład rzeczowy (opis) Inne formy współpracy (opis) A5. Partnerzy medialni: A6. Adres internetowy: B. Opis zadania, w tym: B.. Cele zadania (uzasadnienie planowanych działań) Cele zadania powinny być nakreślone jasno i konkretnie ich realizacja zostanie zweryfikowana w raporcie rozliczeniowym, gdzie beneficjent zostanie zapytany o to, czy i w jakim zakresie zakładane cele zrealizował. B.2. Elementy składowe zadania (program, opis poszczególnych działań) Należy krótko opisać poszczególne etapy realizacji zadania wraz z podaniem dat granicznych poszczególnych etapów: przeprowadzenia procedury PZP i wyłonienie wykonawcy oraz etap jego realizacji i zakończenia. B.3. Informacje na temat osób zaangażowanych w realizację zadania (wykształcenie/kwalifikacje, doświadczenie zawodowe) nie dotyczy B.4. Recenzje wydawnicze nie dotyczy B.5. Odbiorcy zadania B.5.. Grupy wiekowe: nmlkji Dzieci nmlkji Młodzież nmlkji Dorośli nmlkj Seniorzy B.5.2. Charakterystyka oferty realizowanej w ramach zadania dla poszczególnych grup odbiorców (w tym dla wskazanych grup wiekowych) Tutaj należy krótko scharakteryzować, w jaki sposób WSZYSTKIE zaznaczone wyżej grupy odbiorców będą korzystały ze zmodernizowanych/wyremontowanych powierzchni i/lub zakupionego wyposażenia. Strona 4 / 9

5 B.6. Sposób promocji zadania Promocja zadania jest obowiązkowa; nie narzucamy wnioskodawcom jej formy. W zupełności wystarczy informacja na stronie internetowej wnioskodawcy, uwzględniająca zapis: "Dofinansowano ze środków Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego" oraz logotyp Ministerstwa Kultury i Dziedzictwa Narodowego. Przypominamy, że ewentualne koszty promocji zadania NIE są kosztem kwalifikowanym w priorytecie Infrastruktura domów kultury z wyjątkiem kosztów przygotowania i umieszczenia tablicy informacyjnej (dotyczy to wyłącznie zadań obejmujących roboty budowlane, w których dofinansowanie ze środków Ministra wynosi minimum 300 tys. zł). B.7. Informacje dodatkowe To pole nie jest obowiązkowe można wpisać tutaj informacje dotyczące realizacji zadania, które są istotne z punktu widzenia wnioskodawcy i mogą być przydatne przy ocenie wniosku. B.8. Czy inwestycja dotyczy nieruchomości, która jest zabytkiem wpisanym do rejestru zabytków (właściwe zaznaczyć) nmlkj Tak nmlkji Nie VII. Koszty, źródła finansowania oraz harmonogram realizacji zadania: W kosztorysie zadania należy uwzględnić wyłącznie koszty niezbędne dla realizacji tego zadania. Nie może w nim być uwzględniony podatek od towarów i usług (VAT) w wysokości której podatnikowi przysługuje prawo do jego odzyskania lub rozliczenia w deklaracjach składanych do US. Możliwość odzyskania podatku VAT rozpatruje się w świetle przepisów ustawy z dnia marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (tekst jednolity Dz.U. z 20 r. nr 77, poz. 054 ze zm.). VII.. Źródła finansowania zadania 205 Całościowy budżet zadania wieloletniego: Źródło Kwota Procent całości zadania Całkowity przewidywany koszt realizacji zadania 3. Wkład własny wnioskodawcy, w tym: a) Finansowe środki wnioskodawcy b) Dotacje celowe z budżetu jednostek samorządu terytorialnego c) Dotacje celowe z budżetu państwa (z wyłączeniem środków pozostających w dyspozycji Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego) d) Od sponsorów lub innych podmiotów nie zaliczanych do sektora finansów publicznych Podmiot przekazujący środki brak brak brak Strona 5 / 9

6 e) Środki zagraniczne, w tym europejskie f) Inne źródła 2. Przewidywane przychody z realizacji zadania (np. wpływy z biletów, ze sprzedaży publikacji, akredytacji, opłat uczestników) 3. Środki pozostające w dyspozycji Ministra (kwota wnioskowana): VII.. Źródła finansowania zadania 206: brak brak Źródło Kwota Procent całości zadania Całkowity przewidywany koszt realizacji zadania 3. Wkład własny wnioskodawcy, w tym: a) Finansowe środki wnioskodawcy b) Dotacje celowe z budżetu jednostek samorządu terytorialnego c) Dotacje celowe z budżetu państwa (z wyłączeniem środków pozostających w dyspozycji Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego) d) Od sponsorów lub innych podmiotów nie zaliczanych do sektora finansów publicznych e) Środki zagraniczne, w tym europejskie f) Inne źródła Przewidywane przychody z realizacji zadania (np. wpływy z biletów, ze sprzedaży publikacji, akredytacji, opłat uczestników) 3. Środki pozostające w dyspozycji Ministra (kwota wnioskowana) Podmiot przekazujący środki VII. 2. Efekty rzeczowe i źródła przychodów z realizacji zadania (nie dotyczy programu Rozwój Infrastruktury Kultury) nie dotyczy VII.2. Efekty rzeczowe i źródła przychodów z realizacji zadania (nie dotyczy programu Rozwój Infrastruktury Kultury)206 Rodzaj Nakład Sprzedawa ne tak/nie Uzyskane przychody razem: Uzyskane przychody VII.3. Preliminarz całkowitych kosztów zadania wraz ze źródłami finansowania: 205: Koszty z podziałem na źródła finansowania Strona 6 / 9

7 Lp. Nazwa kosztu i sposób kalkulacji PLN Koszt ogółem PLN Wnioskowane dofinansowani e MKiDN PLN Wkład własny PLN Przewidywane przychody PLN Wymiana pokrycia dachowego oraz obróbek blacharskich wraz z dociepleniem stropodachu i wymianą rynien Termomodernizacja elewacji budynku Zakup i wymiana stolarki drzwiowej i okiennej Koszt postępowania przetargowego Nadzór inwestorski Dokumentacja techniczna RAZEM: Wydatki bieżące Wydatki inwestycyjne : Lp. Nazwa kosztu i sposób kalkulacji PLN Wymiana instalacji elektrycznej 2 Wykonanie przyłącza c.o. 3 Prace wykończeniowe wnętrz 4 Zakup zestawu wyposażenia pracowni edukacji fotograficznej (aparaty wielkoformatowe, statywy, światłomierze, obiektywy wielkoformatowe, powiększalnik wielkoformatowy, skaner do negatywów) 5 Zakup zestawu wyposażenia pracowni edukacji fotograficznej (komputer do obróbki fotografii, aparat średnioformatowy, statyw, obiektyw, procesor do podgrzewania chemii, lampa ciemniowa) 6 Zakup zestawu wyposażenia pracowni edukacji fotograficznej (szafy metalowe na odczynniki chemiczne, szafki zamykane pod blat, blaty na szafki) 7 Nadzór inwestorski Koszt ogółem PLN Koszty z podziałem na źródła finansowania Wnioskowane dofinansowani e MKiDN PLN Wkład własny PLN Przewidywane przychody PLN RAZEM: Wydatki bieżące Wydatki inwestycyjne RAZEM WSZYSTKIE LATA: Kosztorys odzwierciedla cel na który jest przyznane Podpis dyrektora instytucji zarządzającej Strona 7 / 9

8 dofinansowanie Data VII.4. Harmonogram realizacji zadania 5 : 205: Dzień rozpoczęcia zadania: Termin (RRRR MM DD) Działanie od: do: od: do: od: do: od: do: od: do: Rozeznanie rynku oraz akcja promocyjna zadania Przeprowadzenie postępowania przetargowego Wymiana pokrycia dachowego Wykonanie stolarki drzwiowej i okiennej Wykonanie termomodernizacji elewacji budynku Dzień zakończenia zadania: :: Dzień rozpoczęcia zadania: Termin (RRRR MM DD) Działanie od: do: od: do: od: do: Wykonanie przyłącza c.o. Wymiana instalacji elektrycznej Zakup wyposażenia pracowni fotograficznej Dzień zakończenia zadania: VII.5. Procentowy udział dofinansowania powyżej regulaminowego limitu nmlkj tak nmlkji Uzasadnienie nie (Uwaga! W przypadku braku akceptacji Ministra dla poniższego uzasadnienia wniosek zostanie odrzucony jako błędny formalnie!) VIII. Czy zadanie, na które składany jest wniosek jest powiązane z innymi zadaniami, o dofinansowanie których ubiega się wnioskodawca w bieżącym roku ze środków pozostających w dyspozycji ministra w ramach tego samego bądź innych Programów Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego? Jeżeli tak proszę podać nazwę zadania, program oraz wnioskowaną kwotę dofinansowania. nmlkj tak nmlkji nie Nazwa zadania Program Wnioskowana kwota dofinansowani Strona 8 / 9

9 a IX. Nazwy zadań oraz wysokość przyznanego dofinansowania w ramach Programów Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego w roku 204 (należy podać numery i daty umów/porozumień): Lp. Data (RRRR MM DD) Numer umowy / porozumienia Nazwa zadania Kwota X. Załączniki L.p. Nazwa pliku X.. Obowiązkowe załączniki nie dotyczy XI. Oświadczenia. Niniejszym oświadczam 9, że: zapoznałem się z treścią regulaminu programu, oraz że informacje podane przeze mnie w A) niniejszym wniosku są prawdziwe; jestem osobą uprawnioną lub posiadam pełnomocnictwo do reprezentowania podmiotu B) Dom Kultury XYZ, a także składania oświadczeń woli i zaciągania w jego imieniu zobowiązań finansowych. preliminarz zadania nie uwzględnia podatku od towarów i usług (VAT) w wysokości w której podatnikowi przysługuje prawo do jego odzyskania lub rozliczenia w deklaracjach składanych do US. W przypadku zaistnienia przesłanek umożliwiających odzyskanie podatku zobowiązuję C) się do poinformowania MKiDN o tym fakcie, a także do zwrotu równowartości otrzymanych lub rozliczonych środków finansowych na rachunek bankowy MKiDN (proporcjonalnie do udziału środków Ministra w finansowaniu danej faktury/rachunku). 2. Oświadczam też, że podmiot pn. Dom Kultury XYZ b b b A) posiada zasoby rzeczowe i kadrowe niezbędne do realizacji zadania; b B) nie zalega z płatnościami na rzecz podmiotów publiczno prawnych; b C) przedstawiony preliminarz zadania uwzględnia jedynie środki, które docelowo ujęte będą w ewidencji księgowej podmiotu pn. Dom Kultury XYZ ; b Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej. Imię i nazwisko Stanowisko/funkcja Pieczęć imienna Podpis Zygmunt Dyrektor Nowak Dotyczy tylko jednostek samorządu terytorialnego. 2 Możliwość b) i c) dotyczy wyłącznie programów/priorytetów, których regulaminy dopuszczają finansowanie w takim trybie. 3 Uwaga! Dotyczy wyłącznie środków, które są ujęte w ewidencji księgowej wnioskodawcy Strona 9 / 9

10 4 Rodzaje wydatków inwestycyjnych są wyszczególnione w 3 i 5 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 2 grudnia 200 r. w sprawie szczegółowego sposobu i trybu finansowania inwestycji z budżetu państwa (Dz.U. z 200 r., Nr 238, poz. 579) 5 Harmonogram zadania powinien być sporządzony w układzie chronologicznym i uwzględniać etapy: przygotowawczy, realizacji zadania, podsumowania. W harmonogramie muszą się znaleźć wszystkie informacje na temat pozycji generujących koszty z preliminarza. 6 Od tego dnia można realizować wszystkie płatności z dofinansowania, także z finansowych środków wnioskodawcy oraz innych źródeł. 7 Do tego dnia musi nastąpić realizacja wszystkich płatności z dofinansowania, także z finansowych środków wnioskodawcy oraz innych źródeł. 8 Wniosek i oświadczenie muszą być podpisane przez osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy wymienione w pkt. V. 2. UWAGA! W przypadku stwierdzenia, że we wniosku podano nieprawdziwe informacje, minister właściwy ds. kultury i ochrony dziedzictwa narodowego zastrzega sobie prawo do odrzucenia wniosku lub do anulowania podjętej decyzji o dofinansowaniu. Strona 0 / 9

11 Załącznik nr Miejscowość i data: WYKAZ WSKAŹNIKÓW przewidywanych rezultatów realizacji zadania Miejscowość: Warszawa Data: Nazwa zadania: Prace modernizacyjne w budynku domu kultury w Warszawie wraz z zakupem wyposa... Nazwa wnioskodawcy: Dom Kultury XYZ Wskaźniki Realizowany projekt adresowany jest szczgólnie do następujących grup odbiorców dzieci w wieku 0 6 lat dzieci w wieku 7 2 lat młodzież (3 8 lat) dorośli osoby starsze osoby niepełnosprawne szeroka grupa odbiorców b b b b Użytkowane obiekty 2 Obiekty budowlane/remontowane/adaptowane/przebudowywane Pomieszczenia remontowane/adaptowane/przebudowywane (w tym ciągi komunikacyjne) Liczba ogółem I. Zadania dotyczące budowy, realizacji robót budowlanych, remontu, przebudowy i rozbudowy obiektów kultury. Prace związane ze zwiększeniem powierzchni użytkowej obiektu budowa nowego obiektu dobudowa, nadbudowa do istniejącego obiektu przebudowa pomieszczeń/obiektu adaptacja piwnic, poddasza lub innych pomieszczeń adaptacja dodatkowego obiektu 2. Prace zmniejszające koszt utrzymania obiektu termomodernizacja, w tym również elewacja budynku b wymiana/remont pokrycia dachu b wymiana okien/drzwi b wymiana modernizacja instalacji c.o., gazowej b inne prace 3. Prace poprawiające stan techniczny obiektu osuszanie obiektu, izolacja przeciwwilgociowa elewacja budynku b remont pomieszczeń (np.: malowanie ścian, glazura, terakota, prace wykończeniowe, wymiana urządzeń sanitarnych) b modernizacja pomieszczeń i ciągów komunikacyjnych b wymiana/modernizacja instalacji wewnętrznych (instalacji elektrycznych, wodno kanalizacyjnych, wentylacyjnych, kanalizacyjnych) b Strona / 9

12 zagospodarowanie terenu (np.: chodniki, miejsca parkingowe, ogrodzenia, bramy) inne 4. Prace poprawiające bezpieczeństwo obiektu systemy zabezpieczeń przeciwpożarowych instalacja odgromowa monitoring system alarmowy inne 5. Prace adaptacyjne dostosowujące obiekt do potrzeb osób niepełnosprawnych montaż windy modernizacja toalet modernizacja ciągów komunikacyjnych platforma, schodołaz inne II. Zadania dotyczące zakupu wyposażenia na potrzeby działalności kulturalnej sztuki zestawy. Zakup wyposażenia na potrzeby działalności kulturalnej wyposażenie komputerowe (w tym akcesoria komputerowe, oprogramowanie) meble (w tym meble specjalistyczne) b 0 instrumenty muzyczne i akcesoria 0 0 wyposażenie multimedialne (w tym sprzęt audio wizualny, projekcyjny, fotograficzny, tablice interaktywne, audio przewodniki, itp.) 0 0 wyposażenie nagłośnieniowo oświetleniowe 0 0 wyposażenie wystawiennicze 0 0 wyposażenie sceniczne 0 0 specjalistyczne wyposażenie pracowni/warsztatów b 0 2 specjalistyczne wyposażenie dla osób niepełnosprawnych 0 0 środki transportu (w tym przyczepy) 0 0 inne 0 0 RAZEM Zakup wyposażenia mający na celu usprawnienie obsługi biurowej wyposażenie komputerowe (w tym akcesoria komnputerowe, oprogramowanie) do obsługi biurowo administracyjnej 0 0 meble biurowe 0 0 sprzęt biurowy 0 0 inne 0 0 RAZEM 0 0 III. Zadania dotyczące przygotowania dokumentacji technicznej na potrzeby działalności kulturalnej dokumentacja architektoniczno budowlana dokumentacja branżowa projekt aranżacji wnętrz studium wykonalności analizy oddziaływania na środowisko Strona 2 / 9

13 inne... /podpis, pieczęć imienna/ Strona 3 / 9

14 Załącznik nr 2 INFORMACJA O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS Miejscowość i data: Miejscowość: Warszawa Data: I. Dane dotyczące wnioskodawcy. Nazwa wnioskodawcy Dom Kultury XYZ 2. Adres wnioskodawcy: Województwo: mazowieckie Powiat: Warszawa Gmina: Warszawa Miejscowość: Warszawa Ulica: Marszałkowska Numer domu: Numer lokalu: Kod pocztowy: Poczta: Warszawa Nr telefonu: Nr faksu: hbiernat@dk.pl 3. Numer identyfikacji podatkowej NIP: Nr REGON : Nr i data wpisu do Księgi rejestrowej instytucji kultury RRRR MM DD Numer: 2/990 Data wpisu: II. Pomoc publiczna 5. Czy wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą? nmlkji Tak nmlkj Nie Jeśli tak, to w jakim zakresie? Wynajem pomieszczeń. 6. Jaki jest zasięg terytorialny prowadzonej działalności gospodarczej i jaka jest lokalizacja podmiotu ubiegającego się o dofinansowanie? Lokalny. 7. Jakie kategorie osób korzystają z usług wnioskodawcy? Wszystkie grupy wiekowe. 8. Na jaki cel wnioskodawca przeznacza środki z działalności gospodarczej? Na działalność statutową. Strona 4 / 9

15 9. Czy zadanie jest związane w jakikolwiek sposób z prowadzoną przez wnioskodawcę działalnością gospodarczą? nmlkj Tak nmlkji Nie Jeśli tak, to w jakim zakresie? 0. Informacja o każdej pomocy innej niż de minimis, jaką wnioskodawca otrzymał w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowanych oraz na dane zadanie inwestycyjne, z którym związana jest pomoc de minimis.. Adnotacje urzędowe. III. OŚWIADCZENIE o otrzymanej pomocy de minimis w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych* UWAGA! Zgodnie z art. 44 ust. ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. Nr 23, poz. 29) w przypadku nieprzekazania lub przekazania nieprawdziwych informacji o pomocy publicznej, o których mowa w art. 39 Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów może, w drodze decyzji, nałożyć na beneficjenta pomocy karę pieniężną do wysokości równowartości euro. Oświadczam, iż Dom Kultury XYZ (pełna nazwa Wnioskodawcy) nmlkj nmlkji w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych otrzymał/a pomoc de minimis w następującej wielkości: w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych nie otrzymał/a pomocy de minimis. IV. OŚWIADCZENIE O NIEZNAJDOWANIU SIĘ W TRUDNEJ SYTUACJI EKONOMICZNEJ Oświadczam, iż Dom Kultury XYZ (pełna nazwa Wnioskodawcy) nmlkji nie jest przedsiębiorcą(przedsiębiorstwem) znajdującym się w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z ). Osoby upoważnione do reprezentowania Wnioskodawcy (imię, nazwisko, funkcja) Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwoś ć danych zamieszczonych powyżej. Imię i Nazwisko Stanowisko / funkcja Telefon, Fax Strona 5 / 9

16 Zygmunt Nowak Dyrektor , (podpisy i pieczęcie imienne) Strona 6 / 9

17 Załącznik nr 3 Miejscowość, data i termin naboru: Syntetyczny opis działalności wnioskodawcy wraz z perspektywami dalszego rozwoju Miejscowość: Warszawa Data: I. Nazwa Programu/Priorytetu: Rozwój infrastruktury kultury Infrastruktura domów kultury II. Nazwa zadania: Prace modernizacyjne w budynku domu kultury w Warszawie wraz z zakupem wyposażenia do pracown... III. Nazwa wnioskodawcy: Dom Kultury XYZ III.. Rok powstania/założenia wnioskodawcy: 990 III.2. Liczba zatrudnionych pracowników/członków wnioskującego podmiotu: 5 IV. Najważniejsze elementy dotychczasowej działalności IV.. Opis dwóch najważniejszych zadań w sferze kulturalnej zrealizowanych przez wnioskodawcę w czasie 2 ostatnich lat : a) Opis pierwszego zadania w sferze kulturalnej zrealizowanego w czasie 2 ostatnich lat (jeśli zadanie realizowane w roku 204 nie zostało zakończone, można opisać zadania zrealizowane w latach 202 i 203. b) nie dotyczy 2 Opis drugiego zadania w sferze kulturalnej zrealizowanego w czasie 2 ostatnich lat (jeśli zadanie realizowane w roku 204 nie zostało zakończone, można opisać zadania zrealizowane w latach 202 i 203. IV.2. Opis dwóch najważniejszych zadań inwestycyjnych z dziedziny kultury zrealizowanych przez wnioskodawcę w czasie 3 ostatnich lat 3 : a) Opis pierwszego zadania inwestycyjnego (modernizacje/remonty oraz zakupy wyposażenia służącego działalności kulturalnej) z dziedziny kultury zrealizowanego w czasie 3 ostatnich lat (jeśli zadanie realizowane w roku 204 nie zostało zakończone, można opisać zadania zrealizowane w latach b) nie dotyczy 4 Opis drugiego zadania inwestycyjnego (modernizacje/remonty oraz zakupy wyposażenia służącego działalności kulturalnej) z dziedziny kultury zrealizowanego w czasie 3 ostatnich lat (jeśli zadanie realizowane w roku 204 nie zostało zakończone, można opisać zadania zrealizowane w latach Strona 7 / 9

18 V. Plan rozwoju wnioskodawcy w obszarze działalności kulturalnej i (lub) inwestycyjnej na najbliższe 3 lata z uwzględnieniem roli niniejszego zadania: Opis najważniejszych planowanych działań, które powiązane są z zadaniem, o realizację którego wnioskodawca ubiega się w niniejszym wniosku.... /podpis osób upoważnionych do reprezentowania wnioskodawcy, pieczęcie imienne/ UWAGA! w punktach a) i b) należy opisać 2 różne zadania a nie 2 edycje jednego zadania cyklicznego! W przypadku jeśli wniosek dotyczy zadania cyklicznego w punkcie a) należy opisać edycje tego zadania z ostatnich 2 lat. 2 Wypełnić w przypadku gdy podmiot nie prowadził żadnej działalności w opisanym zakresie lub prowadził ją w ograniczonym wymiarze (tylko zadanie w ciągu 2 lat). Dodatkowe informacje na temat powodu braku działalności należy umieścić w punkcie a). 3 W wypadku gdy podmiot nie prowadził żadnej inwestycji w opisanym zakresie lub prowadził ją w ograniczonym wymiarze (tylko inwestycja w ciągu 3 lat) należy opisać ten fakt w punkcie a). UWAGA! W punkcie. a) i b) należy opisać 2 różne inwestycje a nie 2 etapy tej samej inwestycji! 4 Patrz przypis 2 UWAGA! W przypadku stwierdzenia, że we wniosku podano nieprawdziwe informacje, minister właściwy ds. kultury i ochrony dziedzictwa narodowego zastrzega sobie prawo do odrzucenia wniosku lub do anulowania podjętej decyzji o dofinansowaniu. Strona 8 / 9

19 Strona 9 / 9