Ja, niżej podpisany(a),... (m iejsce zatrudnienia, stanow isko lub funkcja)

Transkrypt

1 OŚW IADCZENIE M AJĄTK O W E członka zarządu pów łatu,!sćkretarza powiatu, skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej powiatu, osoby zarządzającej i organu zarządzającego pow iatow ą osobą prawną oraz osoby w ydającej decyzje a dm inistracyjne w im ieniu starosty1 W U waga: p O ^ -pi S..ifÓ7, 1 h i dnia 2. Ł 0ł.:7 0. r f 0 [/ (m iejscow ość) 1. Osoba składająca ośw iadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosow ania, należy wpisać nie dotyczy. 3. Osoba składająca ośw iadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i m ajątku objętego małżeńską wspólnością m ajątkow ą. 4. O świadczenie m ajątkow e dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. O świadczenie m ajątkow e obejm uje rów nież wierzytelności pieniężne. 6. W części A ośw iadczenia zaw arte są informacje jaw ne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zam ieszkania składającego oświadczenie oraz m iejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany(a),... (imiona i nazw isko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) /.O... Q.3...w fbffl.../j. fyoluóm......g e o d e t o (m iejsce zatrudnienia, stanow isko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisam i ustaw y z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. N r 106, poz. 679, z 1998 r. N r 113, poz. 715 i N r 162, poz. 1126, z 1999 r. N r 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. N r 113, poz. 984 i N r 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o sam orządzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r. N r 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, N r 113, poz. 984, N r 153, poz. 1271, Nr 200, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 25c tej ustawy oświadczam, że posiadam w chodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanow iące mój majątek odrębny: 1, Zasoby /ajuuj pieniężne:ł piv.iii y / > n ^ / ^, - środki pieniężne zgrom adzone w w alucie p o lsk iej:....../.... T~... az.jj6....i {. j h.^3^... - środki pieniężne zgrom adzone w walucie o b c e j:......m papiery w artościow e:.../ma na k w o tę :...

2 /uuu daii/gu/ IL 1. Dom o p o w ierzch n i:... fa2, o w arto ści:... tytuł p ra w n y : M ieszkanie^) powierzchni: tytuł praw ny:... ulmmc -.../ftu&dmiifa..o. J.po/Mcvl.../attajĄ. Hc&.ui.. 3. G ospodarstw o rolne: rodzaj gospodarstwa:.../ll...g to.t.u... pow ierzchnia... o wartości:... rodzaj zabudowy:... tytuł prawny:... Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym przychód i dochód w w y so k o ści:......m m....d o i y.t U j Inne n ieruchom ości: ^ ^ ' ' < > ) powierzchnia- 4.}. Z.).../Mćn/.&MU*. p.. $/...W.*v.i(...? fd.ifaj9.lrf...o... a m u u.. udo. rtaw?. i/.... <... Ą lfjjo O j (ĄV)U ou /bdlu o p o ij 0 (2 )'I}* % Q(M AI*-, o U to Tlci. y tcłyto a. f )p. J O L '16/la... f i. oluątlo>:_ /volrto_ fo o.0 /_fo ju x o wartości:...gcx '/14...J^...ÓL^../}&...'I/...)... tytułpraw ny:... /.0..Ł&. IM&I. L.. (A....S?&f3/(2. Ć.tć.....uj.pb.tiM).H. i ro./u^ Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów: \Lf.OUf... udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w w ysokości:... l U ł.... Q. ł ^ U l j. IV. Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji:... JUAJL...o lo.iu i akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: Z teeo tytułu osiaenałem fełam ) w roku ubieełvm dochód w w ysok ości:...

3 Nabyłem(am) (nabył mój m ałżonek, z wyłączeniem m ienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek sam orządu terytorialnego, ich związków lub od kom unalnej osoby prawnej następujące m ienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis m ienia i datę nabycia, od k o g o :... JJ. Ziolcu. 2Q.lL /J././^...^..^^L......j u i VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać formę praw ną i przedm iot działalności): le oóoi - o so b iście...fld/... - wspólnie z innymi osobam i...ąjajt...ol?.i.lj. Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym przychód i dochód w w y so k o ści: Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstaw icielem, pełnom ocnikiem takiej działalności (należy podać formę praw ną i przedm iot działalności):...jllli...olś^lty.u^... - osobiście...jutci... - wspólnie z innymi osobam i... M(J-...Vloi.ki.iAL. ( 1 Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w wysokości:... VII. MU W spółkach handlow ych (nazwa, siedziba spółki): JU ŁL... -jestem członkiem zarządu (od k ie d y ):......W....Oblij.Ulj... -jestem członkiem rady nadzorczej (od k ie d y ): JJAA jestem członkiem kom isji rewizyjnej (od k ie d y ): U l i...oto.ifsj.utj... Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w w y so k o ści:......a U W spółdzielniach: MM...oUd-LftĄ... -jestem członkiem zarządu (od k ie d y ): /L u jestem członkiem rady nadzorczej3 (od k ie d y ):... -jestem członkiem kom isji rewizyjnej (od k ie d y ): ę L z i. ij.t<łłrj... Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w w y so k o ści:

4 3. W fundacjach prowadzących działalność g o spodarczą: d o t u.^... -jestem członkiem zarządu (od k ie d y ):......MU...cLoi^u^. -jestem członkiem rady nadzorczej (od k ie d y ):... -jestem członkiem komisji rewizyjnej (od k ie d y ):... /JM...CL0.Lf.COLj. Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.maa..akdyuul. VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: /Jipo.bwL tf.ą/w+z.. IX. Składniki m ienia ruchom ego o wartości powyżej złotych (w przypadku pojazdów m echanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):..,.v... 'E M U...zl.. m lc... MQQ(uJ.(Aj. t 20.P.Z..... J l o A J. Z n...../ftw J.llw ń a.... Z...?.(W<f... X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):.....matyi. łkp.rf.e.imuf.... i.dn. ę..z.o.±.z?.qh...^......?.clcrf.ęuo. J.fi.a t.y...8 Z.4. J2 /.6.0 :M... b.4.o.o.. Z & f t. łm jm U.A t^.u w / w. fałpku o n dcuyfmocm.?...?q.2uj).. ćr/ d.tf.a fy. uoylcą...v.<ćo/ms. Itip...

5 C Z Ę ŚĆ B Adres zam ieszkania osoby składającej oświadczenie: M iejsce położenia nieruchom ości w ym ienionych w punkcie II części A (adres): O ('ItAACM <7/ I - Powyższe ośw iadczenie składam św iadom y(a), iż na podstawie art Kodeksu karnego za podanie niepraw dy lub zatajenie praw dy grozi kara pozbawienia w olności. 1 Niewłaściwe skreślić. 2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstw a rodzinnego. 3 N ie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni m ieszkaniow ych.