OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

Transkrypt

1 tr m d d ^..., dnia (miejscowość) OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE b urm is trza rza się p e ^- b u rm istrza, se k retarza gm iny, sk a rb n ik a g m in y ^-kierownika jed n o stk i o rgan izacyjn ej gm in y, osob y zarząd zającej i człon k a organu zarzą d za ją ceg o gm in ną osobą p raw n ą oraz osob y w yd ającej decyzje a d m in istra cy jn e w im ien iu b u rm istrza 1 Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników m ajątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską w spólnością m ajątkową. 4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. O świadczenie m ajątkow e obejm uje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zam ieszkania składającego oświadczenie oraz m iejsca położenia nieruchom ości. C Z Ę S C A Ja, niżej podpisany(a), $ C L.,.T.. (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2006 r. Nr 216 poz ze zm.) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o sam orządzie gminnym (Dz. U. z 2015r. poz ze zm.), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój m ajątek odrębny: l. Zasoby pieniężne: - środki pieniężne zgrom adzone w walucie polskiej: - środki pieniężne zgrom adzone w walucie obcej: / - papiery wartościowe:

2 n. <T- T f/ A l O > &nc) n n n "TT M /*p0bw 0M \jo ^c 1. Dom o pow ierzchni: m-, o wartości: 4? V :. v r..v y... tytuł pra w ny 2. Mieszkanie o powierzchni:....t...m2, o wartości: tytuł p ra w n y :...^ Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa:...~1a Ąi1(X)L..., powierzchnia:..... o wartości: q o o...x l... rodzaj zabudow y:... tytuł prawny:... / f i l / L t... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam ) w roku ubiegłym przychód i dochód w w ysokości: Inne n ieru c h o m o śc ią ^ powierzchnia:.d/%^.$xlł-.chi q.../.u.ic...ri.(... tytuł prawny:./ h O b j O O ".... S/XUÓ.Ll CŁ'... K.^ l l.... III. Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i em itenta udziałów: [V. Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i em itenta akcji: akcje te stanowią pakiet w iększy niż 10% akcji w spółce: Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w w ysokości: V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od k o g o :......

3 f VI. I. Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać formę prawną i przedm iot działalności): > - osobiście...jtfttt... - wspólnie z innymi o so b am i... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam ) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):...rtttt?... - osobiście. wspólnie z innymi o so b am i / * Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: VII. I. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): -jestem członkiem zarządu (od kiedy):... -jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):... -jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kied y ): W spółdzielniach: -jestem członkiem zarządu (od k ied y ):... -jestem członkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): -jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):...

4 3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą: -jestem członkiem zarządu (od k ied y ):... 7 /... -jestem członkiem rady nadzorczej (od kied y ):... -jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam ) w roku ubiegłym dochód w w ysokości:... VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego ty tu łu :... & /......f. Q. J.. % L... ż j..... m n Ó M.... $Uźc&&L< L IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):......qp.d...i.w.jłł.....op&l..<ś5:łm...4ź... ŁGazs, x. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (w obec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej w y soko ści):...! M a d ^.., h M L a L Ąfr Łufoctfj JOO OPDwC, ApL fuuj...ćtt H t Z & tó sf, A a A fl o r A io d o Ą J ^ k ip o a jt, %, l ś & Z T...

5 C ZĘŚĆ B Adres zam ieszkania osoby składającej oświadczenie: M iejsce położenia nieruchom ości w ym ienionych w punkcie II części A (adres);, 1. Pow yższe ośw iadczenie składam świadom y(a), iż na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia w olności. (m iejscow ość, daia) (podpis) 1 N iew łaściw e skreślić. 2 N ie dotyczy działalności w ytw órczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zw ierzęcej, w form ie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 N ie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni m ieszkaniow ych.