Potwierdzam złożenie kompletu dokumentów rekrutacyjnych. Data wpływu kompletu dokumentów: Czytelny podpis osoby przyjmującej dokumenty:...

Transkrypt

1 Załącznik 1 do Regulaminu Rekrutacji do Projektu Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Subregionie pilskim Formularz zgłoszeniowy OSOBY FIZYCZNEJ do udziału w projekcie FORMULARZ REKRUTACYJNY DLA OSÓB FIZYCZNYCH W ramach Projektu pn. Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Subregionie pilskim" Realizowanego przez w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata , Oś Priorytetowa 7: Włączenie społeczne, Działanie: 7.3 Ekonomia Społeczna, Poddziałanie: Ekonomia Społeczna projekty konkursowe. Wypełnia osoba przyjmująca dokumenty: Potwierdzam złożenie kompletu dokumentów rekrutacyjnych Data wpływu kompletu dokumentów: Czytelny podpis osoby przyjmującej dokumenty:.... PROSIMY o wypełnienie formularza zgłoszeniowego wyłącznie DRUKOWANYMI LITERAMI. I. DANE PODSTAWOWE Ja niżej podpisany/a deklaruję przystąpienie do udziału w projekcie Ośrodek Wparcia Ekonomii Społecznej w Subregionie pilskim", realizowanym przez Partnera wiodącego Projektu -, z siedzibą w Poznaniu przy ulicy Wachowiaka 8A. Dane wspólne Lp. Nazwa 1 Tytuł projektu: Ośrodek Wparcia Ekonomii Społecznej w Subregionie pilskim" 2 Nr umowy: RPWP /15-00 Nazwa Osi Priorytetowej, w ramach której realizowany jest projekt: 3 Oś Priorytetowa VII: Włączenie społeczne Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt: 4 Działanie: 7.3 Ekonomia Społeczna 5 Poddziałanie: Ekonomia Społeczna projekty konkursowe Dane osoby objętej wsparciem, która uczestniczy w projekcie z własnej inicjatywy Lp. 1 Imię (imiona) Dane osobowe 2 Nazwisko 3 PESEL

2 4 Wiek w chwili przystąpienia do projektu 5 Płeć Kobieta Mężczyzna 6 7 Wykształcenie (zaznacz odpowiednie) Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną Tak Nie Brak Brak formalnego wykształcenia Podstawowe Kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej Gimnazjalne Kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej Ponadgimnazjalne Kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej (wykształcenie średnie lub zasadnicze) Policealne Kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym Wyższe Pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym 8 Ulica, nr domu 9 Nr lokalu 10 Miejscowość, kod pocztowy Dane kontaktowe (adres korespondencyjny) 11 Województwo wielkopolskie obszar miejski obszar wiejski 12 Powiat 13 Gmina Chodzieski Pilski Czarnkowsko-trzcianecki Wągrowiecki Złotowski 14 Telefon stacjonarny 15 Telefon komórkowy 16 Adres poczty elektronicznej ( ) mikroprzedsiębiorstwie (od 2 do 9 pracowników) Dane dodatkowe 17 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu Zatrudniony w małym przedsiębiorstwie (od10 do 49 pracowników) średnim przedsiębiorstwie (od 50 do 249 pracowników) dużym przedsiębiorstwie (powyżej 249 pracowników) administracji publicznej

3 organizacji pozarządowej (w rozumieniu ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie Dz. U. z 2010 r. Nr 234, poz z późn. zm.) z uwzględnieniem wolontariuszy działających na rzecz tych instytucji na podstawie podpisanej umowy) oraz członków organizacji. samozatrudniony (oznacza osobę fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą, nie zatrudniającą pracowników) rolnik Wykonywany zawód:.. Proszę podać nazwę miejsca zatrudnienia: Bezrobotny niezarejestrowany w ewidencji urzędów pracy (oznacza osobę pozostającą bez pracy, gotową do podjęcia pracy i aktywnie poszukującą zatrudnienia) zarejestrowany w ewidencji urzędów pracy (oznacza osobę pozostającą bez pracy, gotową do podjęcia pracy i aktywnie poszukującą zatrudnienia) długotrwale bezrobotny (osoba zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy - w przypadku osób poniżej 25 roku życia - nieprzerwanie przez okres ponad 6 miesięcy, w przypadku osób powyżej 25 roku życia nieprzerwanie przez okres ponad 12 miesięcy) Bierny zawodowo I profil pomocy II profil pomocy III profil pomocy Osoba która w danej chwili nie tworzy zasobów siły roboczej (tzn. nie pracuje i nie jest bezrobotna). Osoba będąca na urlopie wychowawczym (rozumianym jako nieobecność w pracy spowodowana opieką nad dzieckiem w okresie, który nie mieści się w ramach urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego), Osoba kształcąca się w ramach kształcenia formalnego i nieformalnego. TAK NIE

4 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań Osoba z niepełnosprawnością Tak Nie Odmowa podania informacji Tak Nie Tak Nie Rodzaj wybranego wsparcia Data Osoba niesamodzielna Osoba lub rodzina korzystające ze świadczeń z pomocy społecznej zgodnie z ust. z dn. 12 marca 2004r. spełniające lub kwalifikująca się do objęcia wsparciem pomocy społecznej tj. spełniające co najmniej jedną z przesłanek określonych w art. 7 w/w ustawy Osoba korzystająca z Programu Operacyjnego Pomoc Żywnościowa Osoba w innej niekorzystniej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej) (Osoby pochodzące z obszarów wiejskich (DEGURBA3), byli więźniowie, narkomani, osoby bezdomne lub wykluczone z dostępu do mieszkań, osoby zagrożone wykluczeniem społecznym, których powód zagrożenia nie został oznaczony w pozostałych polach formularza, osoby z wykształceniem na poziomie ISCED 0. (Odmowa podania informacji dotyczy tylko danych wrażliwych tj.: stanu zdrowia). 18 Oś Priorytetowa VII Włączenie społeczne 19 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 20 Data zakończenia udziału w projekcie Odmowa podania informacji Tak Nie Tak Nie Tak Nie Tak Nie Odmowa podania informacji Doradztwo Szkolenia Usługi Specjalistyczne Dotacja Wsparcie pomostowe Oświadczam, że dane podane przeze mnie powyżej są zgodne z prawdą. Zostałem/am pouczony/a o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą.... Miejscowość, data Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie

5 II. DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE OŚRODEK WSPARCIA EKONOMII SPOŁECZNEJ W SUBREGIONIE PILSKIM" Wyrażam wolę uczestnictwa w Projekcie Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Subregionie pilskim", realizowanym przez oraz Usługi szkoleniowe Maciej Perzyński, w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata , Oś Priorytetowa 7: Włączenie społeczne, Działanie: 7.3 Ekonomia społeczna, Poddziałanie: Ekonomia Społeczna projekty konkursowe, współfinansowanym przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Jednocześnie oświadczam, że: 1. Informacje zawarte w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą. 2. Jestem pouczony/a i świadomy/a odpowiedzialności prawnej za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. 3. Zostałem/am poinformowany/a, że ww. Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 4. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem Rekrutacji do Projektu Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Subregionie pilskim i go akceptuję. 5. Spełniam warunki udziału w Projekcie Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Subregionie pilskim.. Miejscowość, data.... Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie III. ŹRÓDŁO INFORMACJI O PROJEKCIE INTERNET PRASA TELEWIZJA FILMY PROMOCYJNE RADIO BIULETYN INFORMACYJNY TARGI EKONOMII SPOŁECZNEJ EVENT LOKALNY INNE JAKIE?.

6 IV OŚWIADCZENIA 1. Ja niżej podpisany/a......(imię i nazwisko) zamieszkały/a...(adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym nr....wydanym przez.... świadomy/a odpowiedzialności wynikającej za składanie informacji niezgodnych z prawdą oświadczam, że nie prowadzę zarejestrowanej działalności gospodarczej/ nie zawiesiłem/am działalności gospodarczej posiadającej wpis do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej lub zarejestrowanej w KRS... Data i czytelny podpis osoby składającej oświadczenie 2. Oświadczam, że jestem zainteresowany/a prowadzeniem działalności gospodarczej w sektorze ekonomii społecznej i uzyskaniem dotacji na założenie i prowadzenie przedsiębiorstwa społecznego przez minimum 12 miesięcy od dnia zawarcia Umowy o przyznanie środków finansowych... Data i czytelny podpis osoby składającej oświadczenie 3. Oświadczam, że w przypadku założenia przeze mnie działalności gospodarczej w formie przedsiębiorstwa społecznego będzie ona zarejestrowana na terenie Subregionu pilskiego... Data i czytelny podpis osoby składającej oświadczenie 4. Oświadczam, że nie jestem zatrudniony/a (w tym również w ramach umów cywilnoprawnych) u Beneficjenta, a także nie łączy lub nie łączył mnie z Beneficjentem i/lub pracownikiem Beneficjenta uczestniczącym w procesie rekrutacji: związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa i/lub związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli... Data i czytelny podpis osoby składającej oświadczenie

7 5. Oświadczam, że działalność gospodarcza w formie przedsiębiorstwa społecznego, którą planuję założyć nie będzie prowadzona: w sektorze rybołówstwa i akwakultury, w zakresie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w Załączniku I do Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską, w zakresie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w Załączniku I do Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską, w zakresie drogowego transportu towarów, w sektorze górnictwa węgla... Data i czytelny podpis osoby składającej oświadczenie

8 6. Oświadczenie Uczestnika Projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych W związku z przystąpieniem do projektu pn. Ośrodek Wparcia Ekonomii Społecznej w Subregionie pilskim" (dalej jako: Projekt ) realizowanego w partnerstwie przez z siedzibą w Poznaniu (60-681), przy ul. Stanisława Wachowiaka 8A, wpisane do rejestru przedsiębiorców oraz rejestru stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji oraz publicznych zakładów opieki zdrowotnej Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS: , którego dokumentacja jest przechowywana przez Sąd Rejonowy Poznań - Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, posiadające NIP: , REGON: (dalej jako: Stowarzyszenie ) oraz Macieja Perzyńskiego prowadzącego działalność gospodarcza pod firmą z siedzibą w Dolaszewie ( Szydłowo), przy ul. Kasztanowej 51, posiadającego NIP: , REGON: , wpisanego do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej prowadzonej przez Ministra Przedsiębiorczości i Technologii (dalej jako: Partner ), w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata , oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. Administratorem moich danych osobowych jest w odniesieniu do: a. zbioru pn. Wnioskodawcy WRPO i Marszałek Województwa Wielkopolskiego mający siedzibę przy ulicy Aleje Niepodległości 34, Poznań, b. zbioru pn. Centralny system teleinformatycznego wspierający realizację programów operacyjnych Minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego mający siedzibę w Warszawie przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa; 2. w sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych mogę skontaktować się z inspektorem ochrony danych osobowych tj.: a. w ramach zbioru pn. Wnioskodawcy WRPO i : Departament Organizacyjny i Kadr, Urząd Marszałkowski Województwa Wielkopolskiego w Poznaniu, Al. Niepodległości Poznań, inspektor.ochrony@umww.pl, b. w ramach zbioru pn. Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych: Ministerstwo Inwestycji i Rozwoju, ul. Wspólna 2/4, Warszawa, iod@miir.gov.pl ; 3. moje dane osobowe będą przechowywane do czasu rozliczenia Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata oraz zakończenia archiwizowania dokumentacji; 4. przetwarzanie moich danych osobowych jest zgodne z prawem i spełnia warunki, o których mowa art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie

9 swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE dane osobowe są niezbędne dla realizacji Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata na podstawie: a. w odniesieniu do zbioru Wnioskodawcy WRPO i : i. rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 320, z późn. zm.), ii. rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 470, z późn. zm.), iii. ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (Dz. U. z 2017 r. poz. 1460, z późn. zm.); b. w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych: i. rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 320, z późn. zm.), ii. rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 470, z późn. zm.), iii. ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (Dz. U. z 2017 r. poz. 1460, z późn. zm.); iv. rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych

10 informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między Beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z , str.1); 5. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji Projektu (RPWP /15-00), w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości, działań informacyjno-promocyjnych oraz w celu archiwizacji w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata (WRPO 2014+); 6. moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Zarządzającej tj. Zarządowi Województwa Wielkopolskiego (Al. Niepodległości 34, Poznań), Beneficjentowi realizującemu Projekt tj. Stowarzyszeniu oraz podmiotom, które na zlecenie Beneficjenta uczestniczą w realizacji Projektu - Partnerowi. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Zarządzającej lub Beneficjenta; 7. moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej oraz Beneficjenta kontrole i audyt w ramach WRPO 2014+; 8. podanie danych jest warunkiem koniecznym do otrzymania wsparcia, a odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projekt;. 9. w terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w Projekcie jestem zobowiązany do przekazania Beneficjentowi danych dotyczących mojego statusu na rynku pracy oraz informacji na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji; 10. w ciągu 3 miesięcy po zakończeniu udziału w Projekcie jestem zobowiązany do udostępnienia danych dotyczących mojego statusu na rynku pracy; 11. mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich sprostowania oraz ograniczenia przetwarzania; 12. moje dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej; 13. moje dane osobowe nie będą poddawane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji; 14. mam prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Jednocześnie oświadczam, iż podane przeze mnie dane osobowe są prawdziwe i aktualne... Miejscowość i data.. Czytelny podpis Uczestnika Projektu 7. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na bezpłatne wykorzystanie wizerunku

11 W związku z przystąpieniem do Projektu pn. Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Subregionie pilskim (dalej jako: Projekt ) realizowanego w partnerstwie przez z siedzibą w Poznaniu (60-681), przy ul. Stanisława Wachowiaka 8A, wpisane do rejestru przedsiębiorców oraz rejestru stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji oraz publicznych zakładów opieki zdrowotnej Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS: , którego dokumentacja jest przechowywana przez Sąd Rejonowy Poznań - Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, posiadające NIP: , REGON: (dalej jako: Stowarzyszenie ) oraz Macieja Perzyńskiego prowadzącego działalność gospodarcza pod firmą z siedzibą w Dolaszewie ( Szydłowo), przy ul. Kasztanowej 51, posiadającego NIP: , REGON: , wpisanego do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej prowadzonej przez Ministra Przedsiębiorczości i Technologii (dalej jako: Partner ), w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata (dalej jako: WRPO ) współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, niniejszym wyrażam zgodę na nieodpłatne utrwalanie oraz wykorzystanie i rozpowszechnianie mojego wizerunku, głosu i wypowiedzi przez Stowarzyszenie w wydawnictwach, audycjach telewizyjnych, radiowych, publikacjach w Internecie (w tym także przygotowanych i publikowanych przez osoby trzecie, które uzyskają w tym zakresie stosowne upoważnienia od Stowarzyszenia), jak również w przygotowanych przez Stowarzyszenie lub te podmioty akcjach i materiałach promocyjnych i/lub reklamach, związanych z realizacją Projektu. Nieodpłatne zezwolenie (upoważnienie), o którym mowa powyżej, odnosi się do wielokrotnego (nieograniczonego ilościowo, czasowo i terytorialnie) korzystania z mojego wizerunku, głosu, wypowiedzi oraz imienia i nazwiska na wszystkich znanych polach eksploatacji, a w szczególności: utrwalania i/lub zwielokrotniania jakąkolwiek techniką, w tym m.in. drukiem, na kliszy fotograficznej, na taśmie magnetycznej, na dyskietce, cyfrowo, wprowadzania do pamięci komputera oraz do sieci komputerowej i/lub multimedialnej i/lub sieci telefonii komórkowej, publicznego udostępniania w taki sposób, aby każdy mógł mieć do niego dostęp w miejscu i w czasie przez siebie wybranym (m.in. udostępniania w Internecie), publicznego wykonania i/lub publicznego odtwarzania, wyświetlania, użyczania, nadawania za pomocą wizji i/lub fonii przewodowej oraz bezprzewodowej przez stację naziemną oraz nadawania za pośrednictwem satelity,

12 równoczesnego i integralnego nadawania (reemitowania). W/w zezwolenie dotyczy mojego wizerunku utrwalonego w trakcie oraz po zakończeniu Projektu. Wyrażam zgodę, aby mój wizerunek był stosownie do potrzeb Stowarzyszenia i wymogów jego publikacji oraz rozpowszechniania na w/w polach w eksploatacji, poddawany stosownym obróbkom itp. Ponadto zgadzam się na wykonywanie przez Stowarzyszenie oraz osoby trzecie upoważnione przez Stowarzyszenie, wszelkich działań (takich jak utrwalanie, filmowanie) niezbędnych do korzystania z mojego wizerunku oraz głosu, wypowiedzi, imienia, nazwiska itp. Wobec powyższego zobowiązuję się udzielać Stowarzyszeniu oraz osobom trzecim, wskazanym przez Stowarzyszenie wszelkiej pomocy potrzebnej im dla wykorzystywania mojego wizerunku oraz głosu, wypowiedzi, imienia, nazwiska, itp., w tym w trakcie przygotowywania i rozpowszechniania w/w publikacji i audycji. Niniejszym nieodpłatnie upoważniam Stowarzyszenie do udzielania osobom trzecim wybranym i wskazywanym każdorazowo przez Stowarzyszenie wszelkich zgód i upoważnień w zakresie utrwalania oraz wykorzystywania mojego wizerunku oraz głosu, wypowiedzi, imienia, nazwiska, itp., opisanych powyżej.... Miejscowość, data Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie

13 8. Oświadczenie o niepełnosprawności... Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... Telefon / Oświadczam, że jestem osobą niepełnosprawną w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 1997r. Nr 123, poz. 776, z poźn. zm.)... Miejscowość, data Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie

14 OŚWIADCZAM, ŻE : 1. zostałem/am poinformowany/a o zasadach udziału w Projekcie i spełniam kryteria dotyczące zakwalifikowania mojej osoby do objęcia wsparciem w ramach projektu, 2. w przypadku rezygnacji z udziału w Projekcie zobowiązuję się poinformować Beneficjenta w terminie 3 dni przed wyznaczonym terminem spotkania (drogą pocztową, telefoniczną, za pomocą poczty elektronicznej) o swojej nieobecności, 3. wyrażam dobrowolną zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu przez z siedzibą w Poznaniu (60-681), przy ul. Stanisława Wachowiaka 8A, wpisane do rejestru przedsiębiorców oraz rejestru stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji oraz publicznych zakładów opieki zdrowotnej Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS: , którego dokumentacja jest przechowywana przez Sąd Rejonowy Poznań - Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, posiadające NIP: , REGON: (dalej jako: Stowarzyszenie ) oraz Macieja Perzyńskiego prowadzącego działalność gospodarcza pod firmą z siedzibą w Dolaszewie ( Szydłowo), przy ul. Kasztanowej 51, posiadającego NIP: , REGON: , wpisanego do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej prowadzonej przez Ministra Przedsiębiorczości i Technologii (dalej jako: Partner ) w celu przeprowadzenia rekrutacji w ramach projektu pn. Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Subregionie pilskim (dalej jako: Projekt ) realizowanego Stowarzyszenie oraz Partnera w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata (dalej jako: WRPO ) współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego oraz oświadczam, iż zapoznałem się oraz przyjąłem do wiadomości informacje oraz pouczenie o prawach, o których mowa w pkt. 6 niniejszego formularza; 4. oświadczam, że podane przez mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym oraz iż zostałem/am pouczony/a o wynikającej z odpowiednich przepisów odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. 5. oświadczam, że w terminie udziału w wybranych formach wsparcia oferowanych w ramach projektu Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Subregionie pilskim nie będę korzystać z takiego samego zakresu wsparcia, w takim samym terminie, w innym projekcie współfinansowanym ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego... Data i czytelny podpis osoby składającej oświadczenie

15 CZĘŚĆ V - OPIS PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ 0-20 pkt. 1. PLANOWANA DZIAŁALNOŚĆ Proszę w skrócie opisać profil planowanej SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ - sektor/branżę w ramach, której będzie prowadzona, siedziba, przedmiot działalności, symbol/kod PKD według CEIDG 2007, krótki opis oferty - w tym produktów i usług; Proszę wyjaśnić, jakie czynniki wpłynęły na podjęcie decyzji o przystąpieniu do spółdzielni socjalnej i na wybór branży. 2. POSIADANE ZASOBY MATERIALNE I NIEMATERIALNE Proszę opisać posiadane zasoby do prowadzenia spółdzielni socjalnej - lokal, maszyny, urządzenia, licencje, pozwolenia, środki pieniężne itp. należy wskazać kwalifikacje i umiejętności niezbędne do prowadzenia spółdzielni socjalnej (posiadane wykształcenie oraz zdobyte doświadczenie)