Poddziałanie: Ekonomia Społeczna projekty konkursowe. Potwierdzam złożenie kompletu dokumentów rekrutacyjnych

Transkrypt

1 Załącznik 1 do Regulaminu Rekrutacji do Projektu Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Subregionie pilskim Formularz zgłoszeniowy OSOBY FIZYCZNEJ do udziału w projekcie FORMULARZ REKRUTACYJNY DLA OSÓB FIZYCZNYCH W ramach Projektu pn. Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Subregionie pilskim" Realizowanego przez w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata , Oś Priorytetowa 7: Włączenie społeczne, Działanie: 7.3 Ekonomia Społeczna, Poddziałanie: Ekonomia Społeczna projekty konkursowe. Wypełnia osoba przyjmująca dokumenty: Potwierdzam złożenie kompletu dokumentów rekrutacyjnych Data wpływu kompletu dokumentów: Czytelny podpis osoby przyjmującej dokumenty:.... PROSIMY o wypełnienie formularza zgłoszeniowego wyłącznie DRUKOWANYMI LITERAMI. I. DANE PODSTAWOWE Ja niz ej podpisany/a deklaruję przystąpienie do udziału w projekcie Ośrodek Wparcia Ekonomii Społecznej w Subregionie pilskim", realizowanym przez Partnera wiodącego Projektu -, z siedzibą w Poznaniu przy ulicy Wachowiaka 8A. Dane wspólne Lp. Nazwa 1 Tytuł projektu: Ośrodek Wparcia Ekonomii Społecznej w Subregionie pilskim" 2 Nr umowy: RPWP /15-00 Nazwa Osi Priorytetowej, w ramach której realizowany jest projekt: 3 Oś Priorytetowa VII: Włączenie społeczne Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt: 4 Działanie: 7.3 Ekonomia Społeczna 5 Poddziałanie: Ekonomia Społeczna projekty konkursowe Dane osoby objętej wsparciem, która uczestniczy w projekcie z własnej inicjatywy Lp. 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko 3 PESEL 4 Wiek w chwili przystąpienia do projektu Dane osobowe

2 Brak Brak formalnego wykształcenia Podstawowe Kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej 5 Wykształcenie (zaznacz odpowiednie) Gimnazjalne Kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej Ponadgimnazjalne Kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej (wykształcenie średnie lub zasadnicze) Pomaturalne Kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym Wyższe Pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym Dane kontaktowe (adres korespondencyjny) Społeczny status uczestnika projektu w chwili przystąpienia do projektu 6 Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną 7 Ulica, nr domu 8 Nr lokalu 9 Miejscowość, kod pocztowy 10 Województwo wielkopolskie 11 Gmina 12 Powiat 13 Telefon stacjonarny 14 Telefon komórkowy 15 Adres poczty elektronicznej ( ) 16 osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 17 osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 18 osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących Tak Nie obszar miejski, obszar wiejski Chodzieski Pilski Czarnkowsko-trzcianecki Wągrowiecki Złotowski tak nie odmawiam podania informacji tak nie tak nie w tym w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu

3 19 20 osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej) tak nie tak nie mikroprzedsiębiorstwie (od 2 do 9 pracowników) małym przedsiębiorstwie (od10 do 49 pracowników) średnim przedsiębiorstwie (od 50 do 249 pracowników) dużym przedsiębiorstwie (powyżej 249 pracowników) administracji publicznej Zatrudniony w Dane dodatkowe 21 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu organizacji pozarządowej (w rozumieniu ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie Dz. U. z 2010 r. Nr 234, poz z późn. zm.) z uwzględnieniem wolontariuszy działających na rzecz tych instytucji na podstawie podpisanej umowy) oraz członków organizacji. samozatrudniony (oznacza osobę fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą, nie zatrudniającą pracowników) rolnik tak Bezrobotny Nieaktywny zawodowo 22 Inne tak, długotrwale (oznacza bezrobotnego pozostającego w rejestrze powiatowego urzędu pracy łącznie przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat) tak (oznacza osobę pozostającą bez zatrudnienia, która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotni) tak (oznacza osobę kształcącą się w ramach kształcenia formalnego i nieformalnego) Osoba lub rodzina korzystające ze świadczeń z pomocy społecznej zgodnie z ust. Z dn. 12 marca 2004r. spełniające lub kwalifikująca się do objęcia wsparciem pomocy społecznej tj. spełniające co najmniej jedną z przesłanek określonych w art. 7 w.w ustawy Osoba niesamodzielna Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań Osoby korzystające z Programu Operacyjnego Pomoc Żywnościowa

4 Rodzaj wybranego wsparcia 23 Oś Priorytetowa VII Włączenie społeczne 24 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 25 Data zakończenia udziału w projekcie Doradztwo Szkolenia Usł. Specjal. Dotacja Wsparcie pomostowe Data Oświadczam, że dane podane przeze mnie powyżej są zgodne z prawdą. Miejscowość, data...

5 II. DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE OŚRODEK WSPARCIA EKONOMII SPOŁECZNEJ W SUBREGIONIE PILSKIM" Wyrażam wolę uczestnictwa w Projekcie Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Subregionie pilskim", realizowanym w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata , Oś Priorytetowa 7: Włączenie społeczne, Działanie: 7.3 Ekonomia społeczna, Poddziałanie: Ekonomia Społeczna projekty konkursowe, współfinansowanym przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Jednocześnie oświadczam, że: 1. Informacje zawarte w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą. 2. Jestem pouczony/a i świadomy/a odpowiedzialności cywilnej za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. 3. Zostałem/am poinformowany/a, że ww. Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 4. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem Rekrutacji do Projektu Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Subregionie pilskim i go akceptuję Miejscowość, data III. ŹRÓDŁO INFORMACJI O PROJEKCIE INTERNET PRASA TELEWIZJA FILMY PROMOCYJNE RADIO BIULETYN INFORMACYJNY TARGI EKONOMII SPOŁECZNEJ EVENT LOKALNY INNE JAKIE?.

6 IV OŚWIADCZENIA 1. Ja niżej podpisany/a....(imię i nazwisko) zamieszkały/a...(adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym nr..wydanym przez.. świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że nie prowadzę zarejestrowanej działalności gospodarczej/ nie zawiesiłem/am działalności gospodarczej posiadającej wpis do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej lub zarejestrowanej w KRS Oświadczam, że jestem zainteresowany/a prowadzeniem działalności gospodarczej w sektorze ekonomii społecznej i uzyskaniem dotacji na założenie i prowadzenie przedsiębiorstwa społecznego przez minimum 12 miesięcy od dnia zawarcia Umowy o przyznanie środków finansowych Oświadczam, że w przypadku założenia przeze mnie działalności gospodarczej w formie przedsiębiorstwa społecznego będzie ona zarejestrowana na terenie Subregionu pilskiego Oświadczam, że nie jestem zatrudniony/a (w tym również w ramach umów cywilnoprawnych) u Beneficjenta, a także nie łączy lub nie łączył mnie z Beneficjentem i/lub pracownikiem Beneficjenta uczestniczącym w procesie rekrutacji: związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa i/lub związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli...

7 5. Oświadczam, że działalność gospodarcza w formie przedsiębiorstwa społecznego, którą planuję założyć nie będzie prowadzona: w sektorze rybołówstwa i akwakultury, w zakresie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w Załączniku I do Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską, w zakresie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w Załączniku I do Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską, w zakresie drogowego transportu towarów, w sektorze górnictwa węgla...

8 6. Oświadczenie Uczestnika Projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych W związku z przystąpieniem do Projektu Ośrodek Wparcia Ekonomii Społecznej w Subregionie pilskim" realizowanego w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. Administratorem moich danych osobowych jest w odniesieniu do zbioru Wnioskodawcy WRPO Marszałek Województwa Wielkopolskiego mający siedzibę przy ulicy Aleje Niepodległości 34, Poznań. Natomiast w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych Minister Infrastruktury i Rozwoju, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa 2. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. Zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata na podstawie: 1) W odniesieniu do zbioru Wnioskodawcy WRPO: a) Rozporządzenia 1303/2013 b) Rozporządzenia 1304/2013 c) Ustawy wdrożeniowej 2) W odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych: a) rozporządzenia 1303/2013 b) rozporządzenia 1304/2013 c) ustawy wdrożeniowej d) rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między Beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi ( Dz. Urz. UE L 286 Z , STR. 1) 3) Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji Projektu: RPWP /15-00, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno promocyjnych w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na latach (WRPO+)

9 4) Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Zarządzającej Departament Wdrażania Europejskiego Funduszu Społecznego al. Niepodległości 18, Poznań, Beneficjentowi realizującemu Projekt- ul. Wachowiaka 8a, Poznań oraz podmiotom, które na zlecenie Beneficjenta uczestniczą w realizacji Projektu -. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Zarządzającej lub Beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym zlecenie Instytucji Zarządzającej oraz Beneficjenta kontrole i audyt w ramach WRPO ) Oświadczam, iż podane przeze mnie dane osobowe są prawdziwe i aktualne. 6) Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 7) W terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w Projekcie przekażę Beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji. 8) W ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w Projekcie udostępnię dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy. 9) Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania..... Miejscowość i data Czytelny podpis Uczestnika Projektu

10 7. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na bezpłatne wykorzystanie wizerunku W związku z przystąpieniem do Projektu Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Subregionie pilskim, realizowanego przez, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Ja niżej podpisany/a wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie i rozpowszechnianie mojego wizerunku, głosu i wypowiedzi przez Beneficjenta w wydawnictwach, audycjach telewizyjnych, radiowych, publikacjach w internecie (w tym także przygotowanych i publikowanych przez osoby trzecie, które uzyskają w tym zakresie stosowne upoważnienia od Beneficjenta), jak również w przygotowanych przez Beneficjenta lub te podmioty akcjach i materiałach promocyjnych i/lub reklamach, związanych z realizacją w/w projektu. Nieodpłatne zezwolenie (upoważnienie), o którym mowa powyżej, odnosi się do wielokrotnego (nieograniczonego ilościowo, czasowo i terytorialnie) korzystania z mojego wizerunku, głosu, wypowiedzi oraz imienia i nazwiska na wszystkich znanych polach eksploatacji, a w szczególności: utrwalania i/lub zwielokrotniania jakąkolwiek techniką, w tym m.in. drukiem, na kliszy fotograficznej, na taśmie magnetycznej, na dyskietce, cyfrowo, wprowadzania do pamięci komputera oraz do sieci komputerowej i/lub multimedialnej i/lub sieci telefonii komórkowej, publicznego udostępniania w taki sposób, aby każdy mógł mieć do niego dostęp w miejscu i w czasie przez siebie wybranym (m.in. udostępniania w Internecie), publicznego wykonania i/lub publicznego odtwarzania, wyświetlania, użyczania, nadawania za pomocą wizji i/lub fonii przewodowej oraz bezprzewodowej przez stację naziemną oraz nadawania za pośrednictwem satelity, równoczesnego i integralnego nadawania (reemitowania). W/w zezwolenie dotyczy mojego wizerunku utrwalonego w trakcie oraz po zakończeniu Projektu Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Subregionie pilskim. Wyrażam zgodę, aby mój wizerunek był stosownie do potrzeb Beneficjenta i wymogów jego publikacji oraz rozpowszechniania na w/w polach w eksploatacji, poddawany stosownym obróbkom itp. Ponadto zgadzam się na wykonywanie przez Beneficjenta oraz osoby trzecie, upoważnione przez Beneficjenta, wszelkich działań (takich jak utrwalanie, filmowanie) niezbędnych do korzystania z mojego wizerunku oraz głosu, wypowiedzi, imienia, nazwiska itp.

11 Wobec powyższego zobowiązuję się udzielać Beneficjentowi oraz osobom trzecim, wskazanym przez Beneficjenta wszelkiej pomocy potrzebnej im dla wykorzystywania mojego wizerunku oraz głosu, wypowiedzi, imienia, nazwiska, itp., w tym w trakcie przygotowywania i rozpowszechniania w/w publikacji i audycji. Niniejszym nieodpłatnie upoważniam Beneficjenta do udzielania osobom trzecim wybranym i wskazywanym każdorazowo przez Beneficjenta wszelkich zgód i upoważnień w zakresie wykorzystywania mojego wizerunku oraz głosu, wypowiedzi, imienia, nazwiska, itp., opisanych powyżej. Miejscowość, data...

12 8. Oświadczenie o niepełnosprawności... Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... Telefon / Oświadczam, że jestem osobą niepełnosprawną w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 1997r. Nr 123, poz. 776, z poźn. zm.) Miejscowość, data...

13 OŚWIADCZAM, ŻE : 1. zapoznałem/am się z Regulaminem Rekrutacji oraz udziału w przewidzianych formach wsparcia dla uczestników projektu i go akceptuję, 2. zostałem/am poinformowany/a, że Projekt Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Subregionie pilskim jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, 3. zostałem/am poinformowany/a o zasadach udziału w Projekcie i spełniam kryteria dotyczące zakwalifikowania mojej osoby do objęcia wsparciem w ramach projektu, 4. w przypadku rezygnacji z udziału w Projekcie zobowiązuję się poinformować Beneficjenta w terminie 3 dni przed wyznaczonym terminem spotkania (drogą pocztową, telefoniczną, za pomocą poczty elektronicznej) o swojej nieobecności, 5. wyrażam dobrowolną zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych) do celów związanych z przeprowadzeniem rekrutacji. Oświadczam, że zostałem poinformowany/a o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych oraz możliwości ich poprawiania, przetwarzania przez. 6. oświadczam, że podane przez mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym oraz iż zostałem/am pouczony/a o wynikającej z odpowiednich przepisów odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą...

14

15 CZĘŚĆ V - OPIS PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ 0-20 pkt. 1. PLANOWANA DZIAŁALNOŚĆ Proszę w skrócie opisać profil planowanej SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ - sektor/branżę w ramach, której będzie prowadzona, siedziba, przedmiot działalności, symbol/kod PKD według CEIDG 2007, krótki opis oferty - w tym produktów i usług; Proszę wyjaśnić, jakie czynniki wpłynęły na podjęcie decyzji o przystąpieniu do spółdzielni socjalnej i na wybór branży. 2. POSIADANE ZASOBY MATERIALNE I NIEMATERIALNE Proszę opisać posiadane zasoby do prowadzenia spółdzielni socjalnej - lokal, maszyny, urządzenia, licencje, pozwolenia, środki pieniężne itp. należy wskazać kwalifikacje i umiejętności niezbędne do prowadzenia spółdzielni socjalnej (posiadane wykształcenie oraz zdobyte doświadczenie)