Zastosowanie materiałów złożonych w bezpośrednich korektach estetycznych.

Transkrypt

1 Zastosowanie materiałów złożonych w bezpośrednich korektach estetycznych. Dr Marcin Aluchna, Warszawa Streszczenie: W artykule opisano szczegółowo proces estetycznej korekty u pacjentki z zaawansowanym uszkodzeniem zębów siecznych szczęki i żuchwy na skutek parafunkcji (DC dens-corpus alienum) oraz utrwalonego nałogu palenia. Słowa kluczowe: materiał kompozytowy, korekta estetyczna, bezpośrednia rekonstrukcja Dokonanie istotnej dla pacjenta korekty defektów estetycznych uzębienia stanowi obecnie jeden z ważnych elementów codziennej praktyki stomatologa. Uwzględnienie związku zdrowia, kondycji psychicznej, samooceny oraz akceptacji otoczenia sprawia, że zabiegi korekt estetycznych rozpatrywać należy jako jeden z elementów zachowania/przywracania zdrowia całego organizmu. Wybór właściwej metody postępowania musi uwzględniać wiele czynników, jak: warunki okluzyjne, ewentualne parafunkcje, zakres uszkodzenia, wiek i nawyki oraz poziom świadomości pacjenta. Z drugiej jednak strony uwzględniać należy kompetencje i biegłość operatora w pracy określonymi technikami i materiałami. Zainicjowana jakiś czas temu konkurencja pomiędzy materiałami kompozytowymi i ceramiką w pracach estetycznych wkracza obecnie w nowy wymiar. Wieloletnie doświadczenia w pracy ceramiką, w połączeniu z udoskonalonymi technikami adhezyjnymi pozwalają na bardzo znaczne ograniczenie niezbędnej preparacji lub nawet odstąpienie od niej. Z drugiej strony liczne modyfikacje materiałów złożonych sprawiają, że produkty te stają się coraz trwalsze i mniej wrażliwe na czynniki środowiska. Podstawowa różnica polega na czasie trwania zabiegu i rodzaju stosowanego tworzywa. Bezpośrednia rekonstrukcja kompozytowa wymaga biegłości operatora w zakresie stosowania technik adhezyjnych, zdolności w zakresie posługiwania się tworzywem kompozytowym, a przede wszystkim sprawności manualnej. Opracowanie pod pracę protetyczną wymaga niemniejszej sprawności i dodatkowo, poprawnego odwzorowania podłoża. Pracę jednak wykonuje technik, korzystając Dr Marcin Aluchna Wykształcenie Akademia Medyczna w Warszawie I wydział Lekarski Oddział Stomatologiczny, lekarz stomatolog Specjalizacja Specjalizacja I Stomatologia Ogólna Specjalizacja II Stopnia Stomatologia Zachowawcza, egzamin zdany z wyróżnienie Autor i współautor ponad 70 publikacji, oraz wielu wystąpień. Zainteresowania: Zastosowanie materiałów złożonych w pracach zachowawczych, protetycznych i korektach nieinwazyjnych. 1

2 z komfortu pracy metodą zewnątrzustną. Ostateczne osadzenie pracy to również skomplikowana procedura, wrażliwa na ewentualne uchybienia. Co zatem wybrać? Czasem decyduje wiara w zdolności technika, a czasem konieczność natychmiastowego przywrócenia funkcji. Istotne znaczenie ma również pełna akceptacja i zrozumienie ze strony pacjenta. Dla wielu praktyków wykonanie uzupełnienia protetycznego poprzedzone musi być diagnostyczną rekonstrukcją mockup. A jeśli wykonana tą metodą rekonstrukcja spełnia oczekiwania pacjenta, to może uzupełnienie protetyczne nie będzie konieczne? W prezentowanym przypadku uwzględnić należy dwa bardzo istotne czynniki - etiologia obserwowanych uszkodzeń, która stanowi czasowe przeciwwskazanie do wykonania uzupełnienia ceramicznego i utrwalony nałóg palenia stwarzający niekorzystne warunki dla trwałości barwy materiału złożonego. Opis przypadku Pacjentka z zaawansowanym uszkodzeniem zębów siecznych szczęki i żuchwy na skutek parafunkcji (DC dens-corpus alienum) oraz utrwalonego nałogu palenia zgłosiła się z prośbą o określenie możliwości przeprowadzenia korekty estetycznej. Główny nacisk skierowany był na bardzo widoczne w uśmiechu siekacze centralne szczęki. Uszkodzenie szkliwa i odkrycie zębiny na znacznej powierzchni sprawiło eksponowanie tej bardziej podatnej na przebarwienia tkanki na działanie ciał smolistych i dymu papierosowego. Doprowadziło to do nieestetycznego brązowego zabarwienia w rejonie tak istotnym dla estetyki. (ryc. 1) Uwzględniając przytoczone powyżej argumenty (etiologia uszkodzenia i nałóg palenia) zaproponowano przeprowadzenie korekty materiałem złożonym, z maksymalnym ograniczeniem zakresu interwencji. Uznano łatwość dokonania ewentualnej korekty/naprawy w przypadku powstania uszkodzenia oraz zauważalną poprawę trwałości materiałów kompozytowych. Potwierdzone obserwacjami doświadczenie wskazywało na konieczność zastosowania materiału o gęściejszym upakowaniu 1. Istota problemu i powód zgłoszenia się pacjentki. Uszkodzenie brzegów siecznych, pęknięcia i przebarwienia to efekt destrukcyjnego działania parafunkcji w powiązaniu z paleniem. 2

3 cząstek wypełniacza - nanohybrydy. Wymagania w zakresie właściwości optycznych i gamy kolorystycznej nie były w prezentowanym przypadku aż tak istotne, priorytetem było zastosowanie materiału o niskim stopniu transparencji, umożliwiającym maskowanie przebarwień cienką warstwą materiału kompozytowego. Pacjentka nie potrafiła określić pierwotnego, ani oczekiwanego zakresu długości koron siekaczy centralnych. Sytuację dodatkowo komplikowało zaburzające orientację uszkodzenie kątów przyśrodkowych siekaczy bocznych. Podczas pierwszej wizyty wykonano wstępną, bezpośrednią rekonstrukcję materiałem złożonym z uwzględnieniem warunków okluzyjnych i estetycznych (ryc. 2). Pacjentka miała określić swoje uwagi i sugestie w tym zakresie podczas kilkudniowego okresu obserwacji. Dysonans kolorystyczny pomiędzy materiałem i tworzywem kompozytowym wynikał z dehydratacji tkanek twardych powstałej podczas zabiegu. Doświadczenia własne wskazują na konieczność uwzględnienia dodatkowej wartości zmiany barwy jaka powstanie podczas hydratacji zębiny przykrytej/zamkniętej materiałem złożonym. Rozległe uszkodzenie zwiększa narażenie zębiny na przesuszanie i sprawia, że po wykonaniu zabiegu/rekonstrukcji kolor korony zęba zmienia się względem obserwowanej barwy przed rozpoczęciem zabiegu. Zachodzące zmiany zabarwienia niejednokrotnie istotnie przewyższają zmiany obserwowane dla zębów nieuszkodzonych lub zaopatrzonych wypełnieniami. Pacjentce zaproponowano kolejną wizytę po tygodniu, dzięki czemu miała kilka dni na przyzwyczajenie się do kształtu prowizorycznej odbudowy. Jednoczesnie, poinformowano ją o konieczności natychmiastowego zgłoszenia się w przypadku jakichkolwiek problemów lub dolegliwości. Wstępna, diagnostyczna rekonstrukcja została w pełni zaakceptowana. Uznano zatem, że bryła zęba została odtworzona prawidłowo i stanowić będzie wzór do wykonania indeksu silikonowego. Pacjentka podkreśliła konieczność usunięcia przebarwionych pęknięć szkliwa na powierzchni wargowej siekaczy centralnych (ryc. 3). Po wykonaniu indeksu masą silikonową ImpressFlex ostrożnie usunięto materiał kompozytowy rekonstrukcji diagnostycznej, a następnie drobnoziarnistym wiertłem diamentowym opracowano przebarwione szkliwo w obrębie pęknięć. Zachowano istniejące wypełnienie klasy IV w zębie 11, uznając jego szczelność i zgodność kolorystyczną. Zabieg 2. Wstępna korekta kształtu i długości siekaczy szczęki materiałem jednobarwnym. 3. Zaakceptowany kształt koron klinicznychpodstawa do wykonania indeksu silikonowego. 3

4 4. Stan po usunięciu materiału złożonego i opracowaniu przebarwionych pęknięć szkliwa. 5. Adaptacja indeksu z materiału ImpressFlex do podłoża (po osadzeniu koferdamu). opracowania nie wymagał znieczulenia. Oceniając ułożenie wargi górnej podczas mowy i uśmiechu zasugerowano ograniczenie preparacji przebarwień wyłącznie do 2/3 wysokości korony (ryc. 4). Po zapewnieniu o możliwości dalszej korekty podczas kolejnych wizyt uzyskano pełną zgodę pacjentki na takie ograniczenie interwencji. Po osadzeniu ślinochronu dostosowano indeks silikonowy (ryc. 5). Powierzchnię zachowanego materiału starego wypełnienia poddano wstępnie silanizacji, a następnie nałożono i utwardzono system wiążący Bond 008 zgodnie z zaleceniami producenta. Przy użyciu kształtki indywidualnej indeksu silikonowego odtworzono cienką warstwę imitującą szkliwo powierzchni podniebiennej materiałem NanoWise w kolorze Clear Incisial. Po polimeryzacji światłem usunięto kształtkę. Uzyskano stabilną formę umożliwiającą aplikację i modelowanie dalszych porcji materiału złożonego, pod kontrolą wzroku, bez zaburzenia obserwowanej kolorystyki zabarwieniem masy materiału indeksu (ryc. 6). Aplikacja i modelowanie mas z użyciem neutralnego tła pozwala na stałe kontrolowanie zgodności barwy z uwzględnieniem przewidywanych zmian (ryc. 7). Do dalszej pracy wykorzystano masy w kolorze A3 i A2. Powierzchnie zewnętrzną-licowa wykończono stosując masę transparentną. Jej charakterystyczne zabarwienie i poziom przezierności pozwoliły na delikatne zmodyfikowanie zabarwienia rozjaśnienie w 6. Po aplikacji silanu i systemu łączącego Bond 008 wymodelowano cienką warstwę materiału NanoWise. Uzyskano imitację szkliwa podniebiennego, która zapewnia podstawę do dalszego modelowania, już bez indeksu silikonowego. 7 Obserwowanie zmieniających się kolorów podczas modelowania wymaga przewidywania i uwzględniania wielu zmiennych. Obserwowany dysonans kolorystyczny stanowi tylko krótkotrwałą iluzję, która może jednak zmylić operatora przy braku pewności i małym doświadczeniu w pracy materiałem. 4

5 8. Obraz po polimeryzacji ostatecznej i wstępnym opracowaniu gruboziarnistymi krążkami OptiDisk ukazuje całkowicie nową kolorystykę, przy matowej nieprzeziernej powierzchni. rejonie brzegu siecznego i kątów aproksymalnych. Podkreślić należy, że oprócz wymienionych wcześniej zmian zabarwienia tkanek naturalnych, związanych z poziomem ich uwodnienia uwzględnić należy zmianę jasności i transparencji mas kompozytu po opracowaniu i wypolerowaniu jego powierzchni, a te są charakterystyczne dla każdego materiału (ryc. 8). Po zakończeniu modelowania i polimeryzacji zweryfikowano relacje okluzyjne, a następnie wszystkie powierzchnie opracowano i wypolerowano przy użyciu sekwencji krążków OptiDisc. Efekt został zaakceptowany przez pacjentkę (ryc. 9 12). Na kolejnej wizycie stosując ten sam system łączący i analogiczną 9. Ostateczny efekt po wypolerowaniu jest całkiem odmienny, znacznie lepszy! 10. Połysk i większa transparencja wypolerowanych powierzchni nadają naturalny wygląd. Częściowo zamaskowane, ale widoczne w głębi przebarwienia podkreślają naturalny u tej pacjentki charakter siekaczy centralnych. 11. Niejednorodny rozkład barwy rozjaśnienie listew aproksymalnych i brzegu siecznego imituje efekty obserwowane w naturalnych siekaczach bocznych. Trzeba tylko poczekać, aż te ponownie się uwodnią. 12. Wizyta kontrolna potwierdza właściwy rozkład barwy. 5

6 13. Ale pozostało jeszcze coś do zrobienia. 14 a Korekta kąta bliższego zęba 12 oraz brzegów siecznych zębów 31 i 41 spełnia oczekiwania pacjentki. konfigurację mas kompozytowych materiału NanoWise przeprowadzono zabieg rekonstrukcji kąta bliższego w zębie 12 oraz odtworzono brzegi sieczne 31 i 41 (ryc. 13). Przestrzenna relacja powierzchni wargowych siekaczy górnych i dolnych w okluzji sprawia, że to w zębach żuchwy przestrzeń dla materiału korygującego barwę na powierzchniach wargowych jest ściśle limitowana. Od licowej grubość warstwy na powierzchni siekaczy żuchwy ograniczają kontakty okluzyjne z powierzchniami podniebiennymi siekaczy szczęki. Przestrzeń na powierzchni wargowej przy zachowaniu stałej wysokości zwarcia uzyskać można jedynie poprzez zwiększenie zakresu preparacji tkanek naturalnych. Zakres opracowania w siekaczach żuchwy ograniczono do wygładzenia brzegów krążkami ściernymi OptiDisk. Spowodowało to ograniczony efekt maskowanie przebarwienia tych zębów, jednak spełniało to oczekiwania pacjentki. (ryc. 14 a-e) Podczas wizyty kontrolnej po dwóch miesiącach potwierdzono całkowicie prawidłowe funkcjonowanie rekonstrukcji, bez żadnych uszkodzeń i przebarwień, pomimo utrzymującego się intensywnego palenia. 14 b 14 c 14 d 14 e 6

7 Pacjentka przyznała jednak, że pomimo ograniczenia nie udaje jej się całkowicie wyeliminować parafunkcji, szczególnie w chwilach wzrostu napięcia emocjonalnego. Nie stwierdzono jednak uszkodzeń, co wskazywać może również na ochronne działanie wykonanych metodą bezpośrednią rekonstrukcji brzegów siecznych (ryc. 15). Ustalenie granicy i wskazań mające na celu wybór optymalnej metody leczenia uwzględnić musi wiedzę i wieloletnie doświadczenia kliniczne, jednak, aby zapewnić naszym pacjentom komfort i bezpieczeństwo, niezbędne jest adaptowanie do codziennej praktyki najnowszych osiągnięć i coraz doskonalszych tworzyw. Ustalenie priorytetu ochrony naturalnych tkanek jest dla nas wszystkich obowiązującym standardem. 15. I tak już zostanie... Artykuł opublikowano w Stomatologii Współczesnej, vol. 19, nr 5, 2012,