reprezentowanym przez: Joannę Dejko zwanym dalej Przetwarzającym. zwani razem Stroną / Stronami, o następującej treści:

Transkrypt

1 Umowa nr /PDO/2018 w zakresie powierzenia przetwarzania danych osobowych uczestnika/czki w ramach realizacji projektu SKUTECZNA Aktywizacja społeczna i zawodowa 70 osób z niepełnosprawnościami z woj. łódzkiego szansą na AKTYWNOŚĆ zawarta w dniu.. r. pomiędzy: Fundacją Aktywnej Rehabilitacji FAR z siedzibą w Warszawie przy ul. Łowickiej 19, wpisaną do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy pod numerem KRS , REGON , NIP , realizującą na terenie woj. łódzkiego Projekt SKUTECZNA Aktywizacja społeczna i zawodowa 70 osób z niepełnosprawnościami z woj. łódzkiego szansą na AKTYWNOŚĆ nr umowy RPLD DO28/17-00 (zwany w dalszej części umowy Projektem) realizowany w ramach Osi Priorytetowej 9 Działania Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata reprezentowaną przez: Elżbieta Głogowska-Prezes Rafał Skrzypczyk-Wiceprezes zwanym dalej Powierzającym, a. reprezentowanym przez: Joannę Dejko zwanym dalej Przetwarzającym. zwani razem Stroną / Stronami, o następującej treści: 1 Dla potrzeb niniejszej Umowy, o ile z treści i celu umowy nie wynika inaczej, przyjmuje się następujące znaczenie dla poniżej wymienionych sformułowań: 1. umowa niniejsza umowa; 2. ustawa ustawa z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U r., poz rozporządzenia Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady UE (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE; 4. dane osobowe dane osobowe dane osobowe w rozumieniu art. 4Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE; 5. przetwarzanie danych osobowych oznacza wszelkie operacje w rozumieniu art. 4 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE wykonywane przez Przetwarzającego na powierzonych danych osobowych;; 6. projekt projekt SKUTECZNA Aktywizacja społeczna i zawodowa 70 osób z niepełnosprawnościami z woj. łódzkiego szansą na AKTYWNOŚĆ współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego oraz ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych realizowany przez Fundację Aktywnej Rehabilitacji FAR (Beneficjent) z siedzibą w Warszawie , ul. Łowicka Powierzający, w związku z zawartą umową nr RPLD DO28/17-00 z dnia r w Łodzi, pomiędzy Województwem Łódzkim w imieniu którego działa Wojewódzki Urząd pracy w Łodzi, a Fundacją Aktywnej Rehabilitacji FAR Beneficjentem, na podstawie zgody Instytucji Pośredniczącej na powierzenie przetwarzania danych osobowych podmiotom wykonującym zadania związane z udzieleniem wsparcia i realizacją Projektu, powierza przetwarzanie danych osobowych uczestników/czek projektu Przetwarzającemu, który jest podmiotem realizującym indywidualne/grupowe wparcie specjalistyczne/psychologiczne/coachingowe/zawodowe/staż/szkolenie* określone w umowie zawartej w dniu r. roku pomiędzy Powierzającym a Przetwarzającym w zakresie określonym w 4. 1

2 2. Administratorem zbioru danych osobowych przetwarzanych w ramach zbioru Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego jest Instytucja Zarządzająca Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Łódzkiego na lata z siedzibą w Łodzi przy Al. Piłsudskiego 8, Łódź, a Minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego jest administratorem danych dla danych przetwarzanych w zbiorze pn. Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych. Fundacja Aktywnej Rehabilitacji FAR jest administratorem powierzonych danych osobowych wyłącznie w celu aplikowania o środki unijne (dofinansowanie) i realizacji Projektu oraz w zakresie danych przetwarzanych na podstawie dotychczasowego upoważnienia w zakresie celów statutowych Fundacji Przetwarzający oświadcza, iż zna przepisy wskazane powyżej w 1 i zobowiązuje się do przetwarzania danych zgodnie z tymi przepisami. W szczególności do obowiązków tych należy stworzenie i stosowanie przy przetwarzaniu danych odpowiednich procedur i zabezpieczeń technicznych, informatycznych i prawnych wymaganych przepisami prawa. 2. Przetwarzanie danych osobowych jest dopuszczalne, jeżeli osoba, której dane dotyczą, wyrazi zgodę na ich przetwarzanie, składając odpowiednie oświadczenie, którego wzór stanowi Załącznik nr 1 do niniejszej umowy. Udzielenie oświadczenia jest warunkiem uczestnictwa w Projekcie. 3. Powierzający upoważnia Przetwarzającego do wydawania osobom biorącym udział w realizacji przedmiotowej umowy imiennych upoważnień do przetwarzania danych osobowych, na podstawie wzoru, który stanowi załącznik nr 2 do niniejszej umowy. Odwołanie imiennego upoważnienia do przetwarzania danych osobowych, o którym mowa powyżej, następuje w formie pisemnej, na podstawie wzoru stanowiącego Załącznik nr 3 do niniejszej umowy. Odwołanie wywołuje skutek z chwilą doręczenia. Odwołanie oznacza jednocześnie zakaz wykonywania umowy/zlecenia. 4. Przetwarzający ograniczy dostęp do danych osobowych wyłącznie do osób posiadających imienne upoważnienia do przetwarzania danych osobowych. 5. Przetwarzający zobowiązany jest do niezwłocznego przekazania Powierzającemu kopii potwierdzonych za zgodność z oryginałem wystawionych upoważnień, wskazanych w ust Imienne upoważnienie, o którym mowa powyżej, jest ważne do dnia jego odwołania, nie dłużej jednak niż do dnia wykonania umowy zawartej w dn... r. 7. Przetwarzający prowadzi ewidencję osób upoważnionych do przetwarzania danych osobowych w związku z wykonywaniem umowy. 8. Przetwarzający jest zobowiązany do przechowywania/archiwizacji w swojej siedzibie wydanych pracownikom upoważnień do przetwarzania danych osobowych oraz ich ewidencji łącznie z dokumentacją związaną z realizacją wsparcia określonego w umowie z dnia.. r. zawartej pomiędzy Powierzającym a Przetwarzającym, przez okres dwóch lat od dnia 31 grudnia roku następującego po złożeniu do Komisji Europejskiej zestawienia wydatków, w którym ujęto ostatecznie wydatki dotyczące zakończonego Projektu. 9. Przetwarzający zapewni środki techniczne i organizacyjne umożliwiające należyte zabezpieczenie danych osobowych, wymagane przepisami prawa, w tym w szczególności ustawy odo oraz rozporządzenia odo. Przetwarzający będzie w szczególności: prowadzić dokumentację opisującą sposób przetwarzania danych osobowych oraz środki techniczne i organizacyjne zapewniające ochronę przetwarzanych danych osobowych, w tym w szczególności politykę bezpieczeństwa, instrukcję zarzadzania systemem, które zostaną udostępnione Przekazującemu, w przypadki zarządzania jej przez Instytucję nadzorującą realizację projektu, przechowywać dokumenty w przeznaczonych do tego szafach zamykanych na zamek lub w zamykanych na zamek pomieszczeniach, niedostępnych dla osób nieupoważnionych do przetwarzania danych osobowych oraz zapewniających ochronę dokumentów przed utratą, uszkodzeniem, zniszczeniem, a także przetwarzaniem z naruszeniem ustawy odo. 10. Przetwarzający zobowiąże osoby upoważnione do przetwarzania danych osobowych do przestrzegania następujących zasad postepowania z dokumentami: pracownia jedynie z dokumentami niezbędnymi do wykonania obowiązków wynikających z przedmiotowej umowy, przechowywania dokumentów w czasie nie dłuższym niż czas niezbędny do zrealizowania zadań, do których wykonania dokumenty są przeznaczone, nietworzenia kopii dokumentów innych, niż niezbędne do realizacji niniejszej umowy, zachowania w poufności danych osobowych oraz informacji o stosowanych sposobu ich zabezpieczenia, także po ustaniu stosunku prawnego łączącego osobę upoważnioną do przetwarzania danych osobowych z Przetwarzającym, 2

3 zabezpieczenia dokumentów przed dostępem osób nieupoważnionych do przetwarzania potwierdzonych danych do przetwarzania danych osobowych, przetwarzaniem z naruszeniem ustawy odo, nieautoryzowaną zmianą, utratą, uszkodzeniem lub zniszczeniem. 11. Przetwarzający zobowiązuje się do zachowania w poufności wszystkich danych osobowych powierzonych mu w trakcie obowiązywania niniejszej umowy, a także zachowania w poufności przedmiotowych danych również po wykonaniu niniejszej umowy, zabezpieczenie korespondencji i wszelkich dokumentów przed dostępem osób nieupoważnionych do przetwarzania powierzonych do przetwarzania danych osobowych, a w szczególności przed kradzieżą, uszkodzeniem i zaginięciem; niewykorzystywania zebranych, na podstawie niniejszej umowy, danych osobowych do celów innych niż określone w przedmiotowej umowie; usunięcia z elektronicznych nośników informacji wielokrotnego zapisu w sposób trwały i nieodwracalny oraz zniszczenia nośników papierowych i elektronicznych nośników informacji jednokrotnego zapisu, na których utrwalone zostały powierzone do przetwarzania dane osobowe, po zakończeniu obowiązywania okresu archiwizowania danych. 12. Zakres danych osobowych powierzonych do przetwarzania obejmuje tylko i wyłącznie dane powierzone do przetwarzania zgodnie z umową na organizację indywidualne/grupowego wparcia specjalistycznego/psychologicznego/coachingowego/zawodowego/stażu/szkolenia* dla uczestników/czek projektu oraz załącznikami do tej umowy. 13. Dane powierzone Przetwarzającemu mogą być przez niego wykorzystane jedynie w celu realizacji przedmiotu umowy z dnia.. r. Nie dotyczy to danych przetwarzanych już na podstawie dotychczasowych upoważnień w granicach upoważnienia dla celów statutowych Fundacji. 14. Przetwarzający niezwłocznie informuje Powierzającego o: wszelkich przypadkach naruszenia tajemnicy danych osobowych lub o ich niewłaściwym użyciu, wszelkich czynnościach z własnym udziałem w sprawach dotyczących ochrony danych osobowych prowadzonych w szczególności przed Generalnym Inspektorem Ochrony Danych Osobowych, urzędami państwowymi, policją lub przed sądem. wynikach kontroli prowadzonych przez podmioty uprawnione w zakresie przetwarzania danych osobowych wraz z informacją na temat zastosowania się do wydanych zaleceń, o których mowa w ust Przetwarzający zobowiązuje się do udzielenia Powierzającemu, Instytucji Pośredniczącej, Instytucji Zarządzającej, której funkcję Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata (RPO WŁ ), na każde ich żądanie, informacji na temat przetwarzania danych osobowych, a w szczególności niezwłocznego przekazywania o każdym przypadku naruszenia przez niego i jego współpracowników obowiązków dotyczących ochrony danych osobowych. 16. Przetwarzający umożliwi Powierzającemu, Instytucji Pośredniczącej, Instytucji Zarządzającej lub podmiotom przez nie upoważnionym, w miejscach, w których są przetwarzane powierzone dane osobowe, dokonanie kontroli zgodności z ustawą i rozporządzeniem, oraz z niniejszą umową powierzenia przetwarzania danych osobowych; zawiadomienie o zamiarze przeprowadzenia kontroli powinno być przekazane podmiotowi kontrolowanemu co najmniej 5 dni roboczych przed rozpoczęciem kontroli. 17. W przypadku powzięcia przez Powierzającego, Instytucję Pośredniczącą lub Instytucję Zarządzającą wiadomości o rażącym naruszeniu przez zobowiązań wynikających z ustawy i rozporządzenia, Przetwarzający umożliwi Powierzającemu, Instytucji Pośredniczącej, Instytucji Zarządzającej lub podmiotom przez nie upoważnionym dokonanie niezapowiedzianej kontroli, w celu, o którym mowa w ust Kontrolerzy Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej, Instytucji Zarządzającej, lub podmiotów przez nie upoważnionych, mają w szczególności prawo: wstępu, w godzinach pracy Przetwarzającego, za okazaniem imiennego upoważnienia, do pomieszczenia, w którym jest zlokalizowany zbiór powierzonych do przetwarzania danych osobowych, oraz pomieszczenia, w którym są przetwarzane powierzone dane osobowe i przeprowadzenia niezbędnych badań lub innych czynności kontrolnych w celu oceny zgodności przetwarzania danych osobowych z ustawą o ochronie danych osobowych, rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady UE (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE oraz umową; żądać złożenia pisemnych lub ustnych wyjaśnień przez osoby upoważnione do przetwarzania danych osobowych w zakresie niezbędnym do ustalenia stanu faktycznego; wglądu do wszelkich dokumentów i wszelkich danych mających bezpośredni związek z przedmiotem kontroli oraz sporządzania ich kopii; 3

4 przeprowadzania oględzin urządzeń, nośników oraz systemu informatycznego służącego do przetwarzania danych osobowych. 19. Przetwarzający jest zobowiązany do zastosowania się do zaleceń dotyczących poprawy jakości zabezpieczenia danych osobowych oraz sposobu ich przetwarzania sporządzonych w wyniku przeprowadzonych przez Powierzającego, Instytucję Pośredniczącą, Instytucję Zarządzającą lub przez podmioty przez nie upoważnione albo przez inne instytucje upoważnione do kontroli na podstawie odrębnych przepisów Zakres danych osobowych powierzonych do przetwarzania obejmuje: - dane osobowe uczestnika wymagane dla zakwalifikowania go do uczestnictwa w indywidualnym/grupowym wparciu specjalistycznym/psychologicznym/coachingowym/zawodowym/st ażu/szkoleniu* realizowanym w ramach Projektu, określone w Załączniku nr 4 do Umowy, - inne dane osobowe uczestnika udostępnione przez niego przed rozpoczęciem lub już w trakcie realizacji indywidualnego/grupowego wparciu specjalistycznym/psychologicznym/coachingowym/zawodowym/s tażu/szkoleniu*, jeżeli będzie to wymagane dla zapewnienia prawidłowego przebiegu i osiągnięcia rezultatu, - dane dotyczące zdrowia uczestnika udostępnione przez niego w trakcie indywidualnego/grupowym wparciu specjalistycznym/psychologicznym/coachingowym/zawodowym/stażu/szkoleniu* o ile z punktu widzenia celu indywidualnego/grupowego wparcia specjalistycznego/psychologicznego/coachin gowego/zawodowego/stażu/szkoleniu* wymaga tego ochrona zdrowia uczestnika, po uprzedniej jego zgodzie wyrażonej na piśmie W sprawach nie uregulowanych mają zastosowanie przepisy ustawy oraz kodeksu cywilnego. 2. Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 3. Wszelkie spory mogące wynikać na tle stosowania umowy rozstrzygać będzie sąd właściwy dla siedziby Powierzającego Umowę sporządzono w dwóch egzemplarzach, po jednej dla każdej ze stron. Powierzający: Przetwarzający:.... *Niepotrzebne skreślić 4

5 WZÓR OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU Załącznik nr 1 do umowy: (obowiązek informacyjny realizowany w związku z art. 13 i art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679) W związku z przystąpieniem do Projektu pn. SKUTECZNA Aktywizacja społeczna i zawodowa 70 osób z niepełnosprawnościami z woj. łódzkiego szansą na AKTYWNOŚĆ oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, co następuje: 1. Administratorem moich danych osobowych jest odpowiednio: a) Zarząd Województwa Łódzkiego dla zbioru Beneficjenci w ramach RPO WŁ , b) Minister właściwy ds. rozwoju regionalnego dla zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych. 2. Przetwarzanie moich danych osobowych jest zgodne z prawem i spełnia warunki, o których mowa art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 - dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata na podstawie: 1) w odniesieniu do zbioru Beneficjenci w ramach RPO WŁ : a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006, b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006, c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej ; 2) w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych : a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006, b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006, c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej , d) rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi. 5

6 3. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji Projektu SKUTECZNA Aktywizacja społeczna i zawodowa 70 osób z niepełnosprawnościami z woj. łódzkiego szansą na AKTYWNOŚĆ, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania: a) Instytucji Zarządzającej - Zarządowi Województwa Łódzkiego, Al. Piłsudskiego 8, Łódź, b) Ministrowi właściwemu ds. rozwoju regionalnego, ul. Wspólna 2/4, Warszawa, c) Instytucji Pośredniczącej - Wojewódzkiemu Urzędowi Pracy w Łodzi, ul. Wólczańska 49, Łódź, d) Beneficjentowi realizującemu Projekt - Fundacja Aktywnej Rehabilitacji FAR, Warszawa ul. Łowicka 19 (nazwa i adres Beneficjenta), e) podmiotom, które na zlecenie Beneficjenta uczestniczą w realizacji Projektu - (nazwa i adres ww. podmiotów). Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Administratora, Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej lub Beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Administratora, Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej oraz Beneficjenta kontrole i audyt w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata Podanie danych jest warunkiem koniecznym otrzymania wsparcia, a odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu. 6. W terminie do 4 tygodni od zakończenia udziału w Projekcie przekażę Beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji. 7. W terminie do 3 m-cy od zakończenia udziału w Projekcie dostarczę Beneficjentowi dokumenty potwierdzające osiągnięcie efektywności społecznej i/lub zatrudnieniowej.* 8. Moje dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej. 9. Moje dane osobowe nie będą poddawane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji. 10. Moje dane osobowe będą przechowywane do czasu rozliczenia Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata oraz zakończenia archiwizowania dokumentacji. 11. Mogę skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych wysyłając wiadomość na adres poczty elektronicznej: a) w zakresie zbioru Beneficjenci w ramach RPO WŁ : iod@lodzkie.pl b) w zakresie zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych : iod@miir.gov.pl lub adres poczty.. (gdy ma to zastosowanie - należy podać dane kontaktowe inspektora ochrony danych u Beneficjenta). 12. Mam prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 13. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU ** * Dotyczy wyłącznie Projektów zatwierdzonych do realizacji w ramach konkursów, w których istnieje obowiązek monitorowania efektywności społecznej i/lub zatrudnieniowej. ** W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostad podpisane przez jej prawnego opiekuna. 6

7 WZÓR UPOWAŻNIENIE Nr. Załącznik nr 2 do umowy: DO PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH Z dniem [..] r., na podstawie art. 37 w związku z art. 31 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, upoważniam[ ] do przetwarzania danych osobowych zgromadzonych w celu realizacji projektu SKUTECZNA Aktywizacja społeczna i zawodowa 70 osób z niepełnosprawnościami z woj. łódzkiego szansą na AKTYWNOŚĆ w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzki na lata Upoważnienie wygasa najpóźniej z chwilą ustania Pana/Pani* stosunku prawnego z Fundacją Aktywnej Rehabilitacji FAR lub z chwilą jego odwołania. Czytelny podpis osoby reprezentującej Beneficjenta lub podmiotu, który został do tego przez Beneficjenta umocowany, upoważnionej do wydawania i odwoływania upoważnień. WZÓR Załącznik nr 3 do umowy: ODWOŁANIE UPOWAŻNIENIA Nr. DO PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH Z dniem [..] r., na podstawie art. 37 w związku z art. 31 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, odwołuje upoważnienie[ ] do przetwarzania danych osobowych zgromadzonych w celu realizacji projektu SKUTECZNA Aktywizacja społeczna i zawodowa 70 osób z niepełnosprawnościami z woj. łódzkiego szansą na AKTYWNOŚĆ w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzki na lata

8 Czytelny podpis osoby reprezentującej Beneficjenta lub podmiotu, który został do tego przez Beneficjenta umocowany, upoważnionej do wydawania i odwoływania upoważnień. Zakres danych osobowych uczestnika/uczki Załącznik nr 4 do umowy 1 Nazwisko i imię 2 Adres zamieszkania lub pobytu 3 Numer ewidencyjny PESEL 4 Wykształcenie 5 Numer telefonu 6 Adres poczty elektronicznej 8