PRACE ORYGINALNE ARTUR PUPKA 1, IRENA FRYDECKA 2, WOJCIECH POLAK 1, JAN SKÓRA 1, AGATA KOSMACZEWSKA 2, PIOTR SZYBER 1. Streszczenie.

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE Adv. Clin. Exp. Med. 2003, 12, 6, ISSN X ARTUR PUPKA 1, IRENA FRYDECKA 2, WOJCIECH POLAK 1, JAN SKÓRA 1, AGATA KOSMACZEWSKA 2, PIOTR SZYBER 1 Zastosowanie allogenicznych przeszczepów tętniczych w leczeniu infekcji protez naczyniowych w zależności od sposobu przechowywania allograftu i leczenia immunosupresyjnego The Use of Allogenic Vascular Transplants in the Treatment of Prosthetic Infections in Relationship of the Storage of Allograft and Immunosuppression 1 Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej AM we Wrocławiu 2 Instytut Immunologii i Terapii Doświadczalnej PAN we Wrocławiu Streszczenie Cel pracy. Celem pracy jest ocena zastosowania tętniczego materiału allogenicznego w leczeniu infekcji protez naczyniowych w odcinku aortalno biodrowo udowym w zależności od sposobu przechowywania allograftu i le czenia immunosupresyjnego. Materiał i metody. W pracy przedstawiono 39 chorych z infekcją protezy naczyniowej w odcinku aortalno bio drowo udowym leczonych wymianą zakażonej protezy na homograft tętniczy. Allograft przechowywano metodą zimnego niedokrwienia w temperaturze +4 C, w płynie konserwującym (świeży homograft tętniczy) 29 chorych, a także metodą głębokiego zamrożenia (homograft krioprezerwowany) 4 chorych. Zakażenie i wgajanie homo garftu oceniano za pomocą metody Duplex Doppler i scyntygrafii leukocytami znakowanymi Technetem 99m. W obserwacji pooperacyjnej 29 chorych podzielono na dwie grupy: grupa I leczenie immunosupresyjne po za biegu operacyjnym (16 pacjentów) i grupa II bez leków immunosupresyjnych (13 chorych). Osobną grupę sta nowili chorzy z wszczepionym homograftem przechowywanym w głębokim zamrożeniu 4 chorych (grupa III). Poza tym 4 chorych operowano z powodu przetoki aortalno dwunastniczej, a 2 chorych z ograniczonym zakaże niem protezy naczyniowej. U tych chorych zastosowano świeży homograft tętniczy. Wyniki. W grupie chorych, których leczono pooperacyjnie lekami immunosupresyjnymi (grupa I), nie obserwo wano powikłań w postaci pęknięcia przeszczepu związanego z degradacją jego ściany. W grupie chorych bez le ków obniżających odporność (grupa II) występowały powikłania związane z uszkodzeniem ściany allograftu w 3 przypadkach jego pęknięcie, zakrzepica homograftu u 3 chorych i tętniak prawdziwy u 2 chorych. U wszyst kich chorych leczonych z użyciem homograftu krioprezerwowanego (grupa III) wystąpiły tętniaki prawdziwe. We wszystkich grupach chorych ustępowanie infekcji po wymianie protezy na homograft tętniczy monitorowano ba daniem scyntygraficznym. Wnioski. Zastosowanie świeżych homograftów tętniczych w leczeniu zakażeń protez naczyniowych z protekcją immunosupresji jest właściwą metodą terapeutyczną (Adv. Clin. Exp. Med. 2003, 12, 6, ). Słowa kluczowe: tętniczy przeszczep allogeniczny, allograft, infekcja protezy naczyniowej, immunosupresja, przechowywanie homograftu. Abstract Objectives. The purpose of this study is to evaluate the use of allogenic material in the treatment of prosthetic graft infections in the aorto ilio femoral segment. Material and Methods. In this paper 39 cases of the massive aorto ilio femoral graft infection treated by the re placement of infected prosthesis with arterial homograft are presented. The arterial allograft was stored with appli cation of cold ischemia method in preservation solution at +4 C (29 patients) and with cryopreservation (4 pa

2 704 A. PUPKA et al. tients). The Duplex Doppler Ultrasound and the scintigraphy with use of Technetium labeled leukocytes were used in the diagnostic evaluation of infection and of the healing process of the homograft. During the follow up period the 29 patients with the usage of fresh homograft were divided into two groups: group I received immunosuppres sive regimen after surgery (16 patients) and group II without immunosuppression (13 patients). In the group III we observed 4 patients with the usage of cryopreserved homograft. In addition were operated 4 patients with aorto duodenal fistula and 2 patients with local infection of vascular prosthesis. In these cases fresh homograft was used. Results. In the group I no complications due to the homograft s wall degradation (e.g. graft rupture) were noticed. In the group II there complications related to the impairment of the allograft wall were observed: in 3 cases the graft rupture, in 2 cases the true graft aneurysm and homograft thrombosis in 3 cases. In all cases in the group III with the usage of cryopreserved homograft aneurysms were observed. In all groups the regression of infection after in situ replacement of the synthetic prosthesis with homograft was monitored with the scintigraphy examination. Conclusion. The use of arterial homograft with application of cold ischemia method and with immunosuppression in the therapy of prosthetic graft infection is a proper treatment method (Adv. Clin. Exp. Med. 2003, 12, 6, ). Key words: vascular allogenic transplant, allograft, infection of vascular prosthesis, immunosuppression, storage of homograft. Powszechne zastosowanie protez naczynio wych spowodowało wzrost liczby operowanych chorych i tym samym większą liczbę infekcji związanych z użyciem sztucznych materiałów oraz powikłania spowodowane zakażeniem [1 4]. Niezadowalające wyniki leczenia polegające go na klasycznych sposobach opanowywania za każenia stanowiły podstawę do podjęcia prób kli nicznych wykorzystania przeszczepów tkanko wych [3, 5, 6]. Do rekonstrukcji naczyń używa się zarówno własnych tętnic, jak i żył chorego, a tak że materiału homologicznego żył lub tętnic po branych od dawcy narządów [3, 6 9]. Zastosowa nie materiału tkankowego zamiast substancji syn tetycznej ułatwia proces gojenia ogniska zapalne go [3, 7 9]. W dalszym ciągu problemem jest przeżywalność przeszczepu spowodowana jego antygenowością i związane z tym stosowanie im munosupresji [3, 10 13]. Ogromną rolę w funk cjonowaniu przeszczepu tętniczego odgrywa spo sób przechowywania homograftu i związana z tym obecność śródbłonka naczyniowego [3, 10 13]. Materiał i metody W latach operowano 39 chorych (3 kobiety i 36 mężczyzn w wieku lat) z in fekcjami protez naczyniowych w odcinku aortalno biodrowo udowym, stosując allografty tętnicze pobrane od dawców narządów. W miejscu, gdzie była zakażona proteza naczyniowa dakronowa lub politetrafluoroetylenowa (2 chorych) wszczepiono 28 allograftów aortalno biodrowo udowych i 11 tęt niczych pomostów biodrowo udowych lub aortal no udowych. Tętnice pozyskiwano z dużym margi nesem otaczających tkanek w celu uniknięcia uszkodzenia ściany naczynia i oszczędzenia vasa vasorum. Homografty przechowywano metodą zimnego niedokrwienia w temperaturze +4 C, w płynie konserwującym UW (University of Wis consin) z dodatkiem antybiotyków (linkomycyny i wankomycyny). Do przeszczepu tętniczego za kwalifikowano 33 chorych z ropieniem całej prote zy naczyniowej i przetokami ropnymi w pachwi nach, a także 4 chorych z wtórną przetoką aortalno dwunastniczą. U 2 innych chorych stwierdzono ograniczone zakażenie dystalnej części ramienia protezy aortalno dwuudowej. U 36 chorych zaka żenie protezy było powikłane klinicznie rozejściem zespoleń naczyniowych i krwawieniem. Rozpoznanie potwierdzano badaniem klinicz nym, badaniami laboratoryjnymi, posiewami bak teriologicznymi i badaniami obrazowymi (USG Duplex Doppler, tomografią komputerową, rezo nansem magnetycznym, angiografią, scyntygrafią z użyciem leukocytów znakowanych Technetem 99m). Badanie Duplex Doppler wykazało przestrzeń płynową, a scyntygrafia gromadzenie się leukocy tów znakowanych Technetem 99m w miejscu wszczepienia protezy. Dodatkowo badaniem ultra sonograficznym wykazano we wszystkich przy padkach tętniaki rzekome zespoleń aortalnych i udowych. Zakażenie potwierdzono śródoperacyj nie, wykazując treść ropną wokół całej protezy. W posiewach bakteryjnych z pachwin i przestrze ni zaotrzewnowej wykazano infekcję MRSA (me thicillin resistant Staphylococcus aureus). Dodat kowo u 19 chorych stwierdzono współistniejące zakażenie bakterią Staphylococcus epidermidis, a w 12 przypadkach Pseudomonas aeruginosa. U 4 chorych występowały objawy krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Ba dania endoskopowe, tomograficzne i angiograficz ne nie wykazały przetoki aortalno dwunastniczej. Potwierdzono to dopiero śródoperacyjnie. Kwalifikując chorych do przeszczepu, ozna czano główne grupy krwi, a w przypadku świe żych przeszczepów tętniczych wykonywano próby krzyżowe między surowicą biorcy a pełną zawie siną limfocytów i limfocytów B biorcy. Oznacza

3 Allogeniczny przeszczep tętniczy i immunosupresja 705 no też antygeny zgodności tkankowej układu HLA w klasie I i II zarówno biorcy, jak i dawcy. 29 chorych, bez przetoki aortalno dwunastni czej, u których zakażoną protezę naczyniową wy mieniono na świeży homograft tętniczy podzielono na dwie grupy. U 16 chorych (grupa I) w 11 przy padkach graftu rozwidlonego i 5 przypadkach przę seł biodrowo udowych stosowano po przeszczepie tkankowym cyklosporynę A w dawkach 1 2 mg/ /kg/dobę, kontrolując jej stężenie w surowicy. Stę żenie cyklosporyny w surowicy krwi biorców utrzymywano w granicach ng/ml. Do tej grupy zakwalifikowano także biorców przeszczepu z dodatnim wynikiem próby krzyżowej z limfocyta mi dawcy. U 13 chorych (grupa II) nie stosowano immunosupresji. W grupie tej użyto 9 homograftów rozwidlonych i 4 przęsła tętnicze biodrowo udowe. W późnym okresie obserwacji operowano z po wodu powikłań naczyniowych zarówno chorych z grupy, w której stosowano immunosupresję, jak i z grupy bez takiego leczenia. Wykorzystano śród operacyjną dostępność materiału, pobierając w cza sie reoperacji fragment ściany naczynia do badania histologicznego w mikroskopie elektronowym. Ob serwacja morfologiczna była uzupełniona również badaniami ściany naczynia u chorego, który przer wał przyjmowanie leków immunosupresyjnych. Chorego w obserwacji rocznej traktowano jako pa cjenta z grupy leczonej lekami immunosupresyjny mi. Po następnych 12 miesiącach, bez przyjmowa nia immunosupresji, nie ujęto go w przedstawio nym porównaniu. Następną grupę (III) stanowiło 4 chorych, u których zastosowano homografty mro żone w ciekłym azocie z zastosowaniem kriopro tektora. Homografty krioprezerwowane pozyskano z Banku Tkanek Regionalnego Centrum Krwio dawstwa i Krwiolecznictwa w Katowicach, gdzie zostały wykonane. Homografty przechowywano w Pracowni Homogarftu w Klinice. Jako odrębne grupy traktowano 4 chorych z wtórną przetoką aor talno dwunastniczą i 2 chorych z ograniczoną in fekcją protezy naczyniowej. W kontroli pooperacyjnej wykonywano, poza oceną kliniczną, badania laboratoryjne i wymienio ne wcześniej obrazowe. W trybie ambulatoryjnym badania kontrolne przeprowadzano raz w miesiącu. Na wykonywane u chorych badania i zabiegi uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej przy Akade mii Medycznej we Wrocławiu (287/02). Analiza statystyczna Opracowania statystycznego dokonano za po mocą programu statystycznego Statistica 5.5. Po równano wyniki uzyskane w grupach chorych ze świeżym przeszczepem tętniczym. Wyniki We wszystkich przypadkach obowiązywała zgodność grupowa w układzie ABO oraz, w przy padkach stosowania świeżych przeszczepów na czyniowych, ujemna próba krzyżowa między dawcą i biorcą przeszczepu. Nie wykazano nato miast żadnej zgodności tkankowej w układzie HLA (w klasie I i II). U 3 chorych, którzy wyma gali pilnego zabiegu operacyjnego z powodu krwawienia z zespoleń naczyniowych, zdecydo wano się na przeszczep naczyniowy, mimo słabo dodatniej próby krzyżowej. W grupie chorych leczonych immunosupre syjnie (grupa I) obserwowano 2 powikłania w okresie wczesnym i 1 powikłanie w okresie późnym. W 3 dobie po wszczepieniu allograftu rozwidlonego doszło do zakrzepicy jego ramienia. Zakrzepica ramienia homograftu była spowodo wana upośledzonym przepływem przez tętnicę głęboką uda. Chorego reoperowano, wykonując trombektomię i dodatkowo angioplastykę tętnicy głębokiej uda, uzyskując prawidłowe ukrwienie kończyny (obserwacja 12 miesięczna). U innego chorego w 21 dobie po przeszczepie tętniczym do szło do wytrzewienia. Plastyka powłok z zastoso waniem szwów materacowych umożliwiła wygo jenie rany operacyjnej. U jednego z chorych z tej grupy 12 miesięcy po zabiegu operacyjnym wystą piło powikłanie w postaci ostrego niedokrwienia kończyny dolnej spowodowanego zatorem tętni czym w przebiegu napadowego migotania przed sionków. Nie obserwowano natomiast powikłań w postaci samoistnego pęknięcia, zaburzeń droż ności i tętniaków homograftów tętniczych u cho rych leczonych cyklosporyną A (obserwacja 5 26 miesięcy po przeszczepie). W grupie chorych bez zastosowanej immuno supresji (grupa II) doszło do 4 zgonów: w 3, 7 do bie pooperacyjnej oraz w 4 i 5 miesiącu po zabie gu operacyjnym. W 2 pierwszych przypadkach przyczyną zgonu była ostra niewydolność krąże niowa na tle zawału mięśnia sercowego i ostrej niewydolności nerek. W pozostałych 2 przypad kach śmierć chorych nastąpiła na skutek pęknięcia allograftu w przestrzeni zaotrzewnowej i masyw nego krwotoku, który mimo jego opanowania, do prowadził do niewydolności krążeniowo odde chowej. W tej grupie chorych trzeba było usunąć homograft biodrowo udowy, wszczepiony od tęt nicy biodrowej zewnętrznej, w 9 miesiącu po prze szczepie tętniczym z powodu jego pęknięcia. W dalszym przebiegu obserwowano u tej chorej objawy przewlekłego niedokrwienia kończyny. Trzech chorych straciło kończynę dolną na pozio mie uda w przebiegu zakrzepicy allograftu i mar twicy odsiebnego odcinka kończyny, w drugim

4 706 A. PUPKA et al. (2 chorych) i czwartym miesiącu po operacji. U dwóch chorych po roku obserwacji wykazano tętniaki ramion rozwidlonego homograftu o śre dnicy 29 i 33 mm. Porównanie występowania powikłań naczy niowych w grupie I (stosowana immunosupresja) i II (bez immunosupresji) wykazuje istotne różni ce statystyczne, przy p = 0,0057 dla wszystkich powikłań naczyniowych zarówno wczesnych, jak i późnych. Analiza statystyczna powikłań nie wy kazała natomiast istotnych statystycznie różnic między badanymi grupami w obserwacji wcze snej. Różnicy tej nie stwierdzono również w ob serwacji późnej. Badania laboratoryjne i obrazowe potwierdzi ły u wszystkich chorych ustąpienie infekcji. Uzys kano normalizację stężeń białka ostrej fazy. W kon trolnym badaniu ultrasonograficznym nie stwier dzano przestrzeni płynowych wokół przeszczepu naczyniowego, a w badaniu scyntygraficznym ob serwowano stopniowe ustępowanie migracji do miejsca operacji leukocytów znakowanych Tech netem 99m. W grupie I i II pobrano w czasie reoperacji (9 miesięcy po przeszczepie bez immunosupresji i 12 miesięcy w przypadku stosowania cyklospo ryny), wycinki ze ścian przeszczepionych allogra ftów tętniczych. U chorego bez immunosupresji pobrano wycinek z homograftu biodrowo udowe go usuniętego z powodu jego pęknięcia. Chory le czony immunosupresyjnie był operowany z powo du zatoru tętniczego. Badanie w mikroskopie elek tronowym wykazało całkowitą destrukcję ściany pękniętego homograftu tętniczego brak śród błonka, pojedyncze, uszkodzone komórki błony środkowej lub fragmenty pozostałe po ich rozpa dzie, czyli obraz śmierci komórkowej (ryc. 1). W tętnicy pobranej od chorego, u którego stoso wano immunosupresję, a operowanego z powodu ostrego niedokrwienia kończyny wywołanego za torem tętniczym, stwierdzono odmienny obraz. Wykazano obecność komórek śródbłonka odwar stwionego mechanicznie, pogrubiałą blaszkę ela styczną błony wewnętrznej, błonę wewnętrzną z dużą liczbą włókien elastycznych i kolagenowych z obecnymi wtrętami włóknika oraz aktywne, fago cytujące mioblasty i miofibroblasty (ryc. 2). O ak tywności miofibroblastów ściany przeszczepione go naczynia świadczy, widoczne na zdjęciach w mikroskopie elektronowym, wytwarzanie dużej liczby włókien kolagenowych (ryc. 3). Wtręty włóknika są spowodowane jego przedostawaniem się ze światła przeszczepu tętniczego. Opisywany chory przestał przyjmować leki immunosupresyj Ryc. 2. Ściana tętnicy u chorego leczonego cyklospo ryną; śródbłonek naczyniowy Fig. 2. Arterial wall in patients with cyclosporin; en dothelium Ryc. 1. Ściana tętnicy bez stosowania leczenia immunosupresyjnego; bez śródbłonka Fig. 1. Arterial wall without immunosuppression; without endothelium Ryc. 3. Ściana tętnicy po leczeniu z zastosowaniem cyklosporyny; miofibroblasty wytwarzające włókna kolagenowe Fig. 3. Arterial wall in patients with cyclosporin; collagen fibres produced by myofibroblasts

5 Allogeniczny przeszczep tętniczy i immunosupresja 707 ne i został po upływie 12 miesięcy operowany z powodu niedokrwienia lewej kończyny dolnej w przebiegu zakrzepicy lewego ramienia rozwi dlonego przeszczepu tętniczego. Śródoperacyjnie pobrano wycinek ze ściany homograftu. Badaniem w mikroskopie elektronowym stwierdzono brak komórek śródbłonka naczyniowego i obraz apop tozy komórkowej w ścianie naczynia (ryc. 4). U 4 chorych zastosowano, zgodnie z główny mi grupami krwi, homografty rozwidlone, aortal no dwuudowe przechowywane metodą głębokie go zamrożenia. W obserwacji pooperacyjnej wy kazano od 3 miesiąca powstawanie tętniaków prawdziwych w obrębie tętnic biodrowych homo graftu. U tych chorych nie stosowano immunosu presji. Obie grupy chorych I i II u których użyto przeszczepu tętniczego przechowywanego metodą zimnego niedokrwienia i grupę z zastosowaniem homograftu krioprezerwowanego (grupa III) po równano w tabelach 1 i 2. Osobną grupę stanowili chorzy z wykazaną śródoperacyjnie przetoką aortalno dwunastniczą w przebiegu zakażenia dakronowej protezy naczy niowej aortalno dwuudowej. Chorych operowano z zastosowaniem świeżego przeszczepu tętniczego Ryc. 4. Ściana tętnicy po przerwaniu stosowania im munosupresji; apoptoza komórkowa Fig. 4. Arterial wall without immunosuppression; apoptosis of cells rozwidlonego w miejscu zainfekowanej protezy. W 2 przypadkach przetokę dwunastnicy zaopa trzono, zszywając ścianę dwunastnicy dwuwar stwowo i oddzielając ją od homograftu uszypuło wanym fragmentem sieci większej. U 2 chorych usunięto fragment dwunastnicy z przetoką, wyko nano gastrojejunostomię przedokrężniczą z zespo leniem sposobem Brauna i pyroloplastykę. Trzech Tabela 1. Kwalifikacja chorych do przeszczepu tętniczego z zastosowaniem homograftu przechowywanego metodą zimne go niedokrwienia i głębokiego zamrożenia Table 1. The qualification of patients for arterial transplantation with fresh and cryopreserved homograft Charakterystyka (Characteristic) Grupa I (Group I) Grupa II (Group II) Grupa III (Group III) % % % Płyn wokół protezy 16 (100) 13 (100) 4 (100) (Perigraft fluid collections) Przetoki ropne 16 (100) 13 (100) 4 (100) (Purulent fistulas in inguinal region) Tętniak rzekomy zespolenia z aortą 10 (62) 9 (69) 3 (75) (False aneurysm of proximal anastomosis) Tętniak rzekomy zespolenia obwodowego 12 (75) 10 (77) 3 (75) (False aneurysm of distal anastomosis) Krwawienie z zespolenia naczyniowego 15 (94) 11 (85) 3 (75) (Hemorrhage from anastomosis) Dodatni posiew bakteriologiczny 16 (100) 13 (100) 4 (100) (Positive bacteriological examination) Zgodność grup krwi biorcy i dawcy 16 (100) 13 (100) 4 (100) (AB0 compatibility between donor and recipient) Ujemna próba krzyżowa 14 (87) 13 (100) nie wykonywano (Negative cross match) Dodatnia próba krzyżowa 2 (13) nie wykonywano (Positive cross match) Ujemna wirusologia dawcy HIV, HBV, HCV, CMV 16 (100) 13 (100) 4 (100) (Negative donor's virological screening HIV, HBV, HCV, CMV Czas przechowywania przeszczepu 6 24 (12,87) h 8 22 (13,77) h (54,25) dni (Time of the homograft's storage)

6 708 A. PUPKA et al. Tabela 2. Porównanie chorych po przeszczepie tętniczym Table 2. The comparison of patients after arterial transplant Charakterystyka (Characteristic) Grupa I (Group I) Grupa II (Group II) Grupa III (Group III) % % % Liczba (Number of patients) Wiek lata (Age years) 56 (42 68) 61 (50 71) 49 (42 57) Mężczyźni (Male) Kobiety (Female) 1 2 Homograft Y (Homograft Y) % 11 (69) 9 (69) 4 (100) By pass (By pass) % 5 (31) 4 (31) Powikłania naczyniowe wczesne 1 (6) 2 (15) (Early vascular complications) % Powikłania naczyniowe późne 1 (6) 6 (46) 4 (100) (Late vascular complications) % Zgony na skutek powikłań naczyniowych 2 (15) (Death due to vascular complications) % Zgony ogółem (All cases of death) % 4 (31) chorych zmarło w 9, 19 i 14 dobie (w 2 przypad kach z powodu rozejścia się szwów dwunastnicy, w 1 przypadku z powodu niewydolności oddecho wej). Jeden chory pozostaje w obserwacji 6 mie sięcznej. U chorego stosowane jest leczenie im munosupresyjne. W 2 przypadkach leczono chorych z zakaże niem protezy naczyniowej aortalno dwuudowej ograniczonym do dystalnej części ramienia. Ze względu na brak efektu leczenia metodami kla sycznymi chorych operowano, wymieniając zaka żony odcinek na homograft tętniczy przechowy wany metodą zimnego niedokrwienia. Kontrolne badanie pooperacyjne do 18 miesiąca po zabiegu operacyjnym wykazało ustąpienie zakażenia i pra widłowe ukrwienie kończyny. Chorzy leczeni są w dalszym ciągu z użyciem immunosupresji. Omówienie Zakażenia protez syntetycznych w chirurgii naczyniowej są przyczyną poważnych powikłań ze zgonem chorego włącznie [1, 3]. Ogromny pro blem stanowi leczenie masywnych infekcji protez naczyniowych powikłanych krwotokiem z miejsc zespoleń naczyniowych. Dobre wyniki leczenia powikłań infekcyjnych uzyskano przez zastoso wanie materiału tkankowego [5, 6, 9 11, 13 15]. Allografty tętnicze pozyskiwano w czasie pobrań wielonarządowych, których zespół Kliniki wyko nuje najwięcej w kraju [13]. Wybór sposobu przechowywania homograf tów metodą zimnego niedokrwienia w temperatu rze +4 C był spowodowany wykazywaną w pi śmiennictwie zmniejszoną trwałością ściany prze szczepu i zmianami wstecznymi śródbłonka z za stosowaniem głębokiego zamrażania homograftu tętniczego [3, 4, 7, 8, 13, 16 21]. Destrukcja ścia ny takiego przeszczepu tętniczego jest szczególnie widoczna w obserwacji odległej [3, 4, 7, 8, 13, 16 21]. Wyniki te potwierdzono, wykazując tęt niaki prawdziwe krioprezerwowanych przeszcze pów. Również denaturacja homograftu przecho wywanego w zimnym niedokrwieniu powoduje utratę śródbłonka naczyniowego i związany z tym skrócony okres funkcjonowania przeszczepu [3, 13, 17]. Sposób przechowywania homograftu na czyniowego w zimnym niedokrwieniu i ostrożne wypreparowanie pobranych tętnic z otaczających tkanek przed przeszczepem pozwalały na zacho wanie śródbłonka naczyniowego [7, 8, 10, 13, 17]. Istotne znaczenie dla utrzymania śródbłonka ma również czas przechowywania homograftu [13]. Obecność śródbłonka potwierdzono badaniem ho mograftu przechowywanego metodą zimnego nie dokrwienia w mikroskopie elektronowym. Z uży ciem świeżych przeszczepów tętniczych z zacho wanym śródbłonkiem naczyniowym są jednak związane, wzbudzające wiele kontrowersji, pro blemy stosowania immunosupresji, mimo zakaże nia oraz konieczność doboru dawców i biorców pod względem zgodności głównych grup krwi w zakresie układu ABO, a także w układzie HLA [3, 7, 13, 18]. Dyskusje związane z tym proble mem trwają do dzisiaj [7, 8, 13, 18]. W badaniach nie stwierdzono zbieżności w układzie HLA mię dzy biorcą i dawcą. Zgodność w zakresie układu ABO i ujemne próby krzyżowe pozwalają na wy mianę zakażonej protezy na allograft. Uważamy, że dopuszczalne jest stosowanie świeżych homo graftów, mimo słabo dodatniej próby krzyżowej, w stanach zagrażających życiu chorego. Koniecz ne jest wtedy leczenie immunosupresyjne. Obec

7 Allogeniczny przeszczep tętniczy i immunosupresja 709 ność śródbłonka w homografcie przechowywa nym metodą zimnego niedokrwienia warunkowa ła stosowanie immunosupresji, pomimo masywne go zakażenia [5, 6, 10 13]. Immunosupresja poz woliła na zahamowanie procesu degradacji ściany przeszczepu tętniczego i utrzymanie jego funkcjo nowania. Było to możliwe dzięki zachowaniu śród błonka naczyniowego i aktywności komórek bło ny środkowej homograftu. Potwierdzono to bada niem ściany przeszczepu tętniczego w mikrosko pie elektronowym, wykorzystując śródoperacyjną dostępność materiału do badań. Wykonywanie biopsji tętnicy jest możliwe bardzo rzadko [13]. Potwierdzenie obecności śródbłonka i aktywności komórkowej w obrębie ściany naczynia (wytwa rzanie kolagenu i fagocytoza lipidów) za pomocą immunosupresji oraz nieduży odsetek powikłań naczyniowych po zastosowaniu leczenia jest jedy ną taką obserwacją w kraju. Podobna obserwacja na świecie dotyczyła badań świeżych homogra ftów tętniczych w krytycznym niedokrwieniu koń czyn dolnych [13]. Badań takich nie przeprowa dzano natomiast w przypadkach leczenia zakażeń protez naczyniowych przeszczepami tętniczymi. Gorsze wyniki uzyskane po zastosowaniu ho mograftów krioprezerwowanych mogą wynikać z braku śródbłonka naczyniowego. Utrata śród błonka w homograftach przechowywanych w głę bokim zamrożeniu przyczynia się do powstania powikłań związanych z degradacją ściany prze szczepu [4, 7, 8, 13, 17, 19 21]. Zmiany w obrę bie ściany homograftu mrożonego potwierdzają również autorzy stosujący wyłącznie taki rodzaj przeszczepu allogenicznego [14, 15]. Stosowanie celowanej i wydłużonej do kilku nastu dni antybiotykoterapii, w połączeniu z zastą pieniem zakażonej protezy homograftem tętni czym, przyczyniło się do ustąpienia infekcji, mi mo leczenia immunosupresyjnego. Potwierdzono to badaniami obrazowymi, szczególnie scyntygra fią leukocytami znakowanymi Technetem 99m [16]. Badanie scyntygraficzne jest najczęściej sto sowane do potwierdzenia zakażenia w chirurgii naczyniowej, ale jest również metodą obiektywnie monitorującą ustępowanie infekcji w miejscu wy miany protezy naczyniowej. Wtórna przetoka aortalno jelitowa jest rzad kim, ale najcięższym powikłaniem zakażenia pro tezy naczyniowej, które z powodu krwotoków do przewodu pokarmowego prowadzi do śmierci cho rego [22]. Bez względu na zastosowaną metodę le czenia operacyjnego zabiegi te niosą ze sobą licz ne zagrożenia, a rokowanie często jest niepewne [22]. Wysoki odsetek powikłań śmiertelnych w przebiegu leczenia operacyjnego przetok aortal no dwunastniczych potwierdza te obserwacje. Re sekcja dwunastnicy połączona z odtworzeniem ciągłości przewodu pokarmowego zwiększają ry zyko wystąpienia powikłań krążeniowo oddecho wych u leczonych chorych. Zaopatrzenie przetoki dwunastnicy przez jej zeszycie i zabezpieczenie płatem sieci większej jest mniej obciążającym za biegiem dla chorego, ale obarczonym większym ryzykiem zacieku żółciowego. Leczenie operacyj ne przetok aortalno dwunastniczych w przebiegu zakażeń protez naczyniowych jest jedyną właści wą metodą terapeutyczną. Ciekawymi przypadkami są chorzy (2 pacjen tów) z ograniczonym zakażeniem protezy naczy niowej, u których zastosowano krótki odcinek ho mograftu tętniczego wszczepiony w miejscu zaka żonego ramienia protezy [5]. Ustępowanie zakaże nia i prawidłowe funkcjonowanie allograftu po za stosowaniu takiego leczenia wymaga dalszej, wni kliwej obserwacji. Piśmiennictwo [1] Szilagyi D. E., Smith R. F., Elliott J. P., Vrandecic M. P.: Infection in arterial reconstruction with synthetic grafts. Ann. Surg. 1972, 176, [2] Nevelesten A., Lacroix H., Suy R.: Autegonous reconstruction with lower extremity deep veins: an alternative treatment of prosthetic infection after reconstructive surgery for aortoiliac disease. J. Vasc. Surg. 1995, 22, [3] Pupka A., Rybak Z., Janczak D., Dorobisz A., Kałuża G., Szyber P.: Przeszczepy tętnicze w leczeniu zakażeń protez naczyniowych. Mag. Med. 2003, 9, [4] Lehalle B., Geschier C., Fieve G., Stoltz J. F.: Early rupture and degeneration of cryopreserved arterial allografts. J. Vasc. Surg. 1997, 25, [5] Pupka A., Skóra J., Dawiskiba T., Szyber P.: Zastosowanie homograftu tętniczego w leczeniu ograniczonego zakażenia protezy naczyniowej opis dwóch przypadków. Chir. Pol. 2002, 4, [6] Kieffer E., Bahnini A., Koskas F., Ruotolo C., Le Blevec D., Plissonnier D.: In situ allograft replacement of in fected infrarenal prosthetic grafts: results in forty three patients. J. Vasc. Surg. 1993, 17, [7] Locati P., Novali C., Socrate A. M., Costantini E., Morlacchi E., Piazzalunga G., Costantini S.: The use of arterial allografts in aortic graft infections. A three year experience on eighteen patients. J. Cardiovasc. Surg. 1998, 39,

8 710 A. PUPKA et al. [8] Chiesa R., Astore D., Piccolo G., Melissano G., Jannello A., Frigerio D., Agrifoglio G., Bonalumi F., Corsi G., Costantini Brancadoro S., Novali C., Locati P., Odero A., Pirrelli S., Cugnasca M., Biglioli P., Sala A., Po lvani G., Guarino A., Biasi G. M., Mingazzini P., Scalamogna M., Mantero S., Spina G., Prestipino F.: Fresh and cryopreserved arterial homografts in the treatment of prosthetic graft infections: experience of the Italian Col laborative Vascular Homograft Group. Ann. Vasc. Surg. 1998, 12, [9] Bahnini A., Ruotolo C., Koskas F., Kieffer E.: In situ fresh allograft replacement of an infected aortic prosthe tic graft: Eighteen months follow up. J. Vasc. Surg. 1991, 14, [10] da Gama A. D., Sarmento C., Vieira T., do Carmo G. X.: The use of arterial allografts for vascular reconstruc tion in patients receiving immunosuppression for organ transplantation. J. Vasc. Surg. 1994, 20, [11] Wagner E., Roy R., Marois Y., Guidoin R.: Fresh venous allografts in peripheral arterial reconstruction in dogs. Effects of histocompatibility and of short term immunosuppression with cyclosporin A and mycophenolate mofe til. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995, 110, [12] Posner M. P., Makhoul R. G., Altman M.: Early results of infrageniculate arterial reconstruction using cryopre served homograft saphenous conduit (CADVEIN) and combination low dose systemic immunosuppression. J. Am. Coll. Surg. 1996, 183, [13] Prager M., Hölzenbein Th., Aslim E., Domenig Ch., Muhlbacher F., Kretschmer G.: Fresh Arterial Homo graft Transplantation: A Novel Concept for Critical Limb Ischaemia. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2002, 24, [14] Ziaja K., Urbanek T., Bursig H., Dyląg S.: Homograft w leczeniu infekcji protez naczyniowych wyniki wcze sne i odległe. Pol. Przegl. Chir. 2003, 75, [15] Pukacki F., Gabriel M., Chęciński P., Oszkinis G., Dzieciuchowicz Ł., Zapalski S.: Sześcioletnie doświadcze nia w zastosowaniu mrożonych tętniczych przeszczepów allogenicznych w leczeniu chorych z zakażeniem dużych protez naczyniowych. Pol. Przegl. Chir. 2003, 75, [16] Gutowski P., Birkenfeld B., Cnotliwy M.: Ocena przydatności badania znakowanymi Tc 99m HM PAO leuko cytami w diagnostyce zakażenia protezy naczyniowej. Pol. Przegl. Chir. 1997, 69, [17] Albertini J. N., Barral E., Branchereau A.: Infrainguinal arterial allografts for limb salvage. Crit. Limb Isch. 1999, [18] Vogt P. R., Brunner LaRocca H. P., Lachat M., Ruef C., Turina M. I.: Technical details with the use of cryo preserved arterial allografts for aortic infection: influence on early and midterm mortality. J. Vasc. Surg. 2002, 35, [19] Siegal B., Siegal A., Slater B.: Freeze preserved vein grafts and atherosclerosis an experimental study. J. Cardio vasc. Surg. 1986, 27, [20] Siegal A., Siegal B., Slater B.: The fate of the freeze preserved xenograft: an experimental study on rabbits, cats, and dogs. J. Cardiovasc. Surg. 1989, 30, [21] Novali C.: Vascular homografts: strategies and operative techniques. Ann. Ital. Chir. 2001, 72, [22] Pipions I. I., Car J. A., Haithcock B. E., Anagnostopoulos P. V., Dossa Ch. D., Reddy D. J.: Secondary aor toenteric fistula. Ann. Vasc. Surg. 2000, 6, Adres do korespondencji: Artur Pupka Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej AM ul. J. Poniatowskiego Wrocław Praca wpłynęła do Redakcji: r. Po recenzji: r. Zaakceptowano do druku: r. Received: Revised: Accepted: