propan jest najpopularniejszą żywicą

Transkrypt

1 ś Opanowanie techniki wykonywania bezpośrednich wypełnień kompozytowych w odcinku przednim jest koniecznością dla każdego klinicysty, który docenia aspekty i naukowe, i artystyczne stomatologii kosmetycznej. W strefie estetycznej, procedury adhezyjnego stosowania kompozytu są uznane za najbardziej zachowawczą oraz najmniej inwazyjną technikę przywracania brakującej, zmienionej chorobowo czy nieatrakcyjnej struktury zęba do odpowiedniego koloru, formy oraz funkcji. Atrakcyjność i popularność materiałów kompozytowych jest łatwo wytłumaczalna: wypełnienia z kompozytów mają doskonały potencjał estetyczny, bardzo dobre, a nawet doskonałe rokowanie, są także korzystne pod względem ekonomicznym [1, 2]. Materiały kompozytowe są najbardziej wszechstronnymi materiałami dostępnymi dla stomatologa, szczególnie jeśli chodzi o zastosowanie u pacjentów świadomych estetycznie. Materiałów tych można używać stosowane jako pośredni i bezpośredni materiał do odbudowy przednich i tylnych zębów, do cementowania zamków i pierścieni ortodontycznych, do cementowania pośrednich uzupełnień, do korekty ubytków powstałych na skutek erozji czy abfrakcji, jako baza, podkład, nadbudowa filaru, do cementowania wkładów, jako makieta dla zgryzowej terapii triad zębowych, do szynowania zębów, wykonania prowizorycznych uzupełnień, stabilizacji dziąsła itp. Klinicysta musi w pełni poznać cechy materiału, a także techniki jego bezpośredniego zakładania, aby wykonywane przez niego wypełnienia kompozytowe odzwierciedlały naturalną strukturę zębów. Nauka o materiałach kompozytowych obejmuje typy kompozytów, podbarwiaczy, opakerów, systemy łączące oraz instrumentarium lekarskie niezbędne do pracy. Na technikę bezpośredniego zakładania materiału kompozytowego składają się: zrozumienie koloru oraz zasad stomatologii adhezyjnej, technika warstwowa wykorzystywana w celu uzyskania polichromatyczności, efekty brzegu siecznego oraz umiejętności niwelowania niedoskonałości wraz z opracowaniem i polerowaniem. Materiał kompozytowy jest wielofazową substancją stworzoną z mieszaniny substancji, które różnią się kompozycją, postacią, pozostają ze sobą połączone, ale się z czterech głównych składników: 1) żywicy (organicznej macierzy polimerowej), 2) cząsteczek wypełniacza (nieorganicznego), 3) promotora adhezji (silanu) Producenci stosują żywice Bis-GMA ze względu na ich strukturę aromatyczną, która zwiększa sztywność oraz odporność na ściskanie, a także obniża absorpcję wody [2]. pyloksy)-fenylo] propan jest najpopularniejszą żywicą 20

2 dimetakrylanową. W celu pomieszczenia większej ilość wypełniacza, dodawane są także żywice: dimetakrylan glikolu trietylenowego oraz dimetakrylan uretanu [3]. Cząsteczki wypełniacza (nieorganicznego) zapewniają miękkiej matrycy stabilność wymiarową [2]. Cząsteczki wypełniacza stosowane w materiałach kompo- Powszechnie stosowanymi wypełniaczami są: kwarc krystaliczny, krzemionka koloidalna i pyrolityczna oraz następujące szkła: litowe, barowe i krzemianu strontu. rzyć dobre połączenie pomiędzy matrycą a cząstecz- funkcyjne (np. metoksylowa), które hydrolizują i reagują z nieorganicznym wypełniaczem oraz nienasycone grupy organiczne reagujące z matrycą organiczną podczas polimeryzacji [3]. Materiały kompozytowe zawierają inicjatory i akceleratory umożliwiające utwardzanie pod wpływem światła, reakcji chemicznej czy obu tych czynników jednocześnie. Do aktywacji polimeryzacji pod wpływem światła widzialnego stosowane są kamforochinony (0,03 0,09%), które zapoczątkowują reakcję wolnorodnikową przy użyciu światła niebieskiego o zakre- z wyboru są kompozyty światłoutwardzalne, ponieważ w ich przypadku dobór koloru oraz jego stabilność są najbardziej przewidywalne. W przypadku kompozytów chemoutwardzalnych trzeciorzędowa amina aromatyczna (2%) inicjuje reakcje wolnorodnikową po zmieszaniu pasty i katalizatora. lu systemów łączących) mają udowodniony wpływ na Historycznie kompozyty klasyfikowano na podstawie rozmiaru cząsteczek, ich kształtu oraz rozkładu wypełniaczy [5, 6]. W latach 80. i 90. XX wieku, kiedy rozwinęła się technologia kompozytowa, wyłoniły się 2 rodzaje kompozytów: mikrohybrydowe i mikrofilne. Na przełomie wieków powstała kolejna grupa materiałów kompozytowych zawierających nanowypełniacze. Owe trzy rodzaje kompozytów mają swoje oddzielne wskazania do zastosowania, zalety oraz wady (Tab. I). ce właściwości: 1) naśladuje naturalna strukturę i kolor zęba wraz z jego przeziernością, 2) ma odpowiednią wytrzymałość, aby mógł spełniać funkcję przez długi czas w obszarach narażonych na siły zgięciowe, 3) brak lub niezauważalne granice pomiędzy wypełnieniem - 21

3 Brian P. LeSage kompozytowego Mikrohybrydowe 0,2 3 plus 0, ,02 0, ,01 0, liwość uzyskania odpowiedniego konturu i połysku (blasku i opracowania), które pozostaną niezmienione przez długi czas [7]. Kompozyty mikrohybrydowe Kompozyty mikrohybrydowe zawierają mieszaninę przynajmniej dwóch rodzajów cząsteczek szkła lub kwarcu, o kształcie nieregularnym, ale o raczej podobnej średnicy, od 0,2 do 3 μm oraz od 5 do 15% bardzo małych cząsteczek wielkości 0,04 μm. Powyższy rozkład wypełniaczy stanowi 60 70% objętościowych tzn. około 77 84% wagowych części kompozytu mikrohybrydowego [2, 3, 8] (Tab. II). Rozmiar cząsteczek, rozkład oraz procent wagowy są odpowiedzialne za następujące zalety kompozytów mikrohybrydowych: wytrzymałość, mniejszy skurcz polimeryzacyjny (0,6-1,4%), niższy współczynniki ekspansji cieplnej, niższe wartości sorpcji wody, większą wytrzymałość na zginanie oraz większą twardość w skali Knoop a [2, 3, 8]. Ich wadą jest brak możliwości utrzymania połysku przez długi czas. Z punktu widzenia estetyki, cementy mikrohybrydowe są mniej przezierne i doskonale nadają się do odtwarzania zębiny. Kompozyty mikrohybrydowe z mniejszym średnim rozmiarem cząsteczek są doskonałe do odtwarzania szkliwa i mogą dobrze, a nawet świetnie utrzymywać połysk przez długi czas. Przykładami powszechnie używanych kompozytów mikrohybrydowych są: Herculite i Point 4 (Kerr/Sybron, Orange, Kalifornia, USA), Filtek Z250 (3M ESPE, St. Paul, Minnesota, USA) oraz Vit~1~escence (Ultradent Products Inc. South Jordan, Utah, USA). Kompozyty z mikrowypełniaczem (mikrofills) zawierają wypełniacze z krzemionki koloidalnej o rozmiarze cząsteczki równym 0,04 μ, z zawartością wypełniacza 32 50% objętości, co równa się 50 70% masy [3, 8] (Tab. II). Ponieważ są one mniej wysycone wypełniaczami, wykazują większy skurcz polimeryzacyjny, współczynnik ekspansji cieplnej oraz sorpcję wody w porównaniu z kompozytami mikrohybrydowymi. Cechują się doskonałą polerownością oraz cechami zużycia. Ich wadą jest niższa wytrzymałość mechaniczna i fakt, że w niektórych sytuacjach klinicznych są zbyt przezierne. Z punktu widzenia estetyki, kompozyty z mikrowypełniaczami są lepsze niż hybrydowe. Są doskonałe, jeżeli chodzi o odtwarzanie szkliwa i tworzenie stref przeziernych. Maja także odpowiednią budowę oraz wysoki połysk utrzymujący się przez dłuższy czas. Przykładami kompozytów z mikrowypełniaczami są: Filtek A110 (3M ESPE, St. Paul, Minnesota, USA), Renamel (Cosmodent, Chicago, Illinois, USA) oraz Matrixx Anterior Microfill (Discus Dental, Culver City, Kalifornia, USA). Wyróżnia się dwa rodzaje kompozytów z nanowypełniaczami: kompozyty z agregatami wypełniacza cyrkonowo-krzemionkowego (3M) o przeciętnym rozmiarze ziarna od 0,6 do 1,4 μm i pierwotnym rozmiarze cząstek od 2 do 20 nm oraz wypełniaczem krzemionkowym 20 nm niezagregowanym, o dobrym rozdrobnieniu [9], a także Kerr prepolimeryzowany wypełniacz (30 50 μm; szkło barowe 0,4 μm i nanocząsteczki krzemionki 0,02 μm). Materiały kompozytowe z nanowypełniaczami zawierają nanocząsteczki nanoklastrowe cyrkonowo-krzemionkowe, o rozmiarach μm (0,02 μm) oraz submikronowe cząsteczki krzemionkowe o rozmiarach 0,01 0,02 μm. Zawartość wypełniacza w kompozycie wynosi od 60 72% objętości, co od- 22

4 powiada od 79 do 84% masy [9] (Tab. II). Przykładami nowoczesnych materiałów kompozytowych z nanowypełniaczami są: Premise (Kerr/Sybron, Orange, Kalifornia, USA), Aelite Aesthetic Enamel (Bisco, Schaumburg, Illinois, USA) oraz Filtek Supreme Plus Universal Restorative (3M, St. Paul, Minnesota, USA). Materiały z nanowypełniaczami są stosunkowo nową generacją kompozytów, dlatego niewiele jest badań in vivo opartych na długoletnim okresie obserwacji, co niestety jest przeszkodą w obiektywnej ocenie ich wartości klinicznej. Istnieje kilka badań krótkoterminowych, zgodnie z którymi ten rodzaj kompozytów ma swoje zalety i wady w porównaniu z pozostałymi dwoma grupami kompozytów. Z powodu wysokiej zawartości objętościowej wypełniacze cechują się mniejszą kurczliwością, a w związku z tym mniejszym napięciem skurczowym na brzegu ubytku, dobrą adhezją oraz dobrym zachowaniem na powierzchniach stycznych. Jednakże, aby poprzeć tę opinię, potrzeba większej ilości badań długookresowych. Powodzenie kliniczne w stosowaniu wypełnień kompozytowych w technikach bezpośrednich wiąże się ze skutecznością adhezyjnych systemów łączących oraz z odpowiednim stosowaniem technik kształtowania odbudowy. Prawidłowe zastosowanie zasad stomatologii adhezyjnej zapobiega: degradacji wypełnień kompozytowych, nadwrażliwości, tworzeniu mikroszczelin oraz mikroprzecieków prowadzących do wtórnej próchnicy etc. Artykuł doktora Perdigao pozwala na całkowite zrozumienie systemów łączących. Podbarwiacz jest kolorem zmieszanym z bielą. Zakres odcieni podbarwiaczy w jednym kolorze rozciąga się od czystego koloru o maksimum intensywności, aż do bieli [10]. Dla stomatologa wskazaniem do zastosowania danego podbarwiacza jest dopasowanie go do naturalnej struktury zęba pod względem polichromatyczności i indywidualności koloru. Można go także użyć do zamaskowania wypełnienia na powierzchni zęba, aby je przyciemnić. Podbarwiacze mają bardzo intensywne barwy i ich użycie musi być uzasadnione (Tab. III). Nieprzejrzystość (matowość) jest przeciwieństwem przejrzystości (przepuszczalności), opisuje ilość światła, która jest zatrzymywana przez dany kolor. Czasami określana jest jako moc pokrycia co oznacza zdolność koloru do przykrycia barwy leżącej pod nim, czyli zapobiegania prześwitywania barwy spodniej [10]. Pierwotnym wskazaniem do użycia opakera jest zakrycie ciemnej plamy przebarwienia jakiegokolwiek rozmiaru, kształtu czy zakresu, znajdującego się w obrębie zęba. Dokonuje się tego za pomocą cienkiej warstwy opakera. Jeżeli klinicysta potrafi stworzyć odcień filaru, który jest jednolity pod względem polichromatyczności koloru, wówczas wypełnienie musi jedynie odtwarzać jasność i przezierność szkliwa. Opakery mogą maskować także powierzchnię na styku zęba i wypełnienia oraz ograniczać nadmierną przezierność w ubytkach klasy III i IV. Wpływają na kolor poprzez rozjaśnienie go (Tab. III). Wykonując bezpośrednie wypełnienia kompozytowe w odcinku przednim, musimy wzorować się na naturze. Jeżeli bada się i rozumie naturalną strukturę zęba w zakresie koloru, formy i funkcji, celem staje się odwzorowanie jej przy użyciu kompozytów. Odwzorowywanie za pomocą materiałów kompozytowych w naturalny sposób pozwala odtworzyć (bez lub z ograniczonym usunięciem zdrowych tkanek uzębienia), naturalną formę i funkcję za pomocą materiału w kolorze zęba. Przy tym podejściu klinicysta musi brać pod uwagę właściwości optyczne, anatomiczne i funkcjonalne naturalnych zębów. 23

5 Brian P. LeSage - - Stosując materiały kompozytowe, stomatolog wybiera taki, który może odtworzyć szkliwo oraz zębinę i odpowiada brakującej strukturze zęba pod względem właściwości optycznych oraz wytrzymałościowych. Klinicznie można to uprościć poprzez zastosowanie kompozytu mikrohybrydowego w obszarze wymagającym wytrzymałości lub odtworzenia zębiny oraz kompozytu mikrofilnego, gdy potrzebny jest połysk, odtworzenie szkliwa lub efektów specjalnych (Ryc. 1, Tab. IV). Na rycinach 2 5 ukazano głębsze ujęcie tematu odwzorowywania za pomocą materiałów kompozytowych. Po uzyskaniu większej ilości danych klinicznych, kompozyty z nanowypełniaczami mogą ostatecznie wyeliminować potrzebę stosowania tych dwóch wcześniejszych. Warstwowy system odwzorowywania tkanek zęba kompozytem stosowany właściwie, jest niezbędny do uzyskania wypełnień jak najbardziej zbliżonych do naturalnych zębów pod względem wytrzymałości oraz estetyki, łącznie z polichromatycznością i efektami optycznymi na brzegu siecznym. Warstwowe nakładanie materiału kompozytowego może być proste, zakładające użycie jednego lub dwóch odcieni, lub zaawansowane, naśladujące umiejętności artystyczne technika ceramiki dentystycznej. Podczas opisywania pacjentowi czterech technik aplikacji, klinicysta próbując uprościć opis i ustalić, która technika jest najlepsza, musi brać pod uwagę możliwości finansowe pacjenta oraz jego potrzeby estetyczne. Wizualizacja, dzięki której można zobaczyć i uwierzyć w efekt końcowy, jest elementem kluczowym. Celem techniki warstwowego nakładania kompozytu jest utworzenie kilku warstw zębiny odtwarzających jej budowę, wraz z wytworzeniem cudownych niuansów szkliwa, efektów szkliwnych, które przełożą się na przezierność w okolicy brzegu siecznego i sieczne efekty halo [7, 11 16, 17 21]. Technika wyboru koloru jest następująca [18, 22 26]: 1. Należy delikatnie oczyścić ząb pastą pumeksową, aby usunąć wszelkie plamy, resztki czy błonkę nabytą itp., jednakże nie zbyt mocno, aby nie zmienić naturalnego połysku szkliwa i struktury powierzchni. W przeciwnym wypadku, może to wpłynąć na przewidywalność doboru odcienia (Ryc. 6A). 2. Odcień zębiny najlepiej jest uzyskać w przydziąsłowej jednej trzeciej zęba, gdzie szkliwo jest najcieńsze (Ryc. 6B) lub z kłów, gdzie nasycenie barwy jest największe. Klinicznie uzyskuje się go poprzez ~ ~ ~

6 umieszczenie w jednej trzeciej przydziąsłowej części korony zęba małej, cienkiej próbki kompozytu o odcieniu branym pod uwagę i naświetlenie jej lampą polimeryzacyjną. Należy to zrobić przed odwodnieniem zębów. Trzeba zauważyć, że kompozyty mikrohybrydowe ciemnieją pod wpływem światła lampy polimeryzacyjnej, kompozyty z mikrowypełniaczami mają natomiast tendencję do rozjaśnień. Najlepiej jest uzyskać odcień szkliwa w środkowej jednej trzeciej korony, gdzie jest ono najgrubsze (Ryc. 3C). Odcień sieczny lub przezierność można zaobserwować w jednej trzeciej siecznej części zęba w miejscu, gdzie można zaobserwować małą nieprzezierność zębiny. W zębach odcinka przedniego, strefa przezierności nie jest ograniczona do brzegu siecznego, ale rozciąga się do obszarów kątów siecznych (Ryc. 6D). Mapowanie kolorów podczas tworzenia estetycznego wypełnienia kompozytowego jest pomocne, ponieważ procedury odtwórcze mogą być czasochłonne i często oczy lekarza męczą się. Mapa koloru jest rysunkiem czy zaleceniem stosowanym w celu użycia odpowiednich odcieni kompozytu podczas zakładania bezpośredniego wypełnienia (Ryc. 6E). Praktyczna makieta z użyciem wybranych odcieni może być wykonana szybko, bez zastosowania środka łączącego, aby spełniała rolę wzornika w ocenie odcieni. Kiedy kolor uzyskany na makiecie jest satysfakcjonujący, klinicysta może skupić się na kształcie. Należy zmodyfikować makietę, tak aby uzyskać poprawną formę wyjściową, obramowanie sieczne, brzeg sieczny oraz kontur płaszczyzny wargowej w obszarze siecznym (na tym etapie nie należy trwonić czasu na modelowanie idealnej powierzchni wargowej). Następnie należy ustalić poprawne zwarcie centralne i dyskluzję w odcinku przednim

7 Brian P. LeSage Gdy okluzja i kontury odbudowy są już prawidłowe, wykonuje się matrycę (indeks) z masy typu putty. Do tego celu można użyć sztywnego materiału VPS typu Aquasil Ultra Rigid (Dentsply/Caulk), Affinity (Clinician s Choice), Imprint II (3M ESPE) oraz Exaimplant (GC). Matryca (indeks silikonowy) odwzorowuje całkowity kształt powierzchni językowej do linii kąta pomiędzy powierzchnią wargową a brzegiem siecznym [27] (Ryc. 6F, G, H). Technikę tę należy brać pod uwagę kiedy wymagania estetyczne pacjenta są minimalne, a wszystkie decyzje zależą od względów finansowych. Wystarczające będą jeden lub dwa odcienie materiału (z różnymi stopniami nieprzezierności i tym samym lub różnym zakresem nasycenia) (Ryc. 2). Tę technikę należy brać pod uwagę w przypadku pacjentów z umiarkowanymi wymaganiami estetycznymi, ale kiedy decyzje zależą głównie od względów finansowych. Technika zakłada zastosowanie jednego bądź dwóch odcieni materiałów (o różnym stopniu nieprzezierności i tym samym lub różnym zakresie nasycenia) oraz dodatkowej warstwy z materiału o odcieniu siecznym (Ryc. 3). Ta technika powinna być brana pod uwagę u pacjentów o umiarkowanym lub dużym poczuciu estetyki, u których przy podejmowaniu decyzji aspekty finansowe odgrywają minimalną rolę. Dwa odcienie materiałów o różnym nasyceniu stosowane są do odtworzenia zębiny, dodatkowo wykonuje się warstwę szkliwa dla uzyskania efektów szkliwnych oraz jeszcze jedną warstwę z materiału o odcieniu siecznym (Ryc. 4). Technika ta powinna być stosowana u pacjentów z bardzo dużym poczuciem estetyki i bardzo wysokimi wymogami estetycznymi oraz gdy finanse pacjenta nie grają żadnej roli w procesie podejmowania decyzji. Dwa odcienie materiałów o różnym nasyceniu stosowane są do odtworzenia zębiny, a dwa kolejne do odtworzenia szkliwa z efektami szkliwnymi. Dodatkowo nakłada się jeszcze jedna warstwę materiału w odcieniu siecznym. Warstwę charakteryzacji umieszcza się pomiędzy warstwy sieczną a szkliwną lub pomiędzy dwie warstwy szkliwne, zależnie od pożądanej intensywności efektu (Ryc. 5). Podbarwiacze umieszczane są wewnętrznie celem odzwierciedlenia indywidualnej charakterystyki naturalnych zębów, jak zabarwienie powierzchni czy rozgraniczenie koloru, kształtu lub rozmiaru. W tej technice zewnętrzna warstwa jest indywidualna i wcześniej zaplanowana. Jeśli pożądany jest jaśniejszy (mniejsze nasycenie koloru) kolor zęba, wtedy zewnętrzna warstwa musi być koloru szkliwnego. Odcień szkliwny powinien być używany w warstwie zewnętrznej, a odcień sieczny wewnętrznie. Jeżeli ostatecznym pożądanym wynikiem jest ząb ciemniejszy, wtedy warstwa zewnętrzna odbudowy jest przejrzysta i działa jako przezierny filtr, co skutkuje ciemniejszym odcieniem. Ze względu na złożoność techniki warstwowej konieczne jest ocenianie każdej warstwy w perspektywie brzegu siecznego i płaszczyzny strzałkowej. Klinicysta musi wiedzieć, czy znajduje się w strefie substytutu zębiny, czy w strefie substytutu szkliwa. Jeśli doda się zbyt grube powłoki, A B 26

8 A B C D E wszelkie dodatkowe warstwy będą za bardzo wystawać w płaszczyźnie czołowej i zostaną usunięte podczas nadawania kształtu i polerowania. Celem techniki warstwowego nakładania kompozytu jest utworzenie warstwy zębiny oraz jej płatów wraz z wytworzeniem niuansów szkliwa, efektów szkliwnych, które przełożą się na przezierność w okolicy brzegu siecznego i sieczne efekty halo. Jeśli nakładane warstwy kompozytu mają ubytki i nie są z sobą dokładnie połączone, na powierzchni pojawiają się widoczne brzegi, które łatwo odłamują się od wypełnienia, a odbudowa staje się widoczna. Poniżej wypunktowano zasady, których należy przestrzegać, aby brzegi wypełnienia były niewykrywalne [7, 20, 28, 29]: 27

9 Brian P. LeSage F G H 1. Odpowiednie zukośnienie brzegów /bevel/: a. Na szkliwie dowargowo: 2 mm w kształcie ostrza noża. Uzupełniające cięcie zygzakowate różniące się pod względem głębokości i długości będzie dodatkowo korzystne. Cięcia te rozciągają się od powierzchni ubytku na zewnątrz, niektóre pozostają jedynie w szkliwie, inne są bardziej zagłębione, obejmujące zębinę (Ryc. 7). b. Na zębinie dowargowo: bez zukośnienia brzegu, tylko z zachowanym wyraźnym brzegiem (butt margin). c. Na szkliwie dojęzykowo: schodek scięty /chamfer/, który nie powinien się znajdować w obszarze kontaktu z zębem przeciwstawnym. 2. Wytrawienie poza granice zukośnienia. Dzięki temu zabiegowi stomatolog jest w stanie delikatnie przeciągnąć granicę wypełnienia poza skos, przez co po wypolerowaniu pobrzeża jest ona niewyczuwalna. Technika ta prowadzi do uzyskania niewidocznych granic wypełnienia, zapewnia także dłuższą jego trwałość, ponieważ ponowne polerowanie nie jest konieczne w okresie użytkowania. 3. Rozwałkowanie palcami w czystych rękawiczkach wyjętej z opakowania porcji kompozytu, aby ułatwić później rzeźbienie i zapobiec powstawaniu pęcherzyków powietrza czy wtrętów. Po odcięciu z opakowania dogodnej porcji kompozytu o pożądanym odcieniu, narzędzie nada jej ostry kształt i kredowobiały charakter. Jeśli użyjemy tej porcji kompozytu do modelowania zaraz po wyjęciu z opakowania, uzyskana powierzchnia może ujawnić luki i niedoskonałości. Poprzez rozwałkowanie odpowiedniej porcji materiału palcami można osiągnąć delikatne rozgrzanie kompozytu, przez co będzie on bardziej plastyczny, a ponadto rozwałkowana porcja kompozytu będzie jednorodna i niewykrywalna optycznie. Wymodelowanie warstwy zewnętrznej odbudowy, doprowadzenie kształtu do zarysu geometrycznego, wymodelowanie kątów siecznych i nadanie w 85% zasadniczego kształtu anatomiczny przed polimeryzacją kompozytu. Może to wiązać się z pozostawieniem matrycy na powierzchni stycznej (Mylar plastic strips; Composi-Tight metal matrix, Garrison Dental Solutions; Palodent metal matrix, Dentsply, Caulk) lub usunięciem jej w kierunku językowym. Do modelowania odbudowy należy użyć instrumentów i pędzelków do kompozytów, celem nadania konturu i kształtu przed związaniem materiału. Naświetlenie materiału kompozytowego i odczekanie 10 minut przed opracowaniem. Ponieważ nie można doprowadzić do nadmiernego związania materiałów kompozytowych, a konwersja monomeru w polimer nigdy nie wynosi 100%, lepiej wydłużyć czas naświetlania, aby zmaksymalizować właściwości fizyczne materiału. Kompozyt po wyłączeniu światła lampy polimeryzacyjnej nadal wiąże należy dać mu czas na zmięknięcie przed przystąpieniem do opracowania i polerowania. Wykończenie pobrzeża odbudowy pomiędzy strefą wytrawienia a zukośnieniem. Tak jak opisano w punkcie 1., kompozyt należy opracować do niezauważalnego przejścia w tkanki zęba. Poprzez przejście brzegu wypełnienia nieco poza zukośnienie (ze względu na to, że brzegi wypełnień przebarwiają się z czasem) uzyskujemy cienką wypolerowaną strefę materiału, która utrzymuje się łatwo w czasie użytkowania. 28

10 Używanie instrumentów rotacyjnych z obrotami w kierunku od wypełnienia do tkanek zęba. Podczas używania gumowych czy silikonowych krążków do opracowywania wypełnień, zawierających węglik krzemu lub tlenek glinu (stopnie nasypu), należy przesuwać je w kierunku wypełnienie ząb, aby uniknąć wbijania się nasypu w pobrzeże odbudowy. Nie używać gumek do polerowania brzegów odbudowy. Jednak wielu producentów może pochwalić się doskonałymi systemami gumek do polerowania wypełnień. Najlepiej jest używać ich w obrębie części środkowej korony, ponieważ ścinki gumy mogą wciskać się w obręb brzegu wypełnienia. Wysoki połysk jest odpowiedni dla naturalnego uzębienia. Odpowiedni połysk i blask są celem samym w sobie (patrz akapit dotyczący polerowania i opracowania). W technice warstwowego nakładania kompozytu, której celem jest naśladowanie natury, ostateczny wynik uzyskuje się dzięki użyciu czterech do pięciu materiałów o różnych odcieniach kolorystycznych lub przeziernościach. Wspomnieliśmy również o podbarwiaczach (tints). Teraz opiszemy technikę uzyskania naturalnych linii przebarwień poprzez aplikację podbarwiaczy. Istnieje pięć łatwych do nauczenia technik odzwierciedlania naturalnego uzębienia pod względem linii pęknięć, przebarwień czy innych indywidualnych cech kolorystycznych zębów, spotykanych w naturze. Należy podkreślić, że podbarwiacze są bardzo intensywnie zabarwione, a podczas przeprowadzania techniki warstwowej, często znikają. Pojawiają się ponownie podczas polerowania. Nie można ich umieszczać na powierzchni zewnętrznej, ponieważ polerowanie i opracowywanie wypełnienia prowadziłoby do ich usunięcia. Można je stosować, aby uzyskać indywidualny, pożądany kolor. Przedstawiono pięć technik do tworzenia naturalnych linii pęknięć szkliwa: 1. Malowanie i ścienianie za pomocą cienkiego pędzelka, umieść dobrany podbarwiacz (zazwyczaj w kolorze białym lub brązowym) w taki sposób, aby odwzorowywał sąsiednie zęby. Podbarwiacz znajduje się na zębie, ale zazwyczaj na zbyt szerokim obszarze, ścienienie materiału z obu boków pozostawi cienką, falowana linię. Następnie naświetl lampą polimeryzacyjną. 2. Zaznaczanie i malowanie naznacz lub porysuj ząb cienkim metalowym krążkiem (VisionFlex, Brasseler, Savannah, Georgia, USA) albo wiertłem diamentowym. Pomaluj podbarwiaczem zarysowany obszar, nadmiar materiału usuń. Podbarwiacz pozostanie w wytworzonych bruzdach. Następnie naświetl lampą polimeryzacyjną (Ryc. 8) 3. Matryca-pasek po umieszczeniu drugiej od zewnątrz warstwy kompozytu, ale przed jego naświetleniem, umieść w materiale pasek metalowy od kształtki bądź folię Mylar, najlepiej o finezyjnym kształcie, naświetl. Usuń pasek, umieść podbarwiacz w obszarze pokrytym rowkami, zdejmij nadmiar barwnika i naświetl. A B - 29

11 Brian P. LeSage 4. Pionowa ściana dla uzyskania głębokości podczas umieszczania drugiej od zewnątrz warstwy stwórz pionową ściankę z materiału kompozytowego, najlepiej, żeby nie była linią prostą, naświetl lampą polimeryzacyjną. Umieść podbarwiacz z pożądanym kolorem na pionowej powierzchni ściany, zaś nadmiar barwnika usuń. Następnie naświetl ponownie. 5. Nałożenie materiału na podbarwiacz na najbardziej zewnętrznej niespolimeryzowanej warstwie kompozytu szkliwnego lub zębinowego stwórz nacięcie lub rowek, najlepiej nie w linii prostej. Pomaluj podbarwiaczem o pożądanym kolorze okolicę nacinaną lub rowkowaną i nałóż następną porcję materiału kompozytowego w jej kierunku i obrębie. Naświetl lampą polimeryzacyjną. Najlepiej nauczyć się powyższych technik na usuniętych zębach lub na modelu, dopracowując do perfekcji umiejętności w warunkach pozaklinicznych. Wyrobienie nawyku jest niezbędne w opanowaniu każdej nowej techniki. Faza ta uważana jest za najtrudniejszy etap w zakładaniu przednich wypełnień kompozytowych. Jeżeli klinicysta postępuje zgodnie z opisanymi w tym artykule wskazówkami, ten etap staje się rutyną niewywołującą lęku. Opracowanie i polerowanie to kluczowa faza wykończania wypełnień kompozytowych naśladujących naturę zarówno w kształcie i kolorze, jak i w funkcji oraz trwałości [30]. Nie istnieje droga na skróty, jeśli chodzi o wypełnienia imitujące zęby naturalne. Prawidłowo opracowane i wypolerowane wypełnienie kompozytowe umożliwia właściwą szczelność wypełnienia, co ma wpływ na jego wytrzymałość, minimalizuje gromadzenie się przebarwień i akumulację płytki oraz zwiększa odporność na ścieranie i polepsza integralność brzegów [28, 29, 31, 32]. Etap opracowania wymaga wierteł diamentowych, krążków, gumek polerujących o różnych kształtach oraz polerowania za pomocą tarcz polerskich i pasty polerskiej. Wiertła diamentowe, szczególnie diamenty submikronowe o nasypie 50 μm lub mniejszym, wchodzące w skład systemu wierteł UCLA LeSange Anterior Preparation Bur System (Brasseler USA, Savannah, Georgia, USA), chłodzone dużą ilością wody, używane są, aby stworzyć i zmodyfikować prawidłowy kształt zarysu geometrycznego oraz kontury wypełnienia, w tym odpowiednie kąty sieczne i pierwszorzędową oraz częściowo drugorzędową anatomię [33]. Jak widać na rycinie 9., kalka artykulacyjna w kolorze niebieskim przeprowadza klinicystę przez ten etap. Gruboziarniste i drobnoziarniste krążki polerujące (Kerr Hawe, Kerr, Orange, A B CA; EP Polishers Brasseler, Savannah, Georgia; Sof-Flex Disc, 3M, St.Paul, MN; Flexi-Discs, Cosmodent, Chicago, IL), chłodzone obfitym strumieniem wody, mogą być użyte w miejscach trudnodostępnych, aby wygładzić wcześniej wymienione obszary anatomiczne. Wielokrotnie obserwuje się po takim polerowaniu utratę anatomii drugorzędowej. Za pomocą końcówek maszynowych (Ti-Max NL 400, NSK, Brasseler, Savannah, Georgia, USA) i wierteł diamentowych, stomatolog może odtworzyć pierwszorzędową i drugorzędową anatomię. Powinno się sprawdzić stabilność punktów zwarcia centralnego i odpowiednią dyskluzję w odcinku przednim. Faza opracowania nie jest skończona, dopóki pozostają nawisy na powierzchniach stycznych i dodziąsłowych, a kształt zarysu geometrycznego nie jest ostateczny. Dodziąsłowe użycie instrumentów ręcznych może być dogodniejsze w celu usunięcia nadmiarów lub nawisów materiału. Ostrza Bard-Parker #12 lub #15 są prawdopodobniej najpopularniejsze, lecz węglikowokompozytowe karwery uważane są za jednakowo sku

12 teczne. Karwery węglikowe (Brasseler, Savannah, Georgia, USA) są dostępne w wielu kształtach, co ułatwia ich odpowiedni dobór w zależności od zamierzonej okolicy użycia. Na powierzchniach stycznych zastosowanie ściernych pasków metalowych (VisionFlex Strips, Brasseler, Savannah, GA, GC International Metal Strips, GC America, Alsip, IL) pomoże w początkowej redukcji nawisu materiału. Aby stworzyć odpowiednie przestrzenie międzyzębowe, należy użyć krążka diamentowego do powierzchni międzyzębowych. Kontury boczne zęba należy dopracować zarówno w zakresie ich głębokości, jak i objętości. W tym celu najlepiej użyć cienkich krążków diamentowych (VisionFlex Disc, Brasseler, Savannah, Georgia, USA) na kątnicę lub prostnicę. Zakończenie opracowania i polerowania w strefach międzyzębowych i przejściowych jest kwestią zasadniczą, gdyż obszary te są najbardziej podatne na przebarwienia i akumulację płytki bakteryjnej. Aby osiągnąć idealnie wypolerowaną powierzchnię w tej wrażliwej na przebarwienia strefie, należy użyć plastikowych pasków do powierzchni międzyzębowych o dwóch rozmiarach ziarnistości (Sof-Lex Strips, 3M, St. Paul, MN; Vivadent Strips, Vident, Brea, CA). Wytworzenie faktury powierzchni, czyli anatomii trzeciorzędowej, sprawia, że przeciętne wypełnienie kompozytowe przypomina zęby naturalne. Można brać pod uwagę kilka możliwych technik: przeciąganie lub szybkie dotykanie (tapping) powierzchni odbudowy grubo lub średnioziarnistym krążkiem lub wiertłem diamentowym na kątnicę, nacinanie narożnikiem lub powierzchnią boczną wiertła szczelinowego, użycie kamienia białego i zielonego w kombinacji ruchów. Kończy to fazę opracowania faktury powierzchni. Pozostaje tylko osiągnąć jej odpowiedni połysk i blask. Do tego celu wymagane jest użycie irchowych krążków i dysków polerujących (Flex-Buff Disc, Cosmedent; Chammy Wheel, Brasseler, Savannah, Georgia) na kątnicę wolnoobrotową lub prostnicę. Użycie pasty polerskiej (Luster Paste, Kerr, Orange, Ca; Enamelize, Cosmodent, Chicago, IL; Truluster, Brasseler, Savannah, GA; lub Prisma-Gloss, Dentsply/Caulk, Milford, DE) na mokro, a następnie na sucho, doda połysku ostatecznemu wypełnieniu. Stworzone zostaje wypełnienie kompozytowe, które nie tylko naśladuje piękno zębiny i szkliwa, ale także jest niewidoczne. Pozostały jeszcze dwa etapy, które należy wziąć pod uwagę. Pierwszy etap to oczyszczenie, wytrawienie, spłukanie i aplikacja uszczelniacza lub lakieru (BisCover LV, Bisco) zastosowanego na wypełnienie, aby uszczelnić mikropęknięcia oraz mikrodefekty na powierzchni wypełnienia i uchronić je przed przebarwieniem. Drugi etap to wykonanie zdjęcia fotograficznego osiągniętego efektu (dla oceny własnej) i umówienie pacjenta na wizytę kontrolną w ciągu 5 dni, aby dokonać poprawek zmian wykrytych na zdjęciu i ewentualnie zmodyfikować kontakty okluzyjne, szczególnie podczas ruchów w prowadzeniu przednim. Usystematyzowane podejście do bezpośrednich wypełnień z materiałów kompozytowych może znakomicie poprawić wyniki w tej wielopłaszczyznowej dyscyplinie. Aby czerpać radość z prawdziwej sztuki i nauki stomatologii kosmetycznej, dentysta musi mieć usystematyzowaną wiedzę na temat morfologii i topografii zęba, analizy odcieni zęba, systemów wypełnień kompozytowych i technik warstwowych, stosowania podbarwiaczy, opakerów oraz indywidualnych barw i obszarów, celem stworzenia wypełnień naśladujących naturę. Dopiero gdy zmieniona chorobowo, uszkodzona, nieatrakcyjna struktura zęba odzyska subtelne piękno szkliwa i zębiny pod względem głębokości barwy, konturów i refleksów świetlnych, wówczas opracowanie i polerowanie tworzy iluzję autentyczności. Bezpośrednie wypełnienia z materiałów kompozytowych jest najbardziej unikatową i zachowawczą odbudową odwzorowującą prawdziwy wygląd zęba Lee SM. Preface. Dictionary of composite materials technology. Lancaster (PA): TechmicPublishing Company; Albers HF. Tooth colored restorations: principles and techniques. 9th edition. BC DeckerPublishing; Craig R, Powers J. Restorative dental materials. Chapter 9. 11th edition. Mosby; Suh B. Update on adhesive dentistry. Presented at International Adhesive Symposium.Schaumburg (IL): Bisco, February Terry D. Application of nanotechnology. Editorial Commentary, Pract Periodontics AesthetDent 2004; 16(3): Leinfelder KF, Sluder TB, Sockwell CL, et al. Clinical evaluation of composite resins asanterior and posterior restorative materials. J Prosthet Dent 1975; 33(4): Eubank J, LeSage B. Presented at the UCLA aesthetic continuum, composite lecture andhands-on workshops, UCLA Dental School, Los Angeles. O Brien WJ, editor. Dental materials and their selection. 3rd edition. Carol Stream (IL): Quintessence Publishing Co; p Mitra S, Wu D, Holmes B. An application of nanotechnology in advanced dental material.j Am Dent Assoc 2003; 134(10):

13 Brian P. LeSage Sidaway I. Color mixing bible. NY: Watson-Guptill Publication; Dietschi D. Free-hand composite resin restorations: a key to anterior aesthetics. Pract PeriodonticsAesthet Dent 1995; 7(7): Dietschi D, Dietschi JM. Current developments in composite materials and techniques.pract Periodontics Aesthet Dent 1996; 8: Dietschi D. Free-hand bonding in the esthetic treatment of anterior teeth: creating the illusion.j Esthet Dent 1997; 9(4): Dietschi D, Ardu S, Krejci I. Exploring the layering concepts for anterior teeth. In: RouleyJF, Degrange M, editors. Adhesion: the silent revolution in dentistry. Chicago: Quintessence, 2000; p Chiche G, Pinault A. Aesthetic of anterior fixed prosthodontics. Chicago: Quintessence, Dietschi D. Layering concepts in anterior composite restorations. J Adhes Dent 2001; 3: Gordon AA, vonderlehr WN, Herrin HK. Bond strength of composite to compositeand bond strength of composite to glass ionomer lining cements. Gen Dent 1986; 34: Terry D, Leinfelder K. An integration of composite resin with natural tooth structure: thecl IV restoration. Pract Proced Aesthet Dent 2004; 16(3): Miller M. Reality: the information source for aesthetic dentistry. Houston (TX): RealityPublishing; Fahl NJ. Predictable aesthetic reconstruction of fractured anterior teeth with compositeresins: a case report. Pract Periodontics Aesthet Dent 1996; 8(1): Devoto W. Clinical procedure for producing aesthetic stratified composite resin restorations. Pract Proced Aesthet Dent 2002; 14(7): Sproul RC. Color matching in dentistry. Part 1. The three-dimensional nature of color. J Prosthet Dent 2001; 86: Hall NR, Kafalias MC. Composite colour matching: the development and evaluation of a restorative colour matching system. Aust Prosthodont J 1991; 5: Vanini L. Light and color in anterior composite restorations. Pract Periodontics AesthetDent 1996; 8(7): Deliperi S, Bardwell DN, Congiu MD. Reconstruction of severely damaged endodonticallytreated and bleached teeth using a microhybrid composite resin: two-year case report. PractProced Aesthet Dent 2003;15(3): Vanini L, Mangani FM. Determination and communication of color using the five colordimensions of teeth. Pract Proced Aesthet Dent 2001;13(1): Behle C. Placement of direct composite veneers utilizing a silicone build-up guide and intraoralmock-up. Pract Periodontics Aesthet Dent 2001;12(3): Jefferies SR, Barkmerier WW, Gwinnett AJ. Three composite finishing systems: a multisitein vitro evaluation. J Esthet Dent 1992;4(6): Goldstein RE. Finishing of composite and laminates. Dent Clin North Am 1999;33(2): Miller M. Contouring and polishing resin-based materials. Reality; the techniques.2003;1: Powers JM, Fan PL, Raptis CN. Color stability of new composite restorative materialsunder accelerated aging. J Dent Res 1980;59(12): Sarac D, Sarac SY, Kulunk S. The effects of polishing techniques on the surface roughnessand color change of composite resins. J Prosthet Dent 2006;96: Blitz N. Diagnosis and treatment evaluation in cosmetic dentistry: a guide to accreditationcriteria. American Academy of Cosmetic Dentistry; Madison (WI). 32