Wniosek o dofinansowanie. zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015. dla ucznia klasy (nazwa szkoły) Imię i nazwisko. 3. Adres zamieszkania

Transkrypt

1 Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 Do Dyrektora dla ucznia klasy (nazwa szkoły) I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko 2. Adres zamieszkania 3. Numer telefonu II. Dane osobowe ucznia 1. Imię i nazwisko ucznia 2. Data i miejsce urodzenia 3. Adres zamieszkania III. Dochód na osobę w rodzinie: Oświadczam, że posiadam gospodarstwo rolne o powierzchni. ha przeliczeniowych / nie posiadam gospodarstwa rolnego. Dochód z gospodarstwa rolnego : * liczba ha przeliczeniowych.. x 250 zł = zł. Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Źródło dochodu Wysokość dochodu netto w zł

2 Łączny dochód całego gospodarstwa domowego: Średni dochód na jedną osobę w rodzinie (gospodarstwie domowym) *: *Dochód umożliwiający ubieganie się o dofinansowanie do zakupu podręczników jest to miesięczny dochód (netto) rodziny uzyskany w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku. Szczegółowe zasady obliczenia dochodu zawiera ustawa z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2014r. poz 182 z późn. zm.). IV. Inne okoliczności uzasadniające przyznanie dofinansowania poza kryterium dochodowym ( pkt. IV należy wypełnić tylko jeżeli uczeń pochodzi z rodziny, w której dochód przekracza 539,00 zł netto proszę wstawić X w wybranej pozycji). Ubóstwo Sieroctwo Bezdomność Bezrobocie Niepełnosprawność Długotrwała lub ciężka choroba Przemoc w rodzinie Potrzeba ochrony macierzyństwa lub wielodzietności Bezradność w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenie gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych Trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego Alkoholizm lub narkomania Zdarzenie losowe i sytuacje kryzysowe

3 V. Uzasadnienie wniosku (pkt. V należy wypełnić jeżeli uczeń pochodzi z rodziny, w której dochód przekracza na osobę 539,00 zł netto, należy wykazać dlaczego pomimo przekroczenia kryterium dochodowego uczeń powinien otrzymać dofinansowanie). VI. Wnioskowana kwota dofinansowania (dopuszczalna wysokość dofinansowania oraz wykaz uczniów uprawnionych do otrzymania pomocy wskazane zostały w instrukcji): zł (słownie:..) VII. Oświadczam, że przedstawione dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem, są zgodne ze stanem faktycznym. VIII. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej dotyczącej dofinansowania zakupu podręczników... Miejscowość, data.. podpis wnioskodawcy Załączniki dołączone do wniosku:

4 Instrukcja 1. Wniosek należy złożyć w szkole do dnia września 2014r. Zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z z dnia 29 lipca 2014 r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników i materiałów edukacyjnych (Dz. U. z 2014 r. poz 1024 ), pomoc finansową mogą otrzymać uczniowie rozpoczynający w roku szkolnym 2014/2015 naukę w: 1. klasach II-III szkoły podstawowej lub VI szkoły podstawowej, klasach III liceum ogólnokształcącego pochodzący z rodzin, w których dochód na członka rodziny nie przekracza kwoty 539 zł netto miesięcznie (art.5 ust.1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2013 r. poz z późn. zm.), 2. klasach II-III szkoły podstawowej lub VI szkoły podstawowej, klasy III liceum ogólnokształcącego, w których dochód na członka rodziny przekracza kwotę 539 zł, a w rodzinie występuje szczególna sytuacja życiowa, np. bezrobocie, sieroctwo, niepełnosprawność, długotrwała lub ciężka choroba, przemoc, bezradność w sprawach opiekuńczych, potrzeba ochrony macierzyństwa, alkoholizm lub narkomania, itp. (art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2013r. poz. 182 z późn. zm ). Z pomocy w formie dofinansowania zakupu podręczników do kształcenia ogólnego, w tym podręczników do kształcenia specjalnego mogą skorzystać również uczniowie: 1. słabowidzący, 2. niesłyszący, 3. słabosłyszący, 4. z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, 5. z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym, 6. z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją, 7. z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera, 8. z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona w pkt. 1-7, posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty, uczęszczających w roku szkolnym 2014/2015 do szkół dla dzieci i młodzieży: podstawowych ( z wyjątkiem klasy I), gimnazjów i szkół ponadgimnazjalnych z terenu Gminy Mrozy. Kryterium dochodowe nie obowiązuje w przypadku ubiegania się o pomoc uczniów niepełnosprawnych wskazanych w pkt. I.! Ponadto uczniom z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz uczniom, z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku, gdy jedną z niepełnosprawności jest upośledzenie umysłowe w stopniu umiarkowanym lub znacznym, dofinansowanie obejmuje również zakup materiałów edukacyjnych ( z wyjątkiem uczniów klas. I szkół podstawowych).

5 Kwoty dofinansowania do zakupu podręczników w roku 2014r. obrazuje poniższa tabela: do kwoty 175 zł do kwoty 225 zł dla uczniów z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz dla uczniów z niepełnosprawnosciami sprzężonymi, w przypadku, gdy jedną z nich jest upośledzenie umysłowe w stopniu umiarkowanym lub znacznym uczęszczających do klasy I szkoły podstawowej w przypadku gdy uczeń nie korzysta z podręcznika do zajęć z zakresu edukacji: polonistycznej, matematycznej, przyrodniczej i społecznej zapewnionego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania, o którym mowa w art. 22ad ustawy o systemie oświaty. 1. dla uczniów klas II-III szkoły podstawowej; 2. dla uczniów słabowidzących, niesłyszących, słabosłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją, z autyzmem, w tym zespołem Aspergera, z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona powyżej, realizujących kształcenie w klasach II-III szkoły podstawowej, którzy nie korzystają z podręczników przeznaczonych do kształcenia specjalnego; 3. dla uczniów z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym, z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku, gdy jedną z niepełnosprawności jest upośledzenie umysłowe w stopniu umiarkowanym lub znacznym, realizujących kształcenie w klasie II-VI szkoły podstawowej lub gimnazjum, którzy nie korzystają z podręczników do kształcenia specjalnego; 4. dla uczniów z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym, z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku, gdy jedną z niepełnosprawności jest upośledzenie umysłowe w stopniu umiarkowanym lub znacznym, uczęszczających do szkól ponadgimnazjalnych; do kwoty 325 zł 1. dla uczniów klasy VI szkoły podstawowej; 2. dla uczniów słabowidzących, niesłyszących, słabosłyszących z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją, z autyzmem, w tym zespołem Aspergera, z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wyżej wymieniona, realizujących

6 do kwoty 350 zł do kwoty 445 zł do kwoty 607 zł do kwoty 770 zł kształcenie w klasach IV-VI szkoły podstawowej, którzy nie korzystają z podręczników przeznaczonych do kształcenia specjalnego; dla uczniów słabowidzących, niesłyszących, słabosłyszących z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją, z autyzmem, w tym zespołem Aspergera, z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wyżej wymieniona, realizujących kształcenie w gimnazjum, którzy nie korzystają z podręczników przeznaczonych do kształcenia specjalnego; 1. dla uczniów klasy III liceum ogólnokształcącego; 2. dla uczniów słabowidzących, niesłyszących, słabosłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją, z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera, z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wyżej wymieniona realizujących kształcenie w liceum ogólnokształcącym; dla uczniów niesłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku, gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wyżej wymieniona, realizujących kształcenie w gimnazjum, którzy korzystają z podręczników przeznaczonych do kształcenia specjalnego; 1. dla uczniów niesłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku, gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wyżej wymieniona, realizujących kształcenie w klasie II lub III szkoły podstawowej, którzy korzystają z podręczników przeznaczonych do kształcenia specjalnego; 2. dla uczniów z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym, z niepełnosprawnościami sprzężonym w przypadku, gdy jedną z niepełnosprawności jest upośledzenie umysłowe w stopniu umiarkowanym lub znacznym, realizujących kształcenie w klasie II-VI szkoły podstawowej lub gimnazjum, którzy korzystają z podręczników przeznaczonych do kształcenia specjalnego; 3. dla uczniów niesłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku, gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona powyżej, realizujących kształcenie w klasie IV-VI szkoły podstawowej, którzy

7 do kwoty 192,50 zł do kwoty 308,00 zł do kwoty 303,50 zł korzystają z podręczników przeznaczonych do kształcenia specjalnego; 1. dla uczniów niesłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku, gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona powyżej, realizujących kształcenie w klasach II lub III szkoły podstawowej, którzy korzystają z części podręczników do kształcenia ogólnego niebędących podręcznikami do kształcenia specjalnego lub materiałów edukacyjnych; 2. dla uczniów z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym, z niepełnosprawnościami sprzężonymi, gdy jedną z niepełnosprawności jest upośledzenie umysłowe w stopniu umiarkowanym lub znacznym, realizujących kształcenie w klasach II-VI szkoły podstawowej lub gimnazjum, którzy korzystają z części podręczników do kształcenia ogólnego niebędących podręcznikami do kształcenia specjalnego lub materiałów edukacyjnych; dla uczniów niesłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku, gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona powyżej, realizujących kształcenie w klasach IV-VI szkoły podstawowej, którzy korzystają z części podręczników do kształcenia ogólnego niebędących podręcznikami do kształcenia specjalnego lub materiałów edukacyjnych; dla uczniów niesłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku, gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona powyżej, realizujących kształcenie w gimnazjum, którzy korzystają z części podręczników do kształcenia ogólnego niebędących podręcznikami do kształcenia specjalnego lub materiałów edukacyjnych; Zwrot kosztów zakupu podręczników, a w przypadku uczniów niepełnosprawnych również koszt zakupu materiałów dydaktycznych nastąpi po przedłożeniu dowodu zakupu faktury VAT wystawionej imiennie na ucznia, rodzica (prawnego opiekuna, rodzica zastępczego, osobę prowadzącą rodzinny dom dziecka) lub rachunku, paragonu, oświadczenia o zakupie podręczników). W przypadku złożenia oświadczenia o zakupie podręczników do oświadczenia należy dołączyć informację o rozliczeniu wydatków tylko w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2014r.- Wyprawka szkolna. W przypadku zakupu podręczników do kształcenia ogólnego, w tym podręczników do kształcenia specjalnego, dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania, a w przypadku uczniów z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest upośledzenie umysłowe w stopniu umiarkowanym lub znacznym również

8 zakupu materiałów dydaktycznych, dla grupy uczniów, koszt zakupu tych podręczników i materiałów dydaktycznych jest zwracany rodzicom uczniów (prawnego opiekuna, rodzica zastępczego, osobę prowadzącą rodzinny dom dziecka) albo pełnoletniemu uczniowi do wysokości wartości określonej w pkt. V, po przedłożeniu potwierdzenia zakupu zawierającego: imię i nazwisko ucznia, nazwę i adres szkoły, klasę, do której uczeń będzie uczęszczał, wykaz zakupionych podręczników i materiałów dydaktycznych, kwotę zakupu, datę zakupu i czytelny podpis osoby dokonującej zakupu. Potwierdzenie wystawia podmiot dokonujący zakupu, na podstawie faktury VAT i listy uczniów, dla których zakupiono podręczniki i materiały dydaktyczne.