FORMULARZ OFERTY. ulica: nr domu: nr lokalu: miejscowość:

Transkrypt

1 FORMULARZ OFERTY Sygnatura przetargu: ZP 3311/46/2017 Przedmiot: Zakup i sukcesywne dostawy jednorazowych materiałów i zestawów medycznych Nazwa Oferenta: ulica: nr domu: nr lokalu: kod: miejscowość: Powiat: Województwo: NIP: REGON: Bank: nr konta: Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego o przedmiocie określonym powyżej oferujemy realizację zamówienia zgodnie z zasadami określonymi w zaproszeniu oraz wzorze umowy. Numer zadania: Temat: Cena brutto: Kwota VAT: 1 Zadanie 1 0,00 PLN 0,00 PLN 2 Zadanie 2 0,00 PLN 0,00 PLN System ProPublico Formularz ofertowy Strona 1 z 12

2 FORMULARZ OFERTY Wykonawca oświadcza, że jest przedsiębiorstwem: mikroprzesiębiostwem małym średnim 1 dużym [zaznaczyć właściwe] NR KRS lub CEDIG... Nr strony internetowej KRS/CEDIG... Oświadczamy, akceptujemy że wzór umowy i nie wnosimy zastrzeżeń i zobowiazujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy. 2 Oświadczam/y, że przedmiot zamówienia jest dopuszczony do stosowania na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, jest zgodny z Ustawą o wyrobach medycznych z dnia 20 maja 2010 r., (Dz.U. z 2017 r., poz. 211 ) 5 6 Udzielam(y)... miesięcznego terminu ważności na oferowany przedmiot zamówienia 9 Informuję(my), że wybór oferty będzie prowadzić/ nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego (w przypadku gdy wybór oferty spowoduje powstanie u Zamawiającego obowiązek podatkowy, 10 Oferowany termin płatności: 60 dni od dnia dostarczenia prawidłowo wystawionej faktury do siedziby Zamawiającego. 17. *na zasoby następujących podmiotów powołuję/my się na zasadach określonych w art. 22a ust. 1 ustawy, w celu wykazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1b ustawy: 12 1)... 2) Wszystkie złożone przez nas dokumenty są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. 16 Nie uczestniczę(my) jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej udzielenia niniejszego zamówienia publicznego. 17 Oferta została złożona na stronach podpisanych i kolejno ponumerowanych od nr do nr. System ProPublico Formularz ofertowy Strona 2 z 12

3 FORMULARZ OFERTY 18 Pozostaję(my) związany(i) złożoną ofertą przez okres 30 dni 19 Załącznikami do niniejszej oferty są: * niepotrzebne skreślić Wszelką korespondencję związaną z niniejszym postępowaniem należy kierować do: Imię i nazwisko : fax Adres poczty elektronicznej Podpis Wykonawcy lub osoby/osób uprwnionych do reprezentowania Wykonawcy System ProPublico Formularz ofertowy Strona 3 z 12

4 Zadanie nr: 1 Temat: część nr 1 - zestawy - obłożenia do operacji ginekologiczno-położniczych Szczegółowy podział zadania: Pozycje Nr Opis przedmiotu zamówienia Jednostka Ilość szacowna na 12 miesięcy Wartość Cena netto VAT (%) netto Wartość brutto Potwierdzenie oferowanych parmetrów TAK/NIE Producent / nazwa/ Nr katlogo wy Ilość sztuk w opakowaniu System ProPublico Zadanie 1 Strona 4 z 12

5 Sterylne obłożenie pola operacyjnego do cesarskiego cięcia w minimalnym składzie: a) serweta sterylna z okienkiem w części brzusznej o wymiarach 27 cm x 33 cm wypełnionym folią chirurgiczną, serweta z zintegrowaną torbą na płyny z zaworem do podłączenia drenu z osłoną podpórek kończyn górnych - 1 szt. szerokość: 230 cm x długość: 312 cm b) serweta sterylna na stolik na narzędzia - 1 szt. 150 cm x 190 cm d) przykrycie sterylne stolika Mayo - 1 szt. 80cm x 145 cm 1 e)serweta dla noworodka 90x90 cm -1 szt. Serweta główna zbudowana w części dolnej z laminatu kpl ( hydrofilowa włóknina polipropylenowa + folia polietylenowa ), w części górnej ( ekran anestezjologiczny ) z folii polietylenowej. Odporność na przenikanie cieczy 80 cm H2O ( wg EN ); minimalna wytrzymałość na wypychanie na sucho/ mokro odpowiednio: 380/ 365 kpa; minimalna wytrzymałość na rozciąganie na sucho/ mokro, wzdłuż/ w poprzek odpowiednio: 60/ 35 N. Zdolność absorpcji włókniny min 340 %. Materiał obłożenia spełnia wymagania normy EN wymagania standardowe. Zamawiający dopuszcza tolerancję wymiarów +/- 3%. dalsza część opisu do poz.. 1: Opakowanie posiada 2 2 etykiety samoprzylepne dla potrzeb dokumentacji zawierające nr katalogowy, nr LOT, datę ważności oraz dane producenta. Sterylizacja EO. System ProPublico Zadanie 1 Strona 5 z 12

6 Sterylne obłożenie pola operacyjnego do histeroskopii II w składzie: a) serweta sterylna na stolik na narzędzia - 1 szt. 120 cm x 140 cm ( b)osłony na kończyny dolne -2 szt. 75x120 cm c)serweta do histeroskopii z otworem w okolicy krocza umieszczonym centralnie -1 szt. 90 x175 cm-wielkość otworu 9x15 cm Serweta główna zbudowana w części dolnej z laminatu ( hydrofilowa włóknina polipropylenowa + folia 3 polietylenowa ), Minimalna odporność na przenikanie szt cieczy 80 cm H2O ( wg EN ); wytrzymałość na wypychanie na sucho/ mokro odpowiednio: 380/ 365 kpa; wytrzymałość na rozciąganie na sucho/ mokro, wzdłuż/ w poprzek odpowiednio: 60/ 35 N. Zdolność absorpcji włókniny 340 %. Materiał obłożenia spełnia wymagania normy EN wymagania standardowe. Opakowanie posiada 2 etykiety samoprzylepne dla potrzeb dokumentacji zawierające nr katalogowy, nr LOT, datę ważności oraz dane producenta. Sterylizacja EO. Sterylny fartuch chirurgiczny wykonany z miękkiej, przewiewnej włókniny SMMS o gramaturze min 35 g/m2. Fartuch z zakładanymi połami w sposób zapewniający aseptyczną aplikację i zachowujący sterylny obszar na plecach (złożenie typu book folded). Wiązany ba troki wewnętrzne oraz troki zewnętrzne z kartonikiem; z tyłu, w okolicach szyi zapięcie na rzep. Oznakowanie rozmiaru w postaci naklejki naklejonej na fartuchu, pozwalające na identyfikację przed rozłożeniem. Fartuch podwójnie 4 pakowany ze sterylnym papierowym opakowaniem wewnętrznym. Na zewnątrz opakowania dwie etykiety kpl samoprzylepne dla potrzeb dokumentacji medycznej, zawierające: nr katalogowy, LOT, datę ważności oraz dane producenta. W opakowaniu dodatkowo dwa ręczniki. Fartuch zapakowany w opakowanie papierowo foliowe i sterylizowany tlenkiem etylenu, Wymagane są dostępne rozmiary fartucha literowo M-L, XL, XXL wg Zapotrzebowania Zamawiającego. System ProPublico Zadanie 1 Strona 6 z 12

7 Sterylny fartuch chirurgiczny - wzmocniony, zapewniający wysoki komfort termiczny pracy operatora, wykonany z miękkiej, przewiewnej włókniny SMMS o gramaturze 35 g/m2, wyposażony w nieprzemakalne, wstawki wykonane z dwuwarstwowego laminatu - włóknina polipropylenowa i folia polietylenowa w części przedniej min. 42 g/m2 i na rękawach min. 40,5 g/m2, odporność na przenikanie cieczy >119 cm H2O ((część przednia- strefa krytyczna) oraz >179 cm H2O ( rękawy - strefa krytyczna).,szwy fartucha powinny być w całości wykonane metodą 5 ultradźwiękową.fartuch powinien być złożony w sposób szt zapewniający aseptyczną aplikację, wiązany na troki wewnętrzne oraz troki zewnętrzne z kartonikiem, z tyłu, w okolicach szyi, zapięcie na rzep nie mniejszy niż 2 x 13 cm, mankiety o długości min. 7 cm, wykonane z poliestru.indywidualne oznakowanie rozmiaru w postaci naklejki naklejone na fartuchu, pozwalające na identyfikację przed rozłożeniem. Fartuch musi być zgodny z normą PN EN wymagania wysokie.rozmiary fartucha jednocześnie oznaczające jego długość (+/- 5 cm): 120 cm, 130 cm, 150 cm. dalsza część opisu do poz. 5: Wymaga się, aby na opakowaniu zewnętrznym znajdowały się dwie etykiety samoprzylepne dla potrzeb dokumentacji zawierające: nr katalogowy, LOT, datę ważności oraz nazwę producenta. 6 Wykonawca winien posiadać wszystkie wskazane rozmiary fartucha. Zamawiający w trakcie realizacji zamówienia w przypadku udzielenia zamówienia publicznego każdorazowo określi rozmiary i ilości zamawianych fartuchów. System ProPublico Zadanie 1 Strona 7 z 12

8 Sterylny fartuch chirurgiczny-bawełnopodobny zapewniający wysoki komfort termiczny pracy operatora, wykonany z miękkiej, przewiewnej włókniny spunlace, o właściwościach hydrofobowych, gramatura 68 g/m2 (+/- 2g/m2). Fartuch powinien być złożony w sposób zapewniający aseptyczną aplikację, wiązany na troki wewnętrzne oraz troki zewnętrzne z kartonikiem: z tyłu, w okolicach szyi, zapięcie na rzep nie mniejszy niż 2 x 13 cm, mankiety o długości min. 8 cm, wykonane z poliestru. Łączenia elementów fartucha wykonane podwójnym szwem 7 maszynowym, zapewniające pełną barierowość. Pylenie na szt poziomie < 2,7 log 10 liczby cząstek. Indywidualne oznakowanie rozmiaru w postaci naklejki naklejone na fartuchu, pozwalające na identyfikację przed rozłożeniem, fartuch podwójnie pakowany ze sterylnym opakowaniem wewnętrznym (papier krepowy), min. 2 ręczniki wysoko chłonne o wymiarach 30 x 40 cm.fartuch zgodny z normą PN EN Odporność na przenikanie alkoholi min. 8 (badane wg WSP lub IST 80.8) oraz paro przepuszczalność na poziomie >6200 g/m2/24g - potwierdzone kartą techniczną gotowego wyrobu. dalsza część opisu do poz. 7: Na opakowaniu zewnętrznym dwie etykiety samoprzylepne dla potrzeb dokumentacji zawierające: nr katalogowy, LOT, datę ważności oraz nazwę producenta. Rozmiary fartucha jednocześnie oznaczające jego długość : 120 cm, 130 cm, 150 cm, 170 cm (dla operatorów operujących w pozycji siedzącej), oraz 150 L - dla operatorów o zwiększonych 8 gabarytach). Wymogi graniczne dla fartucha 150 L -długość (+/- 5 cm) 150 cm large (szerokość od pachy do pachy min. 83 cm, szerokość rękawa przy wszyciu min. 33 cm, długość fartucha min. 145 cm). Fartuch bezwonny. Wykonawca winien posiadać wszystkie wskazane rozmiary fartucha. Zamawiający w trakcie realizacji zamówienia w przypadku udzielenia zamówienia publicznego każdorazowo określi rozmiary i ilości zamawianych fartuchów. Wymagania dla wszystkich produktów - bezwonne. 0 0 Cena brutto: 0,00 PLN na brutto słownie: Kwota VAT: System ProPublico Zadanie 1 Strona 8 z 12

9 Termin dostawy zamówienia jednostkowego: Okres gwarancji/termin ważności: arunki płatności: podpis System ProPublico Zadanie 1 Strona 9 z 12

10 Zadanie nr: 2 Temat: część nr 2 - zestaw do operacji PCLN, zestaw serwet, fartuchy operacyjne Szczegółowy podział zadania: Pozycje Nr Opis przedmiotu zamówienia Jednostka Ilość szacowna na 12 miesięcy Cena netto Wartość netto VAT (%) Wartość brutto Potwierdzeni e oferowanych parmetrów TAK/NIE Producent /nazwa/ Nr katlogowy Ilość sztuk w opakowaniu Jałowy zestaw do PCNL wykonany z seret niezawierające celulozy ani wiskozy, wykonane z chłonnego laminatu polietylenu i włókniny polipropylenowej o minimalnej gramaturze 56 g/m². Odporność materiału na przenikanie cieczy - min. 285 cm H₂O, odporność na rozrywanie min. 315 kpa. Skład : - 1 serweta do PCNL 200x300cm z otworem samoprzylepnym 20x23 cm i workiem do zbierania płynów 1 60x120cm - serweta na stół instrumentariuszki o min. wym. kpl x190cm Zestaw w opakowaniu typu folia-papier, posiadającym dwie samoprzylepne naklejki transferowe zawierające nazwę dostawcy, numer referencyjny produktu, numer serii i datę ważności. Na opakowaniu piktogram potwierdzający, że zestaw nie zawiera lateksu. Opakowanie zbiorcze (karton) zabezpieczone dodatkowo wewnętrznie workiem z folii PE. System ProPublico Zadanie 2 Strona 10 z 12

11 Jałowy zestaw chirurgiczny uniwersalny wzmocniony - wykonany z chłonnego laminatu polietylenu i włókniny polipropylenowej o minimalnej gramaturze 56 g/m² wzmocnionego super chłonnym materiałem Exten o odporności na przenikanie cieczy powyżej 980 cm H2O. Skład : - 1 czerwona osłona na stolik Mayo o min. wym. 80x145cm- 1 górna samoprzylepna serweta wzmocniona o minimalnych wymiarach 150x240cm (wzmocnienie 50x75cm)- 1 dolna serweta samoprzylepna wzmocniona o min. wym. 175x200cm (wzmocnienie 50x75cm)- 2 boczne serwety samoprzylepne wzmocnione o min. wym. 75x90cm (wzmocnienie 45x60cm)- 1 2 taśma samoprzylepna 9x50cm- 4 ręczniki 30x40cm - 1 szt dwukomorowa kieszeń na instrumenty chirurgiczne 30x40cm Całość zawinięta w serwetę na stół instrumentariuszki o min. wym. 140x190cm.Zestaw w opakowaniu typu folia-papier, posiadającym dwie samoprzylepne naklejki transferowe zawierające nazwę dostawcy, numer referencyjny produktu, numer serii i datę ważności. Na opakowaniu piktogram potwierdzający, że zestaw nie zawiera lateksu. Opakowanie zbiorcze (karton) zabezpieczone dodatkowo wewnętrznie workiem z folii PE. Na opakowaniu zbiorczym kolorystyczny wskaźnik sterylizacji. Jałowy fartuch chirurgiczny SMMMS wykonany z pięciowarstwowej włókniny SMMMS o minimalnej gramaturze 35 g/m². Odporność na przenikanie cieczy min. 49,5 cm H₂O. Kolor ciemnoniebieski, rękaw o kroju typu raglan, szwy wykonane techniką ultradźwiękową czterościeżkowy szew ultradźwiękowy, posiada dziane poliestrowe mankiety o długości min. 7cm, oznaczenie rozmiaru w postaci wszywki, dobrze widocznej nawet w nieotwartym opakowaniu, troki umiejscowione w kartoniku gwarantującym zachowanie 3 sterylności podczas wiązania. Fartuch zawinięty w serwetę szt włókninową 60x60cm, w opakowaniu 2 chłonne ręczniki 30x40cm. Na opakowaniu wskaźnik sterylizacji oraz 2 samoprzylepne naklejki transferowe zawierające nazwę dostawcy, numer referencyjny, numer serii i datę ważności.opakowanie zbiorcze (karton) zabezpieczone dodatkowo wewnętrznie workiem z folii PE. Dostępne rozmiary wg zapotrzebowania Zamawiającego M- XXL. System ProPublico Zadanie 2 Strona 11 z 12

12 Jałowy fartuch chirurgiczny SMMMS wzmocniony - niezawierający wiskozy ani celulozy, wykonany z pięciowarstwowej włókniny SMMMS o minimalnej gramaturze 35 g/m², wzmacniany wewnętrznie z przodu i na ¾ rękawów laminatem mikroporowatego paroprzepuszczalnego polietylenu i polipropylenu o minimalnej gramaturze 40g/m². Odporność na przenikanie cieczy w obszarze krytycznym min. 215 cm H₂O. Kolor ciemnoniebieski, rękaw o kroju typu raglan, szwy wykonane techniką ultradźwiękową czterościeżkowy szew 4 ultradźwiękowy, ściągacze rękawów niezawierające bawełny o szt długości min. 7cm, oznaczenie rozmiaru w postaci wszywki, dobrze widocznej nawet w nieotwartym opakowaniu, troki umiejscowione w kartoniku gwarantującym zachowanie sterylności podczas wiązania. Fartuch zawinięty w hydrofobową serwetę włókninową 60x60cm, w opakowaniu 2 chłonne ręczniki 30x40cm. Na opakowaniu wskaźnik sterylizacji oraz 2 samoprzylepne naklejki transferowe zawierające nazwę dostawcy, numer referencyjny, numer serii i datę ważności.opakowanie zbiorcze (karton) zabezpieczone dodatkowo wewnętrznie workiem z folii PE. 0 0 Cena brutto: 0,00 PLN ena brutto słownie: Termin dostawy zamówienia jednostkowego: Okres gwarancji/termin ważności: Kwota VAT: Warunki płatności: podpis System ProPublico Zadanie 2 Strona 12 z 12