Część III - Formularz oferty

Transkrypt

1 Część III - Formularz oferty 1. Nazwa postępowania o udzielenie zamówienia publicznego: Dostawa jednorazowych obłoŝeń operacyjnych oraz odzieŝy medycznej jednorazowego uŝytku i prześcieradeł jednorazowego uŝytku dla Dolnośląskiego Centrum Rehabilitacji Sp. z o.o. w Kamiennej Górze. 2. Zamawiający: Dolnośląskie Centrum Rehabilitacji Spółka z o.o. ul. J. Korczaka Kamienna Góra 3. Oferta złoŝona przez: 3.1. (nazwa Wykonawcy lub pełnomocnika podmiotów ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia) (siedziba) (nr telefonu/faksu/ ) (NIP) (REGON) Krajowy Rejestr Sądowy numer wpisu (wpisać - jeŝeli dotyczy) Centralna Ewidencja i Informacja o Działalności Gospodarczej (wpisać TAK jeŝeli dotyczy) (partner podmiotów występujących wspólnie) (siedziba) (nr telefonu/faksu/ ) (NIP) (REGON) 1

2 Krajowy Rejestr Sądowy numer wpisu (wpisać - jeŝeli dotyczy) Centralna Ewidencja i Informacja o Działalności Gospodarczej (wpisać TAK jeŝeli dotyczy) 3.3 itd. 4. Oferuję(-my) wykonanie zamówienia opisanego szczegółowo w Części II SIWZ (Przedmiot zamówienia). 5. Cena oferty za realizację niniejszego zamówienia wynosi: (jeŝeli dane Zadanie nie dotyczy Wykonawcy, zaleca się wpisać nie dotyczy lub skreślić) 5.1. Zadanie 1 - Jałowy zestaw chirurgiczny do artroskopii stawu kolanowego:... zł (słownie zł :.. ), -. zł, (. %) - zł Zadanie 2 - Barierowy jałowy fartuch chirurgiczny:... zł (słownie zł :.. ), -. zł, (. %) - zł Zadanie 3 Osłona na stolik MAYO:... zł (słownie zł :.. ), -. zł, (. %) - zł Zadanie 4 Osłona na monitor RTG:... zł (słownie zł :.. ), -. zł, (. %) - zł Zadanie 5 Osłona na przewody typu TUBUS:... zł (słownie zł :.. ), -. zł, (. %) - zł Zadanie 6 Czepki, maski:... zł (słownie zł :.. ), -. zł, (. %) - zł Zadanie 7 Fartuchy:... zł (słownie zł :.. ), -. zł, (. %) - zł. 2

3 5.8. Zadanie 8 Prześcieradła:... zł (słownie zł :.. ), -. zł, (. %) - zł. 6. Oświadczam(-y), Ŝe przyjmuję(-my) termin realizacji zamówienia określony w SIWZ, tj. 12 miesięcy od daty zawarcia umowy. 7. Oświadczam(-y), Ŝe przyjmuję(-my) 60-dniowy termin płatności faktury, licząc od daty jej otrzymania przez Zamawiającego. 8. Oświadczam(-y), Ŝe na przedmiot niniejszego zamówienia udzielam(-y) gwarancji zgodnie z SIWZ, tj. 12 miesięcy licząc od daty dostarczenia zamówionego asortymentu do Zamawiającego. 9. Oświadczenie dotyczące podwykonawstwa (zaznaczyć właściwy kwadrat): Nie zamierzam(-y) powierzyć podwykonawcom Ŝadnej części zamówienia Zamierzam(-y) następujące części zamówienia powierzyć podwykonawcom: Część I (opis zakresu zamówienia powierzanego podwykonawcy) Część II (opis zakresu zamówienia powierzanego podwykonawcy) itd. (wypełnić, jeŝeli Wykonawca zamierza powierzyć prace podwykonawcom) 9. Oświadczenie dotyczące tajemnicy przedsiębiorstwa (zaznaczyć właściwy kwadrat): śadna z informacji wskazanych w ofercie nie stanowi tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji Wskazane poniŝej informacje wskazane w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z tym nie mogą być one udostępniane, w szczególności innym uczestnikom postępowania: Lp. Rodzaj informacji Strony w ofercie od numeru do numeru Oferta zawiera następujące załączniki: (wymienić) 3

4 itd. Podpisy (pieczątki) osób, upowaŝnionych do reprezentowania Wykonawcy Miejscowość, data Pieczątka firmowa Wykonawcy 4

5 Zadanie 1. Jałowy zestaw chirurgiczny do artroskopii stawu kolanowego Lp. Wyszczególnienie Ilość jedn. [kol.3 x kol.4] 1. Jałowy zestaw chirurgiczny do artroskopii stawu kolanowego serwety niezawierające celulozy ani wiskozy, wykonane z chłonnego laminatu polietylenu i włókniny polipropylenowej o minimalnej gramaturze 62 g/m². Odporność materiału na przenikanie cieczy - min. 200 cm H 2O. Skład zestawu: - 1 osłona na stolik Mayo o min. wym. 80x145cm, wykonana z folii PE o min. grubości 0,065 mm, wzmocniona włókniną polipropylenową, - 1 serweta główna - minimalne wymiary 200x320cm, posiadająca 2 otwory na nogę o zmiennej średnicy ø7 i ø5 cm, worek do przechwytywania płynów z zaworem spustowym i uchwyt ( rzep ) do mocowania przewodów i drenów 2,5x25cm, - 1 serweta pod kończynę o wymiarach min. 150x150cm, - 1 osłona na kończynę o min. wym. 25x80cm, - 2 taśmy samoprzylepne wykonane z włókniny typu Spunlace 9x50cm, - 2 ręczniki celulozowe 30x40cm wzmocnione syntetyczną siatką. 500 kpl..../kpl... Całość zawinięta w serwetę na stół instrumentariuszki o min. wym. 140x190cm z folii polietylenowej o grubości min. 5 µm wzmocnionej włókniną polipropylenową na min. pow. 75x190cm. Zestaw w opakowaniu typu folia-papier, posiadającym dwie samoprzylepne naklejki transferowe zawierające nazwę dostawcy, numer referencyjny produktu, numer serii i datę waŝności. Na opakowaniu piktogram potwierdzający, Ŝe zestaw nie zawiera lateksu. Opakowanie zbiorcze (karton) zabezpieczone dodatkowo wewnętrznie workiem z folii PE. Na opakowaniu zbiorczym kolorystyczny wskaźnik sterylizacji. Zestaw sterylnych serwet zgodny z normami MDD 93/42, PN EN : 2011, EN ISO : 2007 oraz EN 556 1:2001. I. (JeŜeli Wykonawca składa ofertę na niniejsze Zadanie, kwotę naleŝy przenieść do Formularza oferty pkt 5.1.) xxxxx xxxxx 5

6 Zadanie 2. Barierowy jałowy fartuch chirurgiczny Lp. Wyszczególnienie Ilość jedn. [kol.3 x kol.4] Barierowy jałowy fartuch chirurgiczny niezawierający wiskozy ani celulozy, wykonany z pięciowarstwowej włókniny SMMMS o minimalnej gramaturze 35 g/m². Odporność na przenikanie cieczy min. 49,5 cm H 2 O. Kolor ciemnoniebieski, krój typu raglan, szwy wykonane techniką ultradźwiękową, ściągacze rękawów niezawierające bawełny, oznaczenie rozmiaru w postaci wszywki, troki umiejscowione w kartoniku gwarantującym zachowanie sterylności tylnej części w czasie wiązania. Fartuch zawinięty w hydrofobową serwetę włókninową 60x60cm, w 1. opakowaniu 2 chłonne ręczniki z włókniny wiskozowej 40x40cm. Na szt. opakowaniu wskaźnik sterylizacji oraz 2 samoprzylepne naklejki transferowe zawierające nazwę dostawcy, numer referencyjny, numer serii i datę waŝności. Na opakowaniu jednostkowym piktogram potwierdzający, Ŝe fartuch nie zawiera lateksu. Opakowanie zbiorcze (karton) zabezpieczone dodatkowo wewnętrznie workiem z folii PE. Oferowane fartuchy zgodne z normami MDD 93/42, PN EN : 2011, EN : 2007 oraz EN /szt... I. (JeŜeli Wykonawca składa ofertę na niniejsze Zadanie, kwotę naleŝy przenieść do Formularza oferty pkt 5.2.) xxxxx xxxxx 6

7 Zadanie 3. Osłona na stolik MAYO Lp. Wyszczególnienie Ilość jedn. [kol.3 x kol.4] 1. Osłona na stolik MAYO, o wymiarach cm x cm, jałowa szt. I. (JeŜeli Wykonawca składa ofertę na niniejsze Zadanie, kwotę naleŝy przenieść do Formularza oferty pkt 5.3.) xxxxx xxxxx 7

8 Zadanie 4. Osłona na monitor RTG Lp. Wyszczególnienie Ilość jedn. [kol.3 x kol.4] 1. Jałowa, polietylenowa osłona na sprzęt medyczny z gumką o wymiarach 85 cm x cm, opakowanie torebka foliowo-papierowa, pakowane po 1 szt. 400 szt..../szt... Jałowa, polietylenowa osłona na sprzęt medyczny z gumką o wymiarach cm x 80 cm, opakowanie torebka foliowo-papierowa, pakowane po 400 szt. 1 szt..../szt... I. (JeŜeli Wykonawca składa ofertę na niniejsze Zadanie, kwotę naleŝy przenieść do Formularza oferty pkt 5.4.) xxxxx xxxxx 8

9 Zadanie 5. Osłona na przewody typu TUBUS Lp. Wyszczególnienie Ilość jedn. [kol.3 x kol.4] Pokrowiec na przewody TUBUS, przezroczysty, o wymiarach x cm, z przylepcem w części górnej lub z dwoma taśmami szt. przylepnymi I. (JeŜeli Wykonawca składa ofertę na niniejsze Zadanie, kwotę naleŝy przenieść do Formularza oferty pkt 5.5.) xxxxx xxxxx 9

10 Zadanie 6. Czepki, maski Lp. Wyszczególnienie Ilość jedn. [kol. 3 x kol. 4] 1. Czepek chirurgiczny damski z gumką, okrągły, rozmiar uniwersalny 2. Czepek chirurgiczny męski z gumką, furaŝerka, rozmiar uniwersalny 3. Czepek chirurgiczny męski wiązany, furaŝerka, rozmiar uniwersalny 4. Czepek ASTRO pełno ochronny, wiązany Maska operacyjna 3-warstwowa wiązana Maska operacyjna 3-warstwowa z gumką I. (JeŜeli Wykonawca składa ofertę na niniejsze Zadanie, kwotę naleŝy przenieść do Formularza oferty pkt 5.6.) xxxxx xxxxx 10

11 Zadanie 7. Fartuchy Lp. Wyszczególnienie Ilość jedn. [kol. 3 x kol. 4] 1. Fartuch (zielony), fizelinowy, zawiązywany na szt. troczki 2. Fartuch (niebieski), fizelinowy, zawiązywany na szt. troczki 3. Fartuch (biały), fizelinowy, zawiązywany na troczki 50 szt. I. (JeŜeli Wykonawca składa ofertę na niniejsze Zadanie, kwotę naleŝy przenieść do Formularza oferty pkt 5.7.) xxxxx xxxxx 11

12 Zadanie 8. Prześcieradła Lp. Wyszczególnienie Ilość jedn. [kol. 3 x kol. 4] 1. Prześcieradło włókninowe 210 x 80 cm szt. I. (JeŜeli Wykonawca składa ofertę na niniejsze Zadanie, kwotę naleŝy przenieść do Formularza oferty pkt 5.8.) xxxxx xxxxx 12

13 13