UWAGA! PROSZĘ WYPEŁNIĆ TABELE TYLKO TYCH PAKIETÓW, NA KTÓRE SKŁADANA JEST OFERTA.

Transkrypt

1 ... Pieczęć Wykonawcy OFERTA CENOWA Oznaczenie sprawy:35/if/2014 Załącznik nr 1 do SIWZ Pełna nazwa i adres Wykonawcy... (W przypadku oferty wspólnej np. konsorcjum lub spółka cywilna naleŝy wymienić wszystkie podmioty wchodzące w ich skład) tel. faks: . NIP: REGON:.. województwo:.. Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na: Zakup i sukcesywną dostawę fartuchów sterylnych, obłoŝeń sterylnych oraz kocyków ogrzewających pacjenta UWAGA! Zamawiający wymaga wpisania przez Wykonawcę w ofercie cenowej, producenta, nr katalogowego produktu, nr certyfikatu CE (jeśli produkt posiada certyfikat CE i nr katalogowy) *. OŚWIADCZENIE WYKONAWCY: 1. Oświadczamy, Ŝe zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosimy do niej Ŝadnych zastrzeŝeń. Tym samym zobowiązujemy się do spełnienia wszystkich warunków zawartych w SIWZ. 2. Akceptujemy warunki płatności. 3. Oświadczamy, Ŝe akceptujemy projekt umowy. Jednocześnie zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty podpisać umowę bez zastrzeŝeń, w terminie i miejscu wyznaczonym przez Zamawiającego. 4. Oświadczamy, Ŝe oferowany przez nas asortyment jest zgodny z przedmiotem zamówienia szczegółowo opisanym w SIWZ. 5. Oświadczamy, Ŝe cena ofertowa zawiera wszystkie koszty związane z zakupem i dostawą do siedziby Zamawiającego przedmiotu zamówienia. 6. Oświadczamy, Ŝe zamówienia zrealizujemy siłami własnymi / polegając na zasobach (wskazać jakich) innych podmiotów na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b ustawy pzp (niepotrzebne skreślić). 7. Nadzór nad realizacją umowy ze strony Wykonawcy będzie pełnił/a:..., tel.... Nazwa Banku:... nr konta Wykonawcy......, dnia Miejscowość (pieczątka i podpis osoby upowaŝnionej do reprezentowania firmy) UWAGA! PROSZĘ WYPEŁNIĆ TABELE TYLKO TYCH PAKIETÓW, NA KTÓRE SKŁADANA JEST OFERTA.

2 ... Pieczęć Wykonawcy Pakiet nr 1 Lp. Przedmiot zamówienia Jednostka miary Ilość netto brutto Wartość netto Wartość brutto Producent, nr kat, nr certyfikatu CE* 1 Sterylny fartuch chirurgiczny pełnobarierowy /zgodny z EN /, gramatura min. 35 g/m 2. Wykonany z lekkiej i przewiewnej włókniny polipropylenowej typu SMS lub SMMS lub SSMMS lub SMMMS. Rękaw zakończony elastycznym mankietem z dzianiny. Tylne części fartucha zachodzą na siebie. Umiejscowienie troków w specjalnym kartoniku umoŝliwiające zawiązanie ich zgodnie z procedurami postępowania aseptycznego zachowanie pełnej sterylności tylnej części fartucha. Szwy wykonane techniką ultradźwiękową minimum na rękawach. Rozmiary fartucha jednocześnie oznaczające jego długość: , , , cm lub M, L, XL, XXL. szt Sterylny fartuch chirurgiczny wzmocniony, pełnbarierowy /zgodny z EN /. Gramatura min. 35 g/m 2, posiadający dodatkowe nieprzemakalne wstawki wykonane z dwuwarstwowego laminatu włóknina polipropylenowa i folia polietylenowa w części przedniej i na rękawach /gramatura wstawek min. 35 g/m 2 /. Fartuch wykonany z lekkiej i przewiewnej włókniny polipropylenowej typu SMS lub SMMS lub SSMMS lub SMMMS. Rękaw zakończony elastycznym mankietem z dzianiny. Tylne części fartucha zachodzą na siebie. Umiejscowienie troków w specjalnym kartoniku umoŝliwiające zawiązanie ich zgodnie z procedurami postępowania aseptycznego zachowana pełna sterylność tylnej części fartucha. Szwy wykonane techniką ultradźwiękową minimum na rękawach. Rozmiary fartucha jednocześnie oznaczające jego długość: , , , cm lub M, L, XL, XXL. szt WARTOŚĆ BRUTTO W PLN:

3 Dotyczy Pakietu nr 1. Wymagania Zamawiającego dotyczące pozycji nr 1 i 2: opakowanie jednostkowe musi posiadać min. jedną samoprzylepną metkę do wklejania do dokumentacji medycznej pacjenta; fartuch po otwarciu opakowania jednostkowego musi posiadać dodatkowe zabezpieczenie w formie owinięcia (wykonane z włókniny celulozowej lub polipropylenowej); fartuch musi być dodatkowo wyposaŝone w min. dwa ręczniki wysoko chłonne do osuszania rąk operatora. Łącznie z ofertą Wykonawca zobowiązany jest do złoŝenia próbek oferowanych materiałów w ilości po 1 szt. do kaŝdej pozycji. WARTOŚĆ OFERTY WYNOSI: Wartość netto:... zł. Słownie:... Wartość brutto:... zł. Słownie:......, dnia Miejscowość (pieczątka i podpis osoby upowaŝnionej do reprezentowania firmy)

4 ... Pieczęć Wykonawcy Pakiet nr 2 Lp. Przedmiot zamówienia Jednostka miary Ilość netto brutto Wartość netto Wartość brutto Producent, nr kat, nr certyfikatu CE* 1 2 Sterylny uniwersalny zestaw wykonany z dwuwarstwowej pełnobarierowej włókniny polipropylenowej zgodnej z EN ,2,3 o gramaturze min. 54 g/m 2. Jedną z warstw materiału stanowi folia PE. ObłoŜenie cechuje wysoka odporność na penetrację płynów /zgodnie z EN 20811/ >150 cm H 2O oraz odporność na rozerwanie >290 kpa /zgodnie z EN /. KaŜdy zestaw musi posiadać informacje o dacie waŝności i nr serii w postaci 2 naklejek do umieszczenia na karcie pacjenta. Minimalny skład i minimalne wymiary zestawu: 1 serweta na stół narzędziowy wzmocniona 190x140 cm /opakowanie zestawu/ 1 serweta na stolik Mayo 80x145 cm 1 serweta przylepna 240x150 cm 1 serweta przylepna 175x170 cm 2 serwety przylepne 90x75 cm 1 serweta nieprzylepna 90x75 cm 1 kieszeń przylepna 3 sekcyjna 30x65 cm, PE przeźroczysta 1 taśma przylepna 10x50 cm 1 pojemnik na zuŝyte igły i ostrza skalpeli 11,5x5,5x3 cm 20 miejsc 1 kleszczyki plastikowe proste do mycia pola operacyjnego 24 cm 5 serwet z gazy RTG 45x45 cm, 6 warstw z chicpem i tasiemką, 20 nitek 1 pojemnik plastikowy 250 ml /9,3x5,4 cm/ z podziałką, przeźroczysty 1 czyścik do koagulacji 5x5 cm kontrastujący w RTG 1 podstawka na skalpele, 3 miejsca 4 ściereczki chłonne 5 tupferów 47x40 cm/20 nitek/ do dezynfekcji 2 kieszenie przylepne 1-sekcyjne 30x32 cm, PE przeźroczysta 1 fartuch chirurgiczny M 3 rzepy typu Velcro Sterylny zestaw serwet do laparoskopii wykonany z włókniny dwuwarstwowej. W skład wchodzi warstwa filmu polietylenowego i hydrofilowa warstwa włókniny polipropylenowej o gramaturze 55 g/m 2. Obszar wzmocnień wykonany z włókniny polipropylenowej o gramaturze 110 g/m 2. kpl. 108 kpl. 240

5 3 Odporność na przenikanie cieczy >150 cm H 2O. ObłoŜenie musi spełniać normę EN ,2,3. KaŜdy zestaw musi posiadać informację o dacie waŝności i nr serii w postaci dwóch naklejek do umieszczenia na karcie pacjenta. 1 serweta do nakrycia stolika Mayo 79x145 cm 1 serweta do zabiegów laparoskopii 250x310 cm z przezroczystą torbą na narzędzia i samoprzylepnym oknem 28x32 cm 4 ściereczki chłonne 1 osłona na przewody 15x250 cm 1 organizator przewodów 3,8x13,3 cm Sterylny zestaw brzuszno-kroczowy, wykonany z min. dwuwarstwowej pełnobarierowej włókniny /zgodnie z EN / o gramaturze min. 62 g/m 2. Wymagane jest aby jedną z warstw włókniny stanowiła folia PE. ObłoŜenie powinna cechować wysoka odporność na penetrację płynów > 100 cm H 2O Minimalny skład i minimalne wymiary zestawu: 1 serweta do nakrycia stolika Mayo 79x145 cm 1 serweta ginekologiczna z trzema uchwytami Velcro do mocowania kabli i drenów oraz dwoma oknami /samoprzylepne okno jama brzuszna i nieprzylepne krocze/ 230x260 cm 4 ściereczki chłonne kpl Sterylny zestaw serwet do zabiegów chirurgii ręki, wykonany z trójwarstwowej Pełnobarierowej włókniny /zgodnie z EN / o gramaturze min. 73 g/m 2. Wymagane jest aby jedną z warstw włókniny stanowiła folia PE. ObłoŜenie powinna cechować wysoka odporność na penetrację płynów > 100 cm H 2O. 1 serweta do nakrycia stolika Mayo 79x145 cm 1 serweta do obłoŝenia ręki z wbudowanym elastycznym mankietem neopropenowym z oknem. Część tej serwety w kształcie litery T stanowi obłoŝenie stołu do ułoŝenia kończyny 290x350 cm; ø 3 cm 1 serweta operacyjna 100x150 cm 1 uchwyt 2x23 cm 4 ściereczki chłonne kpl. 32

6 5 6 7 Sterylny zestaw serwet do zabiegów na kończynie /dodatkowo opakowany w papier krepowy/ wykonany z trójwarstwowej Pełnobarierowej włókniny /folia PE, włóknina PP i włóknina wiskozowa/ - zgodnie z EN o gramaturze min. 73 g/m 2. Chłonność powinna cechować wysoka odporność na penetrację płynów > 200 cm H 2O. Opakowanie jednostkowe oznaczone odklejaną etykietą z numerem serii, datą waŝności produktu. Pakiety operacyjne w co najmniej dwóch warstwach opakowania transportowego. 1 serweta do nakrycia stolika Mayo 79x145 cm 1 serweta przylepna U /6,5x70 cm/ 150x250 cm 2 serwety przylepne 90x75 cm 1 taśma samoprzylepna 9x49 cm 1 osłona na stopę 23x38 cm z taśmami samoprzylepnymi 4 ściereczki chłonne 1 serweta 240x200 cm 1 serweta nieprzylepna 50x50 cm Sterylny zestaw do tarczycy, wykonany z 2 warstwowego materiału z obszarami wzmocnionymi. W skład wchodzi barierowa warstwa filmu PE i hydrofilowa warstwa włókniny PP. Materiał wzmocnienia to włóknina PP, gramatura materiału podstawowego bez wzmocnienia min. 55 g/m 2, obszar wzmocnień 110 g/m 2. 1 serweta do nakrycia stolika Mayo 79x145cm 1 serweta samoprzylepna z wycięciem U 150x240 cm 1 serweta samoprzylepna 200x240 1 taśma samoprzylepna 9x49 cm 2 ściereczki chłonne Zestaw do pobrania nerek 2 pojemniki plastikowe 22x9 cm z podziałką 2500 ml 1 serweta 75x90 cm /owinięcie zestawu/ kpl. 40 kpl. 6 kpl. 100

7 Zestaw do wkłucia centralnego 1 serweta 75x90 cm z regulowanym otworem 1 fartuch chirurgiczny XL 1 imadło chirurgiczne Mayo Heger 12 cm ze stali 1 skalpel jednorazowy nr 11 1 kleszczyki plastikowe proste 19 cm /do dezynfekcji/ 1 pojemnik plastikowy 250 ml 1 pojemnik plastikowy 60 ml 1 serweta na stół narzędziowy 90x75 cm /owinięcie zestawu/ Zestaw do PP 1 serweta na stół narzędziowy 100x90 cm /owinięcie zestawu/ 1 kleszczyki plastikowe proste 19 cm /do dezynfekcji/ 1 serweta przylepna 100x75 cm 1 pojemnik plastikowy 250 ml /9,3x5,4 cm/ z podziałką, przeźroczysty Zestaw sterylny do cementu kostnego Minimalny skład zestawu: 1 miska plastikowa ze szpatułką do cementu kostnego 500 ml 2 rękawice chirurgiczne nr 8,5 lateksowe pudrowane kpl. 240 kpl. 240 kpl. 500 WARTOŚĆ BRUTTO W PLN: WARTOŚĆ OFERTY WYNOSI: Wartość netto:... zł. Słownie:... Wartość brutto:... zł. Słownie:......, dnia Miejscowość (pieczątka i podpis osoby upowaŝnionej do reprezentowania firmy)

8 ... Pieczęć Wykonawcy Pakiet nr 2 A Lp. Przedmiot zamówienia Jednostka miary Ilość netto brutto Wartość netto Wartość brutto Producent, nr kat, nr certyfikatu CE* Sterylny uniwersalny zestaw czteroserwetowy wykonany z min. dwuwarstwowej pełnobarierowej włókniny /zgodne z EN / o gramaturze min. 54 g/m 2. Wymagane jest aby jedną z warstw włókniny stanowiła folia PE. ObłoŜenie powinna cechować wysoka odporność na penetrację płynów > 160 cm H 2O oraz odporność na rozerwanie min. 100 kpa. Minimalny skład i minimalne wymiary zestawu: 1 serweta do nakrycia stolika Mayo 79x145 cm 2 samoprzylepne serwety operacyjne 75x90 cm 1 samoprzylepna serweta operacyjna 170x175 cm 1 samoprzylepna serweta operacyjna 150x190 cm 1 kieszeń samoprzylepna /2k/ 43x38 cm 1 taśma samoprzylepna 9x49 cm 2 ściereczki chłonne Sterylny uniwersalny zestaw podstawowy, w skład którego wchodzi warstwa filmu PE i hydrofilowa warstwa włókniny PP o gramaturze 55 g/m 2. Obszar wzmocnień wykonany z włókniny PP o gramaturze 110 g/m 2. Odporność na przenikanie cieczy > 150 cm H 2O. ObłoŜenie musi spełniać normę EN ,2,3. KaŜdy zestaw musi posiadać informację o dacie waŝności i nr serii w postaci dwóch naklejek do umieszczenia na karcie pacjenta. Minimalny skład i minimalne wymiary zestawu: 2 serwety samoprzylepne 75x75 cm 2 serwety samoprzylepna 150x175 cm 1 serweta na stolik narzędziowy 100x150 cm Sterylny fartuch urologiczny pełnobarierowy /zgodny z EN /. Gramatura włókniny min. 35 g/m 2, posiadający dodatkowe nieprzemakalne wzmocnienia w części przedniej i w rękawach /całość rękawa wszycie rękawa typu reglan/. Rękaw zakończony elastycznym mankietem z dzianiny poliestrowej. Fartuch wiązany z tyłu na troki. Z przodu fartucha poniŝej karczku dwie zakładki poszerzające fartuch. Materiał w tej części fartucha to w 100% nieprzesiąkalna folia PE. Rozmiary: L, XL kpl kpl. 600 szt

9 WARTOŚĆ BRUTTO W PLN: WARTOŚĆ OFERTY WYNOSI: Wartość netto:... zł. Słownie:... Wartość brutto:... zł. Słownie:......, dnia Miejscowość (pieczątka i podpis osoby upowaŝnionej do reprezentowania firmy)

10 ... Pieczęć Wykonawcy Pakiet nr 3 Oznaczenie sprawy:35/if/2014 Lp. Przedmiot zamówienia Jednostka miary Ilość netto brutto Wartość netto Wartość brutto Producent, nr kat, nr certyfikatu CE* 1 Kocyk dla dorosłych na dolną partię ciała /jednorazowy/ do urządzenia Equator - wyposaŝony w port pozwalający na swobodne obracanie rury ogrzewacza względem portu kocyka szt Kocyk dla dorosłych na górną partię ciała /jednorazowy/ do urządzenia Equator - wyposaŝony w port pozwalający na swobodne obracanie rury ogrzewacza względem portu kocyka szt Kocyk dla dorosłych na całe ciało /jednorazowy/ do urządzenia Equator - wyposaŝony w port pozwalający na swobodne obracanie rury ogrzewacza względem portu kocyka szt. 100 WARTOŚĆ BRUTTO W PLN: Łącznie z ofertą Wykonawca zobowiązany jest do złoŝenia próbek oferowanych materiałów w ilości po 1 szt. do kaŝdej pozycji. WARTOŚĆ OFERTY WYNOSI: Wartość netto:... zł. Słownie:... Wartość brutto:... zł. Słownie:......, dnia Miejscowość (pieczątka i podpis osoby upowaŝnionej do reprezentowania firmy)