Wniosek o dofinansowanie projektu. Program Współpracy INTERREG Polska Saksonia

Transkrypt

1 Niniejszy dokument stanowi wzór wniosku o dofinansowanie. Zawarto w nim informacje, które wymagane będą do uzupełnienia wniosku w formie elektronicznej. Wniosek w formie elektronicznej, który zostanie udostępniony w najbliższych dniach, może odbiegać od niniejszego wzoru pod względem układu informacji, natomiast zakres tych informacji będzie taki, jak wskazany we wzorze. Komentarze pojawiające się w niniejszym dokumencie, które są zaznaczone kursywą, mają charakter techniczny. Wniosek o dofinansowanie projektu Program Współpracy INTERREG Polska Saksonia Metryka wniosku - uzupełnia WS Numer wniosku o dofinansowanie Symbol naboru Data wpływu 1. PODSTAWOWE INFORMACJE O PROJEKCIE 1.1 Tytuł/ Nazwa projektu Tekst maks. 300 znaków 1.2 Oś priorytetowa programu Lista rozwijana 1.3 Partner wiodący Wnioskodawca (PW) Nazwa instytucji Kraj siedziby Partnera Wiodącego PL SN 1.4 Pozostali partnerzy projektu. Proszę uzupełnić wymagane informacje dla każdego partnera projektu. Proszę powielić wiersze zgodnie z ilością partnerów projektu. Partner Nazwa instytucji Proszę podać nazwę instytucji Kraj siedziby Proszę zaznaczyć kraj siedziby partnera projektu, jeżeli kraj jest inny niż Polska lub Niemcy proszę podać jego nazwę P1 Lista rozwijana: PL, DE, inny jaki? P2 Lista rozwijana: PL, DE, inny jaki? Pn Lista rozwijana: PL, DE, inny jaki? Liczba pozostałych partnerów (bez PW) Wyliczana automatycznie 1.5 Okres realizacji projektu Termin rozpoczęcia projektu Termin zakończenia projektu Termin złożenia końcowego wniosku o płatność Format daty Format daty Format daty Czas trwania projektu Liczba miesięcy (wypełnia się automatycznie) 1

2 1.6 Miejsce realizacji projektu Partner projektu PW Proszę podać miejsce realizacji działań projektowych przez poszczególnych partnerów Po polskiej stronie obszaru wsparcia poziom województw, powiatów, gmin zgodnie z bazą TERYT Po saksońskiej stronie obszaru wsparcia Bautzen Görlitz P1 jw. jw. jw. P2 jw. jw. jw. Pn jw. jw. jw. Poza obszarem wsparcia (poziom NUTS 2, NUTS 3) Pole tekstowe 1.7 Zadania przewidziane w projekcie (tabela uzupełniana automatycznie na podstawie punktu 3.1) Nr zadania Nazwa zadania 1.8 Ramowy plan finansowania projektu (tabela uzupełniana automatycznie na podstawie punktu 3.5 oraz 3.6 i 3.8.4) ogółem Suma wydatków kwalifikowalnych Suma wydatków kwalifikowalnych po uwzględnieniu dochodu* [EUR] Wnioskowane dofinansowanie z EFRR [EUR] Kwota (wypełnione automatycznie) Kwota (wypełnione automatycznie) Kwota (wypełnione automatycznie) Kwota (wypełnione automatycznie) % (wypełniane automatycznie) Wkład własny [EUR] Kwota (wypełnione automatycznie) realizowane poza obszarem wsparcia (zasada 20%) Kwota [EUR] (wypełnione automatycznie) % wydatków kwalifikowanych w Projekcie (wypełnione automatycznie) *pola występują wyłącznie w przypadku, gdy dla projektu obliczana jest luka finansowa por. punk 3.6 wniosku o dofinansowanie. 2. PARTNERZY PROJEKTU 2.1 Partner Wiodący Podstawowe informacje Nazwa wnioskodawcy Partnera Wiodącego Przenoszone automatycznie z I.3 Forma prawna (tylko dla partnerów polskich) Lista rozwijana 2

3 Forma własności (tylko dla partnerów polskich) Kraj Kod pocztowy Miejscowość Ulica Numer budynku Numer lokalu (jeśli dotyczy) REGON (tylko dla partnerów polskich) NIP (tylko dla partnerów polskich) dla partnerów niemieckich Registernummer, Ust.-Nummer lub inny równoważny Możliwość odzyskania VAT Telefon kontaktowy Fax E- mail Strona WWW wnioskodawcy Uzasadnienie uczestnictwa partnera w projekcie Proszę wskazać, jakie doświadczenie i kompetencje Partnera Wiodącego uzasadniają jego udział w Projekcie? (należy w szczególności wskazać na kompetencje merytoryczne i właściwość terytorialną partnera w odniesieniu do przedmiotu projektu i zadań tego partnera w projekcie; uzupełniająco należy wskazać najważniejsze z punktu widzenia przedmiotu projektu doświadczenia w realizacji projektów międzynarodowych, w tym współfinansowanych ze środków UE) Lista rozwijana Tak/ Nie/Częściowo (lista rozwijana) Tekst max 1500 znaków Osoby uprawnione do podpisania wniosku o dofinansowanie i umowy Dane osoby upoważnionej do podpisania wniosku o dofinansowanie Imię Nazwisko Tytuł Funkcja w instytucji Telefon Fax Liczba osób (max 2) Liczba jeśli w podmiocie obowiązuje reprezentacja łączna, należy wpisać liczbę i dane osób, których współdziałanie jest niezbędne do reprezentacji; także w przypadku, gdy nie jest wymagana reprezentacja łączna, można podać dane kilku osób, z których każda odrębnie jest uprawniona do podpisania wniosku; tabelę można powielać; w zależności od liczby osób kolejne pola się multiplikują E - mail Czy osoba/osoby upoważniona/upoważnione do podpisania wniosku aplikacyjnego jest/są również upoważniona/upoważnione do podpisania umowy? 3

4 Tak Nie Jeśli Nie to należy powielić powyższą tabelę dla osoby/osób uprawnionych do podpisania umowy (max 2 osób) Osoba wyznaczona do kontaktu w sprawie projektu Dane osoby do kontaktu w sprawie projektu Imię Nazwisko Tytuł Funkcja w instytucji Telefon (służbowy) Fax E - mail 2.2 Partnerzy projektu (właściwa liczba i rodzaj tabel w zależności od kraju pochodzenia partnerów generuje się na podstawie 1.4) P1 Nazwa Partnera Przenoszone automatycznie z 1.4 Forma prawna (tylko dla partnerów polskich) Lista rozwijana Forma własności (tylko dla partnerów polskich) Kraj Kod pocztowy Miejscowość Ulica Numer budynku Numer lokalu (jeśli dotyczy) REGON (tylko dla partnerów polskich) NIP (tylko dla partnerów polskich) dla partnerów niemieckich Registernummer,Ust.- Nummer lub inny równoważny Możliwość odzyskania VAT Telefon kontaktowy Fax E- mail Strona WWW wnioskodawcy Uzasadnienie uczestnictwa partnera w projekcie Proszę wskazać, jakie doświadczenie i kompetencje Partnera Projektu uzasadniają jego udział w Projekcie? (należy w szczególności wskazać na kompetencje merytoryczne i właściwość terytorialną partnera w odniesieniu do przedmiotu projektu i zadań tego partnera w projekcie; uzupełniająco należy wskazać najważniejsze z punktu widzenia przedmiotu projektu doświadczenia w realizacji projektów międzynarodowych, w tym współfinansowanych ze środków UE) Lista rozwijana Tak/ Nie/Częściowo (lista rozwijana) Tekst max 1500 znaków 4

5 2.3 Kryteria współpracy transgranicznej Proszę wybrać kryteria współpracy, które będą spełnione przez projekt oraz opisać sposób ich spełnienia Kryteria współpracy Szczegółowy opis sposobu spełniania kryterium Wspólne przygotowanie tekst - max 2000 znaków Wspólna realizacja Wspólny personel Wspólne finansowanie tekst - max 2000 znaków tekst - max 2000 znaków tekst - max 2000 znaków 3. OPIS PROJEKTU 3.1 Logika projektu cele, zadania, działania, produkty, rezultaty i wskaźniki 5

6 Cel szczegółowy Programu Wskaźnik rezultatu Programu Uzupełnienie automatyczne (na podstawie wybranej w punkcie 1.2 osi priorytetowej Programu) Uzupełnienie automatyczne (wskaźnik właściwy dla wybranej w punkcie 1.2 osi priorytetowej Programu} Cel ogólny projektu Cele szczegółowe projektu (max 3) = opcja dodawania wierszy (od 1 do 3) Rezultaty projektu Tekst (maks. 300 znaków) 1. Tekst (max 300 znaków) Proszę krótko opisać (wymienić), jakie są główne rezultaty projektu (max 1000 znaków) 2. Tekst (max 300 znaków) 3. Tekst (max 300 znaków) Zadania merytoryczne Działania projektowe Grupy docelowe Produkty projektu Projektowe wskaźniki produktu Cele szczegółowe projektu w projekcie Nr Nazwa Działanie Liczba Wskaźnik Wartość docelowa Proszę podać numery kolejnych zadań Proszę podać nazwy kolejnych zadań projektu Proszę wymienić kolejne działania realizowane w ramach poszczególnych zadań projektu [max 2000 znaków dla wszystkich działań w ramach jednego zadania] Proszę podać liczbę działań tego samego rodzaju w ramach zadania Proszę wymienić grupy docelowe działań realizowanych w ramach zadania Proszę wymienić produkty projektu wynikające z realizacji poszczególnych zadań Proszę o wskazanie wskaźnika/ów produktu z listy wskaźników realizowanego/-ych przez produkty projektu Proszę podać wartość docelową wskaźnika realizowaną w wyniku projektu Proszę wybrać ten cel/te cele szczegółowy projektu, do realizacji którego/których przyczynia się realizacja danego zadania 1. Tekst (maks. 300 znaków) Działanie 1 Liczba Tekst (wyliczenie) maks. 500 znaków Działanie 2 Liczba Tekst (wyliczenie) maks. 500 znaków Lista rozwijana [zgodnie z załącznikiem] Liczba Lista rozwijana (na podstawie wskazanych wyżej celów szczegółowych projektu) Działanie 3 Liczba 2. Tekst (maks. 300 znaków) Działanie 1 Liczba Tekst (wyliczenie) maks. 500 znaków Tekst (wyliczenie) maks. 500 znaków Lista rozwijana [zgodnie z załącznikiem] Liczba Lista rozwijana (na podstawie wskazanych wyżej celów szczegółowych projektu) 6

7 Zadania merytoryczne Działania projektowe Grupy docelowe Produkty projektu Projektowe wskaźniki produktu Cele szczegółowe projektu w projekcie Nr Nazwa Działanie Liczba Wskaźnik Wartość docelowa Proszę podać numery kolejnych zadań Proszę podać nazwy kolejnych Proszę wymienić kolejne działania realizowane w ramach poszczególnych zadań Proszę podać liczbę działań tego samego rodzaju w Proszę wymienić grupy docelowe działań realizowanych w Proszę wymienić produkty projektu wynikające z realizacji Proszę o wskazanie wskaźnika/ów produktu z listy wskaźników realizowanego/-ych przez produkty projektu Proszę podać wartość docelową wskaźnika Proszę wybrać ten cel/te cele szczegółowy projektu, do realizacji którego/których przyczynia się realizacja danego zadania zadań projektu projektu [max 2000 znaków dla wszystkich działań w ramach jednego zadania] ramach zadania ramach zadania poszczególnych zadań realizowaną w wyniku projektu Działanie Liczba n 7

8 3.2 Wkład projektu w realizację celów Programu Opis sytuacji wyjściowej (wyzwania/problemy i/lub potencjał) na obszarze, którego dotyczy projekt, będącej uzasadnieniem podjęcia realizacji projektu w ramach Programu. Tekst max 2000 znaków W jaki sposób realizacja projektu przyczyni się do wykorzystania zidentyfikowanego potencjału i/lub rozwiązania zidentyfikowanego problemu pogranicza polsko-saksońskiego, w tym: w jaki sposób cele i zadania projektu przyczyniają się do osiągnięcia celu głównego Programu oraz celu szczegółowego osi priorytetowej? Czy cele projektu są komplementarne wobec celów szczegółowych innych osi priorytetowych Programu? Tekst max 2000 znaków Czy projekt ma charakter innowacyjny? Jeśli tak - na czym polega innowacyjność projektu? Tekst max 1000 znaków 3.3 Treść projektu Krótki opis projektu, wskazujący na logiczne powiązanie pomiędzy zdefiniowanymi wyzwaniami/problemami/potencjałem a celami projektu, zadaniami merytorycznymi i produktami oraz rezultatami projektu. Tekst max 2000 znaków 3.4 Ryczałty, wkład niepieniężny, dofinansowanie Czy w projekcie wystąpią rozliczenia ryczałtowe kosztów personelu? Tak Nie Jeśli TAK proszę o wskazanie partnerów rozliczających koszty personelu ryczałtowo. (lista rozwijana z checkboxem na podstawie punktu 1.3 i 1.4) Wnioskowane dofinansowanie Wnioskowane dofinansowanie wydatków kwalifikowanych w projekcie Stopa dofinansowania [%] Czy w projekcie przewiduje się wkład niepieniężny? Tak Nie Jeśli tak, proszę o wypełnienie poniższej tabeli (z odrębnymi wierszami odnoszącymi się do każdego z partnerów i każdego z zadań, w ramach którego dany partner wnosi wkład niepieniężny): Partner Zadanie Rodzaj wkładu niepieniężnego Lista rozwijalna Pw- Pn Lista rozwijana na Lista rozwijalna wielokrotnego wyboru Opis wkładu niepieniężnego Tekst max 500 znaków Metodologia kalkulacji Tekst max 1000 znaków Wartość [EUR] Uzasadnienie (sposób wykorzystania w projekcie wkładu niepieniężnego) liczba Tekst max 1000 znaków 8

9 (tworzy się zgodnie z danymi z punktu 1.3 i 1.4) podstawie 3.1. [* opcja dodawania wierszy] (wolontariat, wkład rzeczowy) (dokładny przedmiot wkładu opis nieruchomości, rodzaj urządzeń, materiałów, działania realizowane przez wolontariuszy itd.) Czy w projekcie przewiduje się rozliczenie kosztów przygotowawczych? Tak Nie Jeśli Tak, pojawia się do wypełnienia tabela oznaczona jako Zadanie 0 Przygotowanie projektu ; jeśli Nie pierwsze zadanie merytoryczne. (Tabela w wersji dla kosztów przygotowawczych nie zawiera części obejmującej szczegółowy harmonogram oraz wskaźniki, uzasadnienie wyboru grup docelowych, dostosowane są kategorie wydatków). 3.5 Realizacja projektu - plan działań 9

10 Zadanie 0 Partnerzy projektu zaangażowani w realizację zadania Lista rozwijalna/ lista do wielokrotnego zaznaczenia Pw- Pn (tworzy się zgodnie z danymi z punktu 1.3 i 1.4); opcja zaznaczenia realizacji zadania przy pomocy jednostki podległej ze wskazaniem nazwy i danych teleadresowych tej jednostki Przygotowanie projektu Partnerzy projektu zaangażowani finansowo w realizację zadania Czy partner projektu jest także zaangażowany finansowo w realizację zadania? TAK/NIE [odpowiednie chceckboxy będą umieszczone w wierszach odpowiadających kolejnym partnerom wskazanym w kolumnie I. Tylko dla partnerów zaangażowanych finansowo będą się tworzyły tabele finansowe dla zadania]. partnera PW-PP w ramach zadania (zgodnie z dokonanym wyborem zaznaczeniem powtarza się dla każdego partnera zaangażowanego finansowo w ramach zadania) Kategorie kosztów 1. Personel [w przypadku ryczałtowego rozliczania kosztów personelu stosownie do punktu kolumny:, jednostka, liczba jednostek i wartość jednostki w EUR są nieedytowalne; wartość w EUR w ostatniej kolumnie stanowi 20% sumy wydatków kwalifikowanych w pozostałych kategoriach Opis wydatku (uzasadnienie) [max 200 znaków dla każdej pozycji wydatku] Tekst [Możliwość dodawania dowolnej liczby wierszy wewnątrz poszczególnych kategorii, z wyjątkiem sytuacji gdy w punkcie dla danego partnera zaznaczono Tak zob. opis kolumny Kategorie kosztów ] Jednost ka Liczba jednost ek Wartość jednostki w EUR Wartość w EUR [obliczana automatycznie] ogółem [automat.] kwalifik owalne [ręcznie ] Dofinanso wanie [automat. ] tekst liczba kwota kwota kwota kwota 2. Podróże i zakwaterowanie Tekst [Możliwość dodawania dowolnej liczby wierszy wewnątrz poszczególnych kategorii] 3.Eksperci zewnętrzni/usługi zewnętrzne Tekst [Możliwość dodawania dowolnej liczby wierszy wewnątrz poszczególnych kategorii] Razem kwalifikowalne poza obszarem wsparcia (zasada 20%) kwota kwota [%] kwota UWAGA: Koszty personelu wybrane w ramach kosztów przygotowawczych nie wliczają się do kosztów pośrednich (koszty pośrednie wynoszą 15% kosztów personelu z zadań merytorycznych bez kosztów personelu z kosztów przygotowawczych) Zasada 20% [x] [checkbo x] 10

11 Zadanie 1 (wpisywane automatycznie na podstawie 3.1) Nazwa zadania (wpisywane automatycznie na podstawie 3.1) Partnerzy projektu zaangażowani w realizację zadania Partnerzy projektu zaangażowani finansowo w realizację zadania Działania w ramach zadania realizowane przez poszczególnych partnerów projektu Miejsce realizacji działań partnera w ramach zadania Data rozpoczęcia działań realizowanych przez partnera w ramach zadania Lista rozwijalna/ lista do wielokrotnego zaznaczenia Pw- Pn (tworzy się zgodnie z danymi z punktu 1.3 i 1.4); opcja zaznaczenia realizacji zadania przy pomocy jednostki podległej ze wskazaniem nazwy i danych teleadresowych tej jednostki Czy partner projektu jest także zaangażowany finansowo w realizację zadania? TAK/NIE [odpowiednie chceckboxy będą umieszczone w wierszach odpowiadających kolejnym partnerom wskazanym w kolumnie I. Tylko dla partnerów zaangażowanych finansowo będą się tworzyły tabele finansowe dla zadania]. Działania w ramach zadania - lista rozwijalna/ lista do wielokrotnego zaznaczenia (tworzy się na podstawie danych z macierzy logiki projektu ) Lista rozwijana wielokrotnego wyboru z polami ograniczonymi do wybranych w punkcie 1.6. Uzasadnienie realizacji zadania proszę wskazać, w jaki sposób działania realizowane w ramach zadania wpływają na osiągniecie celów projektu (jaka jest ich rola w osiągnięciu tych celów, dlaczego są konieczne). Jeśli w ramach zadania realizowane są działania poza obszarem wsparcia należy wskazać na jednoznaczną korzyść oraz wartość dodaną dla obszaru wsparcia wynikającą z realizacji tych działań. W projektach realizowanych w ramach osi I, III i IV niezbędne jest szczegółowe uzasadnienie działań inwestycyjnych i ich znaczenia dla osiągnięcia celu projektu. Tekst maks znaków Kategorie kosztów 3. Personel* [w przypadku ryczałtowego rozliczania kosztów personelu stosownie do punktu kolumny: Kalendarz wybór daty (ddmm-rrrrr) Data zakończenia działań realizowanych przez partnera w ramach zadania Kalendarz wybór daty (dd-mmrrrrr) Uzasadnienie wyboru grup docelowych dla zadania wskazanych w 3.1 proszę uzasadnić wybór grup docelowych dla działań realizowanych w ramach zadania oraz wskazać korzyści dla tych grup wynikające z realizacji zadania. Dodatkowo, jeśli działania realizowane w ramach zadania wywierają wpływ na szerszy obszar niż miejsce realizacji działań projektowych w ramach zadania proszę wskazać zasięg geograficzny tego wpływu i jego uzasadnienie. Tekst maks znaków partnera PW-PP w ramach zadania (zgodnie z dokonanym wyborem zaznaczeniem powtarza się dla każdego partnera) Liczba Wartość Wartość w EUR [obliczana Jednostka jednost jednostki automatycznie] Opis wydatku (uzasadnienie) [max 200 znaków dla każdej ek w EUR pozycji wydatku] ogółem kwalifik owalne tekst tekst liczba kwota kwota kwota kwota Dofinans owanie Zasada 20% [x] 11

12 jednostka, liczba jednostek i wartość jednostki w EUR są nieedytowalne; wartość w EUR w ostatniej kolumnie stanowi 20% sumy wydatków kwalifikowanych w pozostałych kategoriach poza kategorią wydatki biurowe i administracyjne] 4. Podróże i zakwaterowanie tekst 5. Eksperci zewnętrzni/usługi tekst zewnętrzne 6. Wyposażenie tekst 7. Infrastruktura i roboty tekst budowlane Razem kwalifikowalne poza obszarem wsparcia (zasada 20%) kwota kwota [%] kwota Harmonogram wydatków Partnera w ramach zadania w EUR (kolumny z oznaczeniem lat i kwartałów są tworzone na podstawie daty rozpoczęcia i zakończenia działań realizowanych przez Partnera w ramach zadania podanych wyżej) I II III IV I II III IV I II III IV I ogółem w EUR W tym wydatki kwalifikowalne w EUR Wnioskowane dofinansowanie z EFRR Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość docelowa wskaźnika w części, za którą odpowiada Partner Lista rozwijana wielokrotnego wyboru na podstawie 3.1 Tekst / ew. powiązanie z 3.1. Liczba 12

13 3.6 Dochody w projekcie Czy partnerzy projektu przewidują, iż projekt będzie generował dochód po jego ukończeniu? Tak Nie Jeśli tak czy całkowite kwalifikowane koszty projektu wynoszą powyżej ,00 EUR? Tak Nie Jeśli tak - czy możliwe jest oszacowanie dochodu w projekcie z wyprzedzeniem (istnieją wystarczające dane oraz doświadczenie wynikające z realizacji podobnych projektów/inwestycji)? Tak Nie Jeśli tak, proszę podać wartość luki w finansowaniu, wyliczonej w oparciu o formularz wskazany w liście załączników do wniosku o dofinansowanie dla każdego partnera projektu osiągającego dochody w projekcie (analiza finansowa) Partner Luka w finansowaniu [%] Lista rozwijalna Pw-Pn (tworzy się zgodnie z danymi z liczba punktu 1.3 i 1.4); (* opcja dodawania wierszy) 3.7 Harmonogram rzeczowy Proszę wskazać okres realizacji projektu w podziale na zadania i kwartały. Kolumny z odpowiednimi latami i kwartałami zostaną utworzone na podstawie 3.5. Zadanie (uzupełniane automatycznie na podst. 3.5) Kwartały Kwartały Kwartały I II III IV I II III IV I II III IV Zadanie 1 Zadanie 2 Zadanie 3 Okres realizacji projektu wynosi co do zasady do 36 miesięcy. Jeśli okres realizacji projektu wynosi więcej niż 36 miesięcy, proszę podać uzasadnienie. Tekst (max 500 znaków) 13

14 3.8 Finansowanie projektu Harmonogram finansowy Rok Kwartał I II III IV I II III IV I II III IV I Zadanie Zadanie 1.(uzupełniane automatycznie na podst. 3.5) ogółem w EUR (uzupełniane automatycznie na podst. 3.5) Suma wydatków kwalifikowalnych (uzupełniane automatycznie na podst. 3.5) Suma dofinansowania w EUR (uzupełniane automatycznie na podst. 3.5) Zadanie Zadanie 2.(uzupełniane automatycznie na podst. 3.5) ogółem w EUR (uzupełniane automatycznie na podst. 3.5) Suma wydatków kwalifikowalnych (uzupełniane automatycznie na podst. 3.5) Suma dofinansowania w EUR (uzupełniane automatycznie na podst. 3.5) Koszty pośrednie Suma kwalifikowalnych kosztów pośrednich w EUR (15% sumy kosztów kwalifikowanych personelu w projekcie) Suma dofinansowania dla kwalifikowanych kosztów pośrednich w EUR (kwalifikowane koszty pośrednie x stawka dofinansowania z EFRR) Przygotowanie projektu* ogółem w EUR (uzupełniane automatycznie na podst. 3.5) Suma wydatków kwalifikowalnych (uzupełniane automatycznie na podst. 3.5) Suma dofinansowania w EUR (uzupełniane automatycznie na podst. 3.5) Razem wydatki w EUR (sumowanie kolumn automatyczne) * związane z przygotowaniem projektu należy ująć w pierwszym kwartale realizacji projektu. Razem 14

15 3.8.2 Kategorie kosztów Kategorie kosztów 1. Personel 2. Podróże i zakwaterowanie 3. Eksperci zewnętrzni/usług i zewnętrzne 4. Wyposażenie 5. Infrastruktura i roboty budowlane Koszty pośrednie Razem ogółem (uzupełniane z wyjątkiem kosztów pośrednich - automatycznie na podst. 3.5 suma wydatków kwalifikowanych i niekwalifikowanych dla zadania) kwalifikowalne (uzupełniane z wyjątkiem kosztów pośrednich automatycznie na podst. 3.5) Udział % poszczególnych kategorii kosztów w wydatkach projektu (obliczane automatycznie) kwalifikowalne partnerów projektu (uzupełniane automatycznie na podstawie 3.5, z uwzględnieniem przypadających na partnera wydatków rozliczanych ryczałtowo) Kategorie kosztów 1. Personel kwalifikowalne Partnerów PP1 PP2 PP3 PP4 PP5 PP6 2. Podróże i zakwaterowanie 3. Eksperci zewnętrzni/usługi zewnętrzne 4. Wyposażenie 5. Infrastruktura i roboty budowlane Koszty pośrednie Razem wydatki kwalifikowalne Partnera Projektu Udział % partnera w wydatkach kwalifikowalnych (obliczane automatycznie) 15

16 Razem dofinansowanie EFRR na partnera (obliczane automatycznie) % dofinansowania przypadający na partnera (obliczane automatycznie) 16

17 3.8.4 Źródła finansowania wydatków w projekcie Lp. Źródło finansowania ogółem kwalifikowalne ogółem kwalifikowalne ogółem kwalifikowalne ogółem kwalifikowalne ogółem kwalifikowalne ogółem kwalifikowalne ogółem Partner wiodący PP1 PP2 PP3 PP4 PP5 PP6 kwalifikowalne a Środki wspólnotowe Krajowe środki publiczne, w tym: Budżet państwa, w tym:* Budżet federalny (Bundesrepublik Deutschland) b Budżet krajowy (Freistaat Sachsen) Budżet jednostek samorządu terytorialnego Inne krajowe środki publiczne 3. Środki prywatne 4. Suma * podział w ramach kategorii "budżet państwa" dotyczy wyłącznie beneficjentów niemieckich 17

18 4. Oddziaływanie projektu 4.1 Transgraniczny charakter projektu Jakie korzyści/jakie pozytywne zmiany dla polskiej i saksońskiej części obszaru wsparcia przyniosą efekty projektu? Tekst maks znaków Jaki wkład ma projekt we wzmocnienie powiązań społecznych i ekonomicznych polskiej i saksońskiej części obszaru wsparcia? Tekst - maks znaków W jakim stopniu transgraniczna realizacja projektu przyczyni się do osiągnięcia założonego celu? Czy partnerski sposób realizacji projektu przynosi wartość dodaną? Jaka jest korzyść z rezultatów osiągniętych dzięki współpracy partnerów z obu stron granicy? Tekst - maks znaków 4.2 Trwałość projektu W jaki sposób zapewniona zostanie trwałość efektów projektu? tzn. kto będzie odpowiedzialny za odpowiednie wykorzystanie produktów projektu po jego zakończeniu i w jaki sposób będzie przebiegać ich wykorzystanie po zakończeniu projektu po obu stronach granicy (w tym dla projektów, których dotyczy obowiązek zachowania trwałości projektu w okresie trwałości projektu)? Czy partnerzy projektu przewidują kontynuację współpracy po zakończeniu projektu? Jeśli tak w jakim zakresie i w jakiej formie współpraca ta miałaby być kontynuowana? Tekst maks znaków Trwałość finansowa W jaki sposób (z jakich źródeł) planuje się zapewnić trwałość efektów projektu po jego zakończeniu (w tym - dla projektów, których dotyczy obowiązek zachowania trwałości projektu w okresie trwałości projektu)? Tekst - maks znaków 4.3 Powiązanie projektu z obowiązującymi strategiami i zrealizowanymi projektami W jaki sposób projekt przyczynia się do realizacji strategii, polityk obejmujących obszar wsparcia? (krajowych, regionalnych, lokalnych) Proszę o wskazanie nazw i konkretnych zapisów właściwych dokumentów oraz krótkie opisanie sposobu w jaki projekt przyczynia się do ich realizacji. Tekst - maks znaków Czy projekt przyczynia się do realizacji celów Strategii Unii Europejskiej dla Regionu Morza Bałtyckiego? Jeśli tak, proszę omówić krótko ten wpływ. Tekst - maks znaków Czy i jeżeli tak to w jaki sposób projekt przyczynia się do realizacji innych strategii, polityk EU o znaczeniu wykraczającym poza obszar kwalifikowalności Programu? W przypadku odpowiedzi twierdzącej proszę wskazać nazwy właściwych dokumentów i konkretne zapisy wskazujące na powiązanie projektu z daną strategią (np. przywołać właściwy cel szczegółowy) Tekst - maks znaków 18

19 4.3.4 Czy występuje w projekcie efekt synergii z realizowanymi/ zrealizowanymi w przeszłości projektami (w szczególności finansowanymi ze środków UE)? Czy projekt korzysta z dorobku innych zrealizowanych już w przeszłości projektów? Jeśli tak, proszę o krótki opis. Tekst - maks znaków 4.4 Polityki horyzontalne W jakim stopniu realizacja projektu przyczynia się do realizacji polityk horyzontalnych? Polityki horyzontalne Wpływ projektu Krótkie uzasadnienie Zrównoważony rozwój Lista rozwijalna (neutralny, pozytywny, negatywny). Tekst (max 1000 znaków) Równość szans i niedyskryminacja Równouprawnienie płci Lista rozwijalna (neutralny, pozytywny, negatywny). Lista rozwijalna (neutralny, pozytywny, negatywny). Tekst (max 1000 znaków) Tekst (max 1000 znaków). 19