WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA ZBIERANIE ODPADÓW

Transkrypt

1 .. (miejscowość, data) (nazwa wnioskodawcy) (siedziba) (nr telefonu) Starosta Gdański Ul. Wojska Polskiego Pruszcz Gdański WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA ZBIERANIE ODPADÓW Na podstawie art. 4 ust. i art. 4 ust. ustawy z dnia 4 grudnia 0 r. o odpadach (t.j. Dz.U. z 08 r., poz. z późn. zm.) zwracam się o wydanie zezwolenia na zbieranie odpadów dla: (wpisać nazwę podmiotu). Numer identyfikacji podatkowej (NIP) posiadacza odpadów NIP:. Wyszczególnienie rodzajów* odpadów przewidzianych do zbierania. Lp. Kod odpadu Rodzaj odpadu * zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 9 grudnia 04 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz.U. z 04 r., poz. 9). Oznaczenie miejsca zbierania odpadów (Należy podać adres i numer działki, na której będą zbierane odpady. Wskazać tytuł prawny wnioskodawcy do władania przedmiotowym terenem.)

2 4. Wskazanie miejsca i sposobu magazynowania oraz rodzaju magazynowanych odpadów (Należy podać adres i numer działki, na której będą magazynowane odpady. Należy opisać teren i budynki, w których będą magazynowane odpady zaznaczyć czy i w jaki sposób teren jest zabezpieczony przed dostępem osób postronnych, z jakich materiałów jest zbudowane podłoże, czy jest utwardzone i czy posiada kanalizację lub separatory odcieków. Należy podać informacje dotyczące konstrukcji i sposobu eksploatacji magazynu, z których będzie wynikać, że są zapewnione bezpieczne warunki gromadzenia odpadów Dla każdego osobnego rodzaju odpadu należy wskazać konkretny sposób (np. w workach typu big-bag, w metalowych kontenerach, na pryzmie, konkretny sposób zabezpieczenia odpadów niebezpiecznych przed wpływem opadów atmosferycznych, sposób spełnienia wymagań specjalnych wynikających z odrębnych przepisów odnośnie niektórych rodzajów odpadów - np. olejów odpadowych) i miejsce (np. na placu magazynowym, pod wiatą magazynową) magazynowania odpadów). Lp. Kod odpadu Rodzaj odpadu Sposób magazynowania Miejsce magazynowania 5. Szczegółowy opis stosowanej metody lub metod zbierania odpadów (Należy np. wskazać zasady i sposoby realizacji zbierania odpadów. Np. w jaki sposób będą dowożone i odbierane, od osób fizycznych czy od przedsiębiorstw, w jakich godzinach, poprzez jakie procedury, czy planowana działalność to punkt do zbierania lub przeładunku złomu). 6. Przedstawienie możliwości technicznych i organizacyjnych pozwalających należycie wykonywać działalność w zakresie zbierania odpadów, ze szczególnym

3 uwzględnieniem kwalifikacji zawodowych lub przeszkolenia pracowników oraz liczby i jakości posiadanych instalacji i urządzeń odpowiadających wymaganiom ochrony środowiska (Należy np. wskazać liczbę i rodzaj posiadanych urządzeń, liczbę oraz przeszkolenie/wykształcenie pracowników, doświadczenie w prowadzeniu działalności polegającej na gospodarowaniu odpadami). 7. Oznaczenie przewidywanego okresu wykonywania działalności w zakresie zbierania odpadów (Zezwolenie wydaje się na czas oznaczony nie dłuższy niż 0 lat) 8. Opis czynności podejmowanych w ramach monitorowania i kontroli działalności objętej zezwoleniem (Np. oświadczenie o zaplanowanych kontrolach wewnętrznych, procedurach, sprawozdawczości, osobach odpowiedzialnych i sposobie przestrzegania przepisów szczególnych). 9. Opis czynności, które zostaną podjęte w przypadku zakończenia działalności objętej zezwoleniem i związanej z tym ochrony terenu, na którym działalność ta była prowadzona 0. Informacje wymagane na podstawie odrębnych przepisów

4 (Np. informacje o uzyskanych/planowanych decyzjach na podstawie innych przepisów niż ustawa o odpadach, np. na podstawie pr. bud. w odniesieniu do pozwolenia budowlanego lub zgłoszenia, ustawy z dnia lutego 995 r. o ochronie gruntów rolnych i leśnych - np. o wyłączeniu gruntu z produkcji rolnej i inne. Informacja o uzyskanej decyzji środowiskowej w przypadku zamierzenia prowadzenia punktu do zbierania lub przeładunku złomu. Można złożyć oświadczenie, że inwestycja jest zgodna z ustawą z dnia 7 marca 00 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym, że inwestycji nie sprzeciwia się plan zagospodarowania przestrzennego. Do wniosku dołączam: Dowód uiszczenia opłaty skarbowej za wydanie zezwolenia na zbieranie odpadów, w wysokości 66 zł. Opłatę należy wpłacić na konto Urzędu Miasta Pruszcz Gdański, ul. Grunwaldzka 0, Pruszcz Gdański Nr rachunku: Bank Spółdzielczy w Pruszczu Gdańskim lub w kasie Starostwa Powiatowego. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej za pełnomocnictwo, w wysokości 7 zł. Płatne j.w. Dokument potwierdzający tytuł prawny do miejsc magazynowania odpadów. Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach zgodnie z art. 7 ustawy z dnia października 008 r. o udostępnieniu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko, o ile jest wymagana. Plan z zaznaczonymi miejscami zbierania odpadów. Inne:... czytelny podpis Wnioskodawcy ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH 4

5 Imię i nazwisko: Adres zamieszkania: Numer PESEL: Numer NIP: Adres Nr telefonu: Inne (numer rachunku, dane podane w ofercie, itp.) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych wskazanych powyżej/podanych we wniosku o zezwolenie na zbieranie odpadów (np. ofercie z dnia itp.)przez Starostę Gdańskiego w Pruszczu Gdańskim (ul. Wojska Polskiego 6, Pruszcz Gdański, tel , sekretariat@powiat-gdanski.p) w celu ułatwienia komunikacji ze Starostwem Powiatowym w związku z prowadzoną sprawą. Oświadczam, że zapoznałam(-łem) się z klauzulą informacyjną dot. przetwarzania danych osobowych w Starostwie Powiatowym w Pruszczu Gdańskim. Treść klauzuli jest dostępna także na data, podpis.. 5