Wniosek o wpis do rejestru

Transkrypt

1 Dane wnioskodawcy: Zamość, dnia... Starostwo Powiatowe w Zamościu ul. Przemysłowa Zamość Wniosek o wpis do rejestru posiadaczy odpadów prowadzących działalność w zakresie zbierania odpadów prowadzących działalność w zakresie transportu odpadów, (należy zaznaczyć właściwy prostokąt) którzy są zwolnieni z obowiązku uzyskiwania zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie zbierania lub transportu odpadów, na podstawie art. 33 ust. 5 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach (Dz. U. z 2010 r. Nr 185, poz ze zm.) oraz Rozporządzenia Ministra gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 grudnia 2003r. w sprawie rodzajów odpadów, których zbieranie lub transport nie wymagają zezwolenia na prowadzenie działalności (Dz. U. z 2004r. nr 16, poz. 154 ze zm.) 1. Imię i nazwisko lub nazwa posiadacza odpadów lub prowadzącego działalność w zakresie transportu odpadów: Adres zamieszkania lub siedziby posiadacza odpadów lub prowadzącego działalność w zakresie transportu odpadów:...

2 Numer REGON Wyszczególnienie rodzajów odpadów przewidywanych do zbierania: UWAGA: Należy zaznaczyć właściwy prostokąt. Kody odpadów są podane według rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 27 września 2001 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. Nr 112, poz. 1206). Kod Rodzaj odpadów ex ex Odpadowy toner drukarski z urządzeń biurowych Opakowania z papieru i tektury Opakowania z tworzyw sztucznych Opakowania z drewna Opakowania z metali Opakowania wielomateriałowe Opakowania ze szkła Opakowania z tekstyliów * Zużyte opony Opakowania zawierające pozostałości substancji niebezpiecznych lub nimi zanieczyszczone (np. środkami ochrony roślin I i II klasy toksyczności bardzo toksyczne i toksyczne) * Zużyte urządzenia zawierające freony, HCFC, HFC * Urządzenia zawierające freony ex * ex * Lampy fluorescencyjne * Baterie i akumulatory ołowiowe * Baterie i akumulatory niklowo-kadmowe * Baterie zawierające rtęć Baterie alkaliczne (z wyłączeniem ) Inne baterie i akumulatory ex * Mineralne oleje silnikowe, przekładniowe i smarowe zawierające związki chlorowcoorganiczne Mineralne oleje silnikowe, przekładniowe i smarowe niezawierające związków chlorowcoorganicznych Inne oleje silnikowe, przekładniowe i smarowe * Leki cytotoksyczne i cytostatyczne Leki inne niż wymienione w * Baterie i akumulatory łącznie z bateriami i akumulatorami wymienionymi w , lub oraz niesortowane baterie i akumulatory zawierające te baterie Baterie i akumulatory inne niż wymienione w Zużyty sprzęt elektryczny i elektroniczny, o którym mowa w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym (Dz. U. Nr 180, poz. 1495)

3 5. Wyszczególnienie rodzajów odpadów przewidywanych do transportu: UWAGA: Należy zaznaczyć właściwy prostokąt. Kody odpadów są podane według rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 27 września 2001 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. Nr 112, poz. 1206). Kod Rodzaj odpadów ex ex Odpadowy toner drukarski z urządzeń biurowych Opakowania z papieru i tektury Opakowania z tworzyw sztucznych Opakowania z drewna Opakowania z metali Opakowania wielomateriałowe Opakowania ze szkła Opakowania z tekstyliów * Zużyte opony Opakowania zawierające pozostałości substancji niebezpiecznych lub nimi zanieczyszczone (np. środkami ochrony roślin I i II klasy toksyczności bardzo toksyczne i toksyczne) * Zużyte urządzenia zawierające freony, HCFC, HFC * Urządzenia zawierające freony ex * ex * Lampy fluorescencyjne * Baterie i akumulatory ołowiowe * Baterie i akumulatory niklowo-kadmowe * Baterie zawierające rtęć Baterie alkaliczne (z wyłączeniem ) Inne baterie i akumulatory ex * Mineralne oleje silnikowe, przekładniowe i smarowe zawierające związki chlorowcoorganiczne Mineralne oleje silnikowe, przekładniowe i smarowe niezawierające związków chlorowcoorganicznych Inne oleje silnikowe, przekładniowe i smarowe * Leki cytotoksyczne i cytostatyczne Leki inne niż wymienione w * Baterie i akumulatory łącznie z bateriami i akumulatorami wymienionymi w , lub oraz niesortowane baterie i akumulatory zawierające te baterie Baterie i akumulatory inne niż wymienione w Zużyty sprzęt elektryczny i elektroniczny, o którym mowa w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym (Dz. U. Nr 180, poz. 1495)

4 6. W przypadku prowadzenia działalności w zakresie zbierania odpadów: oznaczenie miejsca zbierania odpadów: wskazanie miejsca i sposobu magazynowania odpadów (odpowiednio dla miejsca zbierania odpadów): 7. W przypadku prowadzenia działalności w zakresie transportu odpadów: oznaczenie obszaru prowadzenia działalności: wskazanie sposobu i środków transportu odpadów:.. Podpis osoby uprawnionej

5 Załącznik do wniosku: aktualny wypis z KRS- u lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej tytuł prawny do terenu, na którym posiadacz odpadów magazynuje odpady bądź oświadczenie o posiadaniu tytułu prawnego W przypadku udzielenia pełnomocnictwa należy załączyć jego oryginał bądź urzędowo poświadczoną kopię wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej na konto na konto Urzędu Miasta Zamość lub w kasie w Starostwie Powiatowym w Zamościu w wysokości 17 zł tytułem opłaty za pełnomocnictwo. Za wydanie zaświadczenia pobierana jest opłata skarbowa w wysokości 17 zł zgodnie z załącznikiem do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. Nr 225, poz z późn. zm.) - dowód opłaty skarbowej należy załączyć do wniosku