REGULAMIN PROJEKTU. Smart Gimnazjalista, czyli zajęcia rozwijająco - doskonalące dla uczniów szkół gimnazjalnych

Transkrypt

1 REGULAMIN PROJEKTU Smart Gimnazjalista, czyli zajęcia rozwijająco - doskonalące dla uczniów szkół gimnazjalnych Słupsk 2016

2 Postanowienia ogólne Niniejszy regulamin określa zasady rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Smart Gimnazjalista, czyli zajęcia rozwijająco - doskonalące dla uczniów szkół gimnazjalnych, współfinansowanym z Europejskiego Funduszu Społecznego realizowanym w ramach Osi priorytetowej 3. Edukacja, Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata , Działania 3.2 Edukacja ogólna; Poddziałania Jakość edukacji ogólnej, 1. Projekt jest realizowany przez Miasto Słupsk jako lidera w partnerstwie z Profi Biznes Group Sylwia Karina Majewska i Wyższą Szkołą Gospodarki w Bydgoszczy Wydział Zarządzania i Przedsiębiorczości w Słupsku. 2. Celem projektu jest poprawa jakości edukacji ogólnej przyczyniająca się do wzrostu poziomu kompetencji niezbędnych na rynku pracy wśród uczniów, przekładającego się na poprawę wyników egzaminów zewnętrznych. 3. Projekt realizowany jest w terminie od 1 sierpnia 2016 r. do 31 lipca 2018 r. 4. W ramach projektu realizowane będą zadania dla 800 uczniów i 156 nauczycieli: 1) zad. 1 dla uczniów Klub młodego racjonalizatora; 2) zad. 2 dla uczniów Klub młodego astronoma; 3) zad. 3 dla uczniów Informatyka not for noobs; 4) zad. 4 dla uczniów Warsztaty z robotyki i kreatywności dla uczniów; 5) zad. 5 dla uczniów Przedsiębiorczość, czyli planowanie rozwoju; 6) zad. 6 dla uczniów Zajęcia z matematyki i informatyki z wykorzystaniem tablic interaktywnych dla dzieci z orzeczeniami 7) zad. 7 dla uczniów Zajęcia wyrównawcze z matematyki, fizyki i chemii dla uczniów słabych; 8) zad. 8 dla nauczycieli - Studia podyplomowe nadające kwalifikacje; 9) zad. 9 dla uczniów - Szkolenia podnoszące kluczowe i cyfrowe kompetencje uczniów; 10) zad. 10 dla nauczycieli - Podnoszenie kluczowych i cyfrowych kompetencji nauczycieli. 5. Proces rekrutacji przeprowadzą koordynatorzy szkolni jako osoby odpowiedzialne za dystrybucję i zebranie dokumentów rekrutacyjnych, opracowanie szkolnych list rankingowych i przyjęcie uczestników do projektu włącznie. Osobą odpowiedzialną za sprawne i zgodne z prawem przeprowadzenie rekrutacji jest specjalista ds. rekrutacji, promocji, monitoringu oraz ewaluacji. Wyniki rekrutacji zatwierdza kierownik projektu. 1. Zakres regulacji 1. Regulamin określa: 1) objaśnienie pojęć, 2) zasady uczestnictwa w projekcie, 3) rekrutacja i kwalifikacja uczestników do zadań projektu, 4) zasady rezygnacji z uczestnictwa w projekcie. 5) postanowienia końcowe

3 1. Ilekroć jest mowa o: 2. Słowniczek 1) regulaminie należy przez to rozumieć niniejszy dokument o nazwie Regulamin projektu, 2) projekcie należy przez to rozumieć projekt pn. Smart Gimnazjalista, czyli zajęcia rozwijająco - doskonalące dla uczniów szkół gimnazjalnych, 3) rekrutacji należy przez to rozumieć postępowanie mające na celu wyłonienie uczestników projektu, 4) uczestniku projektu (UP) należy przez to rozumieć osobę, która została przyjęta do realizacji zadań projektowych w procesie rekrutacji, 5) liście uczestników należy przez to rozumieć wykaz osób przyjętych do projektu, które zostały zakwalifikowane do jednego z zadań projektu, 6) liście rezerwowej należy przez to rozumieć wykaz osób, które wzięły udział w procesie rekrutacji, ale ze względu na niższą liczbę uzyskanych punktów nie zostały przyjęte i oczekują na wolne miejsce w projekcie, 7) kwalifikacji należy przez to rozumieć przydzielenie uczestnikowi zadania (wsparcia wiodącego) i określonej formy/form realizacji zadań, 8) danych osobowych (DO) należy przez to rozumieć niezbędne w procesie rekrutacji informacje o kandydacie na uczestnika projektu, których niepodanie wyklucza z ubiegania się o przyjęcie do projektu (formularz DO stanowi załącznik nr 1), 9) oświadczeniu uczestnika projektu należy przez to rozumieć wyrażenie zgody na udostępnienie danych osobowych i ich przetwarzanie oraz wyrażenie innych zgód przez uczestnika/rodzica lub opiekuna prawnego uczestnika (załącznik nr 1), 10) formularzu zgłoszeniowym (FZ) należy przez to rozumieć dokument pod nazwą Formularz zgłoszeniowy do projektu zawierający deklarację uczestnictwa, zaświadczenie o spełnieniu wymagania formalnego bycia uczniem/nauczycielem oraz kryteria kwalifikacyjne dla ucznia (załącznik nr 2), 11) koordynator projektu należy przez to rozumieć osobę, która nadzoruje i organizuje całość realizacji projektu, 12) asystent szkolny należy przez to rozumieć osobę, która odpowiedzialna jest m. in. za rekrutację uczestników do projektu. 3. Zasady uczestnictwa w projekcie 1. Uczestnikiem projektu może być osoba, która: mieszka, uczy się lub pracuje na obszarze województwa pomorskiego, posiada status ucznia/nauczyciela szkoły, której organem prowadzącym jest Miasto Słupsk. złożyła w terminie wymagane dokumenty rekrutacyjne podpisane osobiście lub przez rodzica/opiekuna prawnego osoby niepełnoletniej. 2. Udział w projekcie jest dobrowolny. 3. Uczestnik projektu nie ponosi kosztów uczestnictwa.

4 4. Każdy uczestnik projektu ma prawo do: 1) udziału w projekcie zgodnie z postanowieniami niniejszego regulaminu, 2) zgłaszania uwag dotyczących projektu koordynatorowi szkolnemu, 3) oceny organizacji i przebiegu zajęć, 4) otrzymania zaświadczenia o udziale w zajęciach lub przystąpienia do egzaminu z zajęć certyfikowanych jeśli frekwencja nie była niższa niż 80%, 5) otrzymania certyfikatu po zdaniu egzaminu. 5. Uczestnik zobowiązany jest do: 1) systematycznego udziału w zajęciach, zgodnie z ustalonym harmonogramem, potwierdzając ten fakt własnoręcznym podpisem na liście obecności, 2) bieżącego informowania personelu projektu o wszystkich zdarzeniach mogących zakłócić jego udział w projekcie oraz usprawiedliwienia ewentualnej nieobecności na zajęciach, 3) udziału w wydarzeniach promocyjnych projektu, 4) udzielania informacji na temat rezultatów swojego uczestnictwa w projekcie w celu monitorowania realizacji działań, 5) przestrzegania ogólnie przyjętych norm i zasad współżycia społecznego, w tym dbałości o sprzęt i urządzenia wykorzystywane w trakcie realizacji projektu, 6) informowania o zmianach dotyczących danych osobowych, 7) poinformowania asystenta szkolnego w terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie o uzyskaniu kwalifikacji lub nabyciu kompetencji. 6. Inne prawa i obowiązki uczestnika projektu określa Statut jego szkoły macierzystej. 4. Rekrutacja i kwalifikacja uczestników do zadań projektu 1. Nabór do udziału w Projekcie będzie prowadzony zgodnie z zasadą równości szans kobiet i mężczyzn, niedyskryminacji i dostępności dla osób niepełnosprawnych. 2. Rekrutacja zostanie poprzedzona kampanią informacyjno-promocyjną prowadzoną bezpośrednio w szkołach i poprzez strony internetowe Miasta Słupsk i partnerów projektu, skierowaną do uczniów i ich rodziców oraz do nauczycieli. 3. Rekrutacja będzie miała charakter zamknięty, zostanie przeprowadzona na początku realizacji projektu. 4. Rekrutacja uzupełniająca będzie prowadzona z wykorzystaniem list rezerwowych w razie zwolnienia się miejsca w projekcie. 5. Rekrutacja będzie prowadzona cząstkowo w macierzystych szkołach uczestników projektu z zachowaniem proporcji w stosunku do liczebności uczniów i zdiagnozowanych potrzeb szkół. 6. Druki FZ i DO oraz regulamin rekrutacji wraz z kryteriami kwalifikacyjnymi będą dostępne w sekretariatach szkół oraz na stronie www Miasta Słupska i partnerów. 7. Dokumenty rekrutacyjne, wymienione w 2. ust.1. p. 8, 9, 10 opatrzone wymaganymi podpisami i datą należy złożyć w sekretariacie szkoły macierzystej lub w Biurze projektu mieszczącym się w

5 Gimnazjum z Oddziałami Integracyjnym nr 4 im. Orła Białego, ul. Stefana Banacha 17 w Słupsku (od w Szkole Podstawowej nr 11, ul. Prof. Lotha 3, Słupsk). 8. O przyjęciu uczestnika do projektu decydować będzie suma punktów, której składnikami są punkty uzyskane w kryteriach ogólnych oraz punkty uzyskane w kryteriach kwalifikacji do zadania wskazanego przez ucznia w Formularzu zgłoszeniowym. Do projektu zostaną przyjęci kandydaci z największą sumą punktów na listach rankingowych. 9. W przypadku uczniów, którzy uzyskają jednakową liczbę punktów, o kolejności kandydatów na liście rankingowej decyduje: w pierwszej kolejności niekorzystna sytuacja społeczna, po drugie niepełnosprawność, po trzecie zamieszkiwanie na obszarze wiejskim, Przy braku ostatecznego rozstrzygnięcia należy uwzględnić inne okoliczności w uzgodnieniu z asystentem szkolnym, koordynatorem szkolnym i kierownikiem projektu. 10. Jeśli do któregoś z zadań liczba chętnych jest zbyt duża, a w innym zadaniu występuje deficyt nie gwarantujący zamknięcia rekrutacji, osoby uzyskujące za małą liczbę punktów mogą zmienić opcję wyboru zadania i ponownie podlegać kwalifikacji. 11. W przypadku niedostatecznej liczby zgłoszeń, decyzją kierownika projektu, możliwe jest przedłużenie okresu rekrutacji. 12. O wynikach kwalifikacji uczestnik zostaje powiadomiony ustnie. 13. Uczestnik zakwalifikowany do wybranego zadania musi w tym zadaniu realizować przynajmniej jedną formę (jeden rodzaj zajęć). 14. Zakwalifikowanie uczestnika do zadania będącego wsparciem wiodącym nie wyklucza możliwości jego udziału w innych zadaniach oraz w różnych zajęciach w danym zadaniu. 15. Ze względu na bardzo dużą różnorodność zajęć, różne terminy i okresy ich realizacji kwalifikacja do poszczególnych form realizacji zadań odbywa się w sposób ciągły uczestnicy projektu mogą zgłosić chęć uczestnictwa asystentowi szkolnemu, a o przydzieleniu do zajęć decyduje w pierwszej kolejności mniejsza liczba rodzajów zajęć, w których do tej pory UP brał udział, a następnie punktacja z kryteriów zadaniowych. 16. Kandydaci, którzy nie zostali przyjęci do projektu ujęci zostaną na liście rezerwowej. 17. Osoby z list rezerwowych mogą być włączone do uczestnictwa w Projekcie w przypadku zwolnienia się miejsca, o ile stopień zaawansowania realizacji działania na to pozwoli. 18. O zwolnionym miejscu asystent szkolny natychmiast powiadamia asystenta szkolnego. 19. Włączenie do uczestnictwa w projekcie kandydata z listy rezerwowej zatwierdza koordynator projektu. 20. Dane z dokumentacji rekrutacyjnej zostaną wprowadzone do systemu SL2024, a dokumenty przekazane do Biura projektu w Gimnazjum z Oddziałami Integracyjnym nr 4 im. Orła Białego, ul. Stefana Banacha 17 w Słupsku (od w Szkole Podstawowej nr 11, ul. Prof. Lotha 3, Słupsk).

6 5. Zasady rezygnacji z uczestnictwa w Projekcie 1. Uczestnik może zrezygnować z udziału w Projekcie przed rozpoczęciem pierwszych zajęć powiadamiając natychmiast o tym zamiarze asystenta szkolnego. 2. Uczestnik może zrezygnować z udziału w Projekcie w trakcie jego trwania tylko z uzasadnionych przyczyn. 3. Powody, o których mowa w ust. 2, mogą być natury zdrowotnej, wynikać z opuszczenia szkoły objętej Projektem lub działania siły wyższej i z zasady nie są znane uczestnikowi w momencie rozpoczęcia udziału w Projekcie. 4. Uczestnik/rodzic lub opiekun prawny uczestnika niepełnoletniego zobowiązany jest do odbycia rozmowy motywującej i złożenia pisemnego oświadczenia określającego przyczyny rezygnacji (załącznik nr 3). 6. Postanowienia końcowe 1. Regulamin został opracowany i wprowadzony jako obowiązujący przez Projektodawcę przy współudziale partnerów projektu. 1. Regulamin wchodzi w życie z dniem 17 października 2016 r. i obowiązuje przez cały okres realizacji Projektu. 2. Projektodawca zastrzega sobie prawo zmiany Regulaminu w każdym czasie. Zmiany wprowadza się w formie aneksu. 3. Regulamin dostępny będzie na tablicy ogłoszeń i w sekretariatach szkół realizujących zadania w projekcie oraz na stronie internetowej projektodawcy, realizatora projektu i partnerów. Słupsk, dn. Załączniki: 1. Formularz Dane osobowe/oświadczenie uczestnika projektu 2. Formularz zgłoszeniowy do projektu 3. Oświadczenie o rezygnacji z uczestnictwa w projekcie

7 Załącznik nr 1 DANE OSOBOWE UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI PROJEKTU Nazwa I DANE PODSTAWOWE OBOWIĄZKOWE Typ szkoła podstawowa gimnazjum DANE SZKOŁY DANE UCZESTNIKA/ UCZESTNICZKI DANE KONTAKTOWE GOSPODARSTWO DOMOWE Zawód/stanowisko pracy Klasa liceum ogólnokształcące technikum Pracownik młodociany TAK NIE Imię Nazwisko PESEL liceum plastyczne zasadnicza szkoła zawodowa Płeć kobieta mężczyzna Wykształcenie najwyższe ukończone policealne studia krótkiego cyklu studia licencjackie lub ich odpowiednik studia magisterskie lub ich odpowiednik studia doktoranckie lub ich odpowiednik Województwo pomorskie Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy/poczta Obszar miejski wiejski Telefon kontaktowy Adres poczty elektronicznej ( ) UWAGA! Gospodarstwo domowe to również osoba zamieszkująca samotnie lub grupa osób (niekoniecznie spokrewnionych) mieszkająca pod tym samym adresem, prowadząca wspólny dom i mająca przynajmniej jeden wspólny posiłek dziennie lub wspólny pokój dzienny. w gospodarstwie domowym nikt nie pracuje w gospodarstwie domowym nikt nie pracuje i są dzieci na utrzymaniu w gospodarstwie domowym pracuje tylko jedna osoba w gospodarstwie domowym jest tylko jedna osoba dorosła i są dzieci na utrzymaniu SYTUACJA MIESZKANIOWA Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań TAK NIE

8 Osoba: II DANE WRAŻLIWE NIEOBOWIĄZKOWE, ZALECANE należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej pochodzenia romskiego migrant Osoba z niepełnosprawnościami (posiadająca orzeczenie o niepełnosprawni) TAK NIE Inna niekorzystna sytuacja społeczna obcego pochodzenia... miejscowość, data czytelny podpis rodzica niepełnoletniego czytelny podpis uczestnika/uczestniczki uczestnika/uczestniczki projektu projektu

9 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU I W związku z przystąpieniem do Projektu pn. Smart Gimnazjalista, czyli zajęcia rozwijająco-doskonalące dla uczniów szkół gimnazjalnych oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż w odniesieniu do zbiorów: Regionalny Program Operacyjny Województwa Pomorskiego na lata oraz Regionalny Program Operacyjny Województwa Pomorskiego na lata dane uczestników indywidualnych: 1. administratorem moich danych osobowych jest Zarząd Województwa Pomorskiego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata , mający siedzibę przy ul. Okopowej 21/27 w Gdańsku (80-810), 2. podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata na podstawie: 1. Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z r.), 2. Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1301/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego i przepisów szczególnych dotyczących celu Inwestycje na rzecz wzrostu i zatrudnienia oraz w sprawie uchylenia rozporządzenia (WE) nr 1080/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z r.), 3. Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z r.), 4. Ustawa z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (Dz. U. z 2016 r. poz. 217), 5. Umowa Partnerstwa - dokument, zatwierdzony przez Komisję Europejską w dniu 23 maja 2014 r., wyznaczający kierunki interwencji funduszy europejskich w Polsce w latach w ramach trzech polityk unijnych: Polityki Spójności, Wspólnej Polityki Rolnej i Wspólnej Polityki Rybołówstwa, 6. Kontrakt Terytorialny dla Województwa Pomorskiego umowa zawarta pomiędzy Rządem Polskim a Samorządem Województwa Pomorskiego w dniu 19 grudnia 2014 r., będąca wynikiem dwustronnych negocjacji. Stanowi zobowiązanie strony rządowej i samorządowej

10 do realizacji celów i przedsięwzięć priorytetowych, które mają istotne znaczenie zarówno dla rozwoju kraju, jaki i województwa, w perspektywie 2020 r., oraz określa sposób ich finansowania, koordynacji i realizacji. 3. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji Projektu Smart Gimnazjalista, czyli zajęcia rozwijająco-doskonalące dla uczniów szkół gimnazjalnych w szczególności potwierdzania kwalifikowalności wydatków, udzielania wsparcia uczestnikom Projektu, ewaluacji, monitoringu, kontroli, audytu, sprawozdawczości oraz działań informacyjnopromocyjnych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata (RPO WP ), współfinansowanego z EFS oraz zapewnienia obowiązku informacyjnego dotyczącego przekazywania do publicznej wiadomości informacji o podmiotach uzyskujących wsparcie z RPO WP , współfinansowanego z EFS, 4. moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Zarządzającej - Zarząd Województwa Pomorskiego, ul. Okopowa 21/27, Gdańsk, beneficjentowi realizującemu Projekt Miasto Słupsk z siedzibą w Słupsku, Plac Zwycięstwa 3, Słupsk oraz podmiotom, które świadczą usługi na jego rzecz, w związku z realizacją Projektu. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Zarządzającej, lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej, oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach RPO WP , 5. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu, 6. mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA.. CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU * W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie podpisuje jej prawny opiekun.

11 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU II W związku z przystąpieniem do Projektu pn. Smart Gimnazjalista, czyli zajęcia rozwijająco-doskonalące dla uczniów szkół gimnazjalnych oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż w odniesieniu do zbioru: Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych: 7. administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju pełniący funkcję Instytucji Powierzającej, mający siedzibę przy pl. Trzech Krzyży 3/5 w Warszawie (00-507), 8. podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata na podstawie: 7. Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z r.), 8. Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z r.), 9. Rozporządzenie Wykonawcze Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiające szczegółowe przepisy wykonawcze do Rozporządzenia Parlamentu europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentem, beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi, 10. Ustawa z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (Dz. U. z 2016 r., poz. 217), 11. Porozumienie w sprawie powierzenia przetwarzania danych osobowych w ramach Centralnego systemu teleinformatycznego wspierającego realizację programów operacyjnych w związku z realizacją Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata Nr RPPM/12/2015.

12 9. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji Projektu Smart Gimnazjalista, czyli zajęcia rozwijająco-doskonalące dla uczniów szkół gimnazjalnych w szczególności zarządzania, kontroli, audytu, ewaluacji, sprawozdawczości i raportowania w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata ,współfinansowanego z EFS oraz zapewnienia realizacji obowiązku informacyjnego dotyczącego przekazywania do publicznej wiadomości informacji o podmiotach uzyskujących wsparcie z funduszy spójności w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata , współfinansowanego z EFS, 10. moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Zarządzającej- Zarząd Województwa Pomorskiego, ul. Okopowa 21/27, Gdańsk, beneficjentowi realizującemu Projekt Miasto Słupsk z siedzibą w Słupsku, Plac Zwycięstwa 3, Słupsk oraz podmiotom, które świadczą usługi na jego rzecz, w związku z realizacją Projektu. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Powierzającej, Instytucji Zarządzającej lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Instytucji Powierzającej, Instytucji Zarządzającej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach RPO WP , 11. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu, 12. mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA. CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU

13 Załącznik nr 2 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Smart Gimnazjalista, czyli zajęcia rozwijająco - doskonalące dla uczniów szkół gimnazjalnych Imię i nazwisko zgłaszanego uczestnika/uczestniczki Szkoła Klasa (dotyczy ucznia/uczennicy) Stanowisko (dotyczy nauczyciela) I. DEKLARACJA UCZESTNICTWA wypełnia pełnoletni uczestnik/uczestniczka projektu lub rodzic/opiekun prawny niepełnoletniego uczestnika/uczestniczki Ja, niżej podpisana/-y imię i nazwisko.. zamieszkała/-y.. legitymująca/-y się dowodem osobistym - numer i seria oświadczam, że wyrażam zgodę na mój udział/udział mojego niepełnoletniego dziecka* w w/w projekcie i mam świadomość, że jest on współfinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Osi priorytetowej 3. Edukacja, Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata , Działania Edukacja ogólna; Poddziałania Jakość edukacji ogólnej. Jednocześnie zobowiązuję się do systematycznego uczestnictwa/uczestnictwa mojego dziecka* w działaniach projektowych. Oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem projektu i akceptuję jego postanowienia. Jako zadanie wiodące wybieram (proszę zakreślić znakiem X jedno z zadań) zad. 1 dla uczniów Klub młodego racjonalizatora dla 5 szkół zad. 2 dla uczniów Klub młodego astronoma dla 5 szkół zad. 3 dla uczniów Informatyka not for noobs dla 5 szkół zad. 4 dla uczniów Warsztaty z robotyki i kreatywności dla uczniów dla 5 szkół zad. 5 dla uczniów Przedsiębiorczość, czyli planowanie rozwoju dla 5 szkół

14 zad. 6 dla uczniów Zajęcia z matematyki i informatyki z wykorzystaniem tablic interaktywnych dla dzieci z orzeczeniami dla 2 szkół zad. 7 dla uczniów - Zajęcia wyrównawcze z matematyki, fizyki i chemii dla uczniów słabych dla 5 szkół zad. 8 dla nauczycieli - Zadanie 8 Studia podyplomowe nadające kwalifikacje dla 6 nauczycieli zad. 9 dla uczniów - Szkolenia podnoszące kluczowe i cyfrowe kompetencje uczniów zad. 10 dla nauczycieli - Podnoszenie kluczowych i cyfrowych kompetencji nauczycieli Wyrażam zgodę na nieodpłatne przeniesienie autorskich praw majątkowych do pracy wykonanej przeze mnie/moje niepełnoletnie dziecko* w ramach działań w projekcie. Zgoda obejmuje wszystkie pola eksploatacji, z jednoczesnym wykorzystaniem wykonanej pracy przy utrwalaniu i powielaniu w dowolnej formie, dowolnymi metodami, za pomocą dowolnych technik, w tym jej zwielokrotnienie w dowolnym celu zgodnym z obowiązującymi przepisami, nie wyłączając publikacji w gazetach, czasopismach, folderach, publikacjach elektronicznych, stronach internetowych, billboardach, wystawach, konkursach i innych mediach. Niniejsza zgoda nie jest ograniczona czasowo ani tematycznie. Wyrażam zgodę na nieodpłatne i niewyłączne utrwalenie, wykorzystanie i publikację mojego wizerunku/ wizerunku mojego niepełnoletniego dziecka* na potrzeby projektu i jego promocji. Zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalenie i powielenie wykonanych zdjęć w dowolnej formie, dowolnymi metodami, za pomocą dowolnych technik, w tym ich zwielokrotnienie w dowolnym celu zgodnym z obowiązującymi przepisami, nie wyłączając publikacji w gazetach, czasopismach, folderach, publikacjach elektronicznych, stronach internetowych, billboardach, wystawach, konkursach i innych mediach. Jednocześnie zrzekam się praw związanych z kontrolą i zatwierdzaniem każdorazowego wykorzystania mojego wizerunku/wizerunku mojego dziecka* oraz akceptowania formy jego wykorzystania. Niniejsza zgoda nie jest ograniczona czasowo ani tematycznie. Oświadczam, że zapoznałam/-em się z całością treści powyższych deklaracji, w pełni je rozumiem i akceptuję. Świadoma/-y odpowiedzialności za składanie nieprawdziwych oświadczeń lub zatajenie prawdy oświadczam, że dane zawarte w niniejszym dokumencie są prawdziwe. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby realizacji projektu.... miejscowość i data... czytelny podpis rodzica /prawnego opiekuna uczestnika**... czytelny podpis uczestnika * niepotrzebne skreślić * * wymagane w przypadku uczestnika niepełnoletniego

15 II. ZAŚWIADCZENIE O STATUSIE: UCZNIA/PRACOWNIKA INSTYTUCJI OTRZYMUJĄCEJ WSPARCIE* Niniejszym zaświadcza się, że (imię i nazwisko) w roku szkolnym / jest uczennicą/uczniem klasy * jest zatrudniona/y na stanowisku nauczyciela/.. *.. pieczęć szkoły podpis dyrektora szkoły * niepotrzebne skreślić

16 III KRYTERIA KWALIFIKACYJNE DLA UCZNIÓW wypełnia wychowawca klasy Imię i nazwisko ucznia/uczennicy..... Szkoła...klasa... WARTOŚĆ PUNKTOWA Kryteria podstawowe dla wszystkich zadań proponowa na TAK/NIE otrzymana posiadanie orzeczenia o niepełnosprawności 1/0 zamieszkanie na obszarze wiejskim 1/0 pochodzenie z rodziny dotkniętej wykluczeniem z dostępu do mieszkań 1/0 pochodzenie z rodziny niepełnej, zagrożonej marginalizacją lub wykluczeniem społ. 1/0 pochodzenie z obcego kraju albo mniejszości narodowej lub etnicznej 1/0 inna niekorzystna sytuacja społeczna 1/0 Kryteria dodatkowe dla zadania 1- Klub młodego racjonalizatora wysokie wyniki w nauce 3/0 zadowalająca frekwencja 1/0 wskazanie pedagoga lub wychowawcy (cz. IV) 2/0 wykazywanie zainteresowań przedmiotami ścisłymi 3/0 Kryteria dodatkowe dla zadania 2 Klub młodego astronoma wysokie wyniki w nauce 3/0 zadowalająca frekwencja 1/0 wskazanie pedagoga lub wychowawcy (cz. IV) 2/0 wykazywanie zainteresowań przedmiotami ścisłymi 3/0 Kryteria dodatkowe dla zadania 3 Informatyka not for noods zadowalające wyniki w nauce z informatyki 3/0 wykazywanie zainteresowań, uzdolnień z wybranego przedmiotu 3/0 wzorowa frekwencja 1/0 wskazanie wychowawcy (cz. IV) 2/0 Kryteria dodatkowe dla zadania 4 - Warsztaty z robotyki i kreatywności dla uczniów wykazanie zainteresowania programowaniem 3/0 zadowalające wyniki w nauce z informatyki 3/0 wzorowa frekwencja 1/0 wskazanie wychowawcy (cz. IV) 2/0 Kryteria dodatkowe dla zadania 5- Przedsiębiorczość-czyli planowanie rozwoju wykazanie zainteresowania zagadnieniami z przedsiębiorczości 3/0 zadowalające wyniki w nauce 2/0 wskazanie wychowawcy (cz. IV) 2/0 wzorowa frekwencja 1/0 Kryteria dodatkowe dla zadania 6 Zajęcia z matematyki i informatyki z wykorzystaniem tablic interaktywnych dla dzieci z orzeczeniami Posiadanie orzeczenia lub opinii z poradni PPP lub OKS 3/0 Zagrożenie wcześniejszym wypadnięciem z systemu edukacji 3/0 Wykazywanie zaburzeń emocjonalnych 2/0 wskazanie pedagoga (cz. IV) 2/0 Wykazywanie problemów w nauce z wybranych przedmiotów-opinia n-li 2/0

17 Kryteria dodatkowe dla zadania 7 Zajęcia wyrównawcze z matematyki, fizyki i chemii dla uczniów słabych Niskie wyniki w nauce z przedmiotów ścisłych 3/0 Opinia nauczyciela o potrzebie dodatkowych zajęć z przedmiotów ścisłych 2/0 Słaba frekwencja 1/0 wskazanie wychowawcy (cz. IV) 2/0 punkty podst. punkty zad. 1 punkty zad. 2 punkty zad. 3 punkty zad. 4 punkty zad. 5 punkty zad podpis wychowawcy klasy/pedagoga szkolnego punkty zad. 7

18 IV. OPINIE O UCZESTNIKU wypełniają odpowiednio w razie potrzeby wychowawca/pedagog/nauczyciel przedmiotu/doradca Opinia wychowawcy Opinia pedagoga... czytelny podpis wychowawcy Opinia nauczyciela... czytelny podpis pedagoga Opinia doradcy zawodowego... czytelny podpis nauczyciela...

19 czytelny podpis doradcy zawodowego Załącznik nr 3 Dyrektor Oświadczenie o rezygnacji z udziału w zajęciach dodatkowych Zgodnie z 4 ust. 11 Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Smart Gimnazjalista, czyli zajęcia rozwijająco-doskonalące dla uczniów szkół gimnazjalnych zgłaszam rezygnacje... (imię i nazwisko dziecka) z udziału w zajęciach dodatkowych prowadzonych w ramach projektu Smart Gimnazjalista, czyli zajęcia rozwijająco-doskonalące dla uczniów szkół gimnazjalnych. Powodem rezygnacji jest: Miejscowość, data czytelny podpis opiekuna prawnego

20 REGULAMIN REKRUTACJI I UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Smart Gimnazjalista, czyli zajęcia rozwijająco-doskonalące dla uczniów szkół gimnazjalnych 1 Informacje ogólne 1. Regulamin niniejszy określa zasady rekrutacji i uczestnictwa uczniów/uczennic w projekcie Smart Gimnazjalista, czyli zajęcia rozwijająco-doskonalące dla uczniów szkół gimnazjalnych. 2. Projekt współfinansowany jest przez Unię Europejską w ramach Europejskich Funduszy Strukturalnych i Inwestycyjnych. 3. Projekt realizowany jest w ramach Działania Edukacja Ogólna Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata Realizatorem projektu jest Miasto Słupsk, pl. Zwycięstwa 3, Słupsk. 5. Biuro projektu mieści się w Gimnazjum z Oddziałami Integracyjnymi nr 4 im. Orła Białego w Słupsku, ul. Banacha 17 (od w Szkole Podstawowej nr 11, ul. Prof. Lotha 3, Słupsk). 6. Projekt realizowany jest w okresie od 01 sierpnia 2016 roku do 31 lipca 2018 roku w 5 gimnazjach (od w 5 szkołach w klasach gimnazjalnych). 7. Ilekroć poniżej jest mowa o: Regulaminie rozumie się przez to niniejszy Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Smart Gimnazjalista, czyli zajęcia rozwijająco-doskonalące dla uczniów szkół gimnazjalnych; Dyrektorze szkoły oznacza jednocześnie Szkolnego Koordynatora projektu Smart Gimnazjalista, czyli zajęcia rozwijająco-doskonalące dla uczniów szkół gimnazjalnych; uczestnikach rozumie się przez to uczniów i uczennice biorących udział w zajęciach dodatkowych realizowanych w ramach projektu. 2 Cele i zakres wsparcia 1. Celem projektu jest poprawa jakości edukacji ogólnej przyczyniającej się do wzrostu poziomu kompetencji kluczowych niezbędnych na rynku pracy wśród uczniów/uczennic, przekładającego się na poprawę wyników egzaminów zewnętrznych dla 800 uczniów, w tym 408 chłopców i 392 dziewcząt ze szkół gimnazjalnych miasta Słupsk oraz dla 156 nauczycieli, w tym 116 kobiet i 40 mężczyzn.

21 2. Projekt przewiduje realizację w roku szkolnym 2016/2017 i 2017/2018 nieodpłatnych zajęć dodatkowych obejmujących: 1) Klub młodego racjonalizatora zajęcia z zakresu matematyki, chemii i fizyki; 2) Klub młodego astronoma zajęcia z zakresu geografii i fizyki; 3) Informatyka not for noobs zajęcia z zakresu programowania gier lub animacji edukacyjnych; 4) Warsztaty z robotyki i kreatywności zajęcia dotyczące projektowania i budowy robotów oraz nauki ich programowania; 5) Przedsiębiorczość czyli planowanie rozwoju zajęcia poświęcone tworzeniu biznes planów; 6) Zajęcia z matematyki i informatyki z wykorzystaniem tablic interaktywnych dla dzieci z orzeczeniami dla 2 szkół z oddziałami integracyjnymi; 7) Zajęcia wyrównawcze z matematyki, fizyki i chemii dla uczniów słabych; 8) Zajęcia podnoszące kluczowe i cyfrowe kompetencje uczniów; 9) Podnoszenie kluczowych i cyfrowych kompetencji nauczycieli. 3 Zasady rekrutacji i kwalifikacji uczestników 1. Rekrutacja uczniów/uczennic do poszczególnych rodzajów zajęć prowadzona będzie w II połowie października 2016r. w oparciu o niniejsze zasady: 1) do udziału w projekcie uprawnieni są wyłącznie uczniowie/uczennice z klas I-III szkół gimnazjalnych położonych na terenie miasta Słupsk; 2) na zajęcia rekrutowani będą uczniowie/uczennice zgodnie ze zdiagnozowanymi w każdej ze szkół ich indywidualnymi potrzebami, zainteresowaniami i predyspozycjami; 3) zasadą jest udział jednego ucznia/uczennicy w co najmniej 80% zajęć dodatkowych w ramach danego typu zajęć; 4) uczniowie/uczennice mogą uczestniczyć w więcej niż jednej formie zajęć; 5) rekrutacja uwzględnia zasady polityki równych szans i równości płci. 2. O zakwalifikowaniu do projektu w ramach procesu rekrutacji decyduje spełnienie następujących warunków: 1) zgłoszenie uczestnictwa w zajęciach dodatkowych poprzez podpisane przez opiekuna prawnego ucznia/uczennicy Formularza zgłoszeniowego (załącznik nr 2) 2) posiadanie statusu ucznia/uczennicy klasy I, II lub III gimnazjum objętego projektem; 3) przeprowadzone w szkole rozpoznanie indywidualnych potrzeb rozwojowych i edukacyjnych ucznia/uczennicy wskazujących na potrzebę udziału w określonych zajęciach dodatkowych. 3. Z zastosowaniem powyższych kryteriów rekrutacji do udziału w projekcie w poszczególnych szkołach dokonują Komisje Kwalifikacyjne, w skład której wchodzi: Dyrektor szkoły, Asystent projektu danej szkoły oraz Wychowawca klasy. Proces rekrutacji w szkole wszczyna swoją decyzją Dyrektor szkoły powołując w tym celu Komisję Kwalifikacyjną i wyznaczając termin w jakim przeprowadza się rekrutację wg wzoru stanowiącego Załącznik nr 3.

22 4. Z posiedzenia Komisji Kwalifikacyjnej sporządza się protokół zawierający szkolną listę uczestników projektu oraz rezerwową szkolną listę kandydatów na uczestników projektu jeśli została utworzona wg wzoru stanowiącego Załącznik nr Rezerwową szkolną listę kandydatów na uczestników projektu tworzy się w przypadku większej ilości uczniów/uczennic kwalifikujących się do udziału w projekcie w stosunku do ilości dostępnych miejsc spośród uczniów/uczennic, u których stwierdzono hierarchicznie większą potrzebę uczestnictwa w danym rodzaju zajęć. 7. O wynikach rekrutacji decyduje Dyrektor szkoły zatwierdzając protokół Komisji Kwalifikacyjnej. 8. O zakwalifikowaniu do projektu Dyrektor szkoły powiadamia ucznia/uczennicę i jego/jej opiekuna prawnego. 8. Powiadomienie winno być skuteczne i dokonane w sposób zwyczajowo przyjęty w danej szkole w sprawach kontaktów z rodzicami uczniów/uczennic. 9. Dyrektor szkoły w terminie do 2 dni przekazuje potwierdzoną za zgodność z oryginałem kopię protokołu z posiedzenia Komisji Kwalifikacyjnej do Koordynatora Projektu w celu sporządzenia zbiorczej listy uczestników projektu. 10. W przypadku wolnych miejsc, po uzgodnieniu z Koordynatorem Projektu możliwe jest przeprowadzenie dodatkowej rekrutacji. 4 Uczestnictwo w projekcie 1. Zajęcia dodatkowe przewidziane do przeprowadzenia odbywać się będą w szkołach, do których uczęszczają uczniowie/uczennice z zastosowaniem podziału na grupy 10 lub 6 osobowe. 2. Dyrektor szkoły ogłasza informację o szczegółowym harmonogramie realizacji poszczególnych rodzajów zajęć dla poszczególnych grup zajęciowych poprzez zamieszczenie na szkolnej tablicy ogłoszeń. 3. Podział na grupy, szczegółowy harmonogram zajęć dodatkowych i jego zmiany Dyrektor szkoły niezwłocznie przekazuje Koordynatorowi Projektu. 4. Po zakwalifikowaniu do projektu, uczniowie/uczennice mają obowiązek regularnego uczestnictwa w dodatkowych zajęciach pozalekcyjnych. 5. Uczniowie/Uczennice uczestniczą w dodatkowych zajęciach prowadzonych w ramach projektu nieodpłatnie. 6. Obecność na zajęciach sprawdzana będzie każdorazowo przez prowadzącego zajęcia poprzez sprawdzenie listy obecności. 7. Nieobecność na zajęciach należy pisemnie usprawiedliwić u prowadzącego zajęcia. 8. Uczestnicy projektu zobowiązani są do przystępowania w szczególności do testów sprawdzających, o ile przeprowadzane one będą w ramach zajęć oraz innych form sprawdzających postępy w nauce.

23 9. Uczestnicy projektu zobowiązani są w szczególności do wypełniania ankiet i formularzy związanych z realizowanym projektem. 10. Uczestnicy projektu zobowiązani są do przekazania danych osobowych i podpisania oświadczeń związanych z m.in. z administrowaniem danych osobowych (wg. Załącznika nr 1) 11. W przypadku rezygnacji z uczestnictwa w projekcie w trakcie trwania zajęć, opiekun prawny uczestnika projektu zobowiązany jest niezwłocznie do złożenia pisemnego oświadczenia o tym fakcie wraz z podaniem przyczyny rezygnacji wg wzoru stanowiącego Załącznik nr W przypadku, o którym mowa w ust. 10 uczestnik projektu zostaje wykreślony przez Dyrektora szkoły ze szkolnej listy uczestników projektu niezwłocznie, jednak nie później niż w ciągu 7 dni od dnia dostarczenia pisemnej informacji/oświadczenia o rezygnacji z uczestnictwa w projekcie. Wykreślenie dokonane zostaje w formie decyzji Dyrektora szkoły. 13. Kopia decyzji o wykreśleniu przekazywana jest do Koordynatora Projektu do 7 dni od dnia podjęcia. Na tej podstawie Koordynator Projektu dokonuje wykreślenia ucznia/uczennicy z listy uczestników wg wzoru stanowiącego Załącznik nr 6. 5 Postanowienia końcowe 1. Regulamin niniejszy dostępny jest w Wydziale Edukacji Urzędu Miasta Słupsk oraz na stronie internetowej Gimnazjum z Oddziałami Integracyjnymi nr 4 im. Orła Białego w Słupsku (od na stronie Szkoły Podstawowej nr 11, ul. Prof. Lotha 3, Słupsk). 2. W imieniu uczestnika projektu opiekun prawny po zapoznaniu się z niniejszym Regulaminem zobowiązuje się do jego przestrzegania. 3. Realizator projektu zastrzega sobie prawo do wnoszenia zmian do Regulaminu, o których opiekunowie prawni uczniów/uczennic biorących udział w zajęciach dodatkowych będą niezwłocznie informowani poprzez stronę internetową Gimnazjum z Oddziałami Integracyjnymi nr 4 im. Orła Białego w Słupsku oraz za pośrednictwem Dyrektora szkoły, (od poprzez stronę internetową Szkoły Podstawowej nr 11, ul. Prof. Lotha 3, Słupsk oraz za pośrednictwem Dyrektora szkoły).

24 Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Smart Gimnazjalista, czyli zajęcia rozwijająco-doskonalące dla uczniów szkół gimnazjalnych DANE OSOBOWE UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI PROJEKTU Nazwa I DANE PODSTAWOWE - OBOWIĄZKOWE Typ szkoła podstawowa gimnazjum DANE SZKOŁY DANE UCZESTNIKA/ UCZESTNICZKI DANE KONTAKTOWE GOSPODARSTWO DOMOWE Zawód/stanowisko pracy Klasa liceum ogólnokształcące technikum Pracownik młodociany TAK NIE Imię Nazwisko PESEL liceum plastyczne zasadnicza szkoła zawodowa Płeć kobieta mężczyzna Wykształcenie najwyższe ukończone policealne studia krótkiego cyklu studia licencjackie lub ich odpowiednik studia magisterskie lub ich odpowiednik studia doktoranckie lub ich odpowiednik Województwo pomorskie Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy/poczta Obszar miejski wiejski Telefon kontaktowy Adres poczty elektronicznej ( ) UWAGA! Gospodarstwo domowe to również osoba zamieszkująca samotnie lub grupa osób (niekoniecznie spokrewnionych) mieszkająca pod tym samym adresem, prowadząca wspólny dom i mająca przynajmniej jeden wspólny posiłek dziennie lub wspólny pokój dzienny. w gospodarstwie domowym nikt nie pracuje w gospodarstwie domowym nikt nie pracuje i są dzieci na utrzymaniu w gospodarstwie domowym pracuje tylko jedna osoba w gospodarstwie domowym jest tylko jedna osoba dorosła i są dzieci na utrzymaniu

25 SYTUACJA MIESZKANIOWA Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań TAK NIE Osoba: II DANE WRAŻLIWE NIEOBOWIĄZKOWE, ZALECANE należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej pochodzenia romskiego migrant Osoba z niepełnosprawnościami (posiadająca orzeczenie o niepełnosprawni) TAK NIE Inna niekorzystna sytuacja społeczna obcego pochodzenia... miejscowość, data czytelny podpis rodzica niepełnoletniego czytelny podpis uczestnika/uczestniczki uczestnika/uczestniczki projektu projektu

26 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU I W związku z przystąpieniem do Projektu pn. Smart Gimnazjalista, czyli zajęcia rozwijającodoskonalące dla uczniów szkół gimnazjalnych oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż w odniesieniu do zbiorów: Regionalny Program Operacyjny Województwa Pomorskiego na lata oraz Regionalny Program Operacyjny Województwa Pomorskiego na lata dane uczestników indywidualnych: 1. administratorem moich danych osobowych jest Zarząd Województwa Pomorskiego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata , mający siedzibę przy ul. Okopowej 21/27 w Gdańsku (80-810), 2. podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata na podstawie: 1. Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z r.), 2. Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1301/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego i przepisów szczególnych dotyczących celu Inwestycje na rzecz wzrostu i zatrudnienia oraz w sprawie uchylenia rozporządzenia (WE) nr 1080/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z r.), 3. Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z r.), 4. Ustawa z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (Dz. U. z 2016 r. poz. 217), 5. Umowa Partnerstwa - dokument, zatwierdzony przez Komisję Europejską w dniu 23 maja 2014 r., wyznaczający kierunki interwencji funduszy europejskich w Polsce w latach w ramach trzech polityk unijnych: Polityki Spójności, Wspólnej Polityki Rolnej i Wspólnej Polityki Rybołówstwa,

27 6. Kontrakt Terytorialny dla Województwa Pomorskiego umowa zawarta pomiędzy Rządem Polskim a Samorządem Województwa Pomorskiego w dniu 19 grudnia 2014 r., będąca wynikiem dwustronnych negocjacji. Stanowi zobowiązanie strony rządowej i samorządowej do realizacji celów i przedsięwzięć priorytetowych, które mają istotne znaczenie zarówno dla rozwoju kraju, jaki i województwa, w perspektywie 2020 r., oraz określa sposób ich finansowania, koordynacji i realizacji. 3. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji Projektu Smart Gimnazjalista, czyli zajęcia rozwijająco-doskonalące dla uczniów szkół gimnazjalnych w szczególności potwierdzania kwalifikowalności wydatków, udzielania wsparcia uczestnikom Projektu, ewaluacji, monitoringu, kontroli, audytu, sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata (RPO WP ), współfinansowanego z EFS oraz zapewnienia obowiązku informacyjnego dotyczącego przekazywania do publicznej wiadomości informacji o podmiotach uzyskujących wsparcie z RPO WP , współfinansowanego z EFS, 4. moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Zarządzającej - Zarząd Województwa Pomorskiego, ul. Okopowa 21/27, Gdańsk, beneficjentowi realizującemu Projekt Miasto Słupsk z siedzibą w Słupsku, Plac Zwycięstwa 3, Słupsk oraz podmiotom, które świadczą usługi na jego rzecz, w związku z realizacją Projektu. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Zarządzającej, lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej, oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach RPO WP , 5. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu, 6. mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA.. CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU * W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie podpisuje jej prawny opiekun.

28 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU II W związku z przystąpieniem do Projektu pn. Smart Gimnazjalista, czyli zajęcia rozwijającodoskonalące dla uczniów szkół gimnazjalnych oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż w odniesieniu do zbioru: Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych: 1. administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju pełniący funkcję Instytucji Powierzającej, mający siedzibę przy pl. Trzech Krzyży 3/5 w Warszawie (00-507), 2. podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata na podstawie: 1. Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z r.), 2. Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z r.), 3. Rozporządzenie Wykonawcze Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiające szczegółowe przepisy wykonawcze do Rozporządzenia Parlamentu europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentem, beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi, 4. Ustawa z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (Dz. U. z 2016 r., poz. 217), 5. Porozumienie w sprawie powierzenia przetwarzania danych osobowych w ramach Centralnego systemu teleinformatycznego wspierającego realizację programów operacyjnych w związku z realizacją Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata Nr RPPM/12/2015.

29 3. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji Projektu Smart Gimnazjalista, czyli zajęcia rozwijająco-doskonalące dla uczniów szkół gimnazjalnych w szczególności zarządzania, kontroli, audytu, ewaluacji, sprawozdawczości i raportowania w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata ,współfinansowanego z EFS oraz zapewnienia realizacji obowiązku informacyjnego dotyczącego przekazywania do publicznej wiadomości informacji o podmiotach uzyskujących wsparcie z funduszy spójności w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata , współfinansowanego z EFS, 4. moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Zarządzającej- Zarząd Województwa Pomorskiego, ul. Okopowa 21/27, Gdańsk, beneficjentowi realizującemu Projekt Miasto Słupsk z siedzibą w Słupsku, Plac Zwycięstwa 3, Słupsk oraz podmiotom, które świadczą usługi na jego rzecz, w związku z realizacją Projektu. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Powierzającej, Instytucji Zarządzającej lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Instytucji Powierzającej, Instytucji Zarządzającej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach RPO WP , 5. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu, 6. mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA. CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie