FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Wystrzałowa szkoła doświadczam i wiem więcej!.

Transkrypt

1 Załącznik nr 3 do Regulaminu projektu Wystrzałowa szkoła doświadczam i wiem więcej! FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Wystrzałowa szkoła doświadczam i wiem więcej!. Imię i nazwisko zgłaszanego uczestnika/uczestniczki Szkoła Klasa (dotyczy ucznia/uczennicy) Stanowisko (dotyczy nauczyciela) I. DEKLARACJA UCZESTNICTWA wypełnia pełnoletni uczestnik/uczestniczka projektu lub rodzic/opiekun prawny niepełnoletniego uczestnika /uczestniczki Ja, niżej podpisana/-y imię i nazwisko... zamieszkała/-y /... legitymująca/-y się dowodem osobistym numer i seria oświadczam, że wyrażam zgodę na mój udział mojego niepełnoletniego dziecka* w w/w projekcie i mam świadomość, że jest on współfinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Osi priorytetowej 8. Nowoczesna Edukacja, Regionalnego Programu Operacyjnego Lubuskie 2020, Działania 8.2 Wyrównywanie dysproporcji w jakości kształcenia na poziomie ogólnym oraz dostosowanie ofert edukacyjnej do potrzeb uczniów o specjalnych potrzebach edukacyjnych i zdrowotnych; Poddziałania Wyrównywanie dysproporcji w jakości kształcenia na poziomie ogólnym oraz dostosowanie oferty edukacyjnej do potrzeb uczniów o specjalnych potrzebach edukacyjnych i zdrowotnychprojekty realizowane poza formułą ZIT Jednocześnie zobowiązuję się do systematycznego uczestnictwa/uczestnictwa mojego dziecka w działaniach projektowych. Oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem projektu i akceptuję jego postanowienia.

2 Jako zadanie wiodące wybieram (proszę zakreślić znakiem X jedno z zadań) zadanie 1 dla uczniów - Kształtowanie i rozwijanie kompetencji uczniów Zespołu Szkół w Górzycy w zakresie przedmiotów matematyczno-przyrodniczych w oparciu o metodę eksperymentu (zaznaczyć znak X obok wybranego zajęcia, można wybrać więcej niż jedno zajęcie) Kl. IV-VI w Górzycy przyrody matematyki Z. rozwijające z przyrody dla U zdolnych Z. rozwijające z matematyki dla U zdolnych Gimnazjum w Górzycy biologii chemii fizyki geografii matematyki Z. rozwijające z biologii Z. rozwijające z chemii Z. rozwijające z fizyki Z. rozwijające z geografii Z rozwijające z matematyki dla U zdolnych matematyki dla uczniów z niepełnosprawnością intelektualną matematyki dla uczniów z niepełnosprawnością intelektualną

3 zadanie 2 dla uczniów - Kształtowanie i rozwijanie kompetencji uczniów Szkoły Podstawowej w Czarnowie w zakresie przedmiotów matematyczno-przyrodniczych w oparciu o metodę eksperymentu (zaznaczyć znak X obok wybranego zajęcia, można wybrać więcej niż jedno zajęcie) Kl. IV-VI w SP Czarnów przyrody matematyki Z. rozwijające z przyrody dla U zdolnych Z. rozwijające z matematyki dla U zdolnych zadanie 3 dla nauczycieli - Doskonalenie umiejętności i kompetencji zawodowych nauczycieli przedmiotów matematyczno- przyrodniczych ZS Górzyca, SP Czarnów Wyrażam zgodę na nieodpłatne przeniesienie autorskich praw majątkowych do pracy wykonanej przeze mnie/moje niepełnoletnie dziecko* w ramach działań w projekcie. Zgoda obejmuje wszystkie pola eksploatacji, z jednoczesnym wykorzystaniem wykonanej pracy przy utrwalaniu i powielaniu w dowolnej formie, dowolnymi metodami, za pomocą dowolnych technik, w tym jej zwielokrotnienie w dowolnym celu zgodnym z obowiązującymi przepisami, nie wyłączając publikacji w gazetach, czasopismach, folderach, publikacjach elektronicznych, stronach internetowych, billboardach, wystawach, konkursach i innych mediach. Niniejsza zgoda nie jest ograniczona czasowo ani tematycznie. Wyrażam zgodę na nieodpłatne i niewyłączne utrwalenie, wykorzystanie i publikację mojego wizerunku/wizerunku mojego niepełnoletniego dziecka na potrzeby projektu i jego promocji. Zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalenie i powielenie wykonanych zdjęć w dowolnej formie, dowolnymi metodami, za pomocą dowolnych technik, w tym ich zwielokrotnienie w dowolnym celu zgodnym z obowiązującymi przepisami, nie wyłączając publikacji w gazetach, czasopismach, folderach, publikacjach elektronicznych, stronach internetowych, billboardach, wystawach, konkursach i innych mediach. Jednocześnie zrzekam się praw związanych z kontrolą i zatwierdzaniem każdorazowego wykorzystania mojego wizerunku/wizerunku mojego dziecka* oraz akceptowania formy jego wykorzystania. Niniejsza zgoda nie jest ograniczona czasowo ani tematycznie. Oświadczam, że zapoznałam/-em się z całością treści powyższych deklaracji, w pełni je rozumiem i akceptuję. Świadoma/-y odpowiedzialności za składanie nieprawdziwych oświadczeń lub zatajenie prawdy oświadczam, że dane zawarte w niniejszym dokumencie są prawdziwe. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby realizacji projektu

4 miejscowość i data czytelny podpis rodzica/ prawnego opiekuna uczestnika* czytelny podpis uczestnika projektu II. ZAŚWIADCZENIE O STATUSIE UCZNIA/PRACOWNIKA INSTYTUCJI OTRZYMUJĄCEJ WSPARCIE * Niniejszym zaświadcza się, że... (imię i nazwisko) w roku szkolnym 2016/2017 jest uczennicą/uczniem klasy * jest zatrudniona/y na stanowisku nauczyciela/. *..... pieczęć szkoły podpis dyrektora szkoły *niepotrzebne skreślić

5 III. KRYTERIA KWALIFIKACYJNE DLA UCZNIÓW wypełnia wychowawca klasy Imię i nazwisko ucznia/uczennicy... Szkoła... Kryteria podstawowe dla wszystkich zadań WARTOŚĆ PUNKTOWA Proponowana otrzymana TAK/NIE Posiadanie orzeczenia o niepełnosprawności 1/0 Posiadanie orzeczenia z PPP 1/0 Zamieszkanie na obszarze wiejskim 1/0 Pochodzenie z obcego kraju albo mniejszości narodowej lub etnicznej 1/0 Inna niekorzystna sytuacja społeczna 1/0 Kryteria dodatkowe: ZAJĘCIA WYRÓWNAWCZE Kształtowanie i rozwijanie kompetencji uczniów w zakresie przedmiotów matematyczno-przyrodniczych w oparciu o metodę eksperymentu Uczeń mający 30-55% z diagnozy z danego przedmiotu wg WSO 5/0 Opinia nauczyciela prowadzącego 1-5 Wykazywanie problemów w nauce w zakresie przedmiotów 1-5 matematyczno - przyrodniczych Kryteria dodatkowe: ZAJĘCIA ROZWIAJĄCE Kształtowanie i rozwijanie kompetencji uczniów w zakresie przedmiotów matematyczno-przyrodniczych w oparciu o metodę eksperymentu Uczeń mający % z diagnozy z danego przedmiotu wg WSO 5/0 Opinia nauczyciela prowadzącego 1-5 Wykazywanie zainteresowań, uzdolnienia z przedmiotów 1-5 matematyczno-przyrodniczych Punkty podstawowe Punkty dodatkowe Podpis wychowawcy klasy/pedagoga szkolnego Łączna ilość punktów... miejscowość i data... czytelny podpis rodzica/ prawnego opiekuna uczestnika*... czytelny podpis uczestnika projektu

6