FORMULARZ OFERTOWY. 1. Łączną cenę brutto:. złotych, słownie:...

Transkrypt

1 Załącznik Nr 2 do Zapytania ofertowego FORMULARZ OFERTOWY Pełna nazwa Wykonawcy Adres Numer telefonu Numer faksu Adres Strona internetowa Numer REGON Numer NIP W związku z ubieganiem się o realizację usługi polegającej na zorganizowaniu i przeprowadzeniu szkolenia na operatora koparko-ładowarki ogółem dla 3 osób (mieszkańców powiatu łowickiego) zgodnie z założeniami współfinansowanego przez Europejski Fundusz Społeczny projektu UMIEM WIĘCEJ realizowanego przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łowiczu w ramach Priorytetu VII poddziałania Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki oferujemy: 1. Łączną cenę brutto:. złotych, słownie:.. (tj. całkowity koszt zorganizowania i przeprowadzenia szkolenia dla operatorów koparko-ładowarek ogółem dla 3 osób), - cena brutto za 1 uczestnika szkolenia wynosi. złotych słownie:.. Łączną cenę netto:. złotych, słownie:... (tj. całkowity koszt zorganizowania i przeprowadzenia szkolenia dla operatorów koparko-ładowarek ogółem dla 3 osób) - cena netto za 1 uczestnika szkolenia wynosi.... złotych słownie:....

2 Powyższe ceny zawierają całkowity koszt, jaki ponosi Zamawiający z tytułu realizacji umowy, w przypadku wyboru niniejszej oferty. 1. Zobowiązanie Wykonawcy do zrealizowania zamówienia w terminie: Od dnia do dnia 2. Opis przedmiotu zamówienia Oświadczam/oświadczamy, że: 1) Oferujemy zorganizowanie i przeprowadzenie szkolenia na operatora koparko- ładowarki ogółem dla 3 osób (mieszkańców powiatu łowickiego) 2) szczegółowy opis przedmiotu zamówienia: ) czas realizacji zamówienia: 4) gwarancja dla zamawiającego ).. Realizator: Osoba odpowiedzialna.. tel. 3. Oświadczenie oferentów 1) Oświadczamy, iż zapoznaliśmy się ze Zapytaniem ofertowym oraz opisem przedmiotu zamówienia i nie wnosimy do nich żadnych uwag i zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy konieczne informacje i wyjaśnienia do przygotowania oferty. 2) Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z wzorem umowy załączonej do FORMULARZA OFERTOWEGO (zał. Nr 3) i akceptujemy warunki oraz zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do jej zawarcia w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 3) Do oferty dołączamy dokumenty zgodnie z wykazem dokumentów i oświadczeń wymaganych przez Zamawiającego.

3 4. Załącznikami do niniejszego formularza, stanowiącymi integralną część oferty są: 1) Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu określonych w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych z dnia 29 stycznia 2004r. (Dz. U. z 2010r. Nr 113, poz. 759 z późn.zm.) - Załącznik Nr 1 do formularza ofertowego 2) Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia określonych w art. 24 ust. 1 i 2 ustawy Pzp - Załącznik Nr 2 do formularza ofertowego 3) Umowa - Załącznik Nr 3 do formularza ofertowego (podpis i pieczęć Wykonawcy) (data)

4 Załącznik Nr 1do formularza ofertowego Pieczęć Wykonawcy OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW OKREŚLONYCH W ART. 22 UST. 1 USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH Oświadczam(y), że Wykonawcy, którego reprezentuję (my): (nazwa Wykonawcy) (adres Wykonawcy) spełnia warunki udziału w postępowaniu związanym z organizacją szkolenia operator koparkoładowarki ( nazwa przedmiotu zamówienia) Jednocześnie oświadczam(y), że Wykonawca, którego reprezentuję(my): 1) posiada uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania, 2) posiada wiedzę i doświadczenie, 3) dysponuje odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, 4) znajduje się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia. dnia r.... (podpis i pieczęć Wykonawcy) Na podstawie art. 2 pkt.11 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2010r. Nr 113, poz. 759 ze zm.) za Wykonawcę należy rozumieć osobę fizyczną, osobę prawną albo jednostkę organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej, która ubiega się o udzielenie zamówienia publicznego, złożyła ofertę lub zawarła umowę w sprawie zamówienia publicznego.

5 Załącznik Nr 2 do formularza ofertowego Pieczęć Wykonawcy OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW OKREŚLONYCH W ART. 24 UST. 1 i 2 USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH W odpowiedzi na zapytanie ofertowe dotyczące realizacji: kursu operator koparko-ładowarki ( nazwa przedmiotu zamówienia) oświadczam(y), że Wykonawcy, którego reprezentuję (my):.... (nazwa i adres Wykonawcy).... nie podlega wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego z powodów, o których mowa w art. 24 ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010r. Nr 113, poz. 759 ze zm.)...dnia r. (podpis i pieczęć Wykonawcy)

6 Załącznik nr 3 do formularza ofertowego Umowa współfinansowana przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego WZÓR UMOWA SZKOLENIOWA Nr.../EFS/2013 Zawarta dnia.2013r. pomiędzy: Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Łowiczu, Podrzeczna 30, NIP: reprezentowanym przez Roberta Wójcika - Dyrektora zwanym dalej w treści Zamawiającym a: Firmą... ( nazwa i adres instytucji szkoleniowej) reprezentowaną przez: Panem/nią... Kierownikiem/dyrektorem/prezesem... (nazwa instytucji szkoleniowej) Działającą na podstawie wpisu do... (ewid. dział. gosp./krs) Posiadającą wpis do rejestru instytucji szkoleniowych, prowadzonego przez Wojewódzki Urząd Pracy w. z dnia pod numerem... zwaną dalej instytucją szkoleniową. 1 Niniejsza umowa została zawarta w trybie zamówienia publicznego przeprowadzonego zgodnie z ustawą Prawo zamówień publicznych z dnia 29 stycznia 2004 roku (t.j. Dz. U. z 2010r. nr 113, poz. 759 z późn. zm.) Instytucja szkoleniowa oświadcza, że posiada stosowne uprawnienia do przeprowadzenia szkolenia oraz zatrudnia kadrę posiadającą odpowiednie kwalifikacje zawodowe i pedagogiczne niezbędne do zrealizowania programu szkolenia (zajęcia teoretyczne i praktyczne). Dysponuje odpowiednimi pomieszczeniami wyposażonymi w

7 odpowiedni sprzęt i pomoce dydaktyczne niezbędne do realizacji przedmiotu umowy, spełniające bezpieczne i higieniczne warunki pracy i nauki. 2. Instytucja szkoleniowa zobowiązuje się na zlecenie Zleceniodawcy do przeprowadzenia szkolenia (nazwa i zakres)... w terminie od dnia... do dnia... (nie mniej niż 25 godzin zegarowych tygodniowo) dla 3 osób skierowanych przez Zleceniodawcę, wyszczególnionych w załączniku Nr 1 do niniejszej umowy. 3. Szkolenie będzie obejmować ogółem. godzin zajęć przypadających na każdą z osób szkolonych, w tym: a) zajęć praktycznych. b) zajęć teoretycznych. Koszt osobogodziny wynosi zł słownie: Miejsce szkolenia (dokładny adres) a) zajęcia teoretyczne. b) zajęcia praktyczne. 5. Dzień szkoleniowy każdej z osób szkolonych obejmować będzie maksymalnie 8-10 godzin lekcyjnych (45 minut) plus przerwy, tygodniowo nie mniej niż 25 godzin zegarowych (zgodnie z przedłożonym harmonogramem Załącznik Nr 7 do umowy) 3 1. Zakres rzeczowy przedmiotu umowy określa szczegółowy opis przedmiotu zamówienia zawarty w zapytaniu ofertowym. 2. Instytucja szkoleniowa zobowiązuje się do wykonania przedmiotu umowy zgodnie ze złożoną ofertą,,formularz ofertowy. 3. Instytucja szkoleniowa jest odpowiedzialna za prowadzenie i wykonanie usługi zgodnie z warunkami umowy oraz obowiązującymi przepisami prawa. Strony ustalają, że: 4 1. Należność przysługująca instytucji szkoleniowej za jedną faktycznie przeszkoloną w pełnym zakresie osobę wynosi... zł, zgodnie z preliminarzem (stanowiącym załącznik Nr 2 do Umowy) określającym kategorie wydatków, kwotę wydatków, a w razie potrzeby wskazującym sposób wyliczenia części z pełnej faktycznie poniesionej kwoty wydatków, przeznaczonej na szkolenie. 2. Zobowiązania finansowe Zleceniodawcy stanowiące iloczyn kwoty określonej w pkt. 1 i liczby... osób faktycznie przeszkolonych w pełnym zakresie przez instytucję szkoleniową wyniosą... zł słownie: Uregulowanie należności nastąpi w terminie do 14 dni od daty otrzymania poprawnie wypełnionej faktury/rachunku wraz z zestawieniem poniesionych wydatków związanych ze szkoleniem i załączonymi dokumentami tj.: - kopia protokołu z egzaminu, jeśli taki został przeprowadzony, - kopia zaświadczenia, o którym mowa w 5 pkt. 7 z potwierdzeniem odbioru przez osoby przeszkolone, - kalkulację kosztów preliminarzem kosztów faktycznie poniesionych (Załącznik Nr 2 do umowy), - potwierdzony za zgodność dziennik prowadzonych zajęć, - wypełnione ankiety uczestników i ich analiza (Załącznik Nr 5 do Umowy),

8 - harmonogram zajęć (Załącznik Nr 7 do umowy), - program szkolenia (Załącznik Nr 3 do umowy), który zawiera w szczególności: * - nazwę i zakres szkolenia * - czas trwania i sposób organizacji szkolenia * - wymagania wstępne dla uczestników szkolenia * - cele szkolenia * - plan nauczania określający tematy zajęć edukacyjnych oraz ich wymiar z uwzględnieniem w miarę potrzeby części teoretycznej i praktycznej * - treści szkolenia w zakresie poszczególnych zajęć edukacyjnych * - opis treści szkolenia zakresie poszczególnych zajęć edukacyjnych * - wykaz literatury oraz niezbędnych środków i materiałów dydaktycznych * - sposób sprawdzenia efektów szkolenia, przewidziane sprawdziany i egzaminy - listę obecności uczestników szkolenia (Załącznik Nr 6 do umowy) oryginał, - dokument potwierdzający odbiór materiałów dydaktycznych przez uczestników szkolenia, - wykaz osób, które ukończyły szkolenie z wynikiem pozytywnym, wykaz osób, które uzyskały ocenę końcową negatywną lub nie przystąpiły do egzaminu końcowego i nie uzyskały kwalifikacji zawodowych przelewem na konto instytucji szkoleniowej... ( numer konta bankowego) 4. Zleceniodawca nie ponosi kosztów szkolenia osób, które w trakcie szkolenia zostały z winy instytucji szkoleniowej skreślone z listy uczestników. 5 Instytucja szkoleniowa jest zobowiązana do: 1) wykonania czynności będących przedmiotem umowy z należytą starannością i czuwania nad prawidłową realizacją zawartej umowy, 2) zapewnienia warunków pracy i nauki zgodnie z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy w trakcie trwania szkolenia oraz dysponowania odpowiednim sprzętem (ilością i jakością) na którym będą pracować i ćwiczyć osoby biorące udział w szkoleniu, zapewnienia materiały biurowych i dydaktycznych, 3) przeprowadzenia zajęć teoretycznych i praktycznych zgodnie z programem szkolenia (Program szkolenia stanowi załącznik nr 3 do Umowy), 4) ubezpieczenia uczestników szkolenia od następstw nieszczęśliwych wypadków na czas trwania szkolenia (w tym w drodze na i ze szkolenia), 5) indywidualizacji kształcenia poprzez prowadzenie systematycznej oceny postępów poszczególnych uczestników i zwiększenia pomocy wobec osób mających trudności w procesie nauczania w szczególności poprzez zorganizowanie bezpłatnych konsultacji, 6) zapewnienia nadzoru wewnętrznego, służącego podniesieniu jakości szkolenia, 7) przeprowadzenia egzaminu wewnętrznego i wydania każdej z osób szkolonych, po pozytywnym ukończeniu szkolenia, zaświadczenia wg wzoru stanowiącego załącznik Nr 4 do umowy lub wskazanego przez Zleceniobiorcę, 8) prowadzenia listy obecności na zajęciach (potwierdzonej własnoręcznym podpisem uczestnika) stanowiącej załącznik Nr 6 do umowy i dostarczenia jej Zleceniodawcy nie

9 później niż do 3 dnia po upływie każdego miesiąca kalendarzowego i do 3 dnia po zakończeniu szkolenia, 9) usprawiedliwienia nieobecności na zajęciach uczestników szkolenia, za które na podstawie odrębnych przepisów pracownicy zachowują prawo do wynagrodzenia lub przysługują im zasiłki z ubezpieczenia społecznego w razie choroby lub macierzyństwa oraz bieżącego informowania nie później niż w ciągu 3 dni roboczych od wystąpienia nieobecności nieusprawiedliwionej bądź rezygnacji z uczestnictwa w szkoleniu osób skierowanych pod rygorem odmowy zapłaty za szkolenie tych osób (Druk ZUS ZLA L-4 tylko zwolnienie lekarskie) 10) dostarczenia Zleceniodawcy w ciągu 2 dni przed rozpoczęciem szkolenia harmonogramu zajęć, który powinien zawierać: godziny szkoleń, tematy szkoleń na każdy dzień zajęć, adres, gdzie danego dnia odbywają się zajęcia oraz dane osoby prowadzącej (załącznik Nr 7 do Umowy), 11) powiadomienia Zleceniodawcy o dacie i terminie oceny końcowej szkolenia, 12) powiadomienia Zleceniodawcy o nieukończeniu szkolenia przez osoby szkolone wraz z podaniem przyczyny w terminie do 3 dnia po upływie planowanego terminu zakończenia szkolenia, o którym mowa w 2 pkt 2, 13) dostarczenia osobom szkolonym, w dniu zakończenia szkolenia ankiet służących do oceny szkolenia wg wzoru stanowiącego załącznik Nr 5 do Umowy i po wypełnieniu przekazania ich wraz z analizą Zamawiającemu. Przekazanie ankiet Zamawiającemu winno nastąpić wraz z fakturą/rachunkiem za szkolenie, 14) zapewnienia osobom szkolonym codziennie napojów (kawy, herbaty, wody mineralnej) w czasie przerw między zajęciami dydaktycznymi oraz poczęstunku w postaci paluszków, ciastek etc., 15) wystawienia każdemu uczestnikowi szkolenia po jego pozytywnym ukończeniu zaświadczenia o ukończeniu szkolenia, które musi być zgodne z Rozporządzeniem Ministra Edukacji i Nauki z dnia 3 lutego 2006r. w sprawie uzyskiwania i uzupełnienia przez osoby dorosłe wiedzy ogólnej, umiejętności i kwalifikacji zawodowych w formach pozaszkolnych (Dz. U. z 2006r. Nr 31,poz. 216) Załącznik Nr 4 do umowy, 16) udostępnienia Zleceniodawcy niezbędnych dokumentów, a w szczególności do udokumentowania faktycznie poniesionych wydatków rachunkami, fakturami zgodnie z zatwierdzonym preliminarzem kosztów szkoleni, 17) przekazania w ciągu 3 dni po zakończeniu szkolenia Zleceniodawcy imiennych wykazów osób, które ukończyły szkolenie, osób, które nie ukończyły szkolenia, kserokopii zaświadczeń lub innych dokumentów świadczących o ukończeniu szkolenia, 19) prowadzenia dokumentacji przebiegu szkolenia tj. - dziennika zajęć edukacyjnych zawierających listę obecności, wymiar godzin zajęć edukacyjnych i tematy zajęć edukacyjnych, - listy obecności stanowiącej załącznik Nr 6 do umowy (zawiera imię, nazwisko i podpis uczestnika), - protokołu z egzaminu (jeśli taki został przeprowadzony), - rejestru wydanych zaświadczeń lub innych dokumentów potwierdzających ukończenie szkolenia i uzyskane kwalifikacje, uzyskane świadectwa, dyplomy, zaświadczenia, określone uprawnienia zawodowe lub tytuły zawodowe, licencje zawierającego numer, imię i nazwisko, PESEL uczestnika, nazwę szkolenia i datę wydania zaświadczenia, - protokołu i karty oceny z okresowych sprawdzianów efektów kształcenia oraz egzaminu końcowego, jeżeli został przeprowadzony, 20) Instytucja szkoleniowa zobowiązuje się udzielić Zamawiającemu rzetelnych informacji i wyjaśnień oraz udostępnić niezbędne żądane dokumenty.

10 21) Instytucja szkoleniowa zobowiązuje się w ciągu 2 dni od daty podpisania umowy umieścić informację o szkoleniu na stronie i przesłanie wydruku do Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Łowiczu w terminie 7 dni od daty podpisania umowy. 22) Oznakowanie materiałów szkoleniowych, prezentacji multimedialnych i sal wykładowych poprzez umieszczenie logo Projektu (załącznik Nr 8 do umowy) oraz zamieszczenia informacji o współfinansowaniu projektu z Europejskiego Funduszu Społecznego realizowanego w ramach projektu zgodnie z Wytycznymi w zakresie informacji i promocji, które zamieszczone są na stronie internetowej Instytucji Pośredniczącej II stopnia tj. Wojewódzkiego Urzędu Pracy w Łodzi) określone przez Unię Europejską zgodnie z wymogami, o których mowa w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1083/2006 ustanawiającym przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności oraz uchylającym rozporządzenie nr 1260/1999 (Dz. Urz. UE L 210 z , str. 25) oraz rozporządzenia Komisji (WE) nr 1828/2006 ustanawiającego szczegółowe zasady wykonania rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006 ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności oraz rozporządzenia (WE) nr 1080/2006 Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego (sprostowanie Dz. Urz. UE L 45 z , str. 4). 23) Przechowywania oryginalnych dokumentów potwierdzających realizację szkolenia i poniesionych wydatków na to szkolenie do dnia r. w sposób zapewniający dostępność, poufność i bezpieczeństwo oraz udzielenia wszelkich informacji i wyjaśnień dotyczących realizacji projektu w ramach którego została zawarta umowa. 24) Instytucja szkoleniowa zobowiązuje się do poddania się kontroli przez instytucję wdrażającą PO KL i inne uprawnione do tego organy kontroli. Zleceniodawcy przysługuje prawo do: 6 1) monitoringu i kontroli przebiegu oraz efektywności szkolenia zgodnie z przedłożonym harmonogramem zajęć oraz frekwencji uczestników, 2) uczestniczenia w ocenie końcowej uczestników szkolenia, która przeprowadzona będzie w formie egzaminu wewnętrznego. Egzamin wewnętrzny nie jest elementem szkolenia co oznacza, że czas na niego przeznaczony nie może być zawarty w limicie godzin szkolenia określonych w 2. 3) wypowiedzenia niniejszej umowy ze skutkiem natychmiastowym w razie niewykonywania lub nie należytego wykonania przez instytucję szkoleniową obowiązków wynikających z niniejszej umowy po uprzednim pisemnym zawiadomieniu o stwierdzonych nieprawidłowościach dotyczących realizacji przedmiotu umowy i nie przedstawieniu wyjaśnień 7 Instytucja szkoleniowa nie może powierzyć wykonania zlecenia osobie trzeciej. 8 Zmiany postanowień niniejszej umowy mogą nastąpić za zgodą obu stron pisemnej pod rygorem nieważności. w formie

11 9 1. Zakres świadczenia instytucji szkoleniowej Wykonawcy wynikający z umowy jest tożsamy z jego zobowiązaniem zawartym w ofercie. 2. Umowa podlega unieważnieniu w części wykraczającej poza określenie przedmiotu zamówienia zawarte w zapytaniu ofertowym. 10 W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy: Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964r. - Kodeks Cywilny (Dz. U. Nr 16, poz. 93 z późn. zm.). 11 Spory wynikłe na tle wykonania niniejszej umowy strony zobowiązują się rozwiązać polubownie. W przypadku, kiedy okaże się to niemożliwe spory te zostaną przekazane pod rozstrzygnięcie przez Sąd właściwy miejscowo dla siedziby Zleceniodawcy. 12 Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, każdej ze stron. po jednym dla ZLECENIODAWCA INSTYTUCJA SZKOLENIOWA Załączniki do umowy: 1. wykaz osób mających uczestniczyć w szkoleniu 2. preliminarz kosztów 3. program szkolenia 4. wzór zaświadczenia 5. ankieta 6. lista obecności 7. harmonogram szkolenia 8. Logo EFS

12 Załącznik Nr 1 do umowy Wykaz osób mających uczestniczyć w szkoleniu. (nazwa szkolenia) Termin szkolenia: (data rozpoczęcia i zakończenia szkolenia) L.P. Imię i nazwisko uczestnika szkolenia Adres zamieszkania Data i miejsce urodzenia PESEL. (pieczątka i podpis Zleceniodawcy). ( pieczątka imienna Wykonawcy i podpis)

13 Załącznik Nr 2 do umowy KOSZTY BEZPOŚREDNIE PRELIMINARZ KOSZTÓW dla grupy w danym kierunku szkolenia,,szkolenie dla operatorów koparko-ładowarek 1) Wynagrodzenie wykładowców 2) Wynagrodzenie opiekunów praktyk.... 3) Egzamin państwowy... 4) Materiały dydaktyczne, które otrzymują uczestnicy kursu... 5) Inne... Razem koszty bezpośrednie:... kwota słownie:. KOSZTY POŚREDNIE 1) Koszty utrzymania sal wykładowych... 2) Eksploatacja pomieszczeń 3) Eksploatacja sprzętu 4) Koszty wynajmu bazy technicznej (np. zaj. praktyczne)... 5) Koszty obsługi administracyjnej... 6) Materiały pomocnicze... 5) Art. spożywcze... 6) koszt ubezpieczenia uczestników kursu Razem koszty pośrednie:... Kwota słownie:... ŁĄCZNY KOSZT SZKOLENIA BRUTTO. słownie... Cena za jednego uczestnika brutto... słownie:.... Koszt osobogodziny brutto.. Kwota słownie : podpis i pieczątka imienna uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy

14 Załącznik Nr 3 do umowy Pieczęć Wykonawcy PROGRAM SZKOLENIA Instytucja szkoleniowa, którą reprezentujemy:... (nazwa instytucji szkoleniowej). (adres instytucji szkoleniowej) w odpowiedzi na zapytanie ofertowe na realizację usługi szkoleniowej dla 3 osób mieszkańców powiatu łowickiego w ramach: przedstawiam(y) następujące informacje: 1. Informacje ogólne: L.p. Zakres informacji Opis 1. Nazwa i zakres szkolenia:

15 2. 3. Wymagania wstępne dla uczestników szkolenia, charakterystyka osób, dla których szkolenie jest przeznaczone szkolenia (w tym dotyczące kwalifikacji, wymaganych badań lekarskich, sanitarno epidemiologicznych, psychologicznych wymaganych odrębnymi przepisami i innych): Czas trwania szkolenia w godzinach i dniach :... Liczba godzin zegarowych przypadających na jednego uczestnika:. Liczba dni szkolenia:... (nie więcej niż 5 dni roboczych) 4. Miejsce przeprowadzenia szkolenia (należy podać dokładny adres): Zajęcia teoretyczne: Zajęcia praktyczne: Powierzchnia:... m2 5. Ilość i jakość pomieszczeń (należy podać ilość wyposażonych stanowisk niezbędnych do prawidłowej realizacji szkolenia) oraz wyposażenie w sprzęt i pomoce dydaktyczne do potrzeb danego szkolenia: Sala: Pracownia: Ilość stanowisk: Wyposażenie w sprzęt i pomoce dydaktyczne: Powierzchnia: Ilość stanowisk: Wyposażenie w sprzęt i pomoce dydaktyczne: m Sposób organizacji szkolenia (należy określić sposób prowadzenia zajęć, np. wykłady, pogadanki, zajęcia praktyczne itp.): 7. Cele szkolenia (należy określić m.in. jakie umiejętności osiągną uczestnicy po zakończeniu szkolenia):

16 8. Wykaz literatury, środków i materiałów dydaktycznych wykorzystanych do realizacji szkolenia: Wykaz literatury, środków i materiałów dydaktycznych jakie uczestnik szkolenia otrzyma na własność (w przypadku wydawnictw książkowych należy podać tytuł i autora): Nadzór wewnętrzny służący podnoszeniu jakości prowadzonego szkolenia (należy podać, jakie działania zostaną podjęte w celu kontroli prowadzonego szkolenia, np. prowadzenie hospitacji zajęć, powołanie kierownika kursu odpowiedzialnego za nadzór nad prawidłowym przebiegiem szkolenia, reagowanie na uwagi, uwzględnianie uwag uczestników kursu i in.): Sposób sprawdzenia efektów szkolenia (należy określić sposób kontroli efektywności szkolenia, np. poprzez przeprowadzenie testów, egzaminów cząstkowych i końcowych). Przewidziane sprawdziany i egzaminy Wydawnic two książkowe: Tytuł: Autor: Wydawnictwo i data wydania: Tytuł Skrypt Autor.. zeszyt/ brulion, minimum 60 TAK/NIE kartek w kratkę: 1 Długopis, zakreślacz TAK/NIE 1 2. Plan nauczania określający tematy zajęć edukacyjnych oraz ich wymiar, z uwzględnieniem w miarę potrzeby części teoretycznej i części praktycznej: Nazwa modułu Liczba godzin zajęć teoretycznych przypadających na jednego uczestnika Liczba godzin zajęć praktycznych przypadających na jednego uczestnika

17 3. Treści szkolenia w zakresie poszczególnych zajęć edukacyjnych: Nazwa modułu Treść szkolenia w zakresie modułu Zamawiający dopuszcza zmianę niniejszego formularza, poprzez dodanie wierszy, w przypadku, gdy wymaga tego oferowana przez wykonawcę usługa...., dn (podpis(y) osób uprawnionych do reprezentacji wykonawcy, w przypadku oferty wspólnej- podpis pełnomocnika wykonawców)

18 Załącznik Nr 4 do umowy (pieczątka placówki kształcenia ustawicznego, placówki kształcenia praktycznego lub ośrodka dokształcania i doskonalenia zawodowego ) ZAŚWIADCZENIE o ukończeniu kursu Zaświadcza się, że Pan (imię/imiona i nazwisko) (data urodzenia) (miejsce urodzenia) (numer PESEL) ukończył.. (nazwa kursu)... w wymiarze. godzin prowadzony przez.. (nazwa i adres placówki kształcenia ustawicznego, placówki kształcenia praktycznego lub ośrodka dokształcania i doskonalenia zawodowego) Zaświadczenie wydano na podstawie 18 ust.2 rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 11 stycznia 2012r. w sprawie kształcenia ustawicznego w formach pozaszkolnych (Dz. U. poz.186). (miejscowość, data) Nr /20 r (pieczątka i podpis dyrektora placówki kształcenia ustawicznego, placówki kształcenia praktycznego lub ośrodka dokształcania i doskonalenia zawodowego)

19 Załącznik Nr 5 do umowy ANKIETA DLA ABSOLWENTA SZKOLENIA Szanowny/a Panie/Pan! Powiatowe Centrum Pomocy Rodziny w Łowiczu chciałby uzyskać Pana/Pani opinię na temat kończącego się szkolenia. Opinia ta będzie bardzo przydatna zarówno dla PCPR jak i dla instytucji szkoleniowej przy organizacji kolejnych szkoleń. Prosimy o wypełnienie ankiety. Jak oceniają Państwo stronę merytoryczną szkolenia w skali 1-5 (1-b. źle, 5-b. dobrze)? wiedza wykładowcy... praktyczna przydatność szkolenia... sposób prowadzenia wykładu... materiały szkoleniowe... Uwagi Jak oceniają Państwo stronę organizacyjną szkolenia w skali 1-5 (1-b. źle, 5-b. dobrze)? ocena ogólna... sala szkoleniowa... lokalizacja... godziny realizacji szkolenia wyposażenie techniczne Warunki bhp i p.poż... Uwagi Jak oceniają Państwo opiekuna szkolenia (przedstawiciela firmy) w skali 1-5 (1-b.źle, 5-b. dobrze)? ocena ogólna... sposób rozpoczęcia szkolenia... zaangażowania w obsługę uczestników... kultura osobista... Uwagi Jak określiliby Państwo stosunek czasu zajęć merytorycznych do czasu wolnego: za dużo zajęć a za mało czasu wolnego za mało zajęć a za dużo czasu wolnego czas zajęć i czasu wolnego są w odpowiednim stosunku

20 Jak określiliby Państwo stosunek jakości szkolenia do jego ceny na tle szkoleń organizowanych przez inne firmy, w których Państwo uczestniczyli? Nie do przyjęcia Poniżej przeciętnej Standardowa Dobra Bardzo dobra Co sprawiło, że zgłosili się Państwo na to szkolenie? temat szkolenia osoba prowadząca cena organizator szkolenia szkolenie to polecili mi znajomi potrzeba rozwiązania problemu decyzja nie zależała ode mnie inne... Czy w przyszłości są Państwo zainteresowani uczestnikiem w kolejnych szkoleniach? tak nie Prosimy o podanie tematów szkoleń, którymi byliby Państwo zainteresowani: Dziękujemy za uczestnictwo w szkoleniu i wypełnienie ankiety DANE UCZESTNIKA SZKOLENIA Imię:...*Nazwisko...* Telefon...*. Adres...* * NIE OBOWIĄZKOWE PŁEĆ K M WIEK - do 25 roku życia - od 26 do 40 roku życia Oświadczenie: Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów PUP Łowicz zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zmianami) **... ( podpis uczestnika szkolenia/ absolwenta szkolenia )** ** - w przypadku wpisania danych osobowych

21 . (pieczątka firmowa Wykonawcy/instytucjii szkoleniowej) LISTA OBECNOŚCI Załącznik Nr 6 do umowy SZKOLENIE Data szkolenia (nazwa szkolenia) (pieczątka i podpis osoby upoważnionej)

22 Załącznik Nr 7 do Umowy HARMONOGRAM SZKOLENIA. (NAZWA SZKOLENIA) L.P. DATA Grupa/ Godziny Liczba Liczba Temat nazwisko i imię Miejsce zajęć, ( kolejny wszyscy realizacji godzin godzin zajęć/ prowadzącego/wykładow dokładny dzień szkolenia lekcyjnych zegarow szkoleń cy adres realizacji szkolenia) ( od.do.) ych na każdą jednostkę lekcyjną Zajęcia teoretyczne i praktyczne Ogółem na każdy dzień x x Od do wpisać wpisać x x x Wypełnia Wykonawca wg zamieszczonej powyżej tabeli. (podpis Wykonawcy)

23 LOGO EFS Załącznik Nr 8 do Umowy