;*"-'9'.f:-'o\ 53i."#l[e "

Fundacja "ARKA" ;*"-'9'.f:-'o\ 53i."#l[e " oferta REALTZACJT ZADANTA PUBLTCZNE tum'u'o*t5- e rltl f.ir f1*o& 5[P ll'l ltol'l REGIONALNE CENTRUM POLITYKI SPOLECZNEJ w LODZI 2011 _08_ 2 6 :,&,f,7.(,,,.roar,,&r Data imiejsce zlo2enia oferty (wypetnia organ administracji publicznej) OFERTA organtzacjt POZARZADOWEJCYCH)/PODMTOTU (-OW), O KToRYM (-YCH) MOWA WART. 3 UST. 3 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2OO3 T. O DZIAT.ALNOSCI POZYTKU PUBLICZNEGO IOWOLONTARIACIE (Dz.U.z2O1O r. Nr234, poz. 1536)1), REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO P rzeciwdzialania uzaleznieniom i patologiom spolecznym - przeciwdzialanie narkomanii. (rodzaj zadania publicznego2)) GRUPA ZAPOBIEGANIA NAWROTOM DLA PACJENTOW OSRODKA REHABILITACYJNO - READAPTACYJNEGO,,ARKA'' oddztal W MECKTEJ WOLI (tytul zadania publicznego) w okresie od 05.10.2011 do 30.12.2011 W FORMIE POWIEMEN IA REALIZACJI ZADAN IA PUBLI CZNEGOM/SPI ERAN IA REALIZACJI ZADAN IA PUBLICZNEGO 1) PRZEZ Zarzqd Wojewodztwa t-odzki ego (organ administracji publicznej) skladana na podstawie pzepis6w dzialu ll rozdzialu 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o dzialalno6ci po2ytku publicznego i o wolontariacie

l. Dane oferenta/oferent6wl)3) 1) nazwa: 2) forma prawna:o) ( ) stowaayszenie (x) fundacja ( ) koscielna osoba prawna ( ) koscielna jednostka organizacyjna () sp6ldzielniasocjalna ()inna... 3) numerw Krajowym Rejestrze Sqdowym, w innym rejestze lub ewidencji:s) numer KRS - 0000102687 4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia:6) 04.11.2008 r. 5) nr NIP: 726-00-16-800 nr REGON: 470691916 6) adres: miejscowos6: L6dZ ul.: Kopernika 37 dzielnica lub inna jednostka pomocnicza gmina:... powiat:8 wojew6dztwo: L6dzkie kod pocztowy: 90-552 poczta: L6d2 7) tel.: 42-637-55-59 faks: 42-637-55-59 e-mail: hftpll... 8) numerachunku bankowego: 76'124025391111000039381893 nazwa banku: PEKAO S.A. Vll Oddzial w t-odzi 9) nazwiska i imiona os6b upowa2nionych do reprezentowania oferenta/oferent6wl): a) Cezary Majdanski- Prezes Fundacji b) Aleksandra Majdahska - Pelnomocnik Zazqdu Fundacji c)... 10) nazwa, adres itelefon kontaktowy jednostki organizacyjnej bezpo6rednio wykonujqcej zadanie, o kt6rym mowa w ofercie:e) NZOZ ORR, Mgcka Wola 484, 98-200 Sieradz

11) osoba upowazniona do skladania wyjasniefl dotyczqcych oferty (imig inazwisko oraz nrtelefonu kontaktowego) Katarzyna Pilat - te. 797-488-437 12) przed miot dzialal no5ci po2ytku pu blicznego : a) dziafa I no56 n ieod ptatna po2ytku pu blicznego Wspolorganizowanie akcji antynarkotykowych i dnia AIDS Osrodek Rehabilitacyjno- Readaptacyjny dla os6b uzaleznionych w Mpckiej Woli gm. Sieradz DziaNania skierowane do czynnych narkoman6w i os6b eksperymentuj4cych z narkotykami - terapiauliczna Hostel dla osob uzale2nionych od Srodkow psychoaktywnych w tr-odzi Hostel dla osob uzaleznionych od Srodkow psychoaktywnych w Zgierz b) dzialalno66 odplatna po2ytku publicznego 13) jezeli oferent /oferencil) prowadzi/prowadzql) dziafalno66 gospodarczq: a) numerwpisu do rejestru pzedsigbiorc6w... b) pzedmiot dzialalno6ci gospodarczej Fundacj a ma zarej estrowan4 dzialalno Sd go spodarcz4. Numer wpisu rej estru przedsigbiorc6w : 0000 I 02687 Dzialalno6l zarqestrowana zgodna z 1 $ Z2Rozdziafu 5: DzialalnoSc Gospodarcza Fundacji - patrz Statut Fundacji,,ARKA" W chwili obecnej Fundacja nie prowadzi dzialalnosci gospodarczej. ll. lnformacja o sposobie reprezentacji oferent6w wobec organu administracji publicznej wraz z przytoczen iem podstawy prawnel t0) Nie dotyczy

lf l. Szczeg6lowy zakres rzeczory zadania publicznego proponowanego do realizacji 1. Kr6tka charakterystyka zadania publicznego W ramach zaplanowanego dzialania zorganizowane zostanq dwie grupy dla os6b uzaleznionych od substancji psychoaktywnych bgdqcych pacjentami O6rodka Rehabilitacyjno - Readaptacyjnego,,ARKA' Oddzial w Mgckiej Woli. Ka2da z grup uczestniczy6 bgdzie w cyklu 13 pigciogodzinnych spotkafi w trakcie, kt6rych bgdq omawiane tematy zwiqzane m.in. z trudno5ciami w utzymaniu abstynencji narkotykowej i alkoholowej, poznaniem mechanizm6w uzale2nienia, naukq rczpoznawania symptom6w nawrotu choroby. Ponadto w ramach zaplanowanych spotkan bgdq odbywaly sig zajgcia warsztatowe w czasie, kt6rych pacjenci bgd4 mieli mo2liwo6i poznania i przecwiczenia na sobie takich umiejgtno6ci psychologicznych, kt6re w przyszlo5ci bgdq im niezbqdne do zachowania tze2wosci 2. Opis potrzeb wskazuj4cych na koniecznos6 wykonania zadania publicznego, opis ich przyczyn oraz skutk6w Fundacja,,ARKA" ma wieloletnie do5wiadczenie w pomaganiu osobom uzale2nionym od Srodk6w psychoaktywnych. W jej strukturach istnieje szereg program6w skierowanych do os6b uzale2nionych bgdqcych na r62nych etapach terapii. Ze wzglgdu na zwigkszajqce sig zjawisko narkomanii w woj. t-6dzkim ro5nie rowniez zapotrzebowanie na tego rodzaju plac6wki. W zwiqzku z powy2szym w ramach Fundacji powstal nowy o6rodek, w kt6rym realizowany jest program leczenia, kt6ry jest skierowany do os6b uzaleznionych od Srodk6w psychoaktywnych, w szczeg6lno5ci do tych, kt6re wcze5niej wielokrotnie podejmowaly terapig odwykowq, ale bez trwatych efekt6w terapeutycznych oraz os6b pozostajqcych w nalogu od wielu lat. Nasze kilkunastoletnie doswiadczenie w pracy z tq grupq odbiorc6w pokazuje wyraznie, ze nieumiejgtnos6 radzenia sobie z nawrotem choroby zaprzepaszcza wszelkie ich osiqgnigcia w powrocie do normalnego funkcjonowania: tracq pracg, rodzing, zdrowie, powracajq do dawnego stylu zycia, wchodzq w konflikty z prawem, slajq siq zagro2eniem i obciqzeniem dla spoleczeistwa. Prowadzenie grup w naszej plac6wce wydaje nam sig szczeg6lnie wa2ne ze wzglgdu na specyfik grupy osob uzaleznionych, do kt6rych kierujemy nasz program. Jak wspomniano wyzej sq to w wigkszo5ci osoby, kt6re podejmowaly wczesniej leczenie odwykowe, ale z r62nych powod6w pzerywaly abstynencjg i powracaly do starego trybu 2ycia zwiqzanego z nalogiem oraz osoby pozostajqce w nalogu peez co najmniej 10 lat. Wa2nq zeczqjest, aby pacjenci u5wiadomili sobie, 2e uzale2nienie jest chorobq charakteryzujqcq sig nawrotami, a brak umiejgtno5ci rozpoznania ich oraz poradzenia sobie z nimi powoduje powr6t do nalogu.

3. Opis grup adresat6w zadania publicznego Adresatami zadania sq pacjenci OSrodka Rehabilitacyjno - Readaptacyjnego,,ARKA" Oddziaf w Mgckiej Woli. Sq to osoby pochodzqce z Lodzi, wojew6dztwa l6dzkiego i cafej Polski, mgzczy2ni i kobiety powyzej 18 roku 2yaa, uzale2nione od Srodk6w psychoaktywnych, a w szczeg6lno5cite, kt6re podejmowaly wcze5niej leczenie odwykowe i nie ukoriczyly go, bqd2 przeryualy abstynencjg po ukoficzonej terapii. 4. Uzasadnienie potrzeby dofinansowania z dotacji inwestycji zwiqzanych z realizaejq zadania publicznego, w szczeg6lno6ci ze wskazaniem w jaki sposob pzyczyni sig to do podwy2szenia standardu realizacji zadania.ll) Nie dotyczy. 5. Informacja, czy w ciqgu ostatnich 5 lat oferenuoferencil) otrzymal/otrzymalir) dotacjq na dofinansowanie inwestyqi zwiqzanych z realizacjq zadania publicznego z podaniem inwestycji, kt6re zosta{y dofinansowane, organu kt6ry udzielil dofinansowania orazdaty otzymania dotacji.11) Nie dotyczy. 6. Zakladane cele realizacji zadania publicznego oraz spos6b ich realizacji Celem zadania iest pomoc w wvisciu z naloou osobom uzale2nionvm. a w szczeq6lnosci nauka radzenia sobie z nawrotami chorobv. co iest szczeq6lnie wa2ne dla os6b. kt6re wielokrotnie podeimowalv pr6bv leczenia. a co za tvm idzie oomoc w oelnei adaptacii soolrecznei. ti. orzvootowanie do prawidloweoo funkcionowania w spoleczefstwie oraz do oelnienia r62nvch 16l soolecznvch. Grupa ma na celu naukg rozpoznawania symptom6w nawrotu choroby oraz wyposazenie uczestnik6w mechanizmy broni4ce pzed powrotem do nalogu i - tym samym - pzed zaqzepaszczeniem wysitk6w wlo2onych w uwolnienie sie od uzale2nienia od Srodk6w psychoaktywnych. 5

7. Miejsce realizacji zadania publicznego Fundacja,,ARK,A', OSrodek Rehabilitacyjno - Readaptacyjny,ARKA" Oddzial w Mgckiej Woli, Mqcka Wola 48 A. 98-200 Sieradz. 8. Opis poszczeg6lnych dziatari w zakresie realizacji zadania publicznegol2). Spotkania grup W ramach zadania zaplanowali5my cykl tzynastu spotkafi po piqd godzin kazde. W zajgciach uczestniczy6 bgdq dwie 12 - osobowe grupy pacjent6w naszego osrodka. Sqto osoby pochodzqce z Lodzi, wojew6dztwa bdzkiego icafej Polski, mgzczy2ni ikobiety powyzej 18 roku zycia, uzaleznione od Srodk6w psychoaktywnych, a w szczeg6lno6ci te, kt6re podejmowany wcze5niej leczenie odwykowe i nie ukoficzyty go, bqd1 pzerywaty abstynencjg po ukoriczonej terapii. Zajgcia bgdq odbywaly sig w Srody dla grupy pierwszej i w piqtki dla grupy drugiej w godzinach popoludniowych. Podczas zajq6 pacjenci mogliby poznad specyfikg uzale2nienia oraz dowiedzie6 sig, czym sa nawroty choroby, jak je rozpoznawad oraz jak sobie z nimi radzic. Dodatkowo tworzenie i monitorowanie indywidualnych plan6w terapii dla ka2dego pacjenta pozwoliloby na rozpoznanie o(az na wyeliminowanie blgd6w, jakie pacjent popelnial w poprzednich leczeniach, co w rezultacie doprowadzato go do powrotu do nalogu. W trakcie spotkafi grupy poruszane sq tematy zogniskowane wok6l problem6w z utrzymaniem abstynencji alkoholowej i narkotykowej. W trakcie zajg6 uczestnicy poznajq swoje mechanizmy uzale2nienia:specyfikg wlasnego systemu iluliizaprzeczefi, mechanizm nalogowej regufacji uczu6, mechanizm rozpraszania i rozdwajania JA. Uczq sig kontrolowa6 te mechanizmy poprzez nabywanie umiejgtno6ci radzenia sobie ze stresem i unikanie sytuacji podwy2szonego ryzyka. W czasie zajg6 omawiane s4 takze sukcesy i problemy w utrzymaniu abstynencji. Uczestnicy grupy dzielq sig ze sobq wypracowanymi sposobamidentyfikowania symptom6w zbli2ajqcego sig nawrotu i wypracowujq strategie radzenia sobie z nimi. Udzielajq sobie wsparcia i zachgty do zachowaniabstynencji. Wzajemnie rozliczajq sig z realizacji indywidualnych plan6w leczenia. Zalgcia grupy dajq uczestnikom zajgi mo2liwo56 odreagowania napigd i lepszego zrozumienia swoich reakcji, emocji, my5li wynikajqcych ze specyfiki choroby, jakq jest uzale2nienie. W programie pzewidziana jest r6wniez czg56 warsztatowa w czasie, kt6rej pacjenci majq mo2liwo56 poznania i prze6wiczenia na sobie takich umiejgtnosci psychologicznych, kt6re w pzyszlosci bgdq im niezbgdne do zachowania tzezwosci (umiejqtnosd radzenia ze stresem, umiejgtno5c asertywnegod mawian ia, budowa n ie poczucia wlasnej warto6ci, itp.).

9. Harmonograml3) Zadanie publiczne realizowane w okresie od 05.10.2011 do 30.12.2011 realizowanego zadania publicznegola) 4. 5. 6. 7. 8. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Terminy realizaili poszczeg6lnych dziala(t 05.10.2011 07.10.2011 12.10.2011 14.10.2011 19.10.2011 21.',t0.2011 26.10.2011 28.10.2011 02.11.2011 04.11.2011 09.11.2011 12.11.2011 16.11.2011 18.11.2011 23.11.2011 25.11.2011 30.1.2011 02.12.2011 07.12.2011 09.12.2011 14.12.2011 16.12.2011 21.12.2011 23.12.2011 28.12.2011 30.12.2011 dzialanie w zakresie realizowanego zadania publicznego Fundacja "ARKA" Fundacja,,ARKA. Fundacja,nqRKA' Fundacja,nqRKA' Fundacja "ARKA' Fundacja,ARKA" Fundacja,ARKA"

1 O. Zaklad an e rezu ltaty realizacji zadania p u b I i cz n e g o I 5) Rezultaty,,twarde": o Przeprowadzenie cyklu 13 spotkari w ramach 2 grup dla pacjent6w osrodka Rehabilitacyjno - Readaptacyjnego,,ARKA' oddzial w Mgckiej woti Rezultaty,,migkkie":. Utrzymanie abstynencji alkoholowej i narkotykowej pzez uczestnik6w programu o Rozpoznawanie symptom6w zblizajqcego sig nawrotu choroby i umiejgtno5d radzenia sobie z nim - wyrobienie nawyku szukania pomocy iwsparcia w utaymaniu abstynencjitak2e po zakoficzeniu leczenia o Uregulowanie spraw uzgdowych i sqdowych oraz sytuacji osobistej podopiecznych. Odbudowa Srodowiska spolecznego, rozwijanie wigzi rodzinnych kolezeiskich. Rozwijaniezainteresowafi. Dobre funkcjonowanie w r62nych rolach spolecznych e Utrwalanie sp6jnego, jasnego systemu warto5ci. Zastosowane w projekcie metody bgdq pomocne w pelnej adaptacji spolecznej os6b uzale2nionych od su bsta ncj i psychoa ktywnych, kt6re u kof czyty tera pi g odwykowq.

lv. Kalkulacja przewidywanych koszt6w realizacji zadania publicznego 1. Kosztorys ze wzglgdu na rodzai kosztow: Lp. Rodzaj koszt6w j o) id oc. o.o.(n o N z B o! a o c E o N a o )< b (E E (u N o E Koszt calkowity (w zl) z tego do pokrycia z wnioskowanej dotacji (w zl) ztego z finansowych Srodk6w wlasnych, Srodk6w z innych ir6del, w tym wplat i oplat adresat6-ur zadania publicznego ") (w zl) Koszt do pokrycia z wkladu osobowego, w tym pracy spolecznej czlonk6w i6wiadczefi wolontariuszy (w zl) KosAy merytoryczne'"'po stronie Fundacja,ARKA'' 1) wyn.bezos. z ZUS 86 (70 zllh + skl. ZUS) 2) wyn.bezos.bez zus 4 82,N 70,00 Godz. Godz. 7.086,40 3.080,00 6.920,00 3.080,00 166,40 0,00 tl Koszty obslugi'"' zadania publicznego, w tym kosay administracyjne po stronie Fundacja,,AR]<A' 1) koszt utzymania 3 sali (en.elektr., ogrzew.,sr.czystosci) 2) obs,tuga fin.-ksigg. -) 3) mat.do zajgc i I prow dokum. 50,00 m-c 50,00 m-c 50,00 proj. 150,00 150,00 50,00 0,00 0,00 0,00 150,00 150,00 s0,00 ill Inne koszy, w tym kosay wyposazenia i promocji po stronie... (nazwa oferenta)1et' 1)... IV Ogolem: 10.516,40 10 000,00 516,40 9

2. Przewidywane 2r6dla finansowania zadania publicznego 1 Wnioskowana kwota dotacji 2 Srodki fi nansowe wlasne " ) 3 Srodkifinansowe z innych 2r6del ogolem (Srodki finansowe wymienione w pkt. 3.1-3.3) "' 3.1 wplaty i oplaty adresat6w zadania publicznego " 3.2 Srodkifinansowe z innych 2r6del publicznych (w szczeg6lno6ci: dotacje z budzetu paristwa lub bud2etu jednostki samoaqdu terytorialnego, funduszy celowych, Srodki z funduszy strukturalnych)"' 3.3 pozostale'r / 4 Wklad osobowy (w tym Swiadczenia wolontariuszy i praca 10.000 zl 95,09 % 516.40 zl 4,9'l o/o.. zl o/o zl % o/o spoleczna czlonk6w).. zl 5 Ogolem (Srodki wymienione w pkt 1-4).zl zl 10.516,40 zl o/o o/o laoo/o 3. Finansowe Srodki z innych 2r6del publicznych2l) Nazwa organu administracji publicznej lub innej jednostki sektora finans6w publicznych Kwota Srodk6w (w zl) lnformacja o tym, czy wniosek (oferta) o przyznanre Srodk6w zostal (-a) rozpatrzony(-a) pozytywnie, czy tez nie zostal(-a) jeszcze rozoatrzonv(-a) TAKNIE'' Termin rozpatrzenia w pzypadku wniosk6w (ofert) nierozpatrzonych do czasuzlo2enia niniejszej oferty TAK/NIE'' TAKNIE '' TAI</NIE'' Uwagi, kt6re mogq miedznaczenie pzy ocenie kosztorysu: 10

V. Inne wybrane informacje dotyczqce zadania publicznego 1. Zasoby kadrowe przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania publicznego22) Lqczna liczba realizator6w zadania (w przeliczeniu na pelne etaty) Trzy osoby W tym wolontariusze (w przeliczeniu na pelne etaty) Program nie pzewiduje udzialu wolontariuszy Program realizowa6 bedq osoby z wieloletnim doswiadczeniem w ptacy z osobami uzaleznionymi. Cezaw Maidariski Prezes i zalo2yciel Fundacji ARKA. Certyfikowany instruktor terapii uzalezniefi, z ponad 20 - letnim do5wiadczeniem w pracy z osobami uzaleznionymi. Autor i realizator programu terapii ulicznej. Zalo2yciel o5rodk6w leczenia uzale2niefl w Malkowie i w Mgckiej Woli. Lider o5rodka leczenia uzalelniefi w Sokolnikach. Jaroslaw Kielak lnstruktorterapii uzale2niefi w trakcie procesu certyfikacji, z 11-letnim do5wiadczeniem w ptacy z osobami uzale2nionymi, od 2001 roku lider O5rodka Rehabilitacyjno - Readaptacyjnego w Malkowie, od 2006 lider O6rodka Rehabilitacyjno - Readaptacyjnego w Mgckiej Woli, z do5wiad czen iem w pracy wa rsztatowej i tren i ngowe;. Katarzyna Pilat Psycholog, certyfikowany specjalista terapii uzaleznieh, z 8 - letnim doswiadczeniem w ptacy z osobami uzale2nionymi, od 2010 kierownik NZOZ ORR,ARKA", od 2006 terapeuta w O5rodku Rehabilitacyjno - Readaptacyjnym w MaNkowie, od 2008 terapeuta w O5rodku Rehabilitacyjno - Readaptacyjnym w Mgckiej Woli, 2006-2008 terapeuta w Oddziale dla Os6b z Podw6jnq Diagnozq w Szpitalu im. Babifiskiego w Lodzi, w latach 2003-2005 psycholog w Oddziale Detoksykacyjnym w Szpitalu im. Babifiskiego w Lodzi, z do6wiadczeniem w pracy warsztatowej itreningowej. 2. Zasoby rzeczowe oferenta/oferent6wl)pzewidywane do wykozystania puy realizacli zadania23) Sala terapeutyczna O5rodka Rehabilitacyjno - Readaptacyjnego Oddzial w Mgckiej Woli. "ARKA' ll

3. Dotychczasowe do5wiadczenia w realizaqi zadafi publicznych podobnego rodzaju (ze wskazaniem, kt6re z tych zadaf realizowane byty we wsp6lpracy z administracjq publicznq). Od 3 lat realizujemy grupy z dotacji Regionalnego Centrum Polityki Spolecznej w Lodzi. O5rodek w Mgckiej Woli jest nowq plac6wkq, kt6ra caly czas siq rozwija, jednak kadra pracujqca w o5rodku ma wieloletnie do6wiadczenia w prowadzeniu podobnych zalq6 i program6 w innych plac6wkach leczenia uzale2niefi r6wnie2 z dotacji Regionalnego Centrum Polityki Spolecznej w Lodzi. 4. Informacja, czy oferenuoferenci') pzewiduje(-q) zlecai realizacjg zadania publicznego w trybie, o kt6rym mowa w art. 16 ust. 7 ustawy dnia 24 kwietnia 2OO3 r. o dzialalno5ci pozytku publicznego i o wolontariacie. Nie dotyczy. O6wiadczam (-y),2e: 1) proponowane zadanie publiczne w calo6ci mie5ci sig w zakresie dzialalno6ci po2ytku publicznego of e re nta/sfe+e,ntorarl ) ; 2) w ramach skladanej oferty pzewidujemy pebieranie/niepobieraniel) oplat od adresat6w zadania; 3) oferenuofercncil) lesvt' zwiqzany(-ni) niniejszq ofertq do dnia 31.12.2011 r.; 4) w zakresie zwiqzanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, pzetwazaniem i pzekazywaniem danych osobowych, a tak2e wprowadzaniem ich do system6w informatycznych, osoby, kt6rych te dane dotyczq, zlo2yty stosowne oswiadczenia zgodnie z ustawq z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 22002 r. Nr 101, poz. 926, zp62n. zm.); 5) oferenuefereaeil) skladajqcy niniejszq ofertg nie zalega Cjd/zalegafjq)1) z oplacaniem nale2no6ci z tytulu zobowiqzafi podatkowych/skladek na u bezpieczen ia spolecznel ) ; 6) dane okre6lone w czgsci I niniejszej oferty sq zgodne z Krajowym Rejestrem Sqdowym/wffiifr'vA ewidereiql)' 7) wszystkie podane w ofercie oraz zalqcznikach informacje sq zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. PREZI (podpis osoby upowaznionej lub podpisy os6b upowaznionych do skladania oswiadczefi woliw imieniu ofere ntalb,fe+e+*6*t ) Data 25.08.2011 r. t2

Zal4czniki: 1. Kbpia aktualnegodpisu z Krajowego Rejestru Sqdowego, innego rejestru lub ewidencji2a) 2. W pnypadku wyboru innego sposobu reprezentacji podmiot6w sktadajqcych ofertq wsp6lnq niz wynikajqcy z Krajowego Rejestru Sqdowego lub innego wla5ciwego rejestru - dokument potwierdzajqcy upowa2nienie do dzialania w imieniu oferent ONALNE CENTRUM POLITYKI SPOLECZNEJ w LODZI PoSwiadczenie zlozenia oferty2s) Adnotacje urzgdowe2s) I ) Niepotrzebne skresli6 ') il;;;f;--ddl; jedno lub wigcej zadan publicznych okreslonych w zrt. 4 ustawy z dna24 kwietnia 2003 r. o dzialalnosci pozl'tku publicznego i o wolontariacie. 3) Kndy z oferent6w skladaj4cych ofertg wsp6ln4 przedstawia swoje dane. Kolejni oferenci dolqczaiq wlasciwe pola. u) Fo.ma prawna oznacza formp dzialalnosci organizacji pozarz4dowej, podmiotu, jednostki organizacyjnej okre$lon4 na podstawie obowi4zuj4cych przepis6w, w szczeg6lnosci stowarzyszenie i fundacje, osoby prawne ijednostki organtzacyjne dziilaj4ce na podstawie przepisow o stosunku Paristwa do KoSciola Katolickiego w Rzeczypospolitej Polskiej, o stosunku Paristwa do innych kosciol6w i zwi4zk6w uyznaniowych oraz o gwarancjach wolnosci sumienia iwyznania, jezeli ich cele statutowe obejmuj4 prowadzerne dzialalno6ci pozytku publicznego, uczniowskie kluby sportowe, ochotnicze straia polame oraz inne. Nalezy zaznacryl odpowiedni4 lgrmq lub wpisa6 inn4. ') Podad nazwe wla5ciwego rejestru lub ewidencji. u) W zale2no6ci od tego, w jaki spos6b orgatnzacja lub podmiot powstal. 7) Osiedle, solectwo lub inna jednostka pomocnicza. Wypelnienie nie obowi4zkowe. Nale2y wypelni6 jezeli zadanie publiczne proponowane do reahzacji ma by6 realizowane w obrgbie danej jednostki. 8) Nie wlpelnia6 w przypadku miasta stolecznego Warszawy. e) Ootyczy oddzial6w terenowych, plac6wek i innych jednostek organizaryjnych oferenta. Nale2y wypelnid jesli zadanie mabyi realizowane w obrgbie danej jednostki organizacyjnej. t0) Nalezy okreslid czy podstaw4 s4 zasady okreslone w statucie, pehromocnictwo, prokura czy tez inna podstawa. Dotyczy tylko oferty wsp6lnej. tt) Wypelni6 tylko w przypadku ubiegania sip o dofinansowanie inwestycji. 12) Opis musi by6 sp6jny z harmonogramem i kosztorysem. W prrypadlco oferty wsp6lnq - rlo'lezy wskazat dokladny podzial ilailartw ramach rcataacji zadania publicznego miedzy skladaj4cymi ofertp wsp61n4. 13) W harmonogramie nalery poda6 terminy rozpoczgcia i zakoriczenia poszczeg6lnych dzialan oraz liczbowe okreslenie skali dzialari planowanych przy rcabzacji zadania publicznego (tm. miar adekwatnych dla danego?ndania publicznego, np. liczba Swiadczeri udzielanych tygodniowo, miesipcznie, liczba adresat6w). '-' Opis zgodny z kosztorysem. 15) Nalezy opisa6 zakladane reny'ltaty zadania publicznego - czy bed4 lrwale oraz w jakim stopniu realuacja zadaniaprzyczyrn sig do rozwi4zania problemu spolecznego lub zlagodzi jego negatywne skutki. 16) Nalezy uwzglgdni6 wszystkie planowane koszty, w szczeg6lnosci zakupu ustug zakuprrrzecry, wynagrodzeti. t t) Dotyczy jedynie wspierani a zadarua publicznego. r 8) Nalezy wpisad koszty bezposrednio nriqzane z celem realizowanego zadanra publicznego. re) W przjpadku oferty wspolnej kolejni oferenci dol4czaj4 do tabeli informacjg o swoich kosztach. 20) Nalezy wpisa6 koszty zwiqzane z obstug4 i administracj4 realizowanego zadani4 kt6re zwiq-zane s4 z wykonywaniem dz:rz.laf. o charakterze adminisfiacyjnym, nadzorc4ryn i kontrolnym, w tym obstuga finansow4 i prawn4projektu. 13

21) Wypelnienie fakultafwne - umozliwia zavrarciew umowie postanolvienia o kt6rym mowa w g 16 ramowego \rzoru nmowy, stanowi4cego zalqcnft nr 2 do roryrz$zenra Ministra Pracy i Polityki Spolecznej z dnia fi i'.-* ;; ;; s##xh:?br;'y";,h"ffffi x3"r.h1h#jjffi "##H zadania publiczrego. "') Informge "m o kwalifikacjach os6b, kt6re bqd4 zatnrdnione przy rcalnacji zadania publiczrego, oraz o kwalifikacjach wolontariuszy. W przypadku oferty wsp6tnej nalezy przyporz4dkowa6 zasoby kadrowe do dysponuj4cych nimi oferent6w. z3) Np. lokal, sprzgt, materialy. W przypadku oferty wsp6lnej mle4 prryporzqdkowad zasoby rzeczowe do dysponuj4cych nimi oferent6w. li] Oapi. musi byd zgodny z aktualnym stanem faktycznym i prawnym, niezaleznie od tego, kiedy zostal wydany. "' Wypelnia organ adminismcji publicznej. L4