Sygnatura sprawy: 208/D/202 FORMULARZ CENOWY, OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA Składając w imieniu... ofertę na: DOSTAWĘ JEDNORAZOWYCH MATERIAŁÓW MEDYCZNYCH w postępowaniu o zamówienie publiczne w trybie PRZEATRGU NIEOGRANICZONEGO dla Szpitala Specjalistycznego św. Zofii w Warszawie SPZOZ, ul. Żelazna 90 oferuję realizację zamówienia zgodnie z poniższymi cenami: Numer i nazwa zakresu Lp. Asortyment Opis przedmiotu Ilość sztuk w opakowaniu Jedn. Ilość Nazwa i nr katalogowy oferowanego produktu Producent Cena za jednostkę (netto) Wartość pozycji netto Stawka VAT Wartość pozycji brutto 2 3 4 5 6 7 8 9 0 2 3 Zakres nr - obwód oddechowy do aparatu do znieczulenia dla dorosłych materiał PE; 2 rury rozciągliwe dł po rozciągnięciu 80 cm (średnica 22 mm); dodatkowa rura do worka o dł. po rozciągnięciu Obwód oddechowy do.90 cm (średnica 22 mm); kominek 22 mmm i aparatu do znieczulenia 5 mmf do połączenia z rurką intubacyjną, dla dorosłych filtrem bakteryjno-wirusowym - trójnik Y (22 mmm i 5 mmf); złączka prosta do worka oddechowego; worek oddechowy poj. 2 litry; czysty mikrobiologicznie op. - szt. szt. 250 Zakres nr 2 - pojemniki na mocz Pojemnik na dobową zbiórkę moczu przeznaczony do dobowej zbiórki moczu poj.ok. 5 l, ze skalą, podziałka co 00 ml wyróżniająca się kolorem, z tworzywa, z uchwytem, zakręcane. op.- szt. szt. 25 Zakres 3 Kranik z przedłużką Kranik z przedłużką długość przedłużki min. 00 cm, średnica drenu 3 mm dwa kanały zamykane nakrętkami, łączące przyrząd do przetaczania płynów pod kątem 90st-80st łączenie z kaniulą na wkręt z zatyczką, posiadający trójnik regulujący przepływ płynów pakowane pojedynczo, nietoksyczne, widoczna data ważności na opakowaniu, objętość wypełnienia 7 ml op.- szt. szt. 350
Zakres nr 4 - worki na mocz Worki na mocz typu APPROXIMATE 2000 pojemność od 500ml 2000ml: skala co 00 ml z cyfrą tłoczoną co 200 ml lub 500 ml worek foliowy, trwały, miękki; dren miękki nie zaginajacy się, długość drenu nie mniej niż 00 cm; końcówka drenu usztywniona, karbowana o zwężonym końcu szczelnie łącząca cewnik typu FOLEY a; druga końcówka umiejscowiona przy worku odprowadzająca mocz z worka bez kontaktu z moczem (np. zawór spustowy typu Free Flow) długości 7 cm zakończona nakrętką nie zdejmowalną przesuwalną umożliwiającą odprowadzenia jałowe moczu; z możliwością zawieszania całkowicie przezroczyste z zastawką antyrefluksyjną, z zaworem do pobierania próbek moczu op.- szt. szt. 500 pojemność od 500ml 2000ml, z zastawką antyzwrotną,sterylne skala malejąca co 00 ml z cyfrą tłoczoną co 200 ml lub 500 ml worek foliowy, trwały, miękki;dren miękki nie zaginajacy się, długość drenu nie mniej niż 00 cm; końcówka drenu usztywniona, karbowana o zwężonym końcu szczelnie łącząca cewnik typu FOLEY a; druga 2 Worki na mocz sterylne końcówka, umiejscowiona przy worku odprowadzająca mocz z worka długości 7 cm zakończona nakrętką niezdejmowalną przesuwalną umożliwiającą odprowadzenia jałowe moczu, z portem do pobierania próbek moczu, z możliwością zawieszania całkowicie przezroczyste, długi termin ważności; czytelnie oznakowane, poj. opak. foliowe op.- szt. szt. 500 3 Worek do godzinowej zbiórki moczu Pojemność: 2l; dren: 0 cm op. - szt. szt. 30 Zakres nr 5 - wkłady do ssaka, końcówka do odciągania Wkłady do ssaka typu Medela 600.260 jednorazowe, pojemność l, z zaworem odcinajacym, typu FLUID MANAGEMENT SYSTEM op.- szt. szt. 20
odciągania pokarmu, pojemnik na siarę 2 Jednorazowy pojemnik na siarę jałowy, pakowany pojedynczo, wykonany z twożywa sztucznego dopuszczonego do przechowywania siary i pokarmu kobiecego, posiadający certyfikat bezpieczeństwa,pojemność około 20-40 ml, z nakrętką, dno z zagłębieniem umożliwiającymnabranie zawartości w całości strzykawką. szt 500 3 Końcówka sterylna do odciągania pok. Osobisty zestaw do odciągania pokarmu typu Lactaset: jałowy, pakowany pojedynczo, z mozliwością sterylizowania, wykonany z tworzywa sztucznego nie przenikającego do pokarmu matki, wolny od ftalanów i innych substancji szkodliwych współpracujący z odciągaczem elektrycznym LACTINA, posiadający wyskalowany pojemnik na pokarm, zakończony nakładką dobrze przylegającą do brodawki i otoczki sutkowej, nie uciskająca, łatwy do mycia i dezynfekcji, posiadający certyfikat bezpieczeństwa. op.- szt. 50 Zakres nr 6- zestaw do wlewów z kontrastem Zestaw jednorazowy do wlewów doodbytniczych z kontrastem Zestaw do wlewów doodbytniczych, sluży do badań diagnostycznych jelita grubego. Sterylny, jednorazowy, pakowany pojedynczo. Termin ważności minimum 2 lata. Zestaw składa się z pojemnika (worka) wykonanego z PCW (plastiku), zawierajacego suchy sproszkowany siarczan baru, węża (drenu - rurki łączącej) oraz końcówki (kanki doodbytniczej, kaniuli doodbytniczej) i zacisku. op.- szt. 5 Zakres nr 7 - nakładka na końcówkę sondy zewnętrznej Nakładka na końcówkę sondy zewnętrznej do aparatu Ero Scan kolor czerwony szt 400
Zakres nr 8 - wapno Wapno sodowane Wapno sodowane do absorbcji dwutlenku węgla z indykatorem barwy, nie zawierające wodorotlenku potasu, nie pylące, wysoki stopień absorpcji CO2 min 25l/kg, wilgotność 2 do 9%, postać - cylindryczne granulki w białym lub zbliżonym do białego kolorze zmieniające kolor na fioletowy, opakowania 4-5 kg, długi termin ważności op.-5kg op. 0 Zakres nr 9 - pipella Pipella Cienka, giętka kaniula z polipropylenu, z tłoczkiem w środku, o tępej, zaokrąglonej końcówce, 23,5 cm długości, śr. wew. 2,6 mm i zew. 3, mm. Przy wyciąganiu tłoczka, w środku kaniuli wytwarza się podciśnienie, umożliwiające zasysanie tkanki. op. szt. 30 Zakres nr 0 - Zestaw do cewnikowania żył centralnych - trójświatłowy Zestaw do cewnikowania żył centralnych 7FR/6+8+8G (trójświatłowy) Sterylne, jednorazowe. Cewnik trójświatowy wykonany z poliuretanu kontrastujący w rtg. Rozszerzało naczyniowe, prowadnica druciana zakończona kształtem litery J. Aparat wprowadzający np. typu Venaguide, kaniula wprowadzająca z zaworem bocznym. Strzykawka, zacisk suwakowy. Dodatkowy system mocowania, urządzenie zamykające światło cewnika zatrzaskiem kulkowym. Długość 200mm. Termin ważności minimum 3 lata. Zestawy o grubości cewnika 7FR/6+8+20G op. - szt. szt. 5 Zakres nr - akcesoria do Ambu, osłonki do czujników temperatury powierzch-niowej i głębokiej 2 Manometr ciśnienia dodatniego do Ambu Osłonka do czujników temperatury powierzchniowej do osłaniania czujników mierzących powierzchniową temperaturę ciała dziecka jednorazowa okrągła o średnicy ok. 20 mm warstwa klejąca czujnik do skóry dobrze mocująca, nie alergizująca, warstwa wierzchnia dobrze izolująca czujnik przed nagrzewaniem zewnętrznym - szt. 2 op. szt. 500
3 Osłonka do czujników temperatury głębokiej (rektalnej) do osłaniania czujników mierzących głęboką temperaturę ciała dziecka jednorazowa czysta biologicznie wykonana z dwóch warstw cienkiej folii: pierwsza warstwa zewnętrzna dł ok. 48 mm i szer ok.33 mm pełni rolę opakowania, druga warstwa wewnętrzna dł ok. 35 mm i szer ok.20 mm zwężająca się ku dołowi pełni rolę osłonki czujnika, wykonana jest z bardzo cienkiej i bardzo miękkiej folii nie powodującej uszkodzeń śluzówki odbytu op.-000 szt. op Zakres nr 2 - System bezigłowy Przedlużacz linii infuzyjnej jednorazowy, nietoksyczny, długość drenu przedłużającego około 0 cm,objętość wypełnienia około 0,3 ml z koreczkiem w systemie bezigłowym ze srebrem, op.- szt. szt. 800 Zakres nr 3 - elektrody do TENS Elektrody do TENS Elektrody kompatybilne z aparatem ELLE TENS op. - 4 szt. op. 40 Zakres nr 4 - Rurka krtaniowa (LT-D) Rurka krtaniowa (LT- D) Jednorazowa, wykonana z przeźroczystego PCV, bez domieszki latexu. Jednoświatłowa z dwoma mankietami wysokociśnieniowymi, z zagryzakiem, taśmą mocującą i strzykawką. Umożliwiająca intubację bez użycia instrumentów. Rozmiar 4 dla dorosłych. Sterylna, pakowana pojedyńczo. Długi termin ważności. op. - szt. szt. 4 Zakres nr 5 - dreny płuczące do Dren płuczący z igłami do histeroskopii Zestaw drenów płuczących do endomatu Hamou. Jendorazowy, sterylny, długi termin ważności, opakowanie papier-folia. Dwa dreny o śr. 5 mm. Jeden fragment drenu przeznaczony do ułożenia na rolkach pompy. Jeden koniec drenu zaopatrzony w dwie igły do wkłucia w płyny infuzyjne. Drugi koniec drenu dopasowany do narzędzia ssąco-płuczącego sr. 5 mm. szt. 400
dreny płuczące do endomatu 2 Dren płuczący z igłami do laparoskopii Zestaw drenów płuczących do endomatu Hamou. Jendorazowy, sterylny, długi termin ważności, opakowanie papier-folia. Dwa dreny o śr. 5 mm. Jeden fragment drenu przeznaczony do ułożenia na rolkach pompy. Jeden koniec drenu zaopatrzony w dwie igły do wkłucia w płyny infuzyjne. Drugi koniec drenu dopasowany do narzędzia ssąco-płuczącego sr. 5 mm. szt. 300... dnia...... Podpis(y) osoby, osób wskazanych w dokumencie uprawniającym do występowania w obrocie prawnym lub posiadających pełnomocnictwo