UCHWAŁA NR 129/7/XX/16 RADY MIEJSKIEJ W IŁOWEJ. z dnia 10 marca 2016 r.

UCHWAŁA NR 129/7/XX/16 RADY MIEJSKIEJ W IŁOWEJ z dnia 10 marca 2016 r. w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właściciela nieruchomości Na podstawie art. 40 ust. 1 ustawy z 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz.U. z 2015 r. poz.1515 i 1890) oraz art. 6n ust. 1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz.U. z 2016 r. poz. 250) uchwala się, co następuje: 1. Określa się wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości zamieszkałych, zgodnie z załącznikiem nr 1 do niniejszej uchwały. 2. Deklaracje składa się w Urzędzie Miejskim w Iłowej, ul. Żeromskiego 27, w terminach określonych w art. 6m ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz.U. z 2016 r. poz. 250). 3. 1. Deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi może być składana za pomocą środków komunikacji elektronicznej. Format elektroniczny wzoru deklaracji określony jest w formacie danych XML, stanowiący załącznik nr 2 do uchwały. 2. Układ informacji i powiązań deklaracji określa załącznik nr 3 do uchwały. 3. Warunkiem złożenia deklaracji za pomocą środków komunikacji elektronicznej jest jego przesłanie za pośrednictwem elektronicznej Platformy Usług Administracji Publicznej www.epuap.gov.pl. 4. Deklaracja przesyłana w formie elektronicznej musi być opatrzona bezpiecznym podpisem elektronicznym, weryfikowanym za pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu w rozumieniu ustawy z dnia 18 września 2001 r. o podpisie elektronicznym (Dz. U. z 2013 r. poz. 262 z późn. zm.) lub podpisem potwierdzonym profilem zaufanym elektronicznej Platformy Usług Administracji Publicznej zgodnie z art. 20a i 20b ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2014 r. poz. 1114). 4. 1. Deklaracje złożone według wzoru określonego na podstawie uchwały, o której mowa w 5, zachowują swoją ważność, przy czym kwota opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynikająca ze złożonej deklaracji nie podlega zaokrągleniu. 2. Dotychczasowy wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oznaczonej symbolem OK-2 określonej w uchwale, o którym mowa w 5, może być stosowany nie dłużej jednak niż do dnia 30 czerwca 2016 r., przy czym kwota opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynikająca ze złożonej deklaracji nie podlega zaokrągleniu. 5. Traci moc uchwała Rady Miejskiej w Iłowej Nr 237/6/XXVII/13 z dnia 25 czerwca 2013 r. w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właściciela nieruchomości (Dz. Urz. Woj. Lubuskiego z 2013 r. poz. 1721). 6. Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Iłowej. Id: 8FCE7C5B-3053-4895-B510-CD4EB1891D20. Podpisany Strona 1

7. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Lubuskiego. Przewodniczący Rady Mirosław Wdowiak Id: 8FCE7C5B-3053-4895-B510-CD4EB1891D20. Podpisany Strona 2

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr 129/7/XX/16 Rady Miejskiej w Iłowej z dnia 10 marca 2016 r. Id: 8FCE7C5B-3053-4895-B510-CD4EB1891D20. Podpisany Strona 3

Id: 8FCE7C5B-3053-4895-B510-CD4EB1891D20. Podpisany Strona 4

Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr 129/7/XX/16 Rady Miejskiej w Iłowej z dnia 10 marca 2016 r. Format elektroniczny wzoru deklaracji w formacie danych XML <?xml version="1.0"encoding="utf-8"?> <Formularz adres_wzoru="http://epuap.gov.pl/femodelweb/wzor_lokalny/hjr9j0s46d/gmina76/"nazwa="gmina_76"prywatny="false"trybobslugizalaczn ikow="stary"typformularza="xforms"wymagalogowania="true"xmlns="http://www.epuap.g ov.pl/formularz"> <xforms> <xforms> <html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/1 1/09/"xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#"xmlns:ev="http://www.w3.org/2001/xmlevents"xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/"xmlns:meta="http://cr d.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/"xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/ 11/16/"xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/"xmlns:wnio="http://epu ap.gov.pl/fe-modelweb/wzor_lokalny/hjr9j0s46d/gmina76/"xmlns:wyr="http://crd.gov.pl/wzor/2008/05/09/1/"xmlns :xf="http://www.w3.org/2002/xforms"xmlns:xs="http://www.w3.org/2001/xmlschema"xmlns:x sd="http://www.w3.org/2001/xmlschema"xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/xmlschemainstance"xmlns:xxforms="http://orbeon.org/oxf/xml/xforms"> <head> <link href="/portal/css/modules/epuap.css"rel="stylesheet"type="text/css"/> <meta internaldata="<formdef layout="<spanstyle="fontsize:14.0pt;"> <spanstyle="fontsize:14.0pt;">ok-3 <spanstyle="font-size: 12.0pt;">DEKLARACJA OWYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWA ODPADAMI KOMUNALNYMI <table class="msonormaltable"style="width: 100.0%; background: #E0E0E0; border-collapse: collapse; border: none;" border="1"cellspacing="0"cellpadding="0"> <tbody > <tr> <td style="width:22.76%; border-top: solid windowtext 1.0pt; borderleft: solidwindowtext 1.0pt; border-bottom: none; border-right: none; padding: 0cm3.5pt 0cm 3.5pt;" valign="top"width="22%"> <pclass="parsgrsf" style="margin-top: 0cm;text-align: left; line-height: normal;"align="left"><spanstyle="font-size: 12.0pt; fontweight:normal;">podstawaprawna: </td> <td style="width: Id: 8FCE7C5B-3053-4895-B510-CD4EB1891D20. Podpisany Strona 7

77.24%; border-top: solidwindowtext 1.0pt; border-left: none; border-bottom: none; borderright:solid windowtext 1.0pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt;"valign="top"width="77%"> <pclass="parsgr sf" style="margin-top: 0cm;text-align: justify; line-height: normal;"><spanstyle="font-size: 12.0pt; font-weight:normal;">ustawa z dnia <spanstyle="font-weight: normal;">13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz.U. z 2013 r. poz.1399 z późn. zm.) <pclass="parsgrsf" style="margin-top: 0cm;textalign: left; line-height: normal;"align="left"><spanstyle="font-size: 12.0pt; fontweight:normal;"> </td> </tr> <tr> <td style="width: 22.76%; border:none; border-left: solid windowtext 1.0pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm3.5pt;" valign="top"width="22%"> <pclass="parsgrsf" style="margin-top: 0cm;text-align: left; line-height: normal;"align="left"><spanstyle="font-size: 12.0pt; fontweight:normal;">składający: </td> <td style="width:77.24%; border: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; padding: 0cm3.5pt 0cm 3.5pt;" valign="top"width="77%"> <pclass="parsgrsf" style="margin-top: 0cm;text-align: left; line-height: normal;"align="left"><spanstyle="font-size: 12.0pt; fontweight:normal;">formularz przeznaczony dla właścicieli nieruchomości zamieszkałych <pclass="parsgrsf" style="margin-top: 0cm;text-align: left; line-height: normal;"align="left"><spanstyle="font-size: 12.0pt; font-weight: style="margin-top: 0cm; line-height:normal;"> <table class="msonormaltable"style="width: 100.0%; background: #E0E0E0; border-collapse:collapse; border: none;" border="1"cellspacing="0"cellpadding="0"> <tbody > <tr> <td style="width:100.0%; border: solid windowtext 1.0pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm3.5pt;" valign="top"width="100%"> <pclass="parsgrsf" style="margin-top: 0cm;text-align: justify; line-height: normal; background:#e0e0e0;">a<spanstyle="font-size: 12pt;">.organ WŁAŚCIWY DO OTRZYMANIA DEKLARACJI <table class="msonormaltable"style="width: 100.0%; border-collapse: collapse; border:none;" border="1"cellspacing="0"cellpadding="0"> <tbody > <tr> <td style="width:100.0%; border: solid windowtext 1.0pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm3.5pt;" valign="top"width="100%"> <pclass="parsgrsf" style="margin-top: 0cm;text-align: justify; line-height: normal; background:#e0e0e0;"> <spanstyle="font-size: 12.0pt; fontweight:normal;">burmistrz IŁOWEJ, ul. Żeromskiego27, 68-120IŁOWA </td> </tr> </tbody> </table> </td> </tr> </tbody> </ table> <pclass="parsgrsf" style="margin-top: 0cm;text-align: left; line-height: normal;"align="left"><spanstyle="font-size: 12.0pt; font- Id: 8FCE7C5B-3053-4895-B510-CD4EB1891D20. Podpisany Strona 8

weight:normal;"> <table class="msonormaltable" src="/portal/img/editor/input.png"alt=""/> </td>&#1 0;<td style="width: 33.34%; border-top: none;border-left: none; border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-right:solid windowtext 1.0pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt;"valign="top"width="33%"> <pclass="parsgr sf" style="margin-top: 0cm;text-align: left; line-height: normal;"align="left"><spanstyle="font-size: 12.0pt; fontweight:normal;">województwo <spanstyle="font-size: 12.0pt; fontweight:normal;"><img id="id4"class="editorinput"src="/portal/img/editor/input.png& quot;alt=""/> </td> <td style="width: 33.34%; border-top: none;border-left: none; border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-right:solid windowtext 1.0pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt;"colspan="2" valign="top"width="33%"> <pclass="parsgrsf" style="margin-top: 0cm;text-align: left; line-height: normal;"align="left"><spanstyle="font-size: 12.0pt; fontweight:normal;">powiat <spanstyle="font-size: 12.0pt; fontweight:normal;"><img id="id5"class="editorinput"src="/portal/img/editor/input.png& quot;alt=""/> </td> </tr> <tr> <td style="width: 33.32%; border: solid windowtext 1.0pt;border-top: none; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt;"valign="top"width="33%"> <pclass="parsgr sf" style="margin-top: 0cm;text-align: left; line-height: normal;"align="left"><spanstyle="font-size: 12.0pt; fontweight:normal;">gmina <spanstyle="font-size: 12.0pt; fontweight:normal;"><img id="id6"class="editorinput" class="editorinput"src="/portal/img/editor/input.png"alt="&quo t;/> </td> <td style="width: 33.34%; border-top: none;borderleft: none; border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-right:solid windowtext 1.0pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt;"colspan="2" valign="top"width="33%"> <pclass="parsgrsf" style="margin-top: 0cm;text-align: left; line-height: normal;"align="left"><spanstyle="font-size: 12.0pt; fontweight:normal;">poczta <spanstyle="font-size: 12.0pt; fontweight:normal;"><img id="id22"class="editorinput"src="/portal/img/editor/input.png "alt=""/> </td> </tr> <tr> <td style="width: 100.0%; border: solid windowtext 1.0pt;border-top: none; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt;"colspan="4" valign="top"width="100%"> <pclass="parsgrsf" style="margin-top: 0cm;text-align: left; line-height: normal;"align="left"><spanstyle="font-size: 12.0pt; fontweight:normal;">obręb (MIEJSCOWOŚĆ) I NUMER GEODEZYJNYDZIAŁKI <pclass="parsgrsf" style="margin-top: 0cm;text-align: left; line-height: normal;"align="left"><spanstyle="font-size: 12.0pt; fontweight:normal;">(wypełniamy tylko w przypadku braku Id: 8FCE7C5B-3053-4895-B510-CD4EB1891D20. Podpisany Strona 9

numerudomu) <pclass="parsgrsf" style="margin-top: 0cm;text-align: left; line-height: normal;"align="left"><spanstyle="font-size: 12.0pt; fontweight:normal;"><img id="id23"class="editorinput"src="/portal/img/editor/text_area.p ng"alt=""/> </td> </tr> </tbody> </table> <spanstyle="font-size: 12.0pt; fontweight:normal;"> <table class="msonormaltable"style="width: 100.0%; border-collapse: collapse; border: align="left"><spanstyle="font-size: 10.0pt; fontweight:normal;">data i podpis osoby sprawdzającejformularz </td> </tr> </tbody> </table> <spanstyle="text-decoration:underline;">objaśnienia<spanstyle="fontsize:12pt;">: <ol> <listyle="textalign:justify;">właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Burmistrza Iłowej pierwszą deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszegomieszkańca. </li> <li style="textalign:justify;">w przypadku zmiany danychbędących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanieodpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości, właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację do Burmistrza Iłowej w terminie 14 dni od dnia nastąpieniazmiany. wprzypadku, gdy w danym miesiącu na danej nieruchomości mieszkaniec zamieszkuje przez część miesiąca, opłatę za gospodarowanie odpadamikomunalnymi w miesiącu, w którym nastąpiła zmiana,uiszcza się w gminie, w której dotychczas zamieszkiwał, aw nowym miejscu zamieszkania - począwszy od miesiąca następnego, poktórym nastąpiła zmiana. </li> <li style="textalign:justify;">pola jasne wypełnia właściciel nieruchomości. Wypełniać komputerowo lub ręcznie, dużymi,drukowanymi literami, czarnym lub niebieskim kolorem. Deklaracja dotyczyjednej nieruchomości </li> </ol>"markurl=" http://epuap.gov.pl/fe-model-web/wzor_lokalny/hjr9j0s46d/gmina76/" xsdurl="" namespaces=""maininstancename="wnio:dokument" formorwzor="2"attachmenttypelarge="0"formforloggedornot=& quot;1"><formfieldoriginalid="id0"id="wnio:trescdokumentu/wnio :Wartosc/wnio:ID0"typ="" label="" ishidden="false"isrequired="false" isreadonly="false"relevantexpr="true()"><properties><textarearows ="3" cols="110" validconst="" Pouczenie Niniejsza deklaracja stanowipodstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie zprzepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniuegzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2014 r. poz. 1619 zpóźn. zm.). Id: 8FCE7C5B-3053-4895-B510-CD4EB1891D20. Podpisany Strona 10

<table border="0"style="width: 100%;"> <tbody> <tr> <td align="right"> <xf:input _bind="id40"ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id40"> <xf:label> </xf:label></xf:input> . </td></tr> <tr> <td align="right"> (data i czytelny podpis składającegodeklarację) </td></tr> </tbody></table> Załączniki: <xf:trigger appearance="minimal"class="section"> <xf:label> <img src="https://epuap.gov.pl/orbeon_portal/apps/edytor/images/add.gif "/></xf:label><xf:insert at="index('repeat_id_id38')"context="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc"ev:event="doma ctivate"nodeset="wnio:id38"origin="instance('kopia_main')/wnio:trescdokumentu/wnio:wart osc/wnio:id38"position="after"/> </xf:trigger><xf:switch> <xf:case id="delete_id38"> <xf:trigger appearance="minimal"class="section"> <xf:label> <img src="https://epuap.gov.pl/orbeon_portal/apps/edytor/images /remove.gif"/></xf:label><xf:toggle case="confirm_id38"ev:event="domactivate"/> </xf:trigger></xf:case><xf:case id="confirm_id38"> Czy na pewno chcesz usunąć? <xf:trigger appearance="minimal"> <xf:label> Usuń </xf:label> <xf:action ev:event="domactivate"> <xf:delete at="index('repeat_id_id38')"context="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc"ev:event="doma ctivate"nodeset="wnio:id38"/><xf:toggle case="delete_id38"/> </xf:action></xf:trigger><xf:trigger appearance="minimal"> <xf:label> Anuluj </xf:label><xf:toggle case="delete_id38"ev:event="domactivate"/></xf:trigger> </xf:case></xf:switch><xf:repeat _bind="id38"id="repeat_id_id38"nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id38"s tyle="width: 100%;"> <xf:upload _bind="id39"ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id39"> <xf:filename ref="../@nazwapliku"/><xf:label> </xf:label></xf:upload> </xf:repeat> <p align="left"class="parsgrsf"style="margin-top: 0cm; text-align:left; line- Id: 8FCE7C5B-3053-4895-B510-CD4EB1891D20. Podpisany Strona 11

height: normal;"> <table border="1"cellpadding="0"cellspacing="0"class="msonormaltable"style="width: 100.0%; background: #E0E0E0; border-collapse: collapse;border: none;"> <tbody> <tr> <td colspan="2"style="width: 100.0%; border: solid windowtext 1.0pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt;" valign="top"width="100%"> F . ADNOTACJE ORGANU </td></tr> <tr> <td colspan="2"style="width: 100.0%; border: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt;"valign="top"width="100%"> Deklaracja jest poprawna pod względem formalnym, rachunkowym i merytorycznym </td></tr> <tr> <td style="width: 50.0%; border: solid windowtext 1.0pt; Id: 8FCE7C5B-3053-4895-B510-CD4EB1891D20. Podpisany Strona 12

border-top: none; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt;" valign="top"width="50%"> Identyfikator osoby sprawdzającejformularz </td><td style="width: 50.0%; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-right:solid windowtext 1.0pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt;"valign="top"width="50%"> Data i podpis osoby sprawdzającejformularz </td></tr> </tbody></table> Objaśnienia : <ol> <li style="text-align: justify;"> Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Burmistrza Iłowej pierwszą deklarację o wysokości opłaty zagospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dniazamieszkania na danej nieruchomości pierwszegomieszkańca. </li> <li style="text-align: justify;"> W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymilub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnychpowstających na danej nieruchomości, właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację do Burmistrza Iłowej wterminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. W przypadku, gdy w danym miesiącu na danej nieruchomości mieszkaniec zamieszkuje przez część miesiąca, opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w miesiącu, w którymnastąpiła zmiana, uiszcza się w gminie, w której dotychczaszamieszkiwał, a w nowym miejscu zamieszkania - począwszy odmiesiąca następnego, po którym nastąpiła zmiana. </li> <li style="text-align: justify;"> Pola jasne wypełnia właściciel nieruchomości. Deklarację należy wypełnić komputerowo lub ręcznie, dużymi, drukowanymiliterami, czarnym lub niebieskim kolorem. Jedna deklaracjadotyczy jednej nieruchomości </li></ol><div style="clear: both;"/><script type="text/javascript">appendbr();function appendbr() {var elements = getelementsbyclassname('selectvertical', document);for (var i = 0; i < elements.length; i++)appendbrintovertical(elements[i]);}function appendbrintovertical(node) { var len = node.childnodes.length; for(var i = 1; i < len; i++){ var elem = node.childnodes[i]; if (elem.haschildnodes()) { var child = elem.childnodes[0]; if (child.tagname!= 'BR') elem.insertbefore(document.createelement('br'), child); } else Id: 8FCE7C5B-3053-4895-B510-CD4EB1891D20. Podpisany Strona 13

elem.appendchild(document.createelement('br'));}}functiongetelementsbyclassname(classname, node) { var a = []; var re = new RegExp('\\b' + classname + '\\b'); var els = node.getelementsbytagname('*'); for(var i=0,j=els.length; i < j; i++) if(re.test(els[i].classname)) a.push(els[i]); return a;}</script> </body></html></xforms> Id: 8FCE7C5B-3053-4895-B510-CD4EB1891D20. Podpisany Strona 14

Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr 129/7/XX/16 Rady Miejskiej w Iłowej z dnia 10 marca 2016 r. Układ informacji i powiązań wzoru deklaracji NAZWA POLA TYP POLA POLE WYMAGANE UWAGI ID REFERENCJA B. DANE WŁAŚCICIELA RUCHOMOŚCI SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ IMIĘ (IMIONA) I NAZWISKO LUB NAZWA WŁAŚCICIELA Pole tekstowe ID0 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id0 RUCHOMOŚCI NUMER TELEFONU ID1 ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ ID2 ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ KRAJ ID3 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id3 WOJEWÓDZTWO ID4 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id4 POWIAT ID5 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id5 GMINA ID6 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id6 ULICA ID7 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id7 NR DOMU ID8 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id8 NR LOKALU ID9 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id9 MIEJSCOWOŚĆ ID10 0 KOD POCZTOWY ID11 1 POCZTA ID12 2 C. ADRES RUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE KRAJ ID13 Id: 8FCE7C5B-3053-4895-B510-CD4EB1891D20. Podpisany Strona 15

WOJEWÓDZTWO ID14 POWIAT ID15 GMINA ID16 ULICA ID17 NR DOMU ID18 NR LOKALU ID19 MIEJSCOWOŚĆ ID20 KOD POCZTOWY ID21 POCZTA ID22 OBRĘB (MIEJSCOWOŚĆ) I NUMER GEODEZYJNY DZIAŁKI Pole tekstowe ID23 D. INFORMACJE ZBĘDNE DO WYSTAWIENIA TYTUŁU WYKONAWCZEGO IDENTYFIKATOR REGON ID24 PESEL ID25 DANE WSPÓŁMAŁŻONKA WŁAŚCICIELA Imię (imiona) i nazwisko ID26 Numer PESEL ID27 DANE WSPÓŁWŁAŚCICIELA RUCHOMOŚCI Imię (imiona) i nazwisko / nazwa ID29 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 9 Id: 8FCE7C5B-3053-4895-B510-CD4EB1891D20. Podpisany Strona 16

Numer PESEL / REGON E. DANE ZBĘDNE DO OKREŚLENIA WYSOKOŚCI OPŁATY Pole daty Data Liczba mieszkańców Liczba mieszkańców - słownie Liczba mieszkańców Złotych/osobę Suma Suma - słownie Data - podpis Załączniki Lista Pole daty Tylko do odczytu Tylko do odczytu Tylko do odczytu Pole załącznika Powtarzalna sekcja ID30 ID31 ID32 ID33 ID34 ID41 ID36 ID37 ID40 ID39 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id3 0 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id3 1 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id3 2 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id3 3 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id3 4 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id4 1 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id3 6 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id3 7 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id4 0 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id3 9 Id: 8FCE7C5B-3053-4895-B510-CD4EB1891D20. Podpisany Strona 17