Szczecin, dnia 4 kwietnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XX/230/16 RADY GMINY MIELNO. z dnia 18 marca 2016 r.

Transkrypt

1 DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ZACHODNIOPOMORSKIEGO Szczecin, dnia 4 kwietnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XX/230/16 RADY GMINY MIELNO z dnia 18 marca 2016 r. w sprawie określenia warunków i trybu składania deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi za pomocą środków komunikacji elektronicznej Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (tekst jedn. Dz. U. z 2015 r. poz. 1045, poz. 1515, poz. 1890) oraz art. 6n ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jedn. Dz. U. z 2016 r. poz. 250) Rada Gminy uchwala, co następuje: Deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi określona w uchwale Rady Gminy Mielno Nr XIII/168/15 z dnia 29 września 2015 r. w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości (Dz. Urz. Woj. Zachodniopomorskiego z 2015 roku poz. 3951) może być złożona za pośrednictwem elektronicznej Platformy Usług Administracji Publicznej. 2. Deklaracja przesłana w formie elektronicznej musi być opatrzona bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu w rozumieniu ustawy z dnia 18 września 2001 r. o podpisie elektronicznym (Dz. U. z 2013 r. poz. 262 ze zm.) lub podpisem potwierdzonym profilem zaufanym elektronicznej Platformy Usług Administracji Publicznej zgodnie z art. 20a i 20b ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2014 r. poz. 1114). 2. Format elektroniczny deklaracji określony jest w formacie danych XML. 3. Układ informacji i powiązań między nimi określa załącznik nr 1 do uchwały. 4. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Mielno. 5. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Zachodniopomorskiego. Przewodniczący Rady Gminy Mielno Tadeusz Jarząbek

2 Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 2 Poz NAZWA POLA UKŁAD INFORMACJI DEKLARACJA DO-1 TYP POLA B. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI POLE WYMAGANE Załącznik nr 1 do uchwały nr XX/230/16 Rady Gminy Mielno z dnia 16 marca 2016 roku UWAGI ID REFERENCJA Rodzaj podmiotu Pole wybierz 1 z 4 NIE ID4 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id4 Inny NIE ID6 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id6 C. 1. DANE IDENTYFIKACYJNE Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię NIE ID7 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id7 Nazwa pełna NIE ID8 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id8 Numer PESEL NIE ID9 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id9 Numer NIP NIE ID10 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id10 Identyfikator REGON NIE ID11 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id11 KRS NIE ID12 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id12 Telefon kontaktowy Adres NIE ID13 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id13 NIE ID14 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id14 Współwłaściciele Pole tekstowe NIE ID15 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id15 C. 2. ADRES ZAMIESZKANIA * / ADRES SIEDZIBY **

3 Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 3 Poz Kraj NIE ID16 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id16 Województwo NIE ID17 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id17 Powiat NIE ID18 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id18 Gmina NIE ID19 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id19 Miejscowość NIE ID20 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id20 Kod pocztowy NIE ID21 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id21 Poczta NIE ID22 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id22 Ulica NIE ID23 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id23 Nr domu NIE ID24 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id24 Nr lokalu NIE ID25 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id25 Adres korespondencyjny Pole tekstowe NIE ID26 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id26 D. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI data zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca Powód korekty Wybierz 1 z 2 Pole daty Wybierz wiele NIE ID27 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id27 NIE ID28 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id28 NIE ID31 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id31 inne NIE ID33 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id33 data zaistniałej zmiany Pole daty NIE ID34 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id34

4 Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 4 Poz D.1. ADRES NIERUCHOMOŚCI, DLA KTÓREJ SKŁADANA JEST DEKLARACJA 1) Adres taki sam, jak adres zamieszkania Wybierz wiele NIE ID35 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id35 Miejscowość NIE ID36 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id36 Numer ewidencyjny działki NIE ID37 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id37 Ulica NIE ID38 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id38 Nr domu NIE ID39 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id39 Nr lokalu NIE ID40 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id40 Adres punktu wywozowego Pole tekstowe NIE ID41 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id41 E.1. SPOSÓB ZBIERANIA ODPADÓW Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D.1. niniejszej deklaracji odpady będą zbierane w sposób Miesiące Wybierz 1 z 2 Wybierz wiele NIE ID42 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id42 NIE ID43 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id43 E.2. WYSOKOŚĆ OPŁATY (iloczyn zużycia wody w m3 oraz stawki opłaty) Zużycie wody rodzaj Pole wybierz 1 z 2 NIE ID169 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id169 Zużycie wody - selektywnie NIE ID44 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id44 Zużycie wody - nieselektywnie NIE ID46 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id46 Wysokość opłaty - selektywnie NIE ID45 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id45 Wysokość opłaty - nieselektywnie NIE ID47 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id47

5 Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 5 Poz E.3. KWOTA OPŁATY MIESIĘCZNEJ 5), 6) styczeń luty marzec kwiecień maj czerwiec lipiec sierpień wrzesień październik listopad grudzień NIE ID48 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id48 NIE ID49 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id49 NIE ID50 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id50 NIE ID51 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id51 NIE ID52 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id52 NIE ID53 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id53 NIE ID54 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id54 NIE ID55 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id55 NIE ID56 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id56 NIE ID57 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id57 NIE ID58 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id58 NIE ID59 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id59 F.1. INFORMACJE DOTYCZĄCE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ SĄ ZBIERANE ODPADY kompostownika Pole wybierz 1 z 2 NIE ID60 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id60 ujęcie własne wody Pole wybierz 1 z 2 NIE ID61 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id61 prowadzona działalność gospodarcza Pole wybierz 1 z 2 NIE ID62 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id62

6 Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 6 Poz Jaka? NIE ID64 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id64 F.2. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH (do niniejszej deklaracji dołączono) Informacja o ilości zużytej wody sporządzona przez przedsiębiorstwo wodociągowo kanalizacyjne załącznik ZDO-1a (pojemniki i dodatkowe usługi) ZDO-1b (kolejne nieruchomości) Inne (należy wymienić) Pole wybierz 1 z 2 Pole Załącznik Pole wybierz 1 z 2 Pole wybierz 1 z 2 Pole Załącznik NIE ID65 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id65 NIE ID138 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id138 NIE ID66 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id66 NIE ID67 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id67 NIE ID69 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id69 G. PISEMNE UZASADNIENIE ZMIANY DANYCH BĘDĄCYCH PODSTAWĄ USTALENIA WYSOKOŚCI OPŁATY (również miejsce na obliczenia, uwagi, wnioski, itd.) Uzasadnienie Pole tekstowe NIE ID70 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id70 H. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ Imię Nazwisko Wyrażam zgodę na otrzymywanie korespondencji za pośrednictwem adresu poczty elektronicznej wymienionego w dziale C.1., poz. 9 NIE ID71 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id71 NIE ID72 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id72 Pole wybierz 1 z 2 NIE ID73 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id73 Data Pole daty NIE ID74 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id74 Miejsce wypełnienia NIE ID75 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id75

7 Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 7 Poz ZDO-1a DEKLAROWANA ILOŚĆ I POJEMNOŚĆ POJEMNIKÓW / WORKÓW A. DANE DOTYCZĄCE NIERUCHOMOŚCI, DLA KTÓREJ SKŁADANY JEST ZAŁĄCZNIK Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Numer ewidencyjny działki B. DEKLAROWANA ILOŚĆ I POJEMNOŚĆ POJEMNIKÓW / WORKÓW OPAKOWANIA ZE SZKŁA - WOREK 120L OPAKOWANIA Z TWORZYW SZTUCZNYCH, METALI, PAPIERU I TEKTURY - WOREK 120L ZMIESZANE - WOREK 120L OPAKOWANIA ZE SZKŁA - POJEMNIK 120L OPAKOWANIA Z TWORZYW SZTUCZNYCH, METALI, PAPIERU I TEKTURY - POJEMNIK 120L ZMIESZANE - POJEMNIK 120L OPAKOWANIA ZE SZKŁA - POJEMNIK 240L OPAKOWANIA Z TWORZYW SZTUCZNYCH, METALI, PAPIERU I TEKTURY - POJEMNIK 240L ZMIESZANE - POJEMNIK 240L NIE ID1 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id1 NIE ID76 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id76 NIE ID77 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id77 NIE ID78 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id78 NIE ID79 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id79 NIE ID80 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id80 NIE ID81 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id81 NIE ID82 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id82 NIE ID83 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id83 NIE ID84 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id84 NIE ID85 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id85 NIE ID86 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id86 NIE ID87 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id87 NIE ID88 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id88

8 Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 8 Poz OPAKOWANIA ZE SZKŁA - POJEMNIK 1100L OPAKOWANIA Z TWORZYW SZTUCZNYCH, METALI, PAPIERU I TEKTURY - POJEMNIK 1100L ZMIESZANE - POJEMNIK 1100L C. USŁUGI DODATKOWE Zwiększenie częstotliwości wywozu - 20 zł za jednorazowy wywóz pojemnika poza harmonogramem Kwota Worki na odpady zielone (trawa i liście) - 2 zł za jeden worek (samodzielne dostarczanie do PSZOK bezpłatne) Kwota Zwiększenie częstotliwości mycia i dezynfekcji pojemników poza harmonogramem - 25 zł na jeden pojemnik Kwota Imię Nazwisko Data miejsce wypełnienia Pole daty NIE ID89 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id89 NIE ID90 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id90 NIE ID91 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id91 NIE ID92 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id92 NIE ID93 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id93 NIE ID94 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id94 NIE ID95 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id95 NIE ID96 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id96 NIE ID97 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id97 NIE ID98 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id98 NIE ID99 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id99 NIE ID100 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id100 NIE ID101 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id101

9 Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 9 Poz ZDO-1b DODATKOWE NIERUCHOMOŚCI A. DANE DOTYCZĄCE NIERUCHOMOŚCI, DLA KTÓREJ SKŁADANY JEST ZAŁĄCZNIK Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Numer ewidencyjny działki Identyfikator PESEL / REGON właściciela nieruchomości B.1. SPOSÓB ZBIERANIA ODPADÓW (należy wybrać jeden sposób) Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części A. niniejszego załącznika odpady będą zbierane w sposób NIE ID3 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id3 NIE ID102 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id102 NIE ID103 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id103 NIE ID104 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id104 NIE ID105 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id105 NIE ID106 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id106 Pole wybierz 1 z 2 NIE ID107 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id107 Miesiące Pole wybierz wiele NIE ID108 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id108 B.2. WYSOKOŚĆ OPŁATY (iloczyn zużycia wody w m3 oraz stawki opłaty) Zużycie wody (m3) 3) Pole wybierz 1 z 2 NIE ID109 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id109 Opłata za odpady zbierane - selektywnie Opłata za odpady zbierane - nieselektywnie Wysokość opłaty - selektywnie NIE ID110 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id110 NIE ID111 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id111 NIE ID112 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id112

10 Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 10 Poz Wysokość opłaty - nieselektywnie B.3. KWOTA OPŁATY MIESIĘCZNEJ 5), 6) styczeń luty marzec kwiecień maj czerwiec lipiec sierpień wrzesień październik listopad grudzień NIE ID113 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id113 NIE ID114 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id114 NIE ID115 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id115 NIE ID116 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id116 NIE ID117 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id117 NIE ID118 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id118 NIE ID119 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id119 NIE ID120 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id120 NIE ID121 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id121 NIE ID122 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id122 NIE ID123 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id123 NIE ID124 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id124 NIE ID125 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id125 C.1. INFORMACJE DOTYCZĄCE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ SĄ ZBIERANE ODPADY kompostownik Pole wybierz 1 z 2 NIE ID126 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id126 ujęcie własne wody Pole wybierz 1 z 2 NIE ID127 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id127

11 Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 11 Poz C.2. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH (do niniejszego załącznika dołączono) Informacja o ilości zużytej wody sporządzona przez przedsiębiorstwo wodociągowo - kanalizacyjne Pole wybierz 1 z 2 NIE ID128 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id128 Załącznik Załącznik NIE ID168 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id168 ZDO-1a (pojemniki i dodatkowe usługi) Pole wybierz 1 z 2 NIE ID129 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id129 Inne (należy wymienić) Załącznik NIE ID131 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id131 D. PISEMNE UZASADNIENIE ZMIANY DANYCH BĘDĄCYCH PODSTAWĄ USTALENIA WYSOKOŚCI OPŁATY (również miejsce na obliczenia, uwagi, wnioski, itd.) Pole tekstowe Uzasadnienie NIE ID132 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id132 E. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO ZAŁĄCZNIK Imię Nazwisko Data Pole daty miejsce wypełnienia załącznika NIE ID133 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id133 NIE ID134 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id134 NIE ID135 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id135 NIE ID136 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id136

12 Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 12 Poz NAZWA POLA UKŁAD INFORMACJI DEKLARACJA DO-2 TYP POLA POLE WYMAGA NE UW AGI B. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI ID REFERENCJA Rodzaj podmiotu Pole wybierz 1 z 4 NIE ID0 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id0 Inny NIE ID2 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id2 C. 1. DANE IDENTYFIKACYJNE Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię NIE ID3 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id3 Nazwa pełna NIE ID4 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id4 Numer PESEL NIE ID5 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id5 Numer NIP NIE ID6 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id6 Identyfikator REGON NIE ID7 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id7 KRS NIE ID8 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id8 Telefon kontaktowy Adres NIE ID9 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id9 NIE ID10 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id10 Współwłaściciele Pole tekstowe NIE ID11 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id11 C. 2. ADRES ZAMIESZKANIA * / ADRES SIEDZIBY ** Kraj NIE ID12 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id12

13 Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 13 Poz Województwo NIE ID13 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id13 Powiat NIE ID14 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id14 Gmina NIE ID15 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id15 Miejscowość NIE ID16 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id16 Kod pocztowy NIE ID17 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id17 Poczta NIE ID18 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id18 Ulica NIE ID19 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id19 Nr domu NIE ID20 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id20 Nr lokalu NIE ID21 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id21 Adres korespondencyjny Pole tekstowe NIE ID22 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id22 D. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI data zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca Powód korekty Wybierz 1 z 2 Pole daty Wybierz wiele NIE ID23 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id23 NIE ID26 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id26 NIE ID27 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id27 inne NIE ID29 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id29 data zaistniałej zmiany Pole daty NIE ID30 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id30 D.1. ADRES NIERUCHOMOŚCI, DLA KTÓREJ SKŁADANA JEST DEKLARACJA 1)

14 Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 14 Poz Adres taki sam, jak adres zamieszkania Wybierz wiele NIE ID31 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id31 Miejscowość NIE ID32 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id32 Numer ewidencyjny działki NIE ID33 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id33 Ulica NIE ID34 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id34 Nr domu NIE ID35 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id35 Nr lokalu NIE ID36 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id36 Adres punktu wywozowego Pole tekstowe NIE ID37 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id37 E.1. SPOSÓB ZBIERANIA ODPADÓW Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D.1. niniejszej deklaracji odpady będą zbierane w sposób E.2. OKRES ZBIERANIA ODPADÓW od do Oświadczam, że niniejsza deklaracja jest składana jako Wybierz 1 z 2 Pole daty Pole daty Wybierz 1 z 2 E.3. OŚWIADCZENIE O ZBIERANIU ODPADÓW DO POJEMNIKÓW LUB WORKÓW 4) NIE ID38 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id38 NIE ID39 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id39 ID40 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id40 NIE ID41 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id41 Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D.1. niniejszej deklaracji odpady zmieszane będą zbierane do (obiekty gastronomiczne tylko pojemniki): Pole wybierz 1 z 3 NIE ID42 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id42 OPAKOWANIA ZE SZKŁA Pole wybierz 1 z 3 NIE ID43 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id43 OPAKOWANIA Z TWORZYW SZTUCZNYCH, METALI I PAPIERU Pole wybierz 1 z 3 NIE ID44 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id44

15 Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 15 Poz F. OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 5) Rodzaj nieruchomości Odpady zmieszane / zmieszane po segregacji - Obliczenia Odpady zmieszane / zmieszane po segregacji - Liczba i wielkość pojemników Odpady zmieszane / zmieszane po segregacji - Częstotliwość Opakowania ze szkła - Obliczenia Opakowania ze szkła - Liczba i wielkość pojemników Opakowania ze szkła - Częstotliwość Opakowania z tworzyw sztucznych, metali i papieru - Obliczenia Opakowania z tworzyw sztucznych, metali i papieru - Liczba i wielkość pojemników Opakowania z tworzyw sztucznych, metali i papieru - Częstotliwość NIE ID45 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id45 NIE ID46 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id46 NIE ID47 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id47 NIE ID48 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id48 NIE ID49 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id49 NIE ID50 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id50 NIE ID51 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id51 NIE ID52 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id52 NIE ID53 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id53 NIE ID54 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id54 F.1. OPŁATA OD POJEMNIKA (iloczyn ilości pojemników / worków, częstotliwości oraz stawki opłaty) odpady zmieszane Ilość pojemników 120l okres 1 Ilość pojemników 120l okres 2 Wysokość opłaty miesięcznej za pojemniki 120l okres 1 Wysokość opłaty miesięcznej za pojemniki 120l okres 2 Ilość pojemników 240l okres 1 NIE ID67 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id67 NIE ID68 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id68 NIE ID69 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id69 NIE ID70 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id70 NIE ID71 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id71

16 Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 16 Poz Ilość pojemników 240l okres 2 Wysokość opłaty miesięcznej za pojemniki 240l okres 1 Wysokość opłaty miesięcznej za pojemniki 240l okres 2 Ilość pojemników 1100l okres 1 Ilość pojemników 1100l okres 2 Wysokość opłaty miesięcznej za pojemniki 1100l okres 1 Wysokość opłaty miesięcznej za pojemniki 1100l okres 2 NIE ID72 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id72 NIE ID73 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id73 NIE ID74 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id74 NIE ID75 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id75 NIE ID76 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id76 NIE ID77 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id77 NIE ID78 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id78 F.2. OPŁATA OD POJEMNIKA (iloczyn ilości pojemników / worków, częstotliwości oraz stawki opłaty) odpady selektywne Ilość pojemników 120l okres 1 Ilość pojemników 120l okres 2 Wysokość opłaty miesięcznej za pojemniki 120l okres 1 Wysokość opłaty miesięcznej za pojemniki 120l okres 2 Ilość pojemników 240l okres 1 Ilość pojemników 240l okres 2 Wysokość opłaty miesięcznej za pojemniki 240l okres 1 Wysokość opłaty miesięcznej za pojemniki 240l okres 2 Ilość pojemników 1100l okres 1 NIE ID67 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id67 NIE ID68 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id68 NIE ID69 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id69 NIE ID70 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id70 NIE ID71 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id71 NIE ID72 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id72 NIE ID73 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id73 NIE ID74 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id74 NIE ID75 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id75

17 Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 17 Poz Ilość pojemników 1100l okres 2 Wysokość opłaty miesięcznej za pojemniki 1100l okres 1 Wysokość opłaty miesięcznej za pojemniki 1100l okres 2 F.3. WYSOKOŚĆ OPŁATY MIESIĘCZNEJ NIE ID76 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id76 NIE ID77 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id77 NIE ID78 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id78 styczeń Pole tekstowe NIE ID79 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id79 luty NIE ID80 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id80 marzec NIE ID81 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id81 kwiecień NIE ID82 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id82 maj NIE ID83 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id83 czerwiec NIE ID84 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id84 lipiec NIE ID85 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id85 sierpień NIE ID86 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id86 wrzesień NIE ID87 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id87 październik NIE ID88 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id88 listopad NIE ID89 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id89 grudzień NIE ID90 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id90 Wysokość zobowiązania rocznego NIE ID91 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id91

18 Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 18 Poz G.1. INFORMACJE DOTYCZĄCE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ SĄ ZBIERANE ODPADY kompostownik NIE ID92 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id92 ujęcie własne wody Pole wybierz 1 z 2 NIE ID93 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id93 prowadzona działalność gospodarcza Pole daty NIE ID94 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id94 Jaka? G.2. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH(do niniejszej deklaracji dołączono) Dokument potwierdzający formę władania nieruchomością Załacznik ZDO-2a (dodatkowe wywozy i usługi) Inne Pole wybierz 1 z 2 Pole załącznik Pole wybierz 1 z 2 Pole załącznik NIE ID96 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id96 NIE ID97 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id97 NIE ID108 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id108 NIE ID98 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id98 NIE ID100 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id100 H. PISEMNE UZASADNIENIE ZMIANY DANYCH BĘDĄCYCH PODSTAWĄ USTALENIA WYSOKOŚCI OPŁATY (również miejsce na obliczenia, uwagi, wnioski, itd.) Pole tekstowe Uzasadnienie NIE ID101 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id101 I. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ Imię Nazwisko Wyrażam zgodę na otrzymywanie korespondencji za pośrednictwem adresu poczty elektronicznej wymienionego w dziale C.1., poz. 9 NIE NIE ID102 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id102 ID103 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id103 Pole wybierz 1 z 2 NIE ID104 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id104 Data Pole daty NIE ID105 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id105

19 Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 19 Poz Miejsce wypełnienia NIE ID106 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id106 ZDO-2a DODATKOWY JEDNORAZOWY ODBIÓR ODPADÓW DODATKOWE USŁUGI A. DANE DOTYCZĄCE NIERUCHOMOŚCI, DLA KTÓREJ SKŁADANY JEST ZAŁĄCZNIK Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Numer ewidencyjny działki B. DEKLAROWANA ILOŚĆ I POJEMNOŚĆ POJEMNIKÓW / WORKÓW OPAKOWANIA ZE SZKŁA - WOREK 120L OPAKOWANIA Z TWORZYW SZTUCZNYCH, METALI, PAPIERU I TEKTURY - WOREK 120L ZMIESZANE - WOREK 120L KWOTA DODATKOWA ORAZ MIESIĄC NALICZENIA - WOREK 120L OPAKOWANIA ZE SZKŁA - POJEMNIK 120L OPAKOWANIA Z TWORZYW SZTUCZNYCH, METALI, PAPIERU I TEKTURY - POJEMNIK 120L ZMIESZANE - POJEMNIK 120L NIE ID110 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id110 NIE ID111 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id111 NIE ID112 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id112 NIE ID113 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id113 NIE ID136 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id136 NIE ID114 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id114 NIE ID115 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id115 NIE ID116 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id116 NIE ID117 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id117 NIE ID118 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id118 NIE ID119 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id119 NIE ID120 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id120

20 Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 20 Poz KWOTA DODATKOWA ORAZ MIESIĄC NALICZENIA - WOREK 120L OPAKOWANIA ZE SZKŁA - POJEMNIK 240L OPAKOWANIA Z TWORZYW SZTUCZNYCH, METALI, PAPIERU I TEKTURY - POJEMNIK 240L ZMIESZANE - POJEMNIK 240L KWOTA DODATKOWA ORAZ MIESIĄC NALICZENIA - WOREK 120L OPAKOWANIA ZE SZKŁA - POJEMNIK 1100L OPAKOWANIA Z TWORZYW SZTUCZNYCH, METALI, PAPIERU I TEKTURY - POJEMNIK 1100L ZMIESZANE - POJEMNIK 1100L KWOTA DODATKOWA ORAZ MIESIĄC NALICZENIA - WOREK 120 C. USŁUGI DODATKOWE Worki na odpady zielone (trawa i liście) - 2 zł za jeden worek (samodzielne dostarczanie do PSZOK bezpłatne) Kwota Imię Nazwisko Data miejsce wypełnienia Pole daty NIE ID121 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id121 NIE ID122 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id122 NIE ID123 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id123 NIE ID124 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id124 NIE ID125 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id125 NIE ID126 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id126 NIE ID127 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id127 NIE ID128 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id128 NIE ID129 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id129 NIE ID130 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id130 NIE ID131 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id131 NIE ID132 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id132 NIE ID133 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id133 NIE ID134 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id134 NIE ID135 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id135

21 Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 21 Poz NAZWA POLA UKŁAD INFORMACJI DEKLARACJA DO-3 TYP POLA POLE WYMAGA NE UW AGI B. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI ID REFERENCJA Rodzaj podmiotu Pole wybierz 1 z 4 NIE ID0 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id0 Inny NIE ID2 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id2 C. 1. DANE IDENTYFIKACYJNE Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię NIE ID3 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id3 Nazwa pełna NIE ID4 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id4 Numer PESEL NIE ID5 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id5 Numer NIP NIE ID6 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id6 Identyfikator REGON NIE ID7 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id7 KRS NIE ID8 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id8 Telefon kontaktowy Adres NIE ID9 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id9 NIE ID10 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id10 Współwłaściciele Pole tekstowe NIE ID11 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id11 C. 2. ADRES ZAMIESZKANIA * / ADRES SIEDZIBY ** Kraj NIE ID12 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id12

22 Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 22 Poz Województwo NIE ID13 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id13 Powiat NIE ID14 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id14 Gmina NIE ID15 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id15 Miejscowość NIE ID16 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id16 Kod pocztowy NIE ID17 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id17 Poczta NIE ID53 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id53 Ulica NIE ID18 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id18 Nr domu NIE ID19 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id19 Nr lokalu NIE ID52 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id52 Adres korespondencyjny Pole tekstowe NIE ID20 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id20 D. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI data powstania pierwszych Powód korekty Wybierz 1 z 2 Pole daty Wybierz 1 z 4 NIE ID21 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id21 NIE ID24 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id24 NIE ID25 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id25 inne NIE ID27 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id27 data zaistniałej zmiany Pole daty NIE ID28 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id28 D.1. ADRES NIERUCHOMOŚCI, DLA KTÓREJ SKŁADANA JEST DEKLARACJA 1)

23 Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 23 Poz Miejscowość NIE ID29 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id29 Numer ewidencyjny działki NIE ID30 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id30 Ulica NIE ID31 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id31 Nr domu NIE ID32 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id32 Nr lokalu NIE ID33 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id33 Adres punktu wywozowego Pole tekstowe NIE ID34 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id34 E.1. SPOSÓB ZBIERANIA ODPADÓW Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D.1. niniejszej deklaracji odpady będą zbierane w sposób Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D.1. niniejszej deklaracji odpady zmieszane będą zbierane do: OPAKOWANIA ZE SZKŁA OPAKOWANIA Z TWORZYW SZTUCZNYCH, METALI I PAPIERU Wybierz 1 z 2 Wybierz wiele Wybierz wiele Wybierz wiele G.1. INFORMACJE DOTYCZĄCE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ SĄ ZBIERANE ODPADY kompostownik NIE ID35 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id35 NIE ID36 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id36 NIE ID38 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id38 NIE ID37 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id37 NIE ID39 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id39 ujęcie własne wody Pole wybierz 1 z 2 NIE ID40 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id40 G.2. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH(do niniejszej deklaracji dołączono) Dokument potwierdzający formę władania nieruchomością Pole wybierz 1 z 2 NIE ID41 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id41

24 Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 24 Poz Załacznik Inne Pole załącznik Pole załącznik NIE ID51 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id51 NIE ID43 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id43 H. PISEMNE UZASADNIENIE ZMIANY DANYCH BĘDĄCYCH PODSTAWĄ USTALENIA WYSOKOŚCI OPŁATY (również miejsce na obliczenia, uwagi, wnioski, itd.) Pole tekstowe Uzasadnienie NIE ID44 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id44 I. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ Imię Nazwisko Wyrażam zgodę na otrzymywanie korespondencji za pośrednictwem adresu poczty elektronicznej wymienionego w dziale C.1., poz. 9 NIE ID45 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id45 NIE ID46 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id46 Pole wybierz 1 z 2 NIE ID47 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id474 Data Pole daty NIE ID48 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id48 Miejsce wypełnienia NIE ID49 wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id49