... (miejscowość, data) Dane obowiązkowe: Imię i nazwisko PESEL 1) Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2015 Adres zamieszkania ulica Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy - Warszawa Załączam zgodę opiekuna prawnego z dnia (dotyczy osób małoletnich) tak nie Dane fakultatywne: Nr hologramu Karty Warszawiaka / Karty Młodego Warszawiaka Telefon kontaktowy Adres e-mail Oddaję swój głos na następujące projekty: A. W kategorii projekty o charakterze ogólnodzielnicowym (proszę zaznaczyć maksymalnie pięć z poniższych) Lista projektów dla Dzielnicy Ochota m.st. Warszawy 1. Wystawki rzeczy niepotrzebnych 2. Siłownia pod chmurką, parking przy ul. Siewierskiej 6 3. Domki dla skrzydlatych pasiastych przyjaciół 4. Wieża dla jerzyka Ochota (park Zachodni) 5. Act and Sing in Winter 2015 6. Ochocka szkoła SuperBabci i SuperDziadka cykl warsztatów 7. Budowa Parku Zachodniego opracowanie projektu wykonawczego Strona 1 / 5
8. Droga na Pole Mokotowskie 9. Decydujemy sami o sobie spełniamy marzenia ochota wzorcowa dzielnica partycypacji obywatelskiej, publicznej i prywatnej 10. Bezpieczny plac zabaw dla dzieci (ul. Grójecka 81/87) 11. Niewidomi są WŚRÓD nas i RAZEM z nami 12. Rozbudowa monitoringu na ulicach Skorochód-Majewskiego i Siemieńskiego 13. Siłownia pod chmurką przy ul. Chotomowskiej 14. Sezonowe lodowisko na terenie jeziorka mokotowskiego na Polu Mokotowskim 15. Fit Park/siłownia 16. Siłownia na świeżym powietrzu przystosowana do treningu z masą ciała przy ul. Korotyńskiego, wersja tańsza 17. Ptasi zakątek Ochota 18. PROJEKT WYCOFANY PRZEZ PROJEKTODAWCĘ 19. Dzielnicowy Informator Senioralny 20. Komitywa projekt pozytywnej i skutecznej współpracy sześciolatków z Nauczycielami 21. Świąteczna Ochota 22. Cykl kwartalnych wykładów dotyczących medycyny naturalnej oraz sposobu zdrowego odżywiania 23. Ścieżka edukacyjna Ptaki Szczęśliwic 24. Fontanna 1927 r. 25. Gra miejska Barykada Września 26. Brama do parku M. Curie-Skłodowskiej projekt i wykonanie. 27. Usprawnienie ruchu pieszego i rowerowego na Ochocie 28. Plac zabaw dla dzieci na Polu Mokotowskim. 29. Budkowanie Park Szczęśliwicki 30. Ochocka ścieżka neonowa 31. Budowa placu zabaw 32. Karmniki w Parku Szczęśliwickim 33. Plac zabaw przy ul. Kopińskiej 23 i 25 Strona 2 / 5
34. Na Ochocie: Informator obywatelski Zdrowie, oświata i kultura dla harmonijnego rozwoju dzielnicy Ochota 35. Centrum Innowacji Edukacyjnych pomoc i wsparcie dla mieszkańców Ochoty w wieku 0-100 Lat 36. Wymiana chodnika Wybrałam(/-łem) (liczba słownie) projekt(y/-ów) o charakterze ogólnodzielnicowym. B. W kategorii projekty o charakterze lokalnym (proszę zaznaczyć maksymalnie pięć z poniższych) Lista projektów dla Dzielnicy Ochota m.st. Warszawy dla obszaru Stara Ochota 1. Wymarzony Ogród 2. Rewitalizacja ogródków miejskich przy ul. Mochnackiego 3. Festiwal ulicznego jedzenia Pole Mokotowskie 4. Teren zielony przy ul. Nowogrodzkiej 5. PROJEKT WYCOFANY PRZEZ PROJEKTODAWCĘ 6. Ochrona zieleni przy jednoczesnej poprawie funkcjonalności parkingu i chodnika wzdłuż ulicy Radomskiej. Wariant 1 7. Ochrona zieleni wzdłuż ulicy Radomskiej. Wariant 2 utwardzenie pasa zieleni kratką ECO 8. Nasze Boisko 9. Latarnie i słupki drogowe historycznie stylizowane dla Kolonii Lubeckiego 10. Park Wielkopolski i Skwer Sue Ryder: nasadzenia i drobne remonty 11. Ogólnodostępny park do ćwiczeń kalisteniki pole Mokotowskie 12. Budowa sezonowego boiska do siatkówki plażowej na Polu Mokotowskim 13. Wyposażenie w sprzęt sportowo-kulturalny w SP nr 61 14. Wymiana chodnika 15. Zielone podwórko z placem zabaw 16. Modernizacja ogrodu w Przedszkolu nr 100 17. Modernizacja drogi dojazdowej na dz. ew. 16/4 18. 19. Zielony corner sąsiedzki rewitalizacja zieleni i modernizacja terenów w okolicy ul. Ponieckiej i Niemcewicza Zagospodarowanie wnętrza międzyblokowego Baśniowa Dorotowska Częstochowska - Grójecka Strona 3 / 5
20. Aktywne Podwórko 21. Ochrona zieleni wzdłuż ulicy Radomskiej. Wariant 3 osłony drzew, opaska z kostki 22. Ochota na ping-ponga 23. Projekt i rewitalizacja podwórka 24. Doposażenie podwórka w urządzenia rekreacyjno-sportowe teren pomiędzy budynkami Grójecka 79A i Banacha 22 25. Super rower 26. Zagospodarowanie terenu podwórka przy Al. Jerozolimskich 147 z ul. Białobrzeską w Warszawie 27. Wymiana nawierzchni chodnikowej na ul. Mochnackiego 28. Tereny zielone przy Szkole Podstawowej nr 61 29. Plac zabaw 30. Z ochotą załatwmy psie sprawy 31. Wyszalnia dla psów 32. Remont chodnika przy ul. Grójeckiej 81/87 33. Nasze podwórko Grójecka 20B 34. Zabawka do ogrodu przedszkola nr 239 35. Projekt i wykonanie zagospodarowania rekreacyjnego podwórka zielona siłownia przed budynkiem Wolnej Wszechnicy 4 36. Remont chodnika i drogi dojazdowej 37. Wymiana nawierzchni w ciągu pieszorowerowym wzdłuż Al. Jerozolimskich 147 38. Remont podwórka 39. Modernizacja chodników na dz. ew. 16/4 40. Zagospodarowanie zieleńca pomiędzy ul. Grójecką a ul. Pasteura 41. Rewitalizacja podwórka dla mieszkańców budynków: Grójecka 76, 78 i Bitwy Warszawskiej 1920 r. 4 42. Ogrodzenie trawnika 43. Oświetlenie głównego ciągu pieszego przez teren zielony chodnika od ul. Grójeckiej 79A do ul. Wolnej Wszechnicy 4 i 8 44. Wymiana latarni na ul. Glogera i ul. Korzeniowskiego 45. Remont podwórka Strona 4 / 5
46. Oświetlenie Parku Zachodniego 47. Poprawa bezpieczeństwa dojścia z przystanku autobusowego Hala Kopińska do Domu Studenckiego nr 6 przy ul. Radomskiej 48. Utworzenie zielonej ściany wzdłuż ul. Wawelskiej na odc. od al. Niepodległości do ul. Krzyckiego 49. Wypoczynek, sport, rekreacja dla warszawiaków i ich psiaków 50. Kapliczka w podwórku ul. Joteyki Wybrałam(/-łem) (liczba słownie) projekt(y/-ów) o charakterze lokalnym. Na podstawie art. 7 pkt 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Prezydenta m.st. Warszawy w celu realizacji budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2015 2). Oświadczam, iż wszystkie informacje podane w formularzu, w tym o zamieszkiwaniu na terenie m.st. Warszawy, są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Oświadczam także, iż zapoznałem się z treścią zarządzenia nr 5409/2014 r. Prezydenta Miasta Stołecznego Warszawy z dnia 13 stycznia 2014 r. w sprawie konsultacji społecznych z mieszkańcami Miasta Stołecznego Warszawy w zakresie budżetu partycypacyjnego na rok 2015. Jestem świadomy(-ma) możliwości weryfikacji zamieszczonych przeze mnie danych na podstawie dostępnych m.st. Warszawie rejestrów, ewidencji lub innych danych. Jestem również świadomy(-ma) odpowiedzialności wynikającej z podawania nieprawdziwych informacji i składania nieprawdziwych oświadczeń.... Podpis głosującego/opiekuna prawnego 1) Pole należy pozostawić puste, jeżeli głosującym jest mieszkaniec m.st. Warszawy będący cudzoziemcem nieposiadającym numeru PESEL. Jego udział w głosowaniu jest możliwy po uprzednim okazaniu pracownikowi Wydziału Obsługi Mieszkańców wybranego urzędu dzielnicy ważnego dokumentu podróży, wydanego przez państwo, którego jest obywatelem i jednoczesnym złożeniu oświadczenia o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych. 2) Administratorem danych jest Prezydent m.st. Warszawy z siedzibą w Warszawie, Pl. Bankowy 3/5. Dane osobowe przetwarzane są wyłącznie w celu realizacji budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2015 i nie będą przekazywane innym odbiorcom. Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści jej danych oraz możliwość ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne jednak bez ich podania nie jest możliwe uczestnictwo w procesie. Strona 5 / 5